精神分裂症临床与治疗讲稿.ppt

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1、关于精神分裂症临床与治疗第一页，讲稿共一百二十八页哦内内 容容ll主要的精神病性症状主要的精神病性症状ll精神分裂症的诊断和处理精神分裂症的诊断和处理ll其它精神病性障碍的表现和处理其它精神病性障碍的表现和处理第二页，讲稿共一百二十八页哦什么是精神障碍？什么是精神障碍？ll精神障碍精神障碍=脑部障碍脑部障碍ll器质性障碍、功能性障碍器质性障碍、功能性障碍ll精神病性障碍、心境障碍、神经症精神病性障碍、心境障碍、神经症ll精神分裂症、其它精神病性障碍精神分裂症、其它精神病性障碍第三页，讲稿共一百二十八页哦幻觉妄想言语散漫行为怪异激越性行为什么是精神病性障碍？第四页，讲稿共一百二十八页哦精神病性障

2、碍的特征精神病性障碍的特征ll现实检验能力损害现实检验能力损害幻觉、妄想等幻觉、妄想等ll自知力缺乏自知力缺乏没有病感没有病感第五页，讲稿共一百二十八页哦什么是精神分裂症？什么是精神分裂症？ll一组病因未明的精神病一组病因未明的精神病ll思维、情感、行为等多方面障碍思维、情感、行为等多方面障碍ll精神活动不协调精神活动不协调ll不能区别现实和想象不能区别现实和想象第六页，讲稿共一百二十八页哦定定 义义 一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，具一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，具有感知、思维、情感、行为障碍和精神活动不协调。有感知、思维、情感、行为障碍和精神活动不协调。无意识及智能障碍，有的

3、病人在疾病过程中可出现无意识及智能障碍，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害认知功能损害,自然病程多迁延自然病程多迁延,呈反复加重或恶化呈反复加重或恶化,但但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。第七页，讲稿共一百二十八页哦精神分裂症流行病学资料精神分裂症流行病学资料ll精神病性障碍中最常见的形式精神病性障碍中最常见的形式ll缓慢起病缓慢起病ll多在青壮年发病多在青壮年发病ll通常意识清晰、智能正常通常意识清晰、智能正常ll病程迁延、反复加重病程迁延、反复加重ll时点患病率时点患病率5.315.31,终生患病率终生患病率6.556.55(93)(93)第八页，讲

4、稿共一百二十八页哦 患病率患病率1 1年发病率年发病率0.1/10000.1/1000 性别与患病率性别与患病率:国内流行学调查国内流行学调查(1982)(1982)女女男男,35,35岁岁年龄组较明显年龄组较明显,男男:女女=1:1.6=1:1.6。患病率与家庭经济水平呈负相关患病率与家庭经济水平呈负相关:经济水平低的为经济水平低的为10.16/1000,10.16/1000,经济水平高的为经济水平高的为4.75/10004.75/1000第九页，讲稿共一百二十八页哦病因和发病机理病因和发病机理（一）（一）遗传因素遗传因素 家系调查：家系调查：患者近亲中患病率比一般居民高患者近亲中患病率比一

5、般居民高10102020倍，与患者血缘关系越近，预期发病率倍，与患者血缘关系越近，预期发病率越高越高第十页，讲稿共一百二十八页哦 双生子研究：双生子研究：MZMZ同病率比同病率比DZDZ高高4 46 6倍倍 寄养子研究：寄养子研究：S S母亲的寄养子患病率显著高于健康母亲的寄养子患病率显著高于健康双亲的寄养子双亲的寄养子 高危儿童研究：高危儿童研究：高危组高危组S S患病率及自杀率较对照组高患病率及自杀率较对照组高第十一页，讲稿共一百二十八页哦（二）（二）器质性因素器质性因素1 1、病理形态学研究：病理形态学研究：CTCT、MRIMRI发现部分发现部分S S有脑萎缩表现，有脑萎缩表现，萎缩部位

6、萎缩部位DADA神经元减少，抑制神经元减少，抑制DADA活动的神经元损害较多活动的神经元损害较多 DADA活活 动过度动过度第十二页，讲稿共一百二十八页哦2 2 2 2、生理生化研究：生理生化研究：生理生化研究：生理生化研究：中脑边缘系统中脑边缘系统中脑边缘系统中脑边缘系统DADADADA活动过度活动过度 阳性症状阳性症状 苯丙胺和其他苯丙胺和其他DADADADA激动剂能使正常人产生激动剂能使正常人产生 类似精神分裂症的症状类似精神分裂症的症状类似精神分裂症的症状类似精神分裂症的症状;抗精神病药物消抗精神病药物消抗精神病药物消抗精神病药物消 除阳性症状的机理为阻滞除阳性症状的机理为阻滞除阳性症

7、状的机理为阻滞除阳性症状的机理为阻滞DADA受体功能受体功能受体功能受体功能 。随年龄增加，阳性症状随年龄增加，阳性症状随年龄增加，阳性症状随年龄增加，阳性症状，阴性症状，阴性症状，阴性症状，阴性症状，前额叶及皮质下前额叶及皮质下DADADADA受体受体受体受体 第十三页，讲稿共一百二十八页哦 慢性慢性S S S S患者患者患者患者MAOMAOMAOMAO活性低于正常人活性低于正常人 皮质下皮质下皮质下皮质下DADADADA亢进和谷氨酸系统功能不平衡假说：亢进和谷氨酸系统功能不平衡假说：PCP PCP PCP PCP 模拟模拟模拟模拟S S S S症状症状症状症状 5-5-HTHTHTHT假说

