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1、大肠癌急性梗阻的治疗与大肠癌急性梗阻的治疗与护理幻灯片护理幻灯片第一页，讲稿共三十二页哦 大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈上升趋势，尤其是与经济发展有关。2002年以后大肠癌发病率已超越胃癌而居第二位，仅次于肺癌。其中直肠癌的发病率保持不变，增加结肠癌，发病率增加。而且结肠癌的实际发病率已超过直肠癌，癌肿的好发部位为直肠、乙状结肠、肓肠、升结肠、降结肠和横结肠。第二页，讲稿共三十二页哦n n直肠和乙状结肠癌加在一起占大肠癌的60%以上。男女两性发病率相等。中位发病年龄在45-50岁，但我国发病年龄较西方国家提早10年左右，30岁以下约占11%-15%，40岁以下则占4
2、0%左右。第三页，讲稿共三十二页哦大肠癌所引起的肠梗阻是临床工作中常见的疾病，临床处理中存在着一定的难度。引起梗阻的主要为左半结肠，其中以乙状结肠癌最为多见，而直肠癌所引起的梗阻要少于乙状结肠癌。第四页，讲稿共三十二页哦应用解剖：大肠自右下腹回育部开始，依次为盲肠、升结肠、在右上腹为结肠肝曲，再向左横行为横结肠，至左上腹为结肠降曲，再下行为降结肠，在左中下腹为乙状结肠，进入盆腔，至盆腔腹腔返折以下为直肠，其中升、降结肠没有系膜，此较固定，盲肠相对游离，横结肠系膜较长，且上与胃结肠韧带相连，同大网膜附着于横结肠并向下悬垂。第五页，讲稿共三十二页哦乙状结肠长短相差悬殊，可出现乙状结肠扭转而出现梗阻
3、。直肠长度说法不一致，可分为下、中、上三段，一般说法下为8-10，中为8-12，上为12-16或18（指距状线的距离）。第六页，讲稿共三十二页哦 根据结肠的解剖特点，临床可供造瘘的部位为盲肠、横结肠、乙状结肠。又可分为单腔和双腔造瘘。结肠的血流供应右侧有肠系膜上动脉、发出的回结肠动脉右结肠动脉。横结肠有结肠中动脉、左侧有肠系膜下动及发出的乙状结肠动脉，另外结肠壁有边缘动脉弓，形成侧支。第七页，讲稿共三十二页哦病因：n结直肠癌的病因尚未完全阐明，其因素可归纳为两大类：n1、环境因素n（1）饮食习惯，在结直肠癌高发因素或地区中，人们以高蛋白、高脂肪、低纤维素的食品为主，美国人中脂肪含量占总热量的4
4、1.8%，而日本人中脂肪含量仅占总热量的12.2%。第八页，讲稿共三十二页哦l高脂肪饮食的危险性在于肠道内部刺激胆汁大量分泌，便进入肠道中胆汁酸和胆固醇明显增加，胆汁酸的代谢产物胆汁酸如石胆酸、去氧胆酸和胆固醇的代谢产物如类固醇及类固酮均与致癌物质多环芳香烃的结构相似，很可能这些就是致癌物质。第九页，讲稿共三十二页哦l饮食习惯中另一个重要因素是饮食中纤维素的含量。因为高纤维素不但有肠于促进肠内容物的传递和排出，从而减少肠内致癌物质在肠内停留时间和对肠粘膜的刺激作用，同时还可稀释肠腔内致癌物质的浓度，以降低其致癌的危险性。反之，低纤维饮食将大大延迟粪便的排出，使致癌物质对肠粘膜的接触和刺激时间明
