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1、感染性休克早期目标复苏治疗的几种观点第1页，此课件共39页哦EGDT的提出o 单中心的急诊科(US，Tertiary care hospital)o N=263，小样本o 前瞻性随机对照研究o 终点目标：评估EGDT对Sepsis和septic shock患者是 否有益N Engl J Med 2001;345:1368-77第2页，此课件共39页哦补充氧补充氧气管插管和机械通气气管插管和机械通气EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY,EGDT中心静脉或者动脉穿刺中心静脉或者动脉穿刺镇静，肌松（插管患者）镇静，肌松（插管患者）CVPCVPMAPMAPS SCVOCVO2 2达标
2、达标收住院收住院晶体液晶体液胶体液胶体液血管活性药物血管活性药物输血后红细胞压积输血后红细胞压积30%30%肌力药物肌力药物8mmHg8mmHg65mmHg65mmHg90mmHg90mmHg70%70%70%70%70%70%YESYESNON Engl J Med 2001;345:1368-77EGDT主要是针对sepsis或者septic shock血液动力学的优化8-12mmHg8-12mmHg6565或或90mmHg90mmHg70%70%第3页，此课件共39页哦N Engl J Med 2001;345:1368-77第4页，此课件共39页哦N Engl J Med 2001;3
3、45:1368-77第5页，此课件共39页哦第6页，此课件共39页哦EGDT的提出明显减少患者死亡率（从46.5%到30.5%）迅速的组织缺氧的纠正可改善生存率。住院天数从18.4天到14.6天，但无统计学差异 Early goal-directed therapy(EGDT)provides significant benefits with respect to outcome in patients with severe sepsis and septic shock.(N Engl J Med 2001;345:1368-77.)N Engl J Med 2001;345:1368-
4、77第7页，此课件共39页哦针对本项研究有较多的疑问？整个研究未用盲法？穿刺时必须的吗？输血必须吗？如此多的液体合适吗？为什么对照组的死亡率如此之高？为什么本研究是阳性结果而其他研究是阴性？。第8页，此课件共39页哦第9页，此课件共39页哦第10页，此课件共39页哦SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN CARE BUNDLESTO BE COMPLETED WITHIN 3 HOURS Measure lactate level Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics Administer broa
5、d spectrum antibiotics Administer 30 mL/kg crystalloid for hypotension or lactate 4 mmol/L第11页，此课件共39页哦TO BE COMPLETED WITHIN 6 HOURS Apply vasopressors to maintain a mean arterial pressure(MAP)65 mm Hg despite volume resuscitation or initial lactate 4 mmol/L -Measure central venous pressure(CVP)*-M
6、easure central venous oxygen saturation(ScvO2)*Remeasure lactate if initial lactate was elevated*SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN CARE BUNDLESEGDT是针对血液动力学的优化第12页，此课件共39页哦有关SEPSIS 的新的临床研究ProCESS-Protocolized Care for Early Septic Shock.ARISE-Australasian Resusitation In Sepsis EvaluationProMISe-Protocolised
7、 Management In Sepsis 第13页，此课件共39页哦项目项目研究研究地区地区起止时间起止时间纳入中纳入中心数心数纳入病例场纳入病例场所所样本例数样本例数美国美国3.2008-12.201331ED1341澳大澳大利亚利亚10.2008-4.201451ED1588英国英国2.2011-7.201456ED,ICU1260第14页，此课件共39页哦ProCESSo 多中心o N=1341，大样本o 前瞻性随机对照研究o 终点目标：60天死亡率，90天死亡率，1年死亡率，是否需要器官功能支持The ProCESS Investigations,N England J Med,20
8、14,370:1683-1693第15页，此课件共39页哦o12701例患者最终纳入1341例o研究分三组 EGDT组：439例 基于规范的标准治疗组：446例 普通治疗组：456例ProCESSThe ProCESS Investigations,N England J Med,2014,370:1683-1693第16页，此课件共39页哦ProCESSThe ProCESS Investigations,N England J Med,2014,370:1683-1693第17页，此课件共39页哦ProCESSThe ProCESS Investigations,N England J M
