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1、关于糖尿病微血管关于糖尿病微血管并并发发症症DKDDKD肾肾病病第一页，讲稿共五十七页哦糖尿病的危害糖尿病的危害第二页，讲稿共五十七页哦糖尿病肾病概论糖尿病肾病概论糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的胰岛素治疗糖尿病肾病的胰岛素治疗目目 录录第三页，讲稿共五十七页哦 持续白蛋白尿持续白蛋白尿 高血压高血压 进行性肾功能减退进行性肾功能减退 心血管并发症的致残率及死亡率高心血管并发症的致残率及死亡率高糖尿病肾病是一个综合征糖尿病肾病是一个综合征第四页，讲稿共五十七页哦1 1型糖尿病患者糖尿病肾病患病率型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33%33%40%40%，2 2型患型患者糖尿病肾病患病率在
2、者糖尿病肾病患病率在20%20%左右；左右；中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国3030个个省市自治区，省市自治区，2400024000余例住院糖尿病患者余例住院糖尿病患者 早期肾病早期肾病 18.0%18.0%肾脏病变总计肾脏病变总计 33.6%33.6%糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学第五页，讲稿共五十七页哦糖尿病是导致糖尿病是导致ESRDESRD的的最主要病因（最主要病因（USAUSA）糖尿病 50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%United States Renal Data System.
3、Annual data report.2000.病人数量预计95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240透 病人数量(千)开始透析病人的主要诊断第六页，讲稿共五十七页哦糖尿病患者应每年筛查糖尿病患者应每年筛查DNDN。最初的筛查开始于最初的筛查开始于:（1 1）1 1型糖尿病诊断后型糖尿病诊断后5 5年年(A(A级证据级证据)；（2 2）2型糖尿病诊断确立后型糖尿病诊断确立后(B级证据级证据)。筛查应包括筛查应包括:(1):(1)在一个时间点的尿标本中测量尿白蛋白在一个时
4、间点的尿标本中测量尿白蛋白/肌肌 酐酐(ACR)(ACR)比值比值(B(B级证据级证据)；(2)(2)测量血清肌酐比值估计肾小球滤过率（测量血清肌酐比值估计肾小球滤过率（GFR)GFR)(B (B级证据级证据)。接下来的接下来的3 36 6个月复查个月复查ACR,2ACR,2次次ACRACR增加阳性且排除尿路感染确诊增加阳性且排除尿路感染确诊为微量白蛋白尿为微量白蛋白尿(B(B级证据级证据)：（：（1)1)微量白蛋白尿定义为微量白蛋白尿定义为ACRACR在在3030300mg/g300mg/g。(2)(2)大量白蛋白尿定义为大量白蛋白尿定义为ACR300mg/gACR300mg/g。糖尿病肾病
5、的筛查和诊断糖尿病肾病的筛查和诊断第七页，讲稿共五十七页哦(1)(1)存在大量白蛋白尿存在大量白蛋白尿(B(B级证据级证据)。(2)(2)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B(B级证据级证据)或或1 1型糖尿病病程型糖尿病病程1010年以上年以上(A(A级证据级证据)。在大多数糖尿病患者中，如果存在下列情况，在大多数糖尿病患者中，如果存在下列情况，DN应归因于糖尿病应归因于糖尿病:第八页，讲稿共五十七页哦(1)缺乏糖尿病视网膜病变。缺乏糖尿病视网膜病变。(2)GFR迅速降低。迅速降低。(3)迅速增加的蛋白尿或肾病综合征。迅速增加的蛋白尿或肾病综合征。(4
