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1、医保办工作制度一、认真贯彻执行国家和湖南省政府全民医保政策规定及各项规章制度，具体负责代表医院协商签订各类全民医保“定点医疗服务协议”，根据政策要求制定医院相关具体管理制度、措施及奖惩办法，并检查、督促落实。二、负责根据医院“全民医保管理综合考评办法”和“全民医保管理综合考评实施细则暂行规定”进行医保综合考评。三、积极主动配合各级医保经办机构、农合办工作，及时提供与医疗保险、新农合有关的数据，反馈参保、参合病人意见，协调处理好与各级医保经办机构、农合办、参保、参合病人的关系。四、积极向参保、参合人员宣传基本医疗保险、新农合有关政策规定，热情接待各类全民医保病人，解释政策为病人排忧解难，及时处理
2、参保、参合病人投诉，落实整改措施并予以反馈。五、负责制定并落实全民医保政策培训规划，组织全院医务人员进行全民医保政策、制度的学习与培训。六、组织接待全省各级医保经办机构、农合办有关医疗保险、新农合工作的指导、监督和检查。七、通过his系统全程动态管理全民医保各类病人费用发生情况，实行医疗保险服务目标责任管理机制，杜绝医保违规行为。八、严格执行湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、湖南省基本医疗保险诊疗项目范围、湖南省基本医疗保险服务设施支付标准，做好医保诊疗项目匹配工作，检查督促药品目录匹配，确保医保支付比例准确无误。九、根据各医保、新农合协议要求制作各类全民医保病人费用结算分析报表
3、，按时呈报各级医保经办机构、农合办，并督促落实结算费用到账。十、配合政府做好全民医保政策的调整和医保支付方式的改革工作，调整服务方式，优质服务全民医保病人。十一、完成上级交办的其他任务。医保办主任工作职责一、在主管院长的领导下，具体负责全院医疗保险服务工作，负责组织执行政府关于各类医疗保险的相关政策规定，负责与全省各级医保经办机构、农合办、全国各异地安置医保人员、往来联系单位签订定点医疗服务协议并组织落实。二、根据各级医保经办机构、农合办定点医疗服务协议的政策要求，制定医院相关的规章制度、措施及奖惩办法，并检查、督促落实。三、配合各级医保经办机构、农合办工作，及时提供与医疗保险、新农合有关的数
4、据，反馈参保、参合病人意见。四、组织接待全省各级医保经办机构、农合办对医院医疗保险、新农合工作的指导、监督和检查，负责进一步规范化、科学化管理医保工作。五、负责医院医保、新农合接口的运行、药品及诊疗项目的匹配管理工作。六、负责审核参保、参合病人住院医疗费用分析报表，检查、督促与各级医保经办机构、农合办费用的结算。七、组织医务人员学习基本医疗保险、新农合有关政策规定，向参保、参合人员宣传基本医疗保险、新农合有关政策规定。八、督促检查参保、参合病人管理服务责任制的实施，组织接待参保、参合病人投诉和咨询，提出整改措施并予以反馈。九、负责制定医保办工作计划，进行工作总结。十、负责组织科室人员的业务学习
5、和人员培训。十一、指导督促并考核全科人员管理工作。十二、协调本部门与其他部门工作关系。十三、完成上级交办的其他任务。十四、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。十五、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。医保办副主任工作职责一、在医保办主任的领导下协助主任负责科室各项管理工作。具体分管医疗保险信息系统建设及医院医保管理综合考评工作，落实各项考评指标。二、负责督促检查各医保专干日常管理工作及工作进度。三、负责编辑医讯中医保部分，组织各医保专干每月统计分析临床科室各类参保、参合病人均次费用、药品比例、自付比例等指标，将相关数据及当月医保政策执行情况反馈到各临床科室并实施奖惩落实。
6、四、负责组织全院医务人员学习医疗保险、新农合有关政策规定，向参保、参合人员宣传医疗保险、新农合有关政策待遇，接待、处理参保、参合病人咨询和投诉。五、负责组织接待全省各级医保经办机构、农合办来院检查工作，落实违规操作的整改。六、负责科室的内务管理，规范相关制度，并建档建制。七、负责与全省各级医保经办机构建立良好的协作关系，负责组织、接待全省各医保中心的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。八、负责大医保信息系统建设，配合信息科完善医院医保信息系统，确保医保网络的顺利运行。九、协调本部门与其他部门工作关系，完成上级交办的其他任务。十、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态
7、度和蔼、关心病人。十一、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。湖南省直医保专干工作职责一、在医保办主任的领导下负责湖南省直医疗保险各项管理工作，负责宣传省直医疗保险有关政策和规章制度。二、指导、监督各临床科室省直医疗保险管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作。三、负责湖南省医疗保险管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。三、负责省直各类医保病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报医保中心并将审批结果反馈临床科室。四、负责接待处理省直医疗保险方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。五、负责省直各类医疗保险统计报表，分析每月、季度及
