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1、关于急性冠脉综合征护理查房现在学习的是第1页，共23页急性冠脉综合征？定 义：急性冠状动脉综合征 是以冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成，所导致的心脏急性缺血综合症。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞。现在学习的是第2页，共23页 典型表现:为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性疼痛，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续10-20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时，常提示心肌梗塞。急性冠脉综合征临床表现现在学习的是第3页，共23页
2、病史汇报 患者患者 纪海珍、女性、纪海珍、女性、65 65岁，患者在无明显诱因下突岁，患者在无明显诱因下突发胸痛发胸痛8 8小时，于小时，于20142014年年2 2月月2525日急诊平车入住我科，日急诊平车入住我科，病程中患者神智清楚、急性面容、面色苍白、阵阵呻病程中患者神智清楚、急性面容、面色苍白、阵阵呻吟，诉胸闷、胸痛疼痛难忍、濒死感、头晕、恶心、吟，诉胸闷、胸痛疼痛难忍、濒死感、头晕、恶心、无头痛、呕吐，无头痛、呕吐，T T:36.5 P36.5 P:8080次次/分分 R R:2626次次/分分 BPBP:140/96mmHg140/96mmHg 双侧瞳孔等大对称，对光反射灵敏，双肺
3、呼吸音粗，未双侧瞳孔等大对称，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音，可闻及早搏，未闻及病理性杂音，腹闻及明显湿罗音，可闻及早搏，未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛、反跳痛；四肢肌力正常，双下肢无水软，无明显压痛、反跳痛；四肢肌力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肿，生理反射存在，病理反射未引出。项目项目 现在学习的是第4页，共23页社会心理史及既往史患者出生并生长于阜阳颖东，文盲。家庭主妇，无不良嗜好。平素身体健康，否认高血压、心脏病、糖尿病、等慢性病史，否认乙肝、结合等传染病接触史。缺乏疾病相关知识，对治疗无信心，焦虑。家庭支持系统良好。现在学习的是第5页，共23页
4、辅助检查单位肌酸激酶 CK肌酸激酶同工酶CK-MB肌钙蛋肌钙蛋白白Ing/ml日期 参考值0-1900-241.002.25 U/L10661150.82.28 U/L4045024.313.3U/L154668.633.13 U/L65620.7现在学习的是第6页，共23页血常规 白细胞白细胞(4-10)(4-10)10109/L9/L 中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比(50-70)(50-70)肾功能K:4.49mmol/L Na:143.3mmol/L C:L106.9mmol/LK:4.49mmol/L Na:143.3mmol/L C:L106.9mmol/L超声心电图 窦性心律窦性
5、心律 急性前壁心肌梗死演变期急性前壁心肌梗死演变期 T T波改变（波改变（T T壁心肌缺血）壁心肌缺血）入院初步诊断：急性冠脉综合征 现在学习的是第7页，共23页治疗护理 入院后予以一级护理、严格卧床休息、吸氧、低盐低脂饮食、镇痛、抗凝、抗休克、持续心电监护、积极治疗心律失常、改善心肌供血、扩冠等对症处理，并协助完善相关检查。现在学习的是第8页，共23页健康评估（1）1、健康感知 患者，文盲，家庭主妇，平素体健，对疾病缺乏一定的认识。2、营养代谢 低盐低脂，清淡易消化饮食3、排泄 绝对卧床，能适应床上大小便，切忌用力排便4、活动 限制活动，绝对卧床休息5、睡眠-休息 焦虑，紧张，疼痛，不能按时
6、入睡现在学习的是第9页，共23页健康评估（2）6.自我感知-自我概念形态对疾病了解不充分，因疾病造成的不适，担心疾病预后，及经济承受的能力低下。7.角色-关系形态家庭关系和睦，家属关心，积极配合。8.应对-应急耐受形态对治疗、护理能耐受，家属对其支持有效，应对应激良好。现在学习的是第10页，共23页护理诊断P1：胸 痛：与心肌缺血坏死有关P2：气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关P3：活动无耐力 ：与心功能不全导致心排血量下降 关 P4：焦虑、恐惧:与疾病造成的不适，对疾病知识认识不 足有关P5:有受伤的危险:与胸痛、心律失常的晕厥有关P6:有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排 便