6、)顽固性高血压。顽固性高血压。(5)存在活动性尿沉渣。存在活动性尿沉渣。(6)其他系统性疾病的症状或体征。其他系统性疾病的症状或体征。(7)予血管紧张素转换酶抑制剂予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)后在后在23个月内个月内GFR减少减少30%存在下列状况时应考虑存在下列状况时应考虑DN的病因非糖尿病所致的病因非糖尿病所致(B级证据级证据)：第九页，讲稿共五十七页哦MogensenMogensen将将1 1型型DMDM肾损害分为肾损害分为5 5期期，对对2 2型型DMDM肾损害肾损害也有参考价值也有参考价值。1 1型型DMDM肾损害约每肾损
7、害约每3 3 5 5年进展一期，年进展一期，而而2 2型型DMDM进展更快。进展更快。1 1期期 肾小球高灌注和肥大肾小球高灌注和肥大2 2期期 结构损害，结构损害，GBMGBM增厚增厚3 3期期 微量白蛋白尿微量白蛋白尿4 4期期 蛋白尿、高血压、蛋白尿、高血压、GFRGFR下降下降5 5期期 终末期肾衰终末期肾衰糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期第十页，讲稿共五十七页哦糖尿病肾病糖尿病肾病期期-高功能高功能/肾肥大期肾肥大期肾脏肥大，肾脏肥大，RBFRBF（肾血流量）（肾血流量）、GFRGFR增加增加 1 1型型 GFRGFR增加增加20%20%40%40%2 2型型
8、 GFRGFR增加增加15%15%（Pima IndianPima Indian），），可能与年龄有关可能与年龄有关尿蛋白排泄率正常，应激时（运动、血糖控制不良、发尿蛋白排泄率正常，应激时（运动、血糖控制不良、发 热、高热、高血压）增加血压）增加血压正常血压正常胰岛素治疗后，肾脏肥大、高灌注、高胰岛素治疗后，肾脏肥大、高灌注、高GFRGFR可逆转可逆转1 1型糖尿病型糖尿病GFRGFR150150170ml/min170ml/min者易发生糖尿病肾病者易发生糖尿病肾病GFR的正常值：男（的正常值：男（12515）ml/min.女（女（11515）ml/min.第十一页，讲稿共五十七页哦糖尿病肾
9、病糖尿病肾病期期-正常白蛋白尿期正常白蛋白尿期 GFRGFRGFRGFR正常或增高正常或增高尿蛋白排泄率（尿蛋白排泄率（UAEUAE）正常，剧烈运动后可增高正常，剧烈运动后可增高 病程大于病程大于2 2年者运动后年者运动后UAEUAE可明显增加可明显增加 病程小于病程小于2 2年者年者UAEUAE无明显增加无明显增加血压正常血压正常 基底膜增厚，系膜基质增加基底膜增厚，系膜基质增加基底膜增厚，系膜基质增加基底膜增厚，系膜基质增加第十二页，讲稿共五十七页哦糖尿病肾病糖尿病肾病期期-早期糖尿病肾病早期糖尿病肾病糖尿病糖尿病1010年以上进入早期糖尿病肾病年以上进入早期糖尿病肾病固定的微量白蛋白尿（
10、尿固定的微量白蛋白尿（尿AERAER30mg/24h30mg/24h或或20g/min20g/min）肾小球和肾小管基底膜增厚，肾小球和肾小管上皮细胞肥肾小球和肾小管基底膜增厚，肾小球和肾小管上皮细胞肥 大，系膜基质增宽（最有意义），小动脉壁玻璃样变大，系膜基质增宽（最有意义），小动脉壁玻璃样变GFRGFR升高或正常升高或正常血压可升高但仍在正常范围（血压可升高但仍在正常范围（140/90140/90mmHgmmHg），），夜间血压夜间血压 不降不降5 57 7年后进入第年后进入第期期第十三页，讲稿共五十七页哦第十四页，讲稿共五十七页哦糖尿病肾病糖尿病肾病期期-临床糖尿病肾病期（临床糖尿病肾病
11、期（1 1）糖尿病糖尿病1515年后年后大量白蛋白尿，尿大量白蛋白尿，尿AERAER300mg/24h300mg/24h或蛋白尿或蛋白尿500500mg/24hmg/24h血压升高血压升高肾组织呈弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质纤维化和早肾组织呈弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质纤维化和早期动脉粥样硬化期动脉粥样硬化GFRGFR降低降低，血肌酐仍正常，肾功能进行性减退血肌酐仍正常，肾功能进行性减退第十五页，讲稿共五十七页哦糖尿病肾病糖尿病肾病期期-临床糖尿病肾病期（临床糖尿病肾病期（2 2）经经4-64-6年后发展至晚期糖尿病肾病（年后发展至晚期糖尿病肾病（期）期）肾综水平的蛋白尿肾综水平的