5、显延长，同时肠内容物中致癌物质的浓度也将明显增高。第十页，讲稿共三十二页哦（2）肠道细菌：肠道内细菌，特别是厌氧菌对直肠癌的发生具有极为重要的作用。厌氧菌中又以梭状芽孢杆菌极为重要。粪便中厌氧菌的含量随着肠内容物自回肠向结肠推进而增多，致乙状结肠时达最高值。这也许可以解释为什么回肠癌肿极为罕见而乙状结肠和直肠癌的高发原因。第十一页，讲稿共三十二页哦（3）化学致癌物质。亚硝胺是导致肠癌发生最强烈的化学物质，与食道癌、胃癌和结直肠癌的发生均有密切联系，油煎和烘烤的食品也具有致癌作用。（4）土壤中缺铜和硒。因为铜和硒是植物硝酸还原酶的重要组成部分，土壤缺硒可使重硝酸盐在农作物中含量增高，硒是一种微量
6、元素，但却是一种强抗氧化剂，缺硒后抗体不能抑制过氧化反应，也就无法抵御致癌物带来的危害。第十二页，讲稿共三十二页哦2、内在因素l l（1）基因变异l l从细胞学角度来看，一般以为癌的发生只是正常细胞生长和更新过程的病理性扩展。正常肠粘膜上皮细胞5-6天更新一次，如在细胞生长更新时有过多胸脲嘧啶核苷酸酶形成和DNA合成，贮存在粘膜内，将促使上皮细胞异常增生。第十三页，讲稿共三十二页哦v2）血吸虫性结肠炎：血吸虫病是与结直肠癌非常密切的另一种良性病变，血吸虫病流行区也是结直肠癌的高发区，由于血吸虫卵长期积存在结直肠粘膜上，慢性炎症反复的溃疡形成和修复，导致粘膜的肉芽肿形成，继之发生癌变。第十四页，
7、讲稿共三十二页哦v3）慢性溃疡性结肠炎：是一种非特异性炎症，好发在直肠和乙状结肠，严重后逐渐累及降结肠和分结肠。反复发作，病程越长，癌变率越高，一般在发病10年后每10年增加10%-20%的癌变率。本病在其他国家发病率也高。第十五页，讲稿共三十二页哦病理n n1、好发部位：结肠癌中以乙状结肠发病率最高，盲肠其次，以下依次为升结肠、肝曲、降结肠、横结肠和脾曲。第十六页，讲稿共三十二页哦2、形态学分类：一般可分为三类n n隆起型，以右半结肠为多见，肿瘤向肠腔内生长，呈球状、半球状、菜花状或盘状突起，瘤体较大，脆而易出血。最容易发生缺血而引起坏死、溃疡、肿瘤生长较慢，预后较好。n n浸润型，常见于左
8、半结肠，首先粘膜下在浸润型，常见于左半结肠，首先粘膜下在肠壁内浸润性生长，伴较多纤维组织反应，肠壁内浸润性生长，伴较多纤维组织反应，故较快引起肠腔狭窄，发展快，容易导致急故较快引起肠腔狭窄，发展快，容易导致急性肠梗阻，恶性度高，预后差。性肠梗阻，恶性度高，预后差。第十七页，讲稿共三十二页哦溃疡型，以直肠为多见。部分结直肠癌是在腺瘤基础上发生的，腺瘤癌变。由于癌变极少侵犯蒂部或其底，故又称为原位癌，如果侵犯粘膜下或肌层时，才称为浸润性癌。第十八页，讲稿共三十二页哦n3、组织学分类：管状腺癌，根据其分化程度可分为高、中、低分化三种；乳头状腺癌粘液腺癌未分化癌腺鳞癌，是一种腺癌与鳞癌并存的肿瘤。鳞状
9、细胞癌，主要见于直肠和肛管。第十九页，讲稿共三十二页哦4、播散途经v（1）直接浸润：向3个方向扩散沿肠壁上下纵行扩散，一般局限在5-8。向肠壁方向呈环状浸润，一般浸润直肠周径1/4约需6个月，浸润一圈约需2年。向肠壁深层浸润，自粘膜向粘膜下肌层和浆膜层浸润，最后穿透肠壁，侵入附近结构。v（2）淋巴转移第二十页，讲稿共三十二页哦v（3）血行播散：结肠的静脉回流分别经肠系膜上、下静脉汇入门静脉，因此肝脏是首先受累最常见的血行播散器官。全身肺、骨、脑转移。v（4）种植播散：脱落癌细胞的种植通常也是晚期病变的一种表现。第二十一页，讲稿共三十二页哦5、临床分期A期：肿瘤局限于肠壁B期：肿瘤穿透肠壁，深入
