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1、关于危重病人病情观察护关于危重病人病情观察护理理第1页，讲稿共28张，创作于星期日章节内容章节内容 第一节 危重病人的定义 第二节 准备阶段 第三节 病情观察 病情观察的意义及护理人员应具备的条件病情观察的意义及护理人员应具备的条件 病情观察的方法病情观察的方法 病情观察的内容病情观察的内容 第四节 危重病人的护理第2页，讲稿共28张，创作于星期日第一节第一节 危重病人的定义危重病人的定义 危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。反之，可能发生生命危险。因此对危重病人的护理，是一项非常重要而严肃的工作。第3页，讲稿共28张，创作于星期日第二节
2、第二节 准备阶段准备阶段 准备阶段分三个步骤：1、详细了解病情，掌握病人对疾病认知程度、心理情绪反应、来自家庭社会等方面的信息，并对此作出客观的评估。2、制定针对性的护理措施，包括：心理、生理、疾病等方面的措施。3、环境准备、物品配备、护理人员到位。第4页，讲稿共28张，创作于星期日第三节第三节 病情观察病情观察 观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便 协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手
3、资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。第5页，讲稿共28张，创作于星期日一、意义及护理人员应具备的条件一、意义及护理人员应具备的条件 通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。“五勤五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录第6页，讲稿共28张，创作于星期日二、病情观察的方法二、病情观察的方法 直接观察法uu视诊视诊uu听诊听诊uu触诊触诊uu叩诊叩诊uu嗅觉嗅觉uu询问询问uu思考思考 间接观察法第
4、7页，讲稿共28张，创作于星期日三、病情观察的内容三、病情观察的内容1 一般情况的观察1 1、发育与体形、发育与体形 成人发育正常的判断指标一般为：成人发育正常的判断指标一般为：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。两上肢展开的长度约等于身高。2 2、饮食与营养、饮食与营养 3 3、面容与表情、面容与表情 某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面 容与表情。容与表情。常见的典型面容第8页，讲稿共28张，创作于星期日常见的典型面容常见的典型面容 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻
5、翼扇动，呼吸急急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，
6、鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。乏力，见于各种类型血病人。第9页，讲稿共28张，创作于星期日三、病情观察的内容三、病情观察的内容1 一般情况的观察4 4、体位、体位5 5、姿势与步态、姿势与步态6 6、睡眠、睡眠7 7、皮肤与粘膜、皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有主要
7、应观察其颜色、温度、弹性及有 无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病 人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面 水肿。水肿。第10页，讲稿共28张，创作于星期日三、病情观察的内
8、容三、病情观察的内容1 一般情况的观察8 8、呕吐物、呕吐物 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种 具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不 仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢 失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性 状、量、色、气味及伴随症状等。状、量、色、气味及伴随症状等。呕吐物的观察呕吐物的观察 9 9、排泄物、排泄物 应注意观察其性状、量、色、味、次