12、蛋白尿明显高血压明显高血压肾功能减退速度受血压高和蛋白尿程度影响肾功能减退速度受血压高和蛋白尿程度影响 未经治疗者，未经治疗者，GFRGFR下降速度约下降速度约10-1210-12ml/min/yearml/min/year 纠正代谢紊乱和降压治疗后，纠正代谢紊乱和降压治疗后，GFRGFR下降速度约下降速度约5.3-5.3-5.7 5.7ml/min/yearml/min/year第十六页，讲稿共五十七页哦糖尿病肾病糖尿病肾病期期-终末期肾功能衰竭终末期肾功能衰竭再经再经1 13 3年发展至年发展至ESRDESRD由于肾小球闭锁，尿蛋白可减少由于肾小球闭锁，尿蛋白可减少第十七页，讲稿共五十七页
13、哦基因背景基因背景糖代谢异常糖代谢异常血流动力学改变血流动力学改变细胞因子的作用细胞因子的作用糖尿病肾病的发病机制糖尿病肾病的发病机制糖尿病肾病的发病机制糖尿病肾病的发病机制第十八页，讲稿共五十七页哦基因背景基因背景致病基因致病基因易感基因易感基因 ACEACE基因基因DDDD型和型和GLUT1GLUT1基因基因XBa-IXBa-I（-）等等位基因与中国人糖尿病肾病的发生明显相关位基因与中国人糖尿病肾病的发生明显相关 不同基因背景导致的钠不同基因背景导致的钠-锂反转运体活锂反转运体活性异常与糖尿病肾病的发生有关性异常与糖尿病肾病的发生有关第十九页，讲稿共五十七页哦糖代谢异常糖代谢异常多元醇（山
14、梨醇）代谢通路的激活多元醇（山梨醇）代谢通路的激活蛋白激酶蛋白激酶C C（PKCPKC）糖基化终末产物（糖基化终末产物（AGEsAGEs）葡萄糖转运蛋白（葡萄糖转运蛋白（GLUT1GLUT1）第二十页，讲稿共五十七页哦高血糖高血糖细胞外液细胞外液 血浆和系膜蛋白糖基化血浆和系膜蛋白糖基化 膜选择性膜选择性肾血流量肾血流量增生增生水份水份(细胞间液细胞间液)基底膜增厚基底膜增厚微量白蛋白尿微量白蛋白尿超滤过超滤过肾脏超负荷肾脏超负荷第二十一页，讲稿共五十七页哦血流动力学改变血流动力学改变全身高血压影响全身高血压影响肾内血流动力学改变肾内血流动力学改变第二十二页，讲稿共五十七页哦细胞因子的作用（细
15、胞因子的作用（1）肾小球血流动力学肾小球血流动力学 胰岛素样生长因子（胰岛素样生长因子（IGF-1IGF-1）、血、血 小小板来源生长因子（板来源生长因子（PDGFPDGF）细胞肥大细胞肥大 转化生长因子（转化生长因子（TGF-TGF-）、）、IGF-1IGF-1细胞外基质代谢细胞外基质代谢 TGF-TGF-、IGF-1IGF-1、PDGFPDGF第二十三页，讲稿共五十七页哦细胞因子的作用（细胞因子的作用（2）细胞增殖细胞增殖 PDGFPDGF、成纤维细胞生长因子（成纤维细胞生长因子（FGFFGF）胰岛素信号传递胰岛素信号传递 肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF-TNF-）、）、IGF-1IG
16、F-1细胞凋亡细胞凋亡 TNF-TNF-、TGF-1TGF-1第二十四页，讲稿共五十七页哦TGF-1TGF-1为细胞因子网络中的核心因子为细胞因子网络中的核心因子促使肾脏细胞肥大；促使肾脏细胞肥大；增加系膜细胞胞外基质产生；增加系膜细胞胞外基质产生；增增加加基基质质降降解解酶酶抑抑制制物物活活性性、抑抑制制基基质质降降解解酶酶合成而减少细胞外基质的降解合成而减少细胞外基质的降解第二十五页，讲稿共五十七页哦TGF-上皮细胞上皮细胞凋亡凋亡上皮细胞上皮细胞向系向系膜细胞移形膜细胞移形足突细胞足突细胞凋亡凋亡肾小管退变肾小管退变成纤维细胞成纤维细胞活化活化系膜细胞系膜细胞活化活化内皮细胞凋亡内皮细胞