10、邻近组织或器官，但能切除，且无淋巴结侵犯。C期：无论肿瘤局部浸润范围如何，已有淋巴结转移者D期：远处器官如肝、肺、骨、脑等发生转移，远处淋巴结如锁骨上或主动脉旁淋巴结有转移，广泛浸润邻近器官无法切除；腹腔有广泛播散者。第二十二页，讲稿共三十二页哦临床表现与诊断结直肠癌是一种生长较慢的恶性肿瘤，原发癌肿的增长时间平均为620天。早期可无症状或缺乏特异性症状而未引起病人或医生的注意和发现。至发现晚期，出现明显症状或出现梗阻症状才就诊。一般的表现如隐痛不适，原因不明的贫血、乏力、消瘦、消化不良、乏力等症状，排便习惯性改变，便血。第二十三页，讲稿共三十二页哦左半结肠癌由于肠腔较细、肠内容物多呈半固纤状
11、，而且左侧结肠癌的浸润型多见，易导致肠腔狭窄和梗阻，位置低的可出现直肠刺激症状。以急性肠梗阻就诊的结直肠癌表现具有典型的肠梗阻特征，而且结肠梗阻是闭锁性梗阻，出现梗阻后症状逐渐加重。进展快，需要及时作出处理。第二十四页，讲稿共三十二页哦疼痛：结肠癌的梗阻性疼痛一般为阵发性，一般情况下是单纯性梗阻。肠蠕动时疼痛明显。呕吐：与一般肠梗阻一样，可伴有呕吐，呕吐物可伴有粪样物。腹胀：由于位置比较低，所以腹胀非常明显，而且由于回育瓣的单向阀门的作用。结肠内气体和内容物聚积，腹胀无法缓解。闭：出现停止肛门排便和排气。第二十五页，讲稿共三十二页哦w体征腹部经检查可观观察到有不同程度的腹胀，腹壁比较薄的病人，
12、可见到肠型大肠蠕动、肠型在大肠蠕动腹痛发作时明显。触诊时单纯结肠梗阻腹壁柔软，按之有如充气的球囊，有时在梗阻的部位可有压痛。腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音亢进，有时不用听诊器就可听到。而且可有气过水声及高调的金属音。第二十六页，讲稿共三十二页哦直肠指诊是必需的检查，低位直肠癌可获诊断，高位的直肠内一般是空虚的。第二十七页，讲稿共三十二页哦辅助检查nX线检查：腹部立位和卧位X线平地，可以有典型的肠梗阻表现，立位腹部X片可呈现气液平，小肠的粘膜环状皱壁表现为鱼骨刺样，结肠可呈见结肠袋，根据液平的位置大概可以判断梗阻部位。但如果结肠内气体少而多为肠内容物，则其液平可不明显。腹腔有渗出立位时下腹部盆腔可有密度
13、增高影。第二十八页，讲稿共三十二页哦l常规灌肠可再现灌入的液体少，随灌随出。也有低位梗阻的典型表现。lCT检查：同样可显示扩张的结肠，增强CT可显示肿块影。第二十九页，讲稿共三十二页哦lB型超声：并不是诊断结肠癌的主要手段，但在腹部检查扪及肿块时，对判断肿块的实质性或非实质性有帮助。同时超声探测肿块有无转移灶。腹腔有无液体，如有液体是否有渗出。第三十页，讲稿共三十二页哦l结肠镜检查：纤维结肠镜检查是诊断结直肠癌最可靠的方法，但急性梗阻的情况下肠道准备难度大，只能靠灌肠清洁肠道，同时可取病理。常规情况下口服泻药。第三十一页，讲稿共三十二页哦l治疗结直肠癌伴急性梗阻是急诊手术，术前准备要在最短的时间内完成，包括常规的检查。准备完成后即应急诊治疗。l手术方式选择：l1、单纯造瘘：即在梗阻近端做结肠造瘘，术中根据肿瘤位置选择造瘘位置，其适应症适用年龄大。一般情况不良，伴随基础病较多等情况的病人。优点是手术简单、省时、风险小。缺点是肿瘤未切除，需要二期手术。第三十二页，讲稿共三十二页哦