8、年终结算信息，根据年度医保病人费用控制指标落实超标处罚。六、负责省直医疗保险相关文件整理，做好档案管理。七、负责与湖南省医保局建立良好的协作关系，负责组织、接待省医保局的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。八、负责与出入院结算中心、信息科、药剂科的联系，配合医保网络系统维护专干、药剂科信息管理人员做好医院各项收费项目、药品的匹配工作。发现信息系统问题及时报告信息科进行维护，确保医院医保信息系统的良好运行及数据的正常上传、下载。九、完成上级交办的其他工作。十、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。十一、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。长沙市医
9、保专干工作职责一、在医保办主任的领导下负责长沙市医疗保险各项管理工作，负责宣传长沙市医疗保险有关政策和规章制度。二、指导、监督各临床科室对长沙市医疗保险管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作。三、负责长沙市医疗保险管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。四、负责长沙市各类医保病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报医保中心并将审批结果反馈临床科室。五、负责接待处理长沙市医疗保险方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。六、负责长沙市各类医疗保险统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，根据年度医保病人费用控制指标落实超标处罚。七、负责
10、长沙市医疗保险相关文件的整理，做好档案管理。八、负责与长沙市医保局建立良好的协作关系，负责组织、接待长沙市医保局的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。九、负责与出入院结算中心、信息科、药剂科的联系，配合医保网络系统维护专干、药剂科信息管理人员做好医院各项收费项目、药品的匹配工作。发现信息系统问题及时报告信息科进行维护，确保医院医保信息系统的良好运行及数据的正常上传、下载。十、完成上级交办的其他工作。十一、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。十二、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。长沙市所辖县、市医保专干工作职责一、在医保办主任的领导下负责长
11、沙市所辖县、市医疗保险各项管理工作，负责宣传长沙市所辖县、市以及医疗保险城乡一体化有关政策和规章制度。二、指导、监督各临床科室对长沙市所辖县、市医疗保险管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作。三、负责长沙市所辖县、市医疗保险管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。三、负责长沙市所辖县、市各类医保病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报医保中心并将审批结果反馈临床科室。四、负责接待处理长沙市所辖县、市医疗保险方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。五、负责长沙市所辖县、市各类医疗保险统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，根据年度医
12、保病人费用控制指标落实超标处罚。六、负责长沙市所辖县、市医疗保险相关文件的整理，做好档案管理。七、负责与长沙市所辖县、市医保中心建立良好的协作关系，负责组织、接待长沙市所辖县、市医保中心的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。八、负责与出入院结算中心、信息科、药剂科的联系，配合医保网络系统维护专干、药剂科信息管理人员做好医院各项收费项目、药品的匹配工作。发现信息系统问题及时报告信息科进行维护，确保医院医保信息系统的良好运行及数据的正常上传、下载。九、完成上级交办的其他工作。十、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。十一、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之
13、便谋私利。工伤保险专干工作职责一、在医保办主任的领导下负责湖南省直、长沙市区工伤职工或疑似工伤职工诊治管理服务工作，以及全省危重工伤职工和疑似工伤职工的转诊抢救管理服务工作，具体负责医院“工伤保险病人就暂行规定”的落实。二、负责工伤保险相关政策的宣传，组织临床医务人员的培训并及时通报工伤保险政策的变化情况。三、负责负责工伤保险管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行工伤保险相关政策。四、负责接待处理工伤保险方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。五、负责接待工伤保险病人来院就医，严格掌握工伤保险病人入院标准，负责工伤保险病人急诊抢救绿色通道的畅通。认真核实病人单位住院介