8、假说:5-5-HTHTHTHT受体拮抗剂使受体拮抗剂使受体拮抗剂使受体拮抗剂使A10DAA10DA神经元神经元放电减少中脑皮质及中脑边缘系统的放电减少中脑皮质及中脑边缘系统的DADA释放释放释放释放,发挥抗精神病作用发挥抗精神病作用发挥抗精神病作用发挥抗精神病作用.减少减少减少减少EPS.EPS.3 3 3 3、子宫内感染与产伤、子宫内感染与产伤、子宫内感染与产伤、子宫内感染与产伤 4 4、神经发育的病因学假说、神经发育的病因学假说第十四页，讲稿共一百二十八页哦（三）（三）（三）（三）心理社会因素心理社会因素心理社会因素心理社会因素 性格因素性格因素:表现为内向、孤僻、敏感、表现为内向、孤僻、

9、敏感、多疑。多疑。多疑。多疑。社会应激因素：国内调查病前有心理因社会应激因素：国内调查病前有心理因社会应激因素：国内调查病前有心理因社会应激因素：国内调查病前有心理因 素占素占素占素占40%-80%,40%-80%,40%-80%,40%-80%,多数患者病前多数患者病前多数患者病前多数患者病前6 6 6 6个月可个月可个月可个月可 有相应的生活事件。有相应的生活事件。第十五页，讲稿共一百二十八页哦精神分裂症的症状有哪些精神分裂症的症状有哪些ll阳性症状阳性症状正常功能的歪曲或者过正常功能的歪曲或者过度度ll阴性症状阴性症状相关的正常行为、功能相关的正常行为、功能的缺乏的缺乏第十六页，讲稿共一

10、百二十八页哦幻觉错觉妄想怪异行为思维障碍阳性症状第十七页，讲稿共一百二十八页哦阴性症状情感淡漠、迟钝意志缺乏注意损害思维贫乏社会隔离、愉快感缺乏第十八页，讲稿共一百二十八页哦临床表现临床表现（一）（一）思维障碍思维障碍思维内容障碍妄想：思维内容障碍妄想：特点：结构松散、无系统性；泛化、特点：结构松散、无系统性；泛化、多变；荒谬离奇多变；荒谬离奇对诊断有特征性意义的妄想：对诊断有特征性意义的妄想：思维播散、插入、被夺；被控制感；思维播散、插入、被夺；被控制感；被影响妄想。被影响妄想。第十九页，讲稿共一百二十八页哦什么是妄想？什么是妄想？ll是一种病理信念是一种病理信念ll坚信不移、不能通过摆事实

11、讲道理说服坚信不移、不能通过摆事实讲道理说服ll与病人的社会、经济和文化背景不符与病人的社会、经济和文化背景不符ll常见被害、关系、夸大、影响、钟情、常见被害、关系、夸大、影响、钟情、嫉妒嫉妒第二十页，讲稿共一百二十八页哦思维形式障碍联想障碍思维形式障碍联想障碍思维形式障碍联想障碍思维形式障碍联想障碍包括：联想散漫、思维破裂、思维中断、包括：联想散漫、思维破裂、思维中断、思维贫思维贫思维贫思维贫 乏乏乏乏 、强制性思维、强制性思维、强制性思维、强制性思维 病理性象征性思维、语词新作病理性象征性思维、语词新作第二十一页，讲稿共一百二十八页哦什么是思维障碍？什么是思维障碍？ll思维过程没有逻辑性思

12、维过程没有逻辑性ll观念之间没有联系观念之间没有联系ll常见思维散漫、破裂、贫乏、中断、常见思维散漫、破裂、贫乏、中断、病理性象征性思维、语词新作病理性象征性思维、语词新作ll思维插入、被窃、洞悉、广播思维插入、被窃、洞悉、广播第二十二页，讲稿共一百二十八页哦什么是思维贫乏？什么是思维贫乏？ll对问题反应迟钝对问题反应迟钝ll回答简单、难于深入回答简单、难于深入ll言语内容单调乏味言语内容单调乏味第二十三页，讲稿共一百二十八页哦（二）（二）知觉障碍知觉障碍以听幻觉最常见：意识清晰时出现以听幻觉最常见：意识清晰时出现 幻听是幻听是 S S 重要特征；内容如为命令重要特征；内容如为命令性、评论性性

13、、评论性或争论性，有诊断意义或争论性，有诊断意义 躯体感知障碍：皮肤幻觉躯体感知障碍：皮肤幻觉第二十四页，讲稿共一百二十八页哦什么是幻觉？什么是幻觉？ll缺乏客观刺激的知觉体验缺乏客观刺激的知觉体验ll涉及各个感觉器官涉及各个感觉器官ll最常见听幻觉、视幻觉最常见听幻觉、视幻觉ll病人视幻觉为真实体验病人视幻觉为真实体验ll威胁、侮辱、谴责等威胁、侮辱、谴责等ll评论、命令、回响等评论、命令、回响等第二十五页，讲稿共一百二十八页哦什么是错觉？什么是错觉？ll对刺激的错误知觉对刺激的错误知觉ll是一种歪曲的知觉是一种歪曲的知觉ll可见于正常人如光线暗淡时可见于正常人如光线暗淡时ll错视最常见错视