9、数应注意观察其性状、量、色、味、次数 第11页，讲稿共28张，创作于星期日呕吐物的观察呕吐物的观察1(1)(1)时间：清晨时间：清晨妊娠呕吐；妊娠呕吐；夜晚或凌晨夜晚或凌晨幽门梗阻。幽门梗阻。(2)(2)方式：中枢性呕吐方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。呕吐后可缓解不适感。(3)(3)
10、性状：幽门梗阻性状：幽门梗阻宿食；宿食；高位小肠梗阻者高位小肠梗阻者伴胆汁；伴胆汁；霍乱，、副霍乱霍乱，、副霍乱米泔。米泔。(4)(4)量：成人胃容量约为量：成人胃容量约为300ml300ml，如呕吐物超过胃容量，应，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。考虑有无幽门梗阻或常情况。第12页，讲稿共28张，创作于星期日呕吐物的观察呕吐物的观察2(5)(5)颜色：鲜红色颜色：鲜红色急性大出血时；急性大出血时；咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色黄绿色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；暗灰色暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时胃内容物有腐败性改变且滞留在胃
11、内时 间较长。间较长。(6)(6)气味：普通呕吐物气味：普通呕吐物酸味；酸味；胃内出血者胃内出血者碱味；碱味；含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；幽门梗阻苦味；幽门梗阻腐臭味；腐臭味；肠梗阻肠梗阻粪臭味；粪臭味；有机磷农药中毒有机磷农药中毒大蒜味。大蒜味。(7)(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。第13页，讲稿共28张，创作于星期日三、病情观察的内容三、病情观察的内容2 生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客
12、观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。第14页，讲稿共28张，创作于星期日三、病情观察的内容三、病情观察的内容3 意识状态的观察 意识障碍意识障碍(disturbance 0f consciousness)(disturbance 0f consciousness)是指个体对是指个体对 外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。uu 嗜睡嗜睡uu意识模糊意识模糊uu昏睡昏睡uu昏迷昏迷 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小还应观察意识障碍伴
13、随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化。便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化。第15页，讲稿共28张，创作于星期日三、病情观察的内容三、病情观察的内容4 瞳孔 1 1、瞳孔的大小与对称性、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大：正常瞳孔呈圆形，两侧等大 等圆，位置居中，边缘整齐，直径为等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm2-5mm。2mm2mm瞳孔缩小瞳孔缩小 1mm5mm5mm瞳孔散大瞳孔散大 2 2、形状、形状 3 3、对光反应、对光反应第16页，讲稿共28张，创作于星期日三、病情观察的内容三、病情观察的内容5、6 心理状态 特殊检查或药物治
14、疗的观察 1 1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项，、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项，察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症 的发生。2、一些治疗方法时病人的观察。、一些治疗方法时病人的观察。3 3、特殊药物治疗病人的观察：应注意观察其疗 效、副作用及毒性反应。第17页，讲稿共28张，创作于星期日四、危重病人的护理四、危重病人的护理摘自大连医科大学附属第一医院中心摘自大连医科大学附属第一医院中心ICU“ICU“重症监护护理重症监护护理”PPTPPT文件文件第18页，讲稿共28张，创作于星期日危重病人的护理措施的具体实施危重病人的护理措施的具体实施（一）、尽量将病人安置于抢救室（或监护