14、绍信、身份证、工伤认定书，根据医生的入院诊断确定工伤保险病人费用结算方式。六、负责全省疑似危重工伤职工以及各类突发事件造成的群体工伤病人转诊我院或会诊的工作。七、负责工伤保险病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报医保局工伤保险管理部门并将审批结果反馈临床科室。八、负责工伤保险各类统计报表，分析费用结算情况，落实工伤保险医疗费用的到帐九、负责工伤保险相关文件的整理，做好档案管理。十、负责与各级医保局工伤保险管理部门建立良好的协作关系，负责组织、接待各级医保局工伤保险管理部门的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。十一、负责与出入院结算中心、信息
15、科、药剂科的联系，配合医保网络系统维护专干、药剂科信息管理人员做好医院各项收费项目、药品的匹配工作。发现信息系统问题及时报告信息科进行维护，确保医院医保信息系统的良好运行及数据的正常上传、下载。十二、完成上级交办的其他工作。十三、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。十四、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。新型农村合作医疗专干工作职责一、在医保办主任的领导下负责全省各卫生局农合办转诊我院新农合病人医疗管理服务工作，具体落实医院“新农合即时结报工作管理办法（暂行）”。二、指导、监督各临床科室对新农合管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作。三、负责接待处理新农合方面的
16、来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。四、负责新农合管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。五、负责新农合病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报农合办并将审批结果反馈临床科室。六、负责新农合各类统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，对新农合病人的住院次均费用、平均住院日、药品比例等指标进行统计评估。七、负责新农合相关文件的整理，做好档案管理。八、负责与全省各级农合办建立良好的协作关系，负责组织、接待各级农合办的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。九、负责配合政府新农合联网结算运行工作，进一步科学简化新农合病人
17、就医操作流程，逐步达到与his接口双向传输。十、负责农村重大疾病定点救治申报及相关管理工作。根据中南大学湘雅三医院农村大病医疗救治工作暂行管理办法的规定审核并办理相关手续。十一、完成上级交办的其他工作。十二、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。十三、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。外地医保专干工作职责一、在医保办主任的领导下负责全省各地市、县医保中心转诊我院医保病人的医疗管理服务工作，具体落实湘雅三医院“外地医保病人就医管理规定”以及双向转诊工作。二、指导、监督各临床科室对外地医保管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作。三、负责接待处理外地医保方面的来电、来访
18、、咨询、设诉、宣传等工作。四、负责外地医保综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。五、负责外地医保病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报当地医保经办机构并将审批结果反馈临床科室。六、负责外地医保各类统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，对外地医保病人的住院次均费用、平均住院日、药品比例等指标进行统计评估。七、负责外地医保管理相关文件的整理，做好档案管理。八、负责与全省各医保中心建立良好的协作关系，负责组织、接待各医保中心的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。九、完成上级交办的其他工作。十、文明礼貌服务，举止端庄
19、、语言文明、态度和蔼、关心病人。十一、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。医保网络系统维护专干工作职责一、在医保办主任的领导下负责医院信息系统中湖南省直、长沙市基本医疗、生育、离休干部、工伤医保、异地就医、新农合网络信息系统诊疗项目的匹配维护。督促检查并及时处理药品匹配中的问题，协调解决各类医保网络信息系统运行中的问题。二、负责科室各类报表、统计数据的录入工作，负责每月呈报各医保中心网络结算医保病人费用分析报表的录入工作。三、负责医保信息系统的运行稳定，根据医保政策的调整及时向信息科提交医保信息系统建设功能需求。四、负责与各级医保经办机构的医保系统软件开发工程师的沟通协调工作。五、负责科室
