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1、医保工作制度1、认真贯彻执行上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法和海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则，加强和完善基本医疗保险协议管理有关工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供高效的服务。2、根据市、区医保相关部门的政策法规要求，遵照上海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则的文件精神，严格执行协议中的各项条例、制度、要求、有序的开展医疗保险工作。3、有计划、有针对性的组织好各层次人员的医保培训工作。4、结合医院医保总额控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。做到“五合理”合理用药、合理收费、合理治疗、合理住
2、院、合理检查。5、做好医保政策的宣传、为参保人员提供咨询服务、认真听取参保人员的投诉，发现问题及时处理，做好解释工作，热情服务，周到细致，礼貌待人。6、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，提高为参保人员服务能力。7、做好医保病人费用结算、统计及上报工作。时实调整价格。对医保病人的医疗收费，严格按照目录的医疗收费标准执行。8、积极配合区医保办的审核、监督检查站工作，及时提供需要查阅医疗档案和相关资料医保办工作职责认真执行上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法和上海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则的文件精神要求，自觉遵守国家法律法规，认真学习中华人民共和国社会保险法及上海市医保政策规定，以
3、参保人员的利益为重、全心全意为参保人员服务。1、负责医保政策、医保规定的宣传，定期组织全院参与医保工作人员不能医保相关知识和政策执行的准备率。2、对数据库的维护与运作实施监管和指导，对医保执行医师申报标识码备案，按照执业限定权限、杜绝超专业执业范围的诊疗行为。3、负责监管门诊、住院参保人员的用药，及时督促科室医生合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。4、审核、住院医保病人的身份证、医保卡、病历相符，住院符合收治标准要求，并有抽查记录和反馈。5、严禁挂床住院，弄虚作假。门诊首诊医生要核查卡、册、人相符合，就诊开药，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；其中自杀、斗殴、吸毒、酗酒
4、、交通意外、工伤、生育及职业病等住院者，均不享受医保刷卡结算。6、严格执行上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在自费项目同意书上签字确认。7、严格执行基本医疗药品目录，诊疗项目目录和医疗项目目录，监督各科室医保病人的诊查、用药、处方、检查、治疗单等实行审核制。8、病历书写须规范、真实、准确、及时。完整记录参保病人的体征、检查、用药、及住院病历。对各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。9、热心为参保人员提供咨询服务，认真听取参保人
5、员的投诉，发现问题及时处理并将处理结果记录备案。使经办机构、参保人员、医院三方满意。10、定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时进行院内宣传、学习。医疗保障管理规章制度和相应保障措施1、充分发挥医院医保管理委员会的监督指导作用，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按照医保协议规定履行相应权利和义务。2、负责定期对医保范围的医疗行为进行考核、监督，对门诊处方、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期抽查，考核，监测和分析。3、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范，病案管理和相关业务政策规定，合理检查、
6、合理用药、合理治疗、合理收费、合理住院。4、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住院，分解住院，挂床住院和其他不正当医疗行为。做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。5、加强医疗保险的宣传，解释，正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作正常开展。1、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作并制定相应的管理制度、计划并及时汇报和进行总结；2、检查临床各科医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收费，严格按照目录规定的医疗收费标准执行；3、掌握和了解医保病人的入院、出院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核；4、负责医保政策的宣传和解释；5、负责
7、和医保中心进行门诊费用核对；6、负责将病人在医院发生的费用按相关规定草算或直算；7、努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；8、对待门诊病员做到礼貌、热情服务。遵守规章制度和劳动纪律；9、完成院领导交办的其他工作。医保奖惩制度为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据医保工作情况，特制定如下考评奖罚制度：1、乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款20元；2、杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款50元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励50元；3、抗生素使用合理：不合理合使用药效相同的药物者；同
8、时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款20元；4、出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款20元；5、未及时开具诊断建议书，造成病人未经医保办审核住院的每例罚款50元，并承担相关责任；6、住院病人满意度调查95%以上奖励100元。7、将不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款50元。医保领款人签字制度1、对于直算患者补偿款由本院出纳发放。2、医保补偿款原则上应由患者本人持有效证件（医保本、ic卡、身份证）及相关单据前往医保办公室进行核算后领取；3、工作人员核对其医保本、ic卡和身份证无误后，由本人签字领取，并填写身份证号和联系电话；4、患者本人因故不能签字，可在核对其相关证件后，以印
9、鉴代替签字，并填写身份证号和联系电话；5、患者本人因故不能亲自办理者，代领者需提供代领人身份证，并填写身份证号和联系电话。一、医保办工作制度1、医保办在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行区、市的各项政策规定。2、根据市、区医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。3、负责对外接待（上级主管部门领导检查、参观）。对内协调和相关科室的全面工作（病房、药房、信息科、财务科、药械科等）。4、认真贯彻执行上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。5、结合医院医保总额控制，指导临床科室