14、最常见第二十六页，讲稿共一百二十八页哦（三）（三）（三）（三）情感障碍情感障碍情感障碍情感障碍主要表现为情感淡漠、情感主要表现为情感淡漠、情感 不协调不协调（四）（四）（四）（四）意志障碍意志障碍意志障碍意志障碍意志活动减退或缺乏意志活动减退或缺乏意志活动减退或缺乏意志活动减退或缺乏意向倒错意向倒错意向倒错意向倒错内向症内向症矛盾症状：有诊断意义矛盾症状：有诊断意义第二十七页，讲稿共一百二十八页哦什么是情感淡漠？什么是情感淡漠？ll缺乏正常表达情绪的能力缺乏正常表达情绪的能力ll表现刻板面容表现刻板面容ll很少有姿势改变或随意动作很少有姿势改变或随意动作ll没有眼神交流没有眼神交流ll缺乏情感

15、反应缺乏情感反应ll缺乏语言音调的变化缺乏语言音调的变化第二十八页，讲稿共一百二十八页哦什么是什么是愉快感缺乏愉快感缺乏ll表现社会娱乐活动兴趣和活动减退表现社会娱乐活动兴趣和活动减退ll同事和朋友关系衰退同事和朋友关系衰退ll难于亲密交流难于亲密交流ll社会隔离社会隔离第二十九页，讲稿共一百二十八页哦什么是意志缺乏什么是意志缺乏/减退？减退？ll缺乏动力缺乏动力/动力不足动力不足ll表现缺乏勤奋和坚忍不拔表现缺乏勤奋和坚忍不拔ll卫生差、不修边幅卫生差、不修边幅ll情感平淡、冷淡情感平淡、冷淡ll缺乏能量缺乏能量/动力动力第三十页，讲稿共一百二十八页哦什么是注意损害？什么是注意损害？ll病人

16、不能集中工作或不能维持持病人不能集中工作或不能维持持久的兴趣和努力来完成工作久的兴趣和努力来完成工作ll表现注意容易被外界吸引如鸟鸣、表现注意容易被外界吸引如鸟鸣、幻觉幻觉第三十一页，讲稿共一百二十八页哦（五）（五）行为动作障碍行为动作障碍精神运动性兴奋精神运动性兴奋精神运动性抑制：精神运动性抑制：紧张性木僵、蜡样屈曲、紧张性木僵、蜡样屈曲、违拗症违拗症刻板动作、作态刻板动作、作态第三十二页，讲稿共一百二十八页哦什么是怪异行为？什么是怪异行为？ll不协调性兴奋不协调性兴奋做鬼脸、叫喊做鬼脸、叫喊ll木僵、蜡样屈曲、违拗木僵、蜡样屈曲、违拗ll模仿、刻板模仿、刻板ll冲动冲动/攻击行为攻击行为第

17、三十三页，讲稿共一百二十八页哦精神分裂症的临床分型偏执型青春型紧张型单纯型未分化型第三十四页，讲稿共一百二十八页哦临床类型临床类型（一）（一）单纯型单纯型 第三十五页，讲稿共一百二十八页哦单纯型临床表现单纯型临床表现ll以阴性症状为主要临床表现以阴性症状为主要临床表现ll情感淡漠、思维贫乏、注意损害、社会情感淡漠、思维贫乏、注意损害、社会隔离、意志减退隔离、意志减退/缺乏缺乏ll早期类神经衰弱表现、性格改变内向等早期类神经衰弱表现、性格改变内向等ll起病缓慢起病缓慢ll发病年龄早发病年龄早ll预后差预后差第三十六页，讲稿共一百二十八页哦（二）（二）青春型青春型发病于青春期，以思维、情感和行发病

18、于青春期，以思维、情感和行为的为的不协调为主要临床相。不协调为主要临床相。第三十七页，讲稿共一百二十八页哦青春型的临床表现青春型的临床表现ll联想障碍、情感不协调、行为障碍为联想障碍、情感不协调、行为障碍为主主ll思维散漫、破裂、幼稚或冲动行为思维散漫、破裂、幼稚或冲动行为ll伴有片段的幻觉、妄想伴有片段的幻觉、妄想ll起病较急起病较急ll年龄较轻年龄较轻ll预后较好预后较好第三十八页，讲稿共一百二十八页哦（三）（三）紧张型：现少见紧张型：现少见多发病于青年期，紧张性兴奋多发病于青年期，紧张性兴奋和木僵单独或交替出现和木僵单独或交替出现第三十九页，讲稿共一百二十八页哦紧张型的临床表现紧张型的临