9、ed,2014,370:1683-1693第18页，此课件共39页哦ProCESSThe ProCESS Investigations,N England J Med,2014,370:1683-1693第19页，此课件共39页哦ARISEo 多中心o N=1588，大样本o 前瞻性随机对照研究o 终点目标：生存时间，住院期间的病死率，住院时间，是否需要器官功能支持The ARISE Investigations,N England J Med,2014,371:1496-1506第20页，此课件共39页哦ARISE3559例患者最终纳入1588例研究分组 EGDT组：792例 普通治疗组：7
10、96例The ARISE Investigations,N England J Med,2014,371:1496-1506第21页，此课件共39页哦ARISEThe ARISE Investigations,N England J Med,2014,371:1496-1506第22页，此课件共39页哦ARISE第23页，此课件共39页哦The ARISE Investigations,N England J Med,2014,371:1496-1506ARISE第24页，此课件共39页哦ARISEThe ARISE Investigations,N England J Med,2014,37
11、1:1496-1506第25页，此课件共39页哦ProMISeo 多中心o N=1260，大样本o 前瞻性随机对照研究o 终点目标：90天死亡率o 次要目标：静脉补液量，血管活性药物，输血，器官功能支持的评价The ProMISe Investigations,N England J Med,2014,372:1301-1311第26页，此课件共39页哦ProMISe6192例患者最终纳入1260名患者研究分组 EGDT组630例 普通治疗组630例The ProMISe Investigations,N England J Med,2014,372:1301-1311第27页，此课件共39页
12、哦The ProMISe Investigations,N England J Med,2014,372:1301-1311第28页，此课件共39页哦The ProMISe Investigations,N England J Med,2014,372:1301-1311第29页，此课件共39页哦ProMISeThe ProMISe Investigations,N England J Med,2014,372:1301-1311第30页，此课件共39页哦ProMISe In conclusion,our results suggest that techniques used in usua
13、l resuscitation have evolved over the 15 years since the landmark study by Rivers et al.9 In our study,NHS hospitals achieved levels of in-hospital survival in patients receiving usual care that were similar to those achieved with EGDT in the earlier study for patients with septic shock who were ide
14、ntified early and received intravenous antibiotics and adequate fluid resuscitation.第31页，此课件共39页哦ProMISeThe addition of continuous ScvO2 monitoring and strict protocolization did not improve outcomes in the EGDT group.Our results complete the planned trio of studies of EGDT,all of which showed that
15、EGDT was not superior to usual care.第32页，此课件共39页哦如何看待这三项研究的阴性结论多中心大样本随机对照试验前瞻性研究第33页，此课件共39页哦如何看待这三项研究的阴性结论试验预计探查到的组间病死率差异的范围疾病的基线病死率等因素作者们都明显高估了基线病死率（28天病死率）和预计的组间差异，导致纳入病例不足第34页，此课件共39页哦如何看待这三项研究的阴性结论EGDT，这个在“Bundle”中担当核心的主策略终于在强大的证据面前显示出裂痕。EGDT，我们还需要吗？第35页，此课件共39页哦剩下什么？剩下什么？早期识别SEPSIS关键广谱抗生素的应用降阶
16、梯治疗进行适当的容量复苏第36页，此课件共39页哦Bundle Bundle 带给我们什么？带给我们什么？通过对171个ICU 101064例患者的回顾性调查发现澳大利亚和新西兰地区10余年间重症感染和感染性休克的住院病死率由35.0%下降至18.4%第37页，此课件共39页哦Bundle Bundle 带给我们什么？带给我们什么？同样提示实施BUNDLE以来，重症感染和感染性休克的住院病死率在下降，存在统计学意义。第38页，此课件共39页哦当指南遭遇临床？总是在评价。常常会疑惑。偶尔很坚定。Paul J Young,FCICM Intensive Care Specialist,Wellington Hospital,New Zealand and Director of the Intensive Care Research Programme,Medical Research Institute of New Zealand,Wellington,New Zealand LESS IS MORE?第39页，此课件共39页哦