20、内勤工作和电脑维护工作。六、负责接待网络结算医保病人费用查询，及时处理因网络故障导致的医保病人医疗费用结算错误。七、完成上级交办的其他工作。八、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。九、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。城乡居民医保专干工作职责一、在医保办主任的领导下负责城乡居民（含全省其他地区城镇居民医保）医疗保险管理服务工作，负责宣传城乡居民医疗保险有关政策和规章制度。二、指导、监督各临床科室对城乡居民医疗保险管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作。三、负责城乡居民医疗保险管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。四、负责城乡居民
21、医保病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报医保中心并将审批结果反馈临床科室。五、负责接待处理城乡居民医疗保险方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作六、负责城乡居民医疗保险各类统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，根据年度医保病人费用控制指标落实超标处罚。七、负责城乡居民医疗保险相关文件的整理，做好档案管理。八、负责与长沙市医保局建立良好的协作关系，负责组织、接待长沙市医保局的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。九、负责与出入院结算中心、信息科、药剂科的联系，配合医保网络系统维护专干、药剂科信息管理人员做好医院各项收费项目、药品的匹配工作
22、。发现信息系统问题及时报告信息科进行维护，确保医院医保信息系统的良好运行及数据的正常上传、下载。十、完成上级交办的其他工作。十一、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。十二、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。异地就医联网结算医保专干职责一、在医保办主任的领导下负责全省各地市、县医保中心转诊我院医保病人的医疗管理服务工作，具体落实“中南大学湘雅三医院异地就医医保联网结算暂行管理办法”。二、指导、监督各临床科室对异地就医管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作三、负责异地就医管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。四、负责异地就医联网结算
23、病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报省医保局并将审批结果反馈临床科室。五、负责接待处理异地就医联网结算方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。六、负责异地就医联网结算各类统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，根据年度医保病人费用控制指标落实超标处罚。七、负责异就医联网结算以及大医保系统建设相关文件的整理，做好档案管理。八、负责与湖南省医保局以及全省各地医保中心建立良好的协作关系，负责组织、接待全省各医保中心的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。九、负责与出入院结算中心、信息科、药剂科的联系，配合医保网络系统维护专干、药剂科信息管理人员
24、做好医院各项收费项目、药品的匹配工作。发现信息系统问题及时报告信息科进行维护，确保医院医保信息系统的良好运行及数据的正常上传、下载。十、完成上级交办的其他工作。十一、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。十二、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。、医保工作制度2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。3、在主管院长的领导下，认真遵守医疗定点机构服务协议书的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。4、严格按照医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。6
25、、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。7、认真做好三项目录维护工作，及时上传增、减项目，确保三项目录工作准确无误。二、基本医疗保险管理规定1、严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰记录准确完整，医师签字规范。2、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。c【文章一号16809866（2021）一060575一o2从业人员工作的性质决定了随时与食品或大量人群接触，他们中若有传染病患者或者带菌（毒）
26、者，就能通过人与人、人与物的接触而传播疾病，甚至导致传染病的暴发流行。因此，对这些从业人员实行预防性健康合格证制度，对预防控制痢疾、伤寒、病毒性肝炎、活动性肺结核、化脓性或渗出性皮肤病等传染病流行能起到积极有效的作用。健康合格证发放工作面广量大，实际操作中一旦疏忽，就会使健康证的作用和法律效力受到影响，因此，对健康合格证的监督管理十分重要。为了解天津市河西区健康合格证的监督管理现状，给今后健康合格证的监督管理工作进一步开展提供依据，2021年2月我们对16560名从业人员的健康合格证作了重点检查。其中439份健康合格证为无效证件，占检查总数的2.65%;有56人未能出示健康合格证，占检查总数的