15、室）保持室内空气新鲜、安静、整洁、温湿度适宜、光线柔和，避免不良刺激。保持室内空气新鲜、安静、整洁、温湿度适宜、光线柔和，避免不良刺激。（二）、卧位与安全：根据病情酌情给予卧位，使病人舒适便于休息，对昏迷神志不清、烦躁不安的根据病情酌情给予卧位，使病人舒适便于休息，对昏迷神志不清、烦躁不安的病人应采用保护性措施、给予床挡、约束带、气垫床等。病人应采用保护性措施、给予床挡、约束带、气垫床等。（三）、管道护理（三）、管道护理 ：保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌操作，防逆行保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌操作，防逆行感染。感染。第19页，讲稿共28
16、张，创作于星期日 1 1、气管套管：、气管套管：（1 1）保持套管位置正确、固定套管的系带要打死结，防止过紧过松，）保持套管位置正确、固定套管的系带要打死结，防止过紧过松，以能容纳一指为宜。以能容纳一指为宜。（2 2）保持局部创口清洁、干燥，每）保持局部创口清洁、干燥，每8 8小时更换金属内套管、纱布垫，严小时更换金属内套管、纱布垫，严格执行无菌操作，防止感染。格执行无菌操作，防止感染。（3 3）气管内吸痰的正确方法）气管内吸痰的正确方法A:A:吸痰根据病人具体情况而定，有痰就吸吸痰根据病人具体情况而定，有痰就吸 。B B：吸痰前后加大氧流量。：吸痰前后加大氧流量。C C：选用粗细适宜的吸痰管
17、，吸痰管直：选用粗细适宜的吸痰管，吸痰管直 径不超过气管套管内经的径不超过气管套管内经的1/21/2，动作迅，动作迅速轻柔，插入吸痰管时不可使用负压，吸痰时边提边旋转，切勿上下移速轻柔，插入吸痰管时不可使用负压，吸痰时边提边旋转，切勿上下移动或固定在一处吸引，每次吸引不超过动或固定在一处吸引，每次吸引不超过1515秒，吸痰管要一次性使用。秒，吸痰管要一次性使用。DD：痰液粘稠时，吸引前可向气管套内滴注少量无菌生理盐水。：痰液粘稠时，吸引前可向气管套内滴注少量无菌生理盐水。E:E:根据病情如无禁忌，吸痰前可结合咳嗽训练、翻身、拍背。根据病情如无禁忌，吸痰前可结合咳嗽训练、翻身、拍背。第20页，讲
18、稿共28张，创作于星期日2、静脉通道：、静脉通道：保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。（1 1）、浅静脉留置）、浅静脉留置3535天，深静脉留置天，深静脉留置3030天，每周二次更换贴纸，天，每周二次更换贴纸，并有标识。并有标识。（2 2）、密切观察局部有无药液外渗、红肿、静脉炎。）、密切观察局部有无药液外渗、红肿、静脉炎。（3 3）、输注血管活性药物或营养时，应避免在周围浅静脉滴注。）、输注血管活性药物或营养时，应避免在周围浅静脉滴注。3、鼻饲管：、鼻饲管：（1 1）尽量选用硅胶材料等刺激小、质量好的小口径胃管，以减少刺激引起）尽量选用硅胶材料等刺激小、质量好的小口径胃管，以减少刺激引起
19、的返流。的返流。（2 2）鼻饲最严重的并发症是误吸造成吸入性肺炎。鼻饲时应将病人的床头抬）鼻饲最严重的并发症是误吸造成吸入性肺炎。鼻饲时应将病人的床头抬高高30-4530-45，并至少保持至鼻饲后一小时，以减少误吸发生，并至少保持至鼻饲后一小时，以减少误吸发生 （3 3）保持鼻饲液温度适宜、一般保持在）保持鼻饲液温度适宜、一般保持在38403840，应经常检查鼻饲管是否在位、，应经常检查鼻饲管是否在位、通畅，每次鼻饲前后均要用温开水冲洗管腔，防止胃管被食物堵塞。通畅，每次鼻饲前后均要用温开水冲洗管腔，防止胃管被食物堵塞。（4 4）鼻饲管每周更换、有标识、插管日期、长度。）鼻饲管每周更换、有标识
20、、插管日期、长度。第21页，讲稿共28张，创作于星期日 4、胸腔闭式引流管、胸腔闭式引流管 （1 1）正确连接引流装置，妥善固定于床旁，运送病人时，双钳夹管，水封）正确连接引流装置，妥善固定于床旁，运送病人时，双钳夹管，水封瓶至于床上病人双下肢之间，防止滑脱，下床活动时，引流瓶应低于膝关瓶至于床上病人双下肢之间，防止滑脱，下床活动时，引流瓶应低于膝关节。节。（2 2）病人病情允许，应取半卧位，有利于呼吸、排痰和引流。）病人病情允许，应取半卧位，有利于呼吸、排痰和引流。（3 3）水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面）水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60 cm60 cm，以免引流液逆流入胸膜腔造，
21、以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。成感染。（4 4）鼓励病人咳嗽、深呼吸，有利于积液、积气排出，恢复胸膜腔负压，使肺）鼓励病人咳嗽、深呼吸，有利于积液、积气排出，恢复胸膜腔负压，使肺充分膨胀。充分膨胀。（5 5）密切观察引流液的量、性状、水柱波动范围并准确记录。）密切观察引流液的量、性状、水柱波动范围并准确记录。第22页，讲稿共28张，创作于星期日5、留置导尿管（1 1）导尿时严格执行无菌操作原则、引流袋每天更换。导尿管每周更换一次，每）导尿时严格执行无菌操作原则、引流袋每天更换。导尿管每周更换一次，每日会阴护理二次。日会阴护理二次。（2 2）保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、打折、堵塞。引流