17、凋亡足突细胞缺失足突细胞缺失肾小管萎缩肾小管萎缩内皮细胞存内皮细胞存活活间质基质间质基质系膜基质系膜基质内皮细胞存内皮细胞存活活肾小球毛细血肾小球毛细血管丛粘连管丛粘连小管周围毛细小管周围毛细血管丧失血管丧失肾小球毛细血肾小球毛细血管丧失管丧失小管间质纤维化小管间质纤维化肾单位丧失肾单位丧失肾小球硬化肾小球硬化肾单位进行性丧失过程中肾单位进行性丧失过程中TGF-TGF-介导的特异性细胞病理机制介导的特异性细胞病理机制第二十六页，讲稿共五十七页哦糖尿病肾病概论糖尿病肾病概论糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的胰岛素治疗糖尿病肾病的胰岛素治疗第二十七页，讲稿共五十七页哦控制高血糖控制高血糖
18、治疗高血压治疗高血压控制高血脂饮食疗法饮食疗法减少蛋白尿肾脏替代治疗 DNDN的防治措施的防治措施第二十八页，讲稿共五十七页哦控制高血糖控制高血糖 空腹血糖应空腹血糖应6.16.1mmol/Lmmol/L（110mg/dl110mg/dl）餐后血糖应餐后血糖应8.08.0mmol/Lmmol/L（144mg/dl144mg/dl）糖化血红蛋白应糖化血红蛋白应6.2%6.2%从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：值如下：第二十九页，讲稿共五十七页哦控制高血压控制高血压1 1型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病所型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病
19、所致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高；致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高；2 2型糖尿病中约型糖尿病中约1/31/3患者在糖尿病诊断之时已有高血压，可患者在糖尿病诊断之时已有高血压，可能与糖尿病肾病、原发性高血压、或其他继发性因素如肾能与糖尿病肾病、原发性高血压、或其他继发性因素如肾血管疾患等有关血管疾患等有关 第三十页，讲稿共五十七页哦问问 题题糖尿病肾病患者血压控制在1.1.控制在控制在120/80mmHg120/80mmHg2.2.控制在控制在130/80130/80mmHgmmHg3.3.控制在控制在140/90mmHg140/90mmHg4.4.控制在控制在125/75m
20、mHg125/75mmHg第三十一页，讲稿共五十七页哦1 1型糖尿病型糖尿病收缩压收缩压140140mmHgmmHg，肾功能下降速度为每年肾功能下降速度为每年6%6%收缩压收缩压140140mmHgmmHg，肾功能下降速度为每年肾功能下降速度为每年1%1%2 2型糖尿病型糖尿病收缩压收缩压140140mmHgmmHg，肾功能下降速度为每年肾功能下降速度为每年13.5%13.5%收缩压收缩压140140mmHgmmHg，肾功能下降速度为每年肾功能下降速度为每年1%1%第三十二页，讲稿共五十七页哦从高血压出现即应认真进行降压治疗从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值如下：靶目标值如下：无肾损害时
21、无肾损害时 控制达控制达130/80 130/80 mmHgmmHg 有肾损害时有肾损害时 控制达控制达125/75 125/75 mmHgmmHg第三十三页，讲稿共五十七页哦2008ADA2008ADA指南糖尿病肾病治疗建议指南糖尿病肾病治疗建议除妊娠期间，除妊娠期间，ACEIACEI或或ARBsARBs应该用于治疗微量和大量白蛋白应该用于治疗微量和大量白蛋白尽管尚无尽管尚无ACEIACEI和和ARBsARBs二者直接合理的比较，已经有临床试验支持下属观二者直接合理的比较，已经有临床试验支持下属观点：点：对于对于T1DMT1DM伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，伴有高血压和任何程度白蛋白尿患