19、床表现ll紧张症状群为主要临床表现紧张症状群为主要临床表现ll缄默、木僵、蜡样屈曲、违拗、刻板言缄默、木僵、蜡样屈曲、违拗、刻板言语和动作等语和动作等ll可以有冲动行为可以有冲动行为ll起病急起病急ll预后好预后好第四十页，讲稿共一百二十八页哦（四）（四）偏执型：偏执型：第四十一页，讲稿共一百二十八页哦偏执型临床表现偏执型临床表现ll幻觉、妄想为主要临床表现幻觉、妄想为主要临床表现ll起病缓慢起病缓慢ll青年和中年为主青年和中年为主ll继发情绪和行为异常继发情绪和行为异常ll最常见的类型最常见的类型ll预后较好预后较好第四十二页，讲稿共一百二十八页哦（五）（五）其它类型其它类型未分化型、混合型

20、、残留未分化型、混合型、残留型、型、精神分裂症后抑郁精神分裂症后抑郁、型型（阳性型）与（阳性型）与型型（阴性（阴性型）型）第四十三页，讲稿共一百二十八页哦病程、预后病程、预后（一）（一）病病 程：程：持续发作导致精神衰退持续发作导致精神衰退间断发作精神症状急剧出现后，间断发作精神症状急剧出现后，间隔缓解期间隔缓解期第四十四页，讲稿共一百二十八页哦（二）（二）预预 后后 有诱因有诱因 病前性格无缺陷病前性格无缺陷 无家族史无家族史 发病年龄较晚发病年龄较晚 阳性症状明显阳性症状明显 治疗及时治疗及时 监护好监护好预后好，反之预后差预后好，反之预后差第四十五页，讲稿共一百二十八页哦精神分裂症的诊断

21、精神分裂症的诊断ll诊断程序诊断程序ll评估工具评估工具ll诊断标准诊断标准ll鉴别诊断鉴别诊断第四十六页，讲稿共一百二十八页哦诊断程序诊断程序ll精神异常病史（主述、诱因、起病、变精神异常病史（主述、诱因、起病、变化、目前状况）化、目前状况）ll体格检查（包括神经系统检查）体格检查（包括神经系统检查）ll精神检查精神检查ll实验室检查（包括脑电图、脑诱发电位、实验室检查（包括脑电图、脑诱发电位、神经心理测定、影像学检查）神经心理测定、影像学检查）第四十七页，讲稿共一百二十八页哦常用评估工具简易精神症状评定量表（简易精神症状评定量表（BPRSBPRS）阳性症状群评估量表（阳性症状群评估量表（S

22、APSSAPS）阴性症状群评估量表（阴性症状群评估量表（SANSSANS）阳性阴性症状群评估量表阳性阴性症状群评估量表（PANSSPANSS）临床大体印象量表（临床大体印象量表（CGICGI）第四十八页，讲稿共一百二十八页哦精神分裂症诊断标准精神分裂症诊断标准-CCMD-CCMD-3 3l l症状标准症状标准ll严重程度标准严重程度标准l l病程标准病程标准ll排除标准排除标准第四十九页，讲稿共一百二十八页哦症状标准症状标准ll反复出现的言语性幻听反复出现的言语性幻听ll明显的思维散漫、破裂、言语不连贯；明显的思维散漫、破裂、言语不连贯；思维贫乏思维贫乏ll思维插入、被窃、被广播、思维中断思维

23、插入、被窃、被广播、思维中断ll被动、被控制，被洞悉体验被动、被控制，被洞悉体验ll原发性妄想或其它荒谬的妄想原发性妄想或其它荒谬的妄想ll思维逻辑倒错、病理性象征性思维语词思维逻辑倒错、病理性象征性思维语词新作新作第五十页，讲稿共一百二十八页哦症状标准症状标准ll情感倒错，或明显的情感淡漠情感倒错，或明显的情感淡漠ll紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为ll明显的意志减退或缺乏明显的意志减退或缺乏以上症状至少以上症状至少2 2项，并非其它所致。项，并非其它所致。第五十一页，讲稿共一百二十八页哦严重和病程标准严重和病程标准ll自知力缺乏，并有社会功能严重受损自知力缺

24、乏，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈或无法进行有效交谈符合症状标准和严重标准至少符合症状标准和严重标准至少1 1个月个月第五十二页，讲稿共一百二十八页哦排除标准排除器质性疾病所致排除精神活性物质所致排除其它功能性精神障碍第五十三页，讲稿共一百二十八页哦单纯型精神分裂症诊断标准单纯型精神分裂症诊断标准ll以思维贫乏、情感淡漠、意志减退等以思维贫乏、情感淡漠、意志减退等阴性症状为主，从无明显的阳性症状阴性症状为主，从无明显的阳性症状ll社会功能严重受损，趋向精神衰退社会功能严重受损，趋向精神衰退ll起病隐袭、缓慢发展，病程至少起病隐袭、缓慢发展，病程至少2 2年，年，常在青少年期起病。常在青

25、少年期起病。第五十四页，讲稿共一百二十八页哦鉴别诊断鉴别诊断ll与脑器质性精神障碍鉴别与脑器质性精神障碍鉴别ll与躯体疾病所致精神障碍鉴别与躯体疾病所致精神障碍鉴别ll与精神活性物质所致精神障碍鉴别与精神活性物质所致精神障碍鉴别ll与心境障碍鉴别与心境障碍鉴别ll与神经症鉴别与神经症鉴别ll与其它精神病性障碍鉴别与其它精神病性障碍鉴别ll与创伤后应激障碍鉴别与创伤后应激障碍鉴别第五十五页，讲稿共一百二十八页哦l器质性精神障碍器质性精神障碍 一般有脑器质性疾病史、神经系统症状和体征、一般有脑器质性疾病史、神经系统症状和体征、智能障碍和记忆障碍，以及影像学表现。智能障碍和记忆障碍，以及影像学表现。

