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1、关于糖尿病周围神经病变临床诊疗规范现在学习的是第1页，共26页2 2内 容ContentContent定义、流行病学及分型病因、发病机制及病理学诊断处理现在学习的是第2页，共26页3 3定 义Definition of DPNDefinition of DPN糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变(D Diabetic iabetic P Peripheral eripheral N Neuropathieseuropathies，DPNDPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和功能障碍相关的症状和(或或)体征
2、。体征。Andrew J.M.Boulton,MD,FRCP;Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association;DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 4,APRIL 2005最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义DPN”现在学习的是第3页，共26页4 4流行病学Epidemiology of DPNEpidemiology of DPN19911991年年1 1月月20002000年年1212月月,中华医学会糖尿病学分会在全国中华医学会糖尿病学分会在全国303
3、0个省个省/市和自市和自治区内分泌科治区内分泌科24,49624,496例住院例住院DMDM患者中进行统计分析患者中进行统计分析 糖尿病人群中糖尿病人群中DPNDPN的发病率为的发病率为60.3%60.3%2 2型糖尿病患者发病率更高达型糖尿病患者发病率更高达61.8%61.8%中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报 2002；24：447-51.患者患者%现在学习的是第4页，共26页5 5流行病学Epidemiology of DPNEpidemiology of DPNDM诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。神经功能检查发现 60%-9
4、0%的患者有不同程度的神经病变，其中 30%-40%的患者无症状。在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。现在学习的是第5页，共26页6 6糖尿病周围神经病变的分型Classification of Diabetic Peripheral NeuropathyClassification of Diabetic Peripheral Neuropathy远端对称性多发性神经病变远端对称性多发性神经病变 是糖尿病周围神经病变最常见类型是糖尿病周围神经病变最常见类型局灶性单神经病变局灶性单神经病变 或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经或称为单神经病变，可累及单颅神
5、经和脊神经非对称性的多发局灶性神经病变非对称性的多发局灶性神经病变 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变或非对称性多神经病变)多发神经根病变多发神经根病变 最常见为腰段多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变 主要为主要为L2L2、L3L3和和L4L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状等高腰段的神经根病变引起的一系列症状自主神经病变自主神经病变 糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变(DAN)(DAN)是糖尿病常见的并发症是糖尿病常见的并发症 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。可累及心血管、消化、呼吸、泌
6、尿生殖等系统。现在学习的是第6页，共26页7 7糖尿病周围神经病变的病因和发病机制Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral NeuropathyPathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral NeuropathyDPNDPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明的发病原因和发病机制尚未完全阐明主要为代谢紊乱所导致的主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（NGFNGF）缺乏等等自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能
7、有关现在学习的是第7页，共26页8 8糖尿病周围神经病变的病理改变Pathology of Diabetic Peripheral NeuropathyPathology of Diabetic Peripheral Neuropathy 节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性现在学习的是第8页，共26页9 9糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral NeuropathyDiagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy病史病史 糖尿病类型及病程糖尿病类型及病程 糖尿病家族史糖尿病家族史 吸
8、烟史吸烟史 饮酒史饮酒史 既往病史既往病史现在学习的是第9页，共26页1010糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral NeuropathyDiagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy症状及体征症状及体征1.1.远端对称性多神经病变远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢：病情多隐匿，进展缓慢 主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。称发生，呈长度依
9、赖性。症状夜间加剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。2.2.局灶性单神经病变局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第、和和颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。自愈。现在学习的是第10页，共26页1111糖尿病周围神经病变的诊断Diagno
10、sis of Diabetic Peripheral NeuropathyDiagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy症状及体征症状及体征3.3.非对称性的多发局灶性神经病变非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。4.4.多发神经根病变多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼
11、痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-32-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6 6个月后达到平台期。个月后达到平台期。现在学习的是第11页，共26页1212糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral NeuropathyDiagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy症状及体征症状及体征5.5.自主神经病变自主神经病变：心血管自主神经症状心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无