7、有关P7：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关P8：潜在并发症 ：休克、猝死、心律失常、心衰、出 血等现在学习的是第11页，共23页疼 痛 胸 痛：与心肌缺血缺氧有关护理目标：疼痛减轻或解除护理措施：1、严密观察生命体征，注意心率，心律的变化，同时观察患者疼痛的部位，性质，持续时间，以及有无改善。2、持续低流量吸氧 3、嘱病人卧床休息 4、各项护理及治疗集中进行 5、遵医嘱给予止痛药物解除疼痛如：吗啡护理评价：2.26 医嘱吗啡10mg肌注后疼痛缓解 2.28 患者诉疼痛减轻 3.2 至出院患者无疼痛症状出现 现在学习的是第12页，共23页气体交换受损气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关
8、护理目标：改善通气情况，满足机体需要护理措施：1 保持呼吸道通畅，半卧位。2 吸氧3-4L/分持续吸入 3 保持病房空气清新，开窗通风。4 观察监护氧饱和度情况，配合医生用药。效果评价：2.25 氧饱和度:94%，胸闷减轻 2.27 氧饱和度:100%，无胸闷症状现在学习的是第13页，共23页活动无耐力 活动无耐力：与心功能不全导致心排血量下降有关 护理目标：病人活动量适当增加，患者卧床期间需要得到满足 护理措施：1、协助患者进食、饮水及各项生活需要得到满足，2、加强生活护理，并鼓励患者说出需要 3、及时提供便器，把便器放在病人触手可及的地方 4、保持床单位整洁、干净 5、加强巡视病房，及时发
9、现病人需要护理评价2014.2.25-28 急性期患者绝对卧床休息、日常生活能力评估50 分，完全帮助，生理需要得到满足2014 2.28 患者可床边适度活动日常生活能力评估85分，协助 患者完成日常生活2014.3.3 日常生活能力评估100分 生活完全自理现在学习的是第14页，共23页焦虑、恐惧 焦虑、恐惧:与疾病造成的不适，对疾病知识认识不足有关护理目标：患者焦虑、恐惧情绪缓解护理措施：1 做好心理护理，选择适当的语言安慰患者，用通俗易懂的语言 解释病情和各种必须的诊治措施，建立良好的护患关系 2 做好各项护理，并与家属沟通帮助病人消除各种顾虑 3 让家属正确对待病人的疾病，使病人得到更
10、多关怀和战胜疾病 的信心 4 保持环境安静、舒适，让患者在舒适的环境里治疗、康复 护理评价 患者焦虑情绪减轻 2.25日 精神差，不愿交谈 2.28日 精神好，饮食可，主动与医生护士交谈 3.2 日 患者对待疾病乐观，能积极配合治疗现在学习的是第15页，共23页有受伤的危险有受伤的危险：与胸痛、心律失常的晕厥有关护理目标：患者无坠床 跌倒的发生护理措施：1 对患者及家属进行安全教育，床头悬挂警示标识 2 使用床栏，夜班加强巡视，谨防患者跌倒、坠床 3 起床时有人搀扶，在病房穿防滑拖鞋等护理评价：患者住院期间未发生坠床、跌倒现在学习的是第16页，共23页有便秘的危险 便秘 与长期卧床，活动量减少
11、有关护理目标：保持大便通畅护理措施：1 协助适当进食粗纤维饮食、水果、多饮水2 顺时针按摩腹部每日3次，每次5分钟，刺激胃肠蠕动3 多巡视病房，及时提供便器，告知患者床上排便的重要性4 为患者排便提供隐蔽的环境，注意保护病人隐私5 必要时遵医嘱予以通便药护理评价 225-28日 三天未解大便 嘱其多饮水、多食水果蔬菜 31日 排便一次 32-至今 大便次数正常现在学习的是第17页，共23页有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关护理目标：患者皮肤完好，无压疮发生护理措施：1 指导患者穿宽松的衣裤，保持皮肤的干燥清洁，床上使用便器时动作要轻柔，床单位整洁。2 协助患者翻身，建
12、立翻身卡。3 加强患者营养支持，提高机体抵抗力。护理评价：患者住院期间未发生压疮现在学习的是第18页，共23页潜在并发症潜在并发症：猝死 心律失常 心衰、出血护理目标：及时发现心脏骤停，立即抢救、无出血等并 发症的出现护理措施：1 备齐各种抢救物品药品，除颤仪等。2 密切观察患者的意识，持续的心电监护，生命体征的变化，同时监测血氧饱和度，发现异常立即通 知医生配合抢救。3 嘱患者保持情绪稳定，勿用力排便 4 留置针保留静脉通道，避免反复穿刺 5 告知患者及家属观察牙龈,大便及皮肤黏膜有无出血，有异常立即通知医生。7 定时复查凝血功能，遵医嘱用药，严密观察用药后的反应及效果。效果评价:患者住院期
13、间未出现并发症 现在学习的是第19页，共23页健康指导生活指导 低盐低脂粗纤维饮食，多食水果蔬菜 保持大便通畅，必要时应用通便药,养成良好生活习惯，保持心情舒畅，避免情 绪波动，注意保暖，预防感冒运动指导 注意休息，逐渐增加活动量，避免剧烈活 动，循序渐进用药指导 严格遵医嘱按时用药，不随意停药 现在学习的是第20页，共23页健康指导避免危险因素 指导患者定期检测脉搏、若出现 异常症状或体征，如胸痛发作频繁、程 度较重、时间较长、服用硝酸酯类制剂 疗效差时，应及时就医出院指导 学会自己监测脉搏，一周后回医院复 查，定期门诊随访，复查心电图现在学习的是第21页，共23页现在学习的是第22页，共23页2022/9/27感谢大家观看现在学习的是第23页，共23页