10、做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。6、热情服务，周到细致，耐心解答患者的问题，礼貌待人。做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。7、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。8、做好医保病人费用结算、统计及上报工作。二、医保管理工作制度根据市、区医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。1、认真核对病人身份。首先由首诊医生核实身份，在门诊病历上如实记录病史。住院后医保办工作人员不定期对参保住院病人进行稽查，再次核实病人身份或外伤性质，严禁挂床住院，弄虚作假。遇就诊患者与就医记录册身份不符合时，首诊医生告知患
11、者不能以医保卡上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；其中自杀、斗殴、吸毒、酗酒、交通意外、工伤、生育及职业病等住院者，均不享受医保刷卡结算。2、严格执行上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在自费项目同意书上签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。3、严格按照处（急）方管理办法有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。4、病历书写须规范、
12、真实、准确、及时。完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。5、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。6、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。按疾病目录进行审批，不能报销的疾病做好病人告知工作。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室
13、、诊疗组和相关责任医生负责。7、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。8、全体员工通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时进行院内组织学习。9、信息科要妥善维护软件；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整。三、医保处方管理制度1.医
14、院电子处方的开具，药品的调剂、保管的相关人员必须严格执行处方管理办法相关内容的规定。2、处方使用电子处方，项目应完整，正确。门诊处方必须用钢笔书写，项目填写完整，字迹清晰，分别标明甲乙类及自费药物，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。3、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。4、每张西药处方限5个品种；中成药处方限3个品种；急诊用量限3天；西药、中成药用量限5天；中药汤剂用量限7天；门诊慢性病用量限2周。5、毒、麻、限剧药品处方实行电子手工双处方，在完成电子处方后，应再用钢笔书写毒、麻、限剧药品专用处方笺，用量不得超过规定的常用量。毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，
15、其用量不得超过规定的常用量。6、处方当日有效，若超过期限或超过15日量须经医师重开处方方可调配。7、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方保存一年备查，麻醉药品处方医生在完成电子处方同时出具手工处方，麻醉处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。四、医疗服务收费管理服务制度为进一步加强医疗服务收费管理，规范收费行为，强化医院管理人员和计费人员的责任意识，维护广大人民群众的合法权益，构建和谐医患关系，结合医院实际，特制定本制度。1、医疗服务收费公示（1）严格执行市物价政策规定及医药价格和医疗服务项目收费公示制度。（2）利用电子屏幕、电脑查询系统、公示栏等多种形式公示
16、常用医疗服务项目及常用药品价格，主动接受社会监督。（3）医疗服务项目及常用药品公示时，必须公示项目名称（药品名称、规格、剂型）、计价单位及价格。（4）药品、医疗服务项目价格变动时，应及时调整相应的公示项目价格，确保医院药品及医疗服务项目价格的准确性。2、医疗服务收费查询（1）设立门诊、住院部价格信息查询触摸屏。（2）在门诊大厅通过电子屏幕、公示板等形式，公示常用医疗服务项目及药品价格，以供患者查询。（3）为满足病人需求，方便患者查询，收款处及临床科室均提供医疗费用查询服务，耐心解答患者咨询。（4）医院实行首问负责制，导诊护士有义务向患者提供药品、医疗服务价格、查询服务窗口及查询电脑位置；患者入
17、院时，责任护士须向患者告知医疗费用查询方式。（5）为方便、快捷地做好医疗费用查询工作，财务科等有关科室将努力为患者提供方便。4、医疗服务收费责任追究（1）适用的范围：为本院所提供的基本医疗服务、药品、医用材料等医疗服务价格和行为。（2）列入责任追究范围的行为。1）自立服务项目或自定价格标准。2）擅自提高或降低医疗服务价格标准。3）重复收费、无医嘱记录收费。4）超医嘱内容、范围和时间收费。5）同一服务项目分解为若干项目收费。6）超越湖北省价格规定“除外内容”规定的范围，擅自增加卫生材料品种和服务内容并收费。7）药品和医用消耗材料不按规定加价。8）可重复使用的医用材料按一次性材料收费。9）属自主选
18、择的服务和相关医疗用品未征得患者或家属同意收费；或虽然征得患者或家属同意，但相关收费不纳入医院财务统一管理的行为。10）擅自提前或推迟执行有关医疗价格政策。11）使用医用高值耗材（5000元），未征得患者同意的收费。（3）责任追究医院对相关科室的违规行为，按下列原则追究责任：1）凡因科室收费核对不准确，造成多收、漏收、少收等现象，引发患者投诉的，科室应立即予以纠正，全额退回多收费用。2）凡因相关人员工作责任心、业务能力影响，以及科室自作主张而产生的串项收费、分解收费及降低标准收费等医疗收费违规行为，经查实认定后，应立即纠正并全额退回多收金额，原则上由科室承担相应费用，并追究当事人的责任。3）由
19、于网络信息系统的原因，造成误收费用，由网络中心立即整改，并作为月考核依据，按医院有关规定，对相关人员进行处罚。五、参保人住院使用自费项目管理制度根据鄂州市城镇职工基本医疗保险管理办法、鄂州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书的各项规定，对参保病人使用自费项目制订以下制度：1、在为参保人提供医疗服务的过程中，应尽可能使用社会医疗保险支付范围内的药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。2、在为参保病人提供社会保险支付范围外的医疗服务时，严格履行“告知”义务，应明确具体自费项目和费用，征得病人或其家属同意，并签字确认。3、需要签字确认的自费项目有：（1）提供超过标准的借床费（2）未经同意准入的诊疗
20、项目（包括大型医疗设备检查治疗项目及特殊材料等）（3）使用湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录外药品六、门诊刷卡工作人员职责1、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，认真核实医保病人的ic卡，正确输入病人基本信息。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。3、负责核查医保病人的真实性，发票上病人签好全名。4、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告信息科，严禁擅自进行非法操作，或