12、痛性心肌梗死，心脏骤停或：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。猝死。消化系统自主神经症状消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。泌尿生殖系统自主神经症状泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。等。其他自主神经症状其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继
13、发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。现在学习的是第12页，共26页1313糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral NeuropathyDiagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检查神经系统检查1.1.筛查方法筛查方法 痛觉痛觉：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应：测定足部对针刺所引起的疼痛的不
14、同反应 温度觉温度觉：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。压力觉压力觉：常用：常用Semmes-WeinsteinSemmes-Weinstein单丝单丝(5.07/10 g(5.07/10 g单丝单丝)进行检测。进行检测。以双足拇趾及第以双足拇趾及第、第、第跖骨头的掌面为检查部位跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位避开胼胝及溃疡的部位)，将单，将单丝置于检察部位压弯，持续丝置于检察部位压弯，持续1-21-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位
15、各测试于每个部位各测试3 3次，次，3 3次中次中2 2次以上回答错误则判为压力觉缺失，次以上回答错误则判为压力觉缺失，3 3次中次中2 2次以上回答次以上回答正确则判为压力觉存在。正确则判为压力觉存在。10g单丝压力觉 温度觉现在学习的是第13页，共26页1414糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral NeuropathyDiagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检查神经系统检查1.1.筛查方法筛查方法 振动觉振动觉：常用：常用128Hz128Hz音叉进行检查。将振动的音叉进行检查。将振动的
16、128Hz128Hz音叉末端置音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3 3次，在病人闭眼的状况下，次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，询问能否感觉到音叉的振动，3 3次中次中2 2次以上回答错误判为振次以上回答错误判为振动觉缺失，动觉缺失，3 3次中次中2 2次以上回答正确则判为振动觉存在。次以上回答正确则判为振动觉存在。踝反射踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。的功能情况。128Hz音叉振动觉现在学习的是第14页，共26页1515糖尿病周围神经病变的诊断Diag
17、nosis of Diabetic Peripheral NeuropathyDiagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检查神经系统检查2.2.神经电生理及形态学检查神经电生理及形态学检查 神经电生理检查神经传导功能检查神经电生理检查神经传导功能检查(NCV)(NCV)l l适用于经上述检查后高度怀疑适用于经上述检查后高度怀疑DPNDPN但尚未确诊的患者，但尚未确诊的患者，l l可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，
18、则检查结果异常。异常。l l通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。形态学检查形态学检查l l皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。l l神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。NCV现在学习的是第15页，共26页1616糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral NeuropathyDiagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检查
19、神经系统检查3.3.其他诊断和评估方法其他诊断和评估方法 QSTQST定量感觉检查定量感觉检查 l lQSTQST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能 VPTVPT振动觉阈值测定振动觉阈值测定l l简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT 25VPT 25伏特作为评判足溃疡伏特作为评判足溃疡风险的重要指标风险的重要指标现在学习的是第16页，共2
20、6页1717糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral NeuropathyDiagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检查神经系统检查3.3.其他诊断和评估方法其他诊断和评估方法 神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成的神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成的1515个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表，多用于个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表，多用于DPNDPN的流行病学调查。的流行病学调查。脊神经根的冠位脊神经根
21、的冠位MRIMRI：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位MRIMRI的的T1T1加权像薄层（加权像薄层（2 23mm3mm）扫描检查，有助于鉴别诊断与确诊。）扫描检查，有助于鉴别诊断与确诊。现在学习的是第17页，共26页1818糖尿病周围神经病变的诊断标准 Criteria for the diagnosisCriteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy of Diabetic Peripheral Neuropathy 明确的糖尿病病史；明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时
22、或之后出现的神经病变；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与临床症状和体征与DPNDPN的表现相符；的表现相符；以下以下5 5项检查中如果有项检查中如果有2 2项或项或2 2项以上异常则诊断为项以上异常则诊断为DPNDPN：温度觉异常；温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；振动觉异常；踝反射消失；踝反射消失；神经传导速度神经传导速度(NCV)(NCV)有有2 2项或项或2 2项以上减慢项以上减慢 排除其它病变排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）现在学习的是第18页，共26页1