26、l心境障碍心境障碍 临床表现临床表现 病程病程病程病程 第五十六页，讲稿共一百二十八页哦l强迫性神经症强迫性神经症 强迫症状的表现形式及内容强迫症状的表现形式及内容 患者的情感体验患者的情感体验 有无自知力有无自知力 是否主动求治是否主动求治第五十七页，讲稿共一百二十八页哦精神分裂症的治疗精神分裂症的治疗ll治疗原则治疗原则ll治疗方法治疗方法ll治疗选择治疗选择ll治疗疗程治疗疗程ll治疗注意事项治疗注意事项第五十八页，讲稿共一百二十八页哦治疗原则治疗原则ll药物治疗为主药物治疗为主ll在专科医生指导下使用在专科医生指导下使用ll小剂量开始，逐渐加量达到治疗剂量小剂量开始，逐渐加量达到治疗剂

27、量ll掌握所用药物的主要不良反应掌握所用药物的主要不良反应ll剂量个体化剂量个体化ll用足疗程再评判药物的疗效用足疗程再评判药物的疗效ll安全、有效、不良反应少、方便、价廉安全、有效、不良反应少、方便、价廉第五十九页，讲稿共一百二十八页哦静脉点滴静脉点滴肌肉注射肌肉注射口服药物口服药物门诊治疗门诊治疗住院治疗住院治疗药物治疗药物治疗物理治疗物理治疗 （电休克（电休克/电抽搐治疗）电抽搐治疗）治疗方法第六十页，讲稿共一百二十八页哦治疗选择治疗选择住院治疗病情重、病人不合作、有冲动行为、家庭支持少、对自己、他人和社会有危险门诊治疗病情轻、病人合作治疗、家庭支持好第六十一页，讲稿共一百二十八页哦药物

28、治疗药物治疗治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：1 1 1 1、根据临床症状群的表现可选择一种非典型药物，也可选、根据临床症状群的表现可选择一种非典型药物，也可选、根据临床症状群的表现可选择一种非典型药物，也可选、根据临床症状群的表现可选择一种非典型药物，也可选择典型药物。如经择典型药物。如经择典型药物。如经择典型药物。如经4-64-64-64-6周疗效不佳，可选用氯氮平。以单一周疗效不佳，可选用氯氮平。以单一周疗效不佳，可选用氯氮平。以单一周疗效不佳，可选用氯氮平。以单一用药为原则。复发和病情恶化患者根据既往用药情况使用用药为原则。复发和病情恶化患者根据既往用药情况使用用药为原则。复发和

29、病情恶化患者根据既往用药情况使用用药为原则。复发和病情恶化患者根据既往用药情况使用原有效的药物。低剂量者可增加治疗剂量，继续观察；已原有效的药物。低剂量者可增加治疗剂量，继续观察；已原有效的药物。低剂量者可增加治疗剂量，继续观察；已原有效的药物。低剂量者可增加治疗剂量，继续观察；已达治疗剂量仍无效者，可换另一种化学结构的药物。治疗达治疗剂量仍无效者，可换另一种化学结构的药物。治疗达治疗剂量仍无效者，可换另一种化学结构的药物。治疗达治疗剂量仍无效者，可换另一种化学结构的药物。治疗个体化，因人而异。个体化，因人而异。个体化，因人而异。个体化，因人而异。2 2 2 2、经上述治疗疗效不满意，可合并治

30、疗。以化学结构不同，、经上述治疗疗效不满意，可合并治疗。以化学结构不同，、经上述治疗疗效不满意，可合并治疗。以化学结构不同，、经上述治疗疗效不满意，可合并治疗。以化学结构不同，药理作用不尽同药物联合比较恰当。达到预期治疗目标后，仍药理作用不尽同药物联合比较恰当。达到预期治疗目标后，仍药理作用不尽同药物联合比较恰当。达到预期治疗目标后，仍药理作用不尽同药物联合比较恰当。达到预期治疗目标后，仍以单一用药为宜。以单一用药为宜。以单一用药为宜。以单一用药为宜。第六十二页，讲稿共一百二十八页哦3 3 3 3、从小剂量开始逐渐加到有效推进剂量。药物滴定速度视药、从小剂量开始逐渐加到有效推进剂量。药物滴定速

31、度视药、从小剂量开始逐渐加到有效推进剂量。药物滴定速度视药、从小剂量开始逐渐加到有效推进剂量。药物滴定速度视药物特性及患者特质而定。要足量足程治疗。物特性及患者特质而定。要足量足程治疗。物特性及患者特质而定。要足量足程治疗。物特性及患者特质而定。要足量足程治疗。4 4 4 4、定期评价疗效调整治疗方案，认真观察药物不良、定期评价疗效调整治疗方案，认真观察药物不良、定期评价疗效调整治疗方案，认真观察药物不良、定期评价疗效调整治疗方案，认真观察药物不良应并做积极处理。应并做积极处理。应并做积极处理。应并做积极处理。5 5 5 5、根据、根据、根据、根据WPWPWPWP治疗规则系统的建议，一般首选非