22、者，ACEIACEI显示显示能够延缓肾病的进展。能够延缓肾病的进展。对于对于T2DMT2DM伴有高血压、微量白蛋白尿的患者，伴有高血压、微量白蛋白尿的患者，ACEIACEI和和ARBsARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展。均显示能够延缓向大量白蛋白进展。对于对于T2DMT2DM伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐1.5mg/dl1.5mg/dl）的患者，）的患者，ARBsARBs显示能够延缓肾病的进展。显示能够延缓肾病的进展。如果如果ACEIACEI和和ARBsARBs有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代有任何一种不能耐受，则应该用另一种
23、替代第三十四页，讲稿共五十七页哦控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DNDN的重要措施的重要措施靶目标值如下：靶目标值如下：TC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-C理想理想 1.1 1.5 2.5 1.1 1.5 2.5 尚可尚可 4.5 1.1 4.5 1.10.9 0.9 2.2 2.2 2.5 2.54.5 4.5 差差 6.0 4.5 6.0 4.5 *单位：单位：mmol/L mmol/L 控制高血脂控制高血脂第三十五页，讲稿共五十七页哦高脂血治疗措施高脂血治疗措施 治疗高脂血症需药疗配合食疗治疗高脂血症需药疗配合食疗高胆固醇血症为主者高胆固醇血症为主者
24、选用羟甲基戊二酰辅酶选用羟甲基戊二酰辅酶A A还原酶抑制剂还原酶抑制剂高甘油三脂血症为主者高甘油三脂血症为主者 选用纤维酸衍生物选用纤维酸衍生物第三十六页，讲稿共五十七页哦饮食治疗饮食治疗糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案：低蛋白饮食实施方案：肾功能正常肾功能正常 0.8 0.81.01.0g/kg/dg/kg/d CCr CCr2525ml/min ml/min 0.60.6g/kg/dg/kg/d CCr CCr2525ml/min ml/min 0.30.3g/kg/d+g/kg/d+开同开同 热量均需达热量均需达303035 35 kcal/kg
25、/dkcal/kg/dCCr的正常值：的正常值：80120mLmin 第三十七页，讲稿共五十七页哦减少尿蛋白减少尿蛋白减少蛋白尿越快越好，用药开始即出现效果减少蛋白尿越快越好，用药开始即出现效果者，以后延缓者，以后延缓GFRGFR下降的效果也好下降的效果也好ACEI/ARBACEI/ARB，控制蛋白摄入，控制蛋白摄入第三十八页，讲稿共五十七页哦替代治疗开始要早，指征如下：SCrSCr530mol/L(6mg/dl)530mol/L(6mg/dl)CCr CCr151520 20 ml/minml/min替代治疗效果较非糖尿病肾病差肾脏替代治疗肾脏替代治疗第三十九页，讲稿共五十七页哦糖尿病肾病概
26、论糖尿病肾病概论糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的胰岛素治疗糖尿病肾病的胰岛素治疗第四十页，讲稿共五十七页哦问问问问 题题题题1.控制高血糖控制高血糖2.治疗高血压治疗高血压3.控制高血脂控制高血脂4.饮食疗法饮食疗法5.以上都是以上都是糖尿病肾病的治疗应该采取哪些措施：糖尿病肾病的治疗应该采取哪些措施：第四十一页，讲稿共五十七页哦英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究 The United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS)设计目的确定强确定强化化血糖控制是否会降低血糖控制是否会降低2 2型糖尿病型糖尿病病人临床并发症的发生病人临床