23、919糖尿病自主神经病变的诊断 D Diagnosisiagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy of Diabetic Autonomic Neuropathy 糖尿病性心脏自主神经病变糖尿病性心脏自主神经病变l l目前尚无统一诊断标准目前尚无统一诊断标准l l检查项目包括心率变异性、检查项目包括心率变异性、ValsalvaValsalva试验试验(最长最长R-RR-R间期与最短之比间期与最短之比)、握拳试验、握拳试验(持续握拳持续握拳3min3min测血压测血压)、体位性血压变化测定、体位性血压变化测定、24h24h动态血压监测、频谱分析等。动态血压
24、监测、频谱分析等。其他糖尿病自主神经病变其他糖尿病自主神经病变l l目前尚无统一诊断标准，目前尚无统一诊断标准，l l主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。现在学习的是第19页，共26页2020糖尿病周围神经病变的预防 Prophylaxis of Diabetic Peripheral NeuropathyProphylaxis of Diabetic Peripheral Neuropathy控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。加强足部护理加强足部护理定期进行筛
25、查及病情评价定期进行筛查及病情评价 全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPNDPN 对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔每隔3-63-6个月进行复查个月进行复查现在学习的是第20页，共26页2121糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral NeuropathyTherapy of Diabetic Peripheral Neuropathy对因治疗：积极控制高血糖是防治对因治疗：积极控制高血糖
26、是防治DPNDPN最根本和最重要的手段最根本和最重要的手段 血糖控制血糖控制 改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂 如如 依帕斯他依帕斯他 抗氧化应激：如抗氧化应激：如-硫辛酸硫辛酸 改善微循环：如前列腺素改善微循环：如前列腺素E2E2 神经修复：如甲钴胺神经修复：如甲钴胺 其他：如神经营养其他：如神经营养对症治疗：对症治疗：主要是针对疼痛的治疗主要是针对疼痛的治疗治疗顺序：甲钴胺和治疗顺序：甲钴胺和-硫辛酸硫辛酸传统抗惊厥药传统抗惊厥药新一代抗惊厥药新一代抗惊厥药度洛西汀度洛西汀三环类抗抑三环类抗抑郁药物郁药物阿片类止痛药等阿片类止痛药等现在学习的是第21页，共2
27、6页2222糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral NeuropathyTherapy of Diabetic Peripheral Neuropathy控制血糖 2 2型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低而有所改善，微血管并发症的总发生率降低2 5%2 5%，感觉神经功能减退的相对危险，感觉神经功能减退的相对危险度度(R R)(R R)降低降低4 0%4 0%即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能即使良好
28、的血糖控制也并不能完全改善神经功能 严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，还可能诱发急还可能诱发急性疼痛性神经病变性疼痛性神经病变 寻找最佳的血糖控制速度非常必要寻找最佳的血糖控制速度非常必要现在学习的是第22页，共26页2323糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral NeuropathyTherapy of Diabetic Peripheral Neuropathy神经修复 神经损伤通常伴有神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫
29、，其修复往往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要长的过程，如轴突变性的修复最长需要1818个月个月 通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复促进神经修复 现在学习的是第23页，共26页2424糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral NeuropathyTherapy of Diabetic Peripheral Neuropathy改善代谢紊乱改善代谢紊乱 通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。
30、新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI)(ARI)如如 依帕司他依帕司他等。等。改善微循环改善微循环 提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素E2(PGE2)E2(PGE2)、己酮可可碱、山莨菪碱、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。西洛他唑、活血化瘀类中药等。抗氧化应激抗氧化应激 通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶活性，保酶活性，保护血管内皮功能。常用药如护血管内皮功能。常用药如-硫辛酸硫辛酸(ALA)(ALA)等。等。其他其他 如
31、神经营养，包括神经营养因子、神经节苷酯如神经营养，包括神经营养因子、神经节苷酯(GS)(GS)和亚麻酸等。和亚麻酸等。现在学习的是第24页，共26页2525糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral NeuropathyTherapy of Diabetic Peripheral Neuropathy对症治疗对症治疗 甲钴胺和依帕司他：可以作为对症处理的第一阶梯用药。甲钴胺和依帕司他：可以作为对症处理的第一阶梯用药。传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平 新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁新一代抗惊厥药
32、：主要有普瑞巴林和加巴喷丁 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(TCA)(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪：最常用阿米替林、丙米嗪 和选择性和选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂（SSRIsSSRIs）西肽普兰等）西肽普兰等 阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等 局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况 硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到减轻减轻 辣椒素可减少疼痛物质的释放辣椒素可减少疼痛物质的释放 局部应用局部应用5 5的利多卡因贴片也可缓解疼痛症状的利多卡因贴片也可缓解疼痛症状 现在学习的是第25页，共26页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第26页，共26页