32、典型药作为一线治疗规则系统的建议，一般首选非典型药作为一线治疗规则系统的建议，一般首选非典型药作为一线治疗规则系统的建议，一般首选非典型药作为一线药物。经典药及氯氮平作为二线用药。药物。经典药及氯氮平作为二线用药。药物。经典药及氯氮平作为二线用药。药物。经典药及氯氮平作为二线用药。第六十三页，讲稿共一百二十八页哦l急性期治疗至少46周 l恢复期（巩固期）治疗至少36个月l维持期（康复期）继续治疗疗程视患者个体情况而定，一般不少于25年 治疗阶段第六十四页，讲稿共一百二十八页哦治疗疗程治疗疗程ll药物足量治疗药物足量治疗6-86-8周无效应该换药周无效应该换药ll治疗有效维持使用治疗有效维持使用

33、ll症状完全消除，病情缓解后仍需要维持原症状完全消除，病情缓解后仍需要维持原剂量治疗剂量治疗1-31-3月，方可缓慢减量巩固月，方可缓慢减量巩固/维持维持治疗，预防复发治疗，预防复发ll维持治疗剂量是原剂量，或原剂量的维持治疗剂量是原剂量，或原剂量的1/4-1/4-2/32/3。ll时间时间2-52-5年，反复者长期治疗年，反复者长期治疗第六十五页，讲稿共一百二十八页哦治疗目标急性期治疗急性期治疗l 缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后l 为恢复社会功能、回归社会作准备l 预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生l将药物治疗带来的不良反应降到

34、最低的程度。防止严重药物不良反应的发生：如粒细胞缺乏症，恶性综合症、抗胆碱能性意识障碍等 第六十六页，讲稿共一百二十八页哦 恢复期（巩固期）治疗恢复期（巩固期）治疗l 防止已缓解的症状反复；或进一步提高控制症状的疗效l 促进恢复社会功能、回归社会l 控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状。l 预防自杀l 控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生，如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常，心肝肾功能损害等第六十七页，讲稿共一百二十八页哦维持期（康复期）治疗维持期（康复期）治疗l 预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化；进一步缓解症状l 提高药物维持治疗的依从性l 恢复社

35、会功能、回归社会l 帮助患者及家属应对社会或躯体应激第六十八页，讲稿共一百二十八页哦常用药物常用药物ll典型的抗精神病药物典型的抗精神病药物 多受体作用，多受体作用，D2D2受体为主受体为主ll不典型抗精神病药物不典型抗精神病药物 双受体作用，双受体作用，5-5-HT2/D2HT2/D2第六十九页，讲稿共一百二十八页哦典型抗精神病药物l主要包括吩噻嗪类：氯丙嗪、硫利达嗪、奋乃静、氟奋乃静及其长效剂、三氟拉嗪等硫杂蒽类：氯哌噻吨及其长效剂、三氟噻吨及其长效剂、泰尔登等丁酰苯类：如氟哌啶醇及其长效剂、五氟利多等苯甲酰胺类：舒必利等口服，针剂第七十页，讲稿共一百二十八页哦l药理作用主要作用于脑内D2

36、受体，为D2受体阻断剂其它药理作用包括对1、2肾上腺素能受体、毒蕈碱能M1受体、组胺H1受体等的阻断作用 第七十一页，讲稿共一百二十八页哦传统抗精神病药：传统抗精神病药：药名药名 效价效价 常用剂量（常用剂量（mg/dmg/d ）吩噻嗪类：吩噻嗪类：氯丙嗪氯丙嗪 1 200800 1 200800奋乃静奋乃静 10 1080 10 1080三氟拉嗪三氟拉嗪 1020 1060 1020 1060硫杂蒽类：硫杂蒽类：泰尔登泰尔登 2/3 100600 2/3 100600丁酰苯类：丁酰苯类：氟哌啶醇氟哌啶醇 50 640 50 640第七十二页，讲稿共一百二十八页哦l主要治疗适应症急慢性精神分裂

37、症和分裂情感性精神障碍；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；躁狂发作；抑郁障碍、谵妄和痴呆患者的行为障碍；躯体疾病伴发的精神病性症状；精神活性物质所致的精神障碍；妄想性障碍；边缘性人格障碍；儿童精神分裂症；广泛性发育障碍；Tourette综合征；Huntington病等 第七十三页，讲稿共一百二十八页哦l缺点及不足不能改善认知功能对核心的阴性症状作用微小；有时可产生继发性阴性症状约有30的患者其阳性症状不能有效缓解引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例较高患者用药的依从性不好药物对患者工作能力的改善作用较小第七十四页，讲稿共一百二十八页哦不典型抗精神病药物不典型抗精神病药物ll氯氮平氯氮