27、并发症的发生 评价各种治疗方法对治疗评价各种治疗方法对治疗2 2型糖尿病的相对效果型糖尿病的相对效果病人分别接受单纯饮食控制或氯磺丙脲、格列本脲病人分别接受单纯饮食控制或氯磺丙脲、格列本脲(优降糖优降糖)、胰岛素或、胰岛素或二甲双胍（仅肥胖病人二甲双胍（仅肥胖病人)的治疗的治疗51025102名新诊断的无症状名新诊断的无症状2 2型糖尿病人入选，型糖尿病人入选，42094209名被随机进行治疗，平均随访名被随机进行治疗，平均随访1111年年病人第四十二页，讲稿共五十七页哦UKPDS Relative Risk Reduction for Intensive vs Less Intensive
28、Glucose ControlOver 10 years,HbA1c was 7.0%(6.2-8.2)in the intensive group(n=2,729)compared with 7.9%(6.9-8.8)in the conventional group(n=1,138).UKPDS Group.Lancet.1998;352:837-853.www.hypertensiononline.org-33-33-25-25-21-21-16-16-12-12-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 0Microalbuminuria at 12 yrsMicr
29、ovascular complicationsRetinopathyMyocardial InfarctionAny DM endpoint第四十三页，讲稿共五十七页哦英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)(UKPDS)微白蛋白尿发生率下降33%临床蛋白尿发生率下降56%微血管并发症下降35%第四十四页，讲稿共五十七页哦糖尿病控制与并发症的研究糖尿病控制与并发症的研究 (DCCT)(DCCT)研究血糖控制对研究血糖控制对1 1型糖尿病并发症发生和发展的影响型糖尿病并发症发生和发展的影响病人被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素病人被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素(多次注射、滴注泵
30、）并进行血糖监测的强化多次注射、滴注泵）并进行血糖监测的强化治疗组治疗组14411441例例1 1型糖尿病人型糖尿病人,平均随访平均随访6.56.5年年目的设计病人第四十五页，讲稿共五十七页哦DCCTDCCT:强化血糖控制强化血糖控制降低了糖尿病并发症的发生和进展降低了糖尿病并发症的发生和进展 并发症并发症 危险性下降危险性下降(%)(%)可信区间可信区间(95%)(95%)视网膜病变出现视网膜病变出现 76 62-8576 62-85(一级预防一级预防)视网膜病变进展视网膜病变进展 5454 39-66 39-66(二级预防二级预防)尿白蛋白排泄尿白蛋白排泄(mg/24hr)(mg/24hr
31、)4040 39 39 21-52 21-52 300300 54 54 19-74 19-745 5年中临床肾病年中临床肾病*6060 38-74 38-74*除外了开始时就患有临床期肾病的病人除外了开始时就患有临床期肾病的病人,N,N1441 1441 Hoodwert BJ et al,Cleve Glin J Med,1994;61:34-37Hoodwert BJ et al,Cleve Glin J Med,1994;61:34-37Hoodwert BJ et al,Cleve Glin J Med,1994;61:34-37Hoodwert BJ et al,Cleve Gli
32、n J Med,1994;61:34-37第四十六页，讲稿共五十七页哦UKPDSUKPDS 严严格格控控制制高高血血糖糖能能使使微微量量白白蛋蛋白白尿尿发发生生率率降降低低33%33%，降低，降低2 2型糖尿病患者型糖尿病患者DNDN的发生的发生DCCTDCCT 强化胰岛素治疗在初级预防中可使微量白蛋白尿发生强化胰岛素治疗在初级预防中可使微量白蛋白尿发生率降低率降低34%34%，但仍有，但仍有16%16%的病人发生微量白蛋白尿，这些病人的病人发生微量白蛋白尿，这些病人血糖控制仍不理想（血糖控制仍不理想（1503015030mg/dlmg/dl），未达到），未达到126126mg/dlmg/dl