21、推诿病人。5、当日工作完成后，应及时粘贴好发票，汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时存交银行，医保刷卡金额汇总单和发票核对一致月底交医保科上报。七、离休干部就医管理制度1、离休干部应严格遵守三个目录的管理规定.确因病情需要，超出三个目录规定范围以及一次性收费在200元以上的检查费用，患者个人一律自费10%，市医疗保险经办机构报销90%.2、离休干部到定点医疗机构就医，必须持鄂州市离休干部医疗证和专用处方，接诊医生应先验证.后处置，所发生各项费用中需报销部分均由定点医疗机构垫付，并填写费用清单，由患者本人签名，本人不能签字的，由主治医生和患者成年直系亲属共同代签.凡未经签名的医药费用，市医疗保
22、险经办机构不予支付.3、特殊病人必须到指定科室就诊，只能使用与疾病相关的医保范围的药物。一般病情处方量严格控制在7天以内的药物剂量。病情严重者，处方量严格控制在15天以内的药物剂量。4、离休干部实行定额包干.超过部分，定点医院和市财政局各负担50%.5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。八、参保职工重症慢性病病人就医管理制度1.重症慢病门诊治疗采取定点就诊.定药施治.定量供药.定时治疗和定额管理等措施.2.重症慢病门诊治疗定额标准为：癌症300元/月;高血压iii期150元/月;中风后遗症150元/月;冠心病150元/月；重症糖尿病150元/月;慢性肾功能衰竭透析1200元/月;肾移植抗
23、排1000元/月;重症肝炎200元/月;若参保职工患两种以上重症慢性病，其医疗费定额标准取其中最高的一种慢性病医疗费.3.参保职工患以上重症慢性病，门诊医疗费在定额标标准以内的，个人自付40%，统筹基金报销60%（参保补充医疗保险和大额医疗保险的统筹基金报销比例分别各提高20%）.当月医药费未达到定额标准的，其差额部分不结转使用;超过定额标准的，由个人自付.4.重症慢性病患者的门诊医疗费每季度由市医疗保险经办机构审核报销一次.5.重症慢性病患者的门诊医疗费用不在个人帐户中列支，但纳入本人12个月内统筹基金支付医疗费累计额.6.重症慢性病患者在定点医疗机构发生的门诊医疗费用从个人帐户中支付，超支
24、自理.九、医疗保障管理规章制度和相应保障措施1充分发挥医院医保管理委员会的监督指导作用，研讨制定具体工作细则，提高医保工作质量及水平。2制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法、医保科有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。3建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行，负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期抽查，考核，监测和分析。4规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按照医保协议规定履行相应权利和义务。5严格执行卫生行政部门规定的各项
25、医疗技术操作规范，病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。6采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住院，分解住院，挂床住院和其他不正当医疗行为，确保医疗保险药品备用率达标。7做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。8及时做好协调工作，加强医院医保信息、财务、物价部门与医保相关部门的对口联系和沟通。9定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解，及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。10加强医疗保险的宣传，解释，正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作正常开展。一、就医
26、管理1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。5、严格掌握各种大型仪器设备的检查
27、和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治
28、疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。9、严格按照陕西省医疗收费标准收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。二、医保用药管理1、严格按陕西省基本医疗保险药品目及医保考核有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。2、及时向医保机构提供医院
29、备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。4、医保病人5、医务人员应熟悉药品目录的有关内容，对控制用药应严格药品目录规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮
30、片）。7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。三、费用结算管理1、严格按陕西省区城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法的有关规定，按时上报核对无误有费用结算申报表，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次;住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。4、挂
31、号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进
32、行非法操作，或推诿病人。8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。四、计算机系统维护管理1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能
33、关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。5、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据，严禁添加就医流水。1、医保科在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。2、根据市医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。3、负责对外接待（上级主管部门领导检查、参观）。对内协调和相关科室的全面工作（病房、药房、计算机房、财务科等）。4、认真贯彻执上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织
34、好各层次人员的培训工作。5、结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。6、负责审批有关转诊、特殊病、特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。7、积极响应医院号召，参加医院的各种会议和活动。8、热情服务，周到细致，耐心解答患者的问题，礼貌待人。9、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。1、认真学习和宣传医保相关政策和规定并贯彻执行。2、负责医保系统安装、调试及维护工作。3、做好医保系统三大目录管理工作。4、负责医保各工作站点人员培训、沟通、协调工作。5、结合医疗保险医疗服务管理量化指标，指导临床科
35、室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。7、协助参保病人办理异地医保定点单位申请、门诊重症（慢病）申请工作；按市、区医保局要求为参保人员提供报销所需各项材料。8、做好医保病人费用结算、统计及上报工作。9、负责同武汉市社保局核算中心进行医保应付帐对帐及结算工作，将医保病人在医院发生的费用按时收回。1、在上级主管部门和医院领导的指导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。2、坚持以病人为中心，以质量为核心的服务宗旨，认真负责，树立良好的医疗作风和服务态度，关心体贴病人。3、认真核对医疗证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内