38、平ll利培酮利培酮ll奥氮平奥氮平ll奎的平奎的平ll齐哌齐酮齐哌齐酮ll舍顶多舍顶多ll阿米舒必利阿米舒必利第七十五页，讲稿共一百二十八页哦不典型抗精神病药：不典型抗精神病药：药名药名 效价效价 常用剂量（常用剂量（mg/dmg/d ）氯氮平氯氮平 1.5 100600 1.5 100600利培酮利培酮 26 26奥兰扎平奥兰扎平 520 520奎硫平奎硫平 300600 300600第七十六页，讲稿共一百二十八页哦l药理作用具有较高的5-HT2受体阻断作用，称DA5-HT受体拮抗剂（SDAs）对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性这类药物临床作用谱广、引发EPS比率较小或不明显

39、，在精神病学领域将有更广阔的应用前景第七十七页，讲稿共一百二十八页哦l氯氮平治疗适应症：200600mg/d难治性精神分裂症患者严重迟发性运动障碍患者锥体外系不良反应发生阈值低的患者分裂情感性障碍、难治性躁狂和严重精神病性抑郁症继发于抗帕金森病药物的精神症状，使用小剂量氯氮平（2575mg/日）有效严重自杀的精神分裂症患者其它难治性精神疾病：广泛性发育障碍、孤独症或强迫性障碍的难治性患者第七十八页，讲稿共一百二十八页哦l利培酮治疗适应症：26mg/d急慢性精神病：利培酮对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发锥体外系不良反应阈

40、值比较低的患者器质性精神病难治性精神分裂症其它疾病：如与心境稳定剂合并治疗双相情感障碍，特别是躁狂发作第七十九页，讲稿共一百二十八页哦l奥氮平治疗适应症：520mg/d急慢性精神病：奥氮平对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性运动障碍的患者难治性精神分裂症器质性精神病其它疾病：与心境稳定剂合并治疗双相情感障碍第八十页，讲稿共一百二十八页哦l奎硫平治疗适应症：300750mg/d急慢性精神疾病：首次发作或急性恶化的精神分裂症和分裂情感障碍患者帕金森病性精神障碍或抗帕金森病药物

41、引发的精神障碍精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发器质性精神病其它疾病：与心境稳定剂合并治疗双相情感障碍第八十一页，讲稿共一百二十八页哦药物的常见不良反应l过度镇静：H1l体位性低血压:l流涎:Ml锥体外系不良反应l催乳素水平变化:DAl体温调节紊乱l抗胆碱能副作用l体重改变:5-HT2c/H1l肝脏l心血管系统:迷走/第八十二页，讲稿共一百二十八页哦药物的严重不良反应l恶性综合征：DA功能下降？l诱发癫痫发作：剂量相关性l血液系统改变：毒性代谢产物和毒性自由基假说毒性代谢产物和毒性自由基假说l猝死：阿-斯综合征可能第八十三页，讲稿共一百二十八页哦抗精神病药物的不良反应系统第一代药物氯

42、氮平利培酮奥氮平奎硫平CNSCNSEPS0+0+0+0TD+0+?癫痫发作0+0+镇静、嗜睡+其他其他恶性综合征+？直立性低血压+0+（？）+0第八十四页，讲稿共一百二十八页哦系统第一代药物氯氮平利培酮奥氮平奎硫平QTc延长0+00+00+肝酶升高0+0+0+0+0+抗胆碱能样反应0+0+0粒细胞缺乏症+000催乳素升高+0+0+0射精量减少0+0000体重增加0+鼻充血0+0+0+0+0+第八十五页，讲稿共一百二十八页哦精神分裂症药物治疗程序第八十六页，讲稿共一百二十八页哦急性期药物治疗程序（1）以幻觉妄想为主要临床相的首发患者以幻觉妄想为主要临床相的首发患者 幻觉妄想状态不合作患者合作患者

43、注射典型抗精神病药物非典型药物注射苯二氮卓类药物口服非典型或典型药物治疗如果有效，口服相应药物继续治疗有效继续无效维持治疗换用另一种非典型药物或典型药物；若仍无效可换用第三种非典型药物或典型药物；可谨慎使用氯氮平或ECT有效继续无效典型或非典型药物合并使用典型或非典型药物合并增效剂氯氮平无效，*ECT治疗第八十七页，讲稿共一百二十八页哦*根据临床表现，如果是ECT治疗适应症，可用在各个治疗步骤急性期药物治疗程序（2）以兴奋激越为主要临床相的首发患者以兴奋激越为主要临床相的首发患者兴奋激越注射典型抗精神病药物有效继续口服非典型抗精神病药物注射苯二氮卓类药物同幻觉妄想状态无效有效继续无效氯氮平；或

44、合并情感稳定剂如丙戊酸钠无效*ECT第八十八页，讲稿共一百二十八页哦急性期药物治疗程序（3）以紧张症状群为主要临床相的首发患者以紧张症状群为主要临床相的首发患者紧张症状群静脉注射舒必利有效继续治疗无效口服舒必利口服非典型药物无效*ECT第八十九页，讲稿共一百二十八页哦急性期药物治疗程序（4）以阴性症状为主要临床相的首发患者以阴性症状为主要临床相的首发患者阴性症状口服非典型抗精神病药物，或谨慎使用氯氮平有效继续无效换用另一种非典型抗精神病药物，或换用氯氮平有效继续无效氯氮平其它非典型抗精神病药物第九十页，讲稿共一百二十八页哦急性期药物治疗程序（5）以阳性症状为主，同时伴有抑郁症状的首发患者以阳性