33、，也与遗传因素有关也与遗传因素有关第四十七页，讲稿共五十七页哦对象：糖尿病早期肾病患者对象：糖尿病早期肾病患者6666例，男例，男3232例，女例，女3434例例 年龄年龄31317575岁，平均（岁，平均（54.68.954.68.9）岁）岁 糖尿病病史糖尿病病史6 6个月个月1212年，平均年，平均5.95.9年年诊断标准诊断标准：（：（1 1）糖尿病诊断符合糖尿病诊断符合19991999年年WHOWHO标准；标准；（2 2）早期糖尿病肾病诊断符合）早期糖尿病肾病诊断符合19971997年年WHOWHO诊断分类标准；诊断分类标准；早期糖尿病肾病属微量白蛋白尿期早期糖尿病肾病属微量白蛋白尿期
34、 尿白蛋白尿白蛋白20 20 200200ug/minug/min Cr Cr132.6umol/L132.6umol/L BUN7.1 BUN7.1mmol/Lmmol/L （3 3）排除高血压、肝胆疾病、泌尿系感染、糖尿病酮症酸）排除高血压、肝胆疾病、泌尿系感染、糖尿病酮症酸 中毒、心中毒、心力衰竭、肾小球肾炎、发热等引起蛋白尿的其他原因力衰竭、肾小球肾炎、发热等引起蛋白尿的其他原因 胰岛素强化治疗对早期糖尿病肾病的影响胰岛素强化治疗对早期糖尿病肾病的影响吴大方，闫自强，李洁等，吴大方，闫自强，李洁等，实用医学杂志实用医学杂志，20062006第四十八页，讲稿共五十七页哦方法：方法：A A
35、组组 胰岛素强化治疗组（胰岛素强化治疗组（3131例）例）B B组组 口服药物治疗组（口服药物治疗组（3535例）例）留过夜留过夜8 8h h尿液检测尿白蛋白排泄率（尿液检测尿白蛋白排泄率（UAERUAER）及）及2-MG2-MG排泄率排泄率 每日测每日测4 4 7 7次血糖，次血糖，FBGFBG控制在控制在4 4.4 4 7.0mmol/L7.0mmol/L，PBGPBG控制在控制在4 4.4 4 8.8mmol/L8.8mmol/L 血糖稳定血糖稳定3 3个月后，再次留过夜个月后，再次留过夜8 8h h尿液测定尿液测定UAERUAER、2-MG2-MG排泄率排泄率第四十九页，讲稿共五十七页
36、哦组别组别例数例数FBGFBGPBGPBG尿尿2-MG2-MG（ug/L)ug/L)UAER(ug/min)UAER(ug/min)治疗前治疗前A A组组31319.122.379.122.3712.653.6112.653.61229.772.6229.772.655.333.155.333.1B B组组35358.872.438.872.4313.063.8713.063.87237.684.4237.684.461.536.361.536.3治疗后治疗后A A组组31315.430.615.430.61*6.630.686.630.68*119.243.1119.243.1*27.617
37、.727.617.7*B B组组35356.390.646.390.64*#*#7.740.717.740.71*#*#189.746.3189.746.3*#*#41.519.241.519.2*#*#注：与治疗前相应组比较，注：与治疗前相应组比较，*P P0.05;0.05;治疗后与治疗后与A A组相比较，组相比较，#P#P0.050.05结果：结果：第五十页，讲稿共五十七页哦 糖尿病肾病早期胰岛素强化治疗使血糖尿病肾病早期胰岛素强化治疗使血糖得到有效平稳的控制，可以减少尿蛋白糖得到有效平稳的控制，可以减少尿蛋白漏出，延缓早期糖尿病肾病的发展漏出，延缓早期糖尿病肾病的发展结论：第五十一页，