22、袋应低于膀）保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、打折、堵塞。引流袋应低于膀胱水平。胱水平。（3 3）病情允许情况下，鼓励病人多饮水和进行适当活动，减少尿路感染，防止尿结石）病情允许情况下，鼓励病人多饮水和进行适当活动，减少尿路感染，防止尿结石的形成。的形成。（4 4）观察并记录每小时尿量、注意尿的性状、颜色。）观察并记录每小时尿量、注意尿的性状、颜色。（5 5）间歇夹管，每）间歇夹管，每3-4 h 3-4 h 开放一次，训练膀胱反射功能。开放一次，训练膀胱反射功能。第23页，讲稿共28张，创作于星期日（四）、加强基础护理：做到病人卫生三短六洁，其中最重要的是皮肤护理。做到病人卫生三短六洁，其中
23、最重要的是皮肤护理。（1 1）病人入院后使用）病人入院后使用 压疮危险因素评估表，根据评分制定相应的压疮危险因素评估表，根据评分制定相应的护理措施，并要求各班认真执行与交接。护理措施，并要求各班认真执行与交接。（2 2）减轻压力：）减轻压力：1-21-2小时翻身一次，禁止翻身病人使用气垫床、小时翻身一次，禁止翻身病人使用气垫床、海绵垫、软枕头海绵垫、软枕头 （3 3）保持局部清洁干燥，避免局部刺激。）保持局部清洁干燥，避免局部刺激。第24页，讲稿共28张，创作于星期日A A：受压部位皮肤红润：受压部位皮肤红润-安尔碘消毒安尔碘消毒-妙膜。妙膜。B B：受压部位皮肤破损：受压部位皮肤破损-生理盐
24、水（安尔碘）生理盐水（安尔碘）-红霉素软膏红霉素软膏-德湿可。德湿可。C C：受压部位皮肤水疱：受压部位皮肤水疱-注射器抽取注射器抽取-安尔碘消毒安尔碘消毒-红霉素软膏红霉素软膏-德湿德湿可。可。D D：受压部位皮肤溃疡：受压部位皮肤溃疡-积极清除坏死组织积极清除坏死组织-生理盐水（安尔碘）生理盐水（安尔碘）-德德湿康（德湿威）湿康（德湿威）。第25页，讲稿共28张，创作于星期日（五）、饮食护理1 1、评估病人营养状况与失调原因。、评估病人营养状况与失调原因。2 2、了解病人的饮食习惯，让病人及家属认识增加营养摄取是适应机体代谢、了解病人的饮食习惯，让病人及家属认识增加营养摄取是适应机体代谢及
25、治疗过程的需要，解释营养在治疗过程中的重要性。及治疗过程的需要，解释营养在治疗过程中的重要性。3 3、创造良好的进食情境：包括情绪、环境、舒适等。、创造良好的进食情境：包括情绪、环境、舒适等。4 4、根据病情与医嘱合理饮食，必要时予肠内营养、静脉营养。、根据病情与医嘱合理饮食，必要时予肠内营养、静脉营养。5 5、注意饮食后有无腹痛、腹泻、呕吐等，保持大便通畅。、注意饮食后有无腹痛、腹泻、呕吐等，保持大便通畅。第26页，讲稿共28张，创作于星期日（六）、心理护理（六）、心理护理 危重病人均有不同程度的焦虑和恐惧，主要对疾病及监护设备、治疗仪器等缺危重病人均有不同程度的焦虑和恐惧，主要对疾病及监护
26、设备、治疗仪器等缺乏了解。仪器噪声、光线刺激、同病区危重病人的抢救或死亡，均会对病人心理产乏了解。仪器噪声、光线刺激、同病区危重病人的抢救或死亡，均会对病人心理产生较大的影响，这些影响因素刺激交感神经系统，使体内儿茶酚胺类物质分泌增加，生较大的影响，这些影响因素刺激交感神经系统，使体内儿茶酚胺类物质分泌增加，可导致血压升高、心率加快，从而使心肌耗氧量增加，诱发或加重心肌缺血、恶性可导致血压升高、心率加快，从而使心肌耗氧量增加，诱发或加重心肌缺血、恶性心率失常。因此，对于清醒者，应针对性指导病人认识所用的心电监护设备、呼吸心率失常。因此，对于清醒者，应针对性指导病人认识所用的心电监护设备、呼吸机
27、、微泵、输液泵等仪器的使用目的、方法，解释其必要性和重要性，尤其对仪器机、微泵、输液泵等仪器的使用目的、方法，解释其必要性和重要性，尤其对仪器发生的报警情况要向病人说明。发生的报警情况要向病人说明。护理人员应做到走路轻、讲话轻、开关门轻、操作轻，尽量调低仪器的报警声护理人员应做到走路轻、讲话轻、开关门轻、操作轻，尽量调低仪器的报警声音，病室内保持适宜的温湿度和光线、创造安静舒适的环境，减轻或消除焦虑、恐音，病室内保持适宜的温湿度和光线、创造安静舒适的环境，减轻或消除焦虑、恐惧情绪，取得病人的配合。护士要主动与病人多交谈，建立良好的护患关系，鼓励惧情绪，取得病人的配合。护士要主动与病人多交谈，建立良好的护患关系，鼓励病人多提问题，对病人所提问题耐心听取，详细解释，使病人感到你对他的重视与病人多提问题，对病人所提问题耐心听取，详细解释，使病人感到你对他的重视与尊重，从而树立病人战胜疾病的信心。尊重，从而树立病人战胜疾病的信心。第27页，讲稿共28张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第28页，讲稿共28张，创作于星期日