45、症状为主，同时伴有抑郁症状的首发患者阳性症状伴抑郁有效继续非典型或典型药物或谨慎使用氯氮平无效换用另一种典型或非典型药物有效继续无效合并使用抗抑郁剂有效继续无效*ECT第九十一页，讲稿共一百二十八页哦急性期药物治疗程序（6）以阳性症状为主，同时伴有躁狂症状的首发患者以阳性症状为主，同时伴有躁狂症状的首发患者阳性症状伴躁狂有效继续典型或非典型药物或谨慎使用氯氮平无效换用另一种典型或非典型药物合并心境稳定剂有效继续无效考虑*ECT第九十二页，讲稿共一百二十八页哦急性期药物治疗程序（7）慢性患者急性恶化慢性患者急性恶化l治疗过程同首次发作患者，但在药物选择上要参考患者以往的用药史l首选患者过去反应最

46、好的药物和有效剂量，可适当增高药物剂量，如果治疗有效，继续治疗；l同时进行家庭教育，取得家属和患者的积极配合，提高服药依从性l如果治疗无效，根据患者的临床表现和用药史接受首次发作患者的第二步和第三步治疗第九十三页，讲稿共一百二十八页哦恢复期药物治疗l急性期患者经上述治疗有效，继续以该有效药物和有效剂量治疗l合并适当的心理治疗，促进患者对疾病的认识，增强患者对治疗的依从性，促进社会功能的恢复l疗程至少36个月。慢性患者疗程可适当延长，6个月1年。难治性精神分裂症患者以最有效药物有效剂量继续治疗，以稳定疗效，疗程12年第九十四页，讲稿共一百二十八页哦维持治疗l患者精神症状消失三个月（慢性复发患者消

47、失6个月）以上，自知力恢复，对将来有适当计划，可以考虑降低药物剂量l减药缓慢，维持剂量为最小有效剂量，继续治疗12年（多次复发患者可能需要更长时间）l加强对患者及家属的心理治疗，帮助患者认识疾病复发的先兆症状，以便及时处理l帮助患者认识药物的治疗作用和常见不良反应，提高依从性l帮助患者应对社会应激性事件l督促患者积极锻练，预防躯体疾病发生及所带来的应激反应l对于依从性不好的患者可选用典型抗精神病药物的长效制剂第九十五页，讲稿共一百二十八页哦难治性患者治疗程序难治性精神分裂症非典型药物 非典型或典型药物+增效剂ECT第九十六页，讲稿共一百二十八页哦不良反应的处理程序抗精神病药物不良反应EPS静坐

48、不能NMS严重TD粒细胞缺乏症抗胆碱能药物萘心安支持对症治疗缓慢停药减药、停药、监测血象选择适宜抗精神病药物治疗选择适宜抗精神病药物治疗溴隐亭5mg/4h支持对症治疗停药、严防感染，隔离ECT氯氮平升白细胞药物选择适宜抗精神病药物治疗输白细胞混悬液输血病人恢复后，换一种致粒细胞缺乏症危险性小的药物治疗 第九十七页，讲稿共一百二十八页哦治疗并发症的处理程序抗精神病药物治疗并发症激越失眠抑郁强迫必要时口服或肌注BZDs或抗精神病药物 必要时给予BZDs或佐匹克隆SSRIs、奈法唑酮文拉法新SSRIs氯丙咪嗪 换用适宜的抗精神病药物治疗 曲唑酮 重新审视诊断，排除共病物质滥用 换用适宜的抗精神病药物

49、治疗 换用适宜的抗精神病药物治疗第九十八页，讲稿共一百二十八页哦治疗其它问题的处理程序抗精神病药物治疗出现的其它问题闭经体重增加病情稳定时，减量适量控制饮食中药治疗酌情加强运动人工周期酌情减量换用闭经危险性小的药物换用危险性小的药物第九十九页，讲稿共一百二十八页哦药物超量中毒的处理程序抗精神病药物超量中毒明确诊断、确定过量药物洗胃、开放静脉解毒、支持治疗防痉、防感染防止肝功能损害对症拮抗治疗、观察监测第一百页，讲稿共一百二十八页哦特殊人群第一百零一页，讲稿共一百二十八页哦老年期精神分裂症l药物选择非典型抗精神病药物利培酮、奥氮平、奎硫平，能同时有效治疗阴性和阳性症状，对认知缺损也有疗效，心血管

50、系统不良反应较小，锥体外系不良反应发生率低，为老年患者的首选药物典型抗精神病药物的选择并非取决于疗效，而是以不良反应为选择根据，要考虑患者躯体情况能否耐受该药不良反应，弄清患者是否合并躯体疾病而须服用其他药物，这些药物与抗精神病药物是否有相互作用。甲硫达嗪、舒必利等锥体外系不良反应发生率较低，奋乃静作用较缓慢，为老年患者常选用 对治疗不合作者可慎重考虑使用长效剂，如五氟利多 第一百零二页，讲稿共一百二十八页哦l剂量调整起始剂量宜低，一般不超过年轻成人患者的1/4剂量滴定速度应缓慢有效剂量为成人剂量的1/3至1/2，有些老人可能需要与年轻患者同样的剂量才能奏效，关键在于个体化和缓慢加量在治疗过程