38、讲稿共五十七页哦胰岛素强化治疗对中期糖尿病肾病尿蛋白的影响胰岛素强化治疗对中期糖尿病肾病尿蛋白的影响对象：对象：9898例例2 2型糖尿病患者，男型糖尿病患者，男4343例，女例，女5555例例 年龄（年龄（585.5585.5）岁，病程（）岁，病程（11.62.7511.62.75）年）年诊断标准：符合糖尿病肾病的分级标准诊断标准：符合糖尿病肾病的分级标准 UAER:200UAER:200400 400 ug/minug/min 排除糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭、泌尿系排除糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭、泌尿系 感染、感染、肾炎、前列腺炎以及应用肾毒性药物等影响蛋白尿的因素肾炎、前列腺炎以及应用肾
39、毒性药物等影响蛋白尿的因素 两组治疗前年龄、病程、血糖水平、血压、血脂无显著性两组治疗前年龄、病程、血糖水平、血压、血脂无显著性差异，具有可比性。合并高血压、高血脂患者均采用同类降压、差异，具有可比性。合并高血压、高血脂患者均采用同类降压、降脂药物降脂药物任风东，范小芳，任国光等，中国热带医学，2007第五十二页，讲稿共五十七页哦方法：方法：A A组组 胰岛素治疗组（胰岛素治疗组（3232例）例）B B组组 口服药物治疗组口服药物治疗组 （3232例）例）治疗前治疗前4 4周检测周检测2424小时尿微量白蛋白排泄率（小时尿微量白蛋白排泄率（UAERUAER）、肌）、肌酐（酐（C Cr r）的变
40、化）的变化 每日监测每日监测3 3餐前及餐后餐前及餐后2h2h血糖，血糖控制在餐前血糖，血糖控制在餐前5 5 7mmol/L7mmol/L，餐后，餐后2h2h小于小于8.0mmol/L8.0mmol/L 治疗后治疗后4 4周检测周检测UAERUAER，CrCr第五十三页，讲稿共五十七页哦结果：结果：组别组别组别组别例数例数例数例数UAER(UAER(UAER(UAER(ug/min)ug/min)ug/min)ug/min)C C C Cr(umol/L)r(umol/L)r(umol/L)r(umol/L)治疗前治疗前治疗前治疗前A A A A组组组组20202020323.24323.24
41、323.24323.2440.4740.4740.4740.4790.4016.9390.4016.9390.4016.9390.4016.93B B B B组组组组32323232301.35301.35301.35301.3551.8551.8551.8551.8589.6610.9789.6610.9789.6610.9789.6610.97治疗后治疗后治疗后治疗后A A A A组组组组20202020213.1555.82 213.1555.82 213.1555.82 213.1555.82*83.4513.66 83.4513.66 83.4513.66 83.4513.66*B
42、B B B组组组组32323232289.8068.32289.8068.32289.8068.32289.8068.3286.8110.6086.8110.6086.8110.6086.8110.60注：与治疗前相应组比较，注：与治疗前相应组比较，*P P0.05;0.05;第五十四页，讲稿共五十七页哦 降糖药物对减少中期糖尿病肾病患降糖药物对减少中期糖尿病肾病患者尿微量白蛋白无效果，胰岛素强化治者尿微量白蛋白无效果，胰岛素强化治疗能减少中期患者尿微量白蛋白。疗能减少中期患者尿微量白蛋白。结论：第五十五页，讲稿共五十七页哦胰岛素治疗对糖尿病肾病预防作用的相关机制：胰岛素治疗对糖尿病肾病预防作用的相关机制：减轻组织非酶性糖化、山梨醇旁路活化及机体的减轻组织非酶性糖化、山梨醇旁路活化及机体的氧化应激等导致的肾小球基底膜增厚、管腔狭窄；氧化应激等导致的肾小球基底膜增厚、管腔狭窄；稳定因内皮细胞释放内皮素及稳定因内皮细胞释放内皮素及NONO使肾小球毛细血管使肾小球毛细血管扩张而引起的血液动力学改变；扩张而引起的血液动力学改变；与血小板的胰岛素受体结合，降低血栓素与血小板的胰岛素受体结合，降低血栓素A2A2生成有效生成有效的减少血小板聚集，改善肾组织血供状态的减少血小板聚集，改善肾组织血供状态第五十六页，讲稿共五十七页哦感感谢谢大大家家观观看看第五十七页，讲稿共五十七页哦