36、补办相关住院手续。4、严格审批转诊制度；把好医保病人的转诊关，转诊病人一定要科主任签字，主管院长审批后方能转出。5、定期下科室了解医保病人的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。7、本院职工住院必须经分管院长签字，并到医保中心办理住院手续。8、耐心向医保病人做好宣传解释工作，为病人解除疑虑。9、支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并为之提供方便，不得以任何理由拒绝。
37、10、每月5日前及时将医保病人的结算资料送到医保中心审核。医院医疗保险管理制度、措施目录1、医院医疗保险管理制度3、医院离休干部医疗管理措施4、医院医保办公室人员行为规范一、医院医疗保险管理制度（一）机构管理1.建立医院医保管理小组，由组长负责（组长副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备23名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。3.贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布
38、举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。（二）医疗管理制度1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持医疗证、ic卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。3.药品使用需严格掌握适应症。4.收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关
39、规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。5.出院带药严格按规定执行。（四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。实行收费明细清单制，收费明细清单由
40、住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。（三）药房管理制度1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。3.确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。（四）财务管理制度1.认真查对参保人员的医保病历、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并
41、按医保规定提供相关资料。3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。5.对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。（五）信息管理制度1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时向医保中心查询。3.信息
42、管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运行。4、严格执行医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度。1、认真贯彻执行柳州市政府及柳州市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。2、在副院长的领导下，认真遵守与柳州市医疗保险管理中心签订的医疗定点机构服务协议书各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。3、严格按照医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。4、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。5、准确做好医保数
43、据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。（二）、基本医疗保险管理措施1、严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保办。5、凡向参保人员提供超出医
44、保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。7、严格执行医疗质量终结检查制度。8、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.9、保证医保网络系统运行正常，数据安全。（三）基本医疗保险就医管理措施1、基本医疗保险门诊就医管理措施（1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的病历就医或未履行代开药审批手续的就诊者代取药，
45、并对来人进行耐心的解释。如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。（2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。（3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。（4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。（5）坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。（6）对处方用药有怀疑的病人，请他在广西壮族自治区职工基本医疗保
46、险及工伤保险药品目录中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。（7）对门诊持慢病卡的病人，严格按慢病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。（8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。（9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。（10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。2、基本医疗保险住院管理措施（1）、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应在病历本上简要写明病史、体征及处置后开入院通知单，住院办理处凭入院通知单查验住院患者与病历本是否相符，确
47、认无误后方可办理微机住院登记。同时依据医保规定收取住院押金。（离休干部住院，凭有离休干部标识的病历本和医疗卡可免收住院押金）。（2）、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与入院通知单、病历本相符。（3）、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。（4）、住院期间医保病历本必须交医院管理，医疗卡患者随身携带。（5）、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。（6）、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。（7）、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订使用自费药品、治疗项目患者知情同意书，以避免医保病人个人承担的费用增加。（8）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。3、基本医疗保险门诊慢病管理措施医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定慢病病种用药范围内，基本医疗保险用药规定的每病种只