27、0.34%。现就健康合格证监督中存在的问题进行初步探讨。_lj单位：300211天津市河西区公共卫生监督所1苴督管理现状健康合格证照片模糊不清、不易辨识。检查中有48份证件的照片由于陈旧或反复使用而无法辨识，占检查总数的0.29%。健康合格证与持证人的不符。检查中有65份证件不符，占检查总数的0.39%，其原因是新上岗人员，借用已调走人员的健康合格证。信息不全。缺少性别、年龄、工种类别、单位地址、体检日期等，检查中有182份证件项目未填写完整，占检查总数的1.10%。超过有效期限。检查中有127份证件超过有效期，占检查总数的0.77%。印章不全。检查中有17份证件的印章不全，占检查总数的0.1
28、0%。从业人员数量大，监督单位的卫生监督人员相对不足，对健康合格证的卫生监督力度不够，致使很难及时纠正或查处未取得健康合格证而上岗工作的违法行为。从业人员及健康合格证不在同一企业。在现场检查中56人未能出示健康合格证，这些人员自称已体检，但健康合格证未随身携带或集中放在单位负责人手中，现场不能出示;或者是这些人的健康合格证被扣留在原单位一、医保病人管理制度1.住院病人管理办法（l）住院收费处在办理入院手续时必须让病人出示医保卡和就诊卡，核对收治医保病人情况、身份证及医保证（卡）是否相符，根据住院证上病人或家属填写的费用类别办理入院手续，对急诊住院，病人未带“医保卡”的病人，先做自费处理，再通知
29、患者或家属第二天将医保证（卡）到住院收费处更改医保类别。（2）自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、大面积食物中毒、职工工伤、不属于医保支付范围，对明确以上原因的住院病人，请医生在住院证右上角写明“自费”两字。对不明确或病人不理解的可以与医院医保办联系。（3）收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。（4）住院期间需自费项目，在电脑系统中都有是否是医保项目，医生在使用前请向病人或家属讲明，以签字为证，以免造成麻烦。自费项目不得用其它项目名称替代收费。（5）病人费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、
30、治疗费、材料费等）。（6）不管何种疾病，出院带药不得超过15天量（按药品说明书上的常规量计算）。（7）出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入病人住院费用中。（8）病人住院期间需转上级医院治疗的，应告知病人事先办理转院核准手续。医院应事先开具转院申请表，由病人到医保中心办理核准手续。2、各有关科室在执行医保管理制度时对医保患者按以下操作规定执行各有关科室工作人员发现用他人的医保证（卡）冒名就诊的或参保人员将本人的医保证（卡）转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办处理。3.住院部人员办理医保患者出院时（1）按医保规定结帐。（2）医保患者提供住院医疗费用汇总清单（注。加盖
31、专用收费章）。（3）联网结算注意。取不到患者信息，无法结算，请与本院信息中心或与医保办联系，查询医保病人信息。4、病房护士（1）.核对收治医保病人情况、身份证及医保证（卡）是否相符。（2）.检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用，查看患者有无漏费情况或多收、重复收费情况，如麻醉、手术、医技等科室通费；（3）.医保患者原则上不允许中途结账，如有特殊情况，请与医院医保办联系确认后办理结算。（4）.出院病人对住院费用有疑问时，请认真检查核对，由科室说明情况，如有疑义，及时和医保办联系。（5）.病人预结帐时，应核对病人的费用情况，如床位费、护理费等；（6）.住院期间病人对任何费用提出疑问时，病房护士要
32、耐心、仔细解释。如有不详之处与医保办联系。（7）.加强医保知识的学习，更好地掌握医保政策，提高服务质量。5、与我院有协议的异地医保病人，已进入医保管理程序，也按此办法管理。二、医保费用管理制度1、我院应实行多层协调、上下监控、分级实施的管理体制进行合理控制医疗费用。医院院领导授权，医保办作为牵头科室，联合医、药、护一线医务人员以及财务部门和相关管理部门，实行综合性控制措施。2、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保三个目录，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、
33、分解住院。门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药。住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。3、医保办负责密切监控异常收费，并进行定期检查。发现有普通疾病高收费等“异动”情况应立即进行严格的审核，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改，查出有不根据病情诊治导致高费用现象的将酌情处罚。4、相关部门应充分利用医院信息系统对医疗费用进行合理控制。医务科、医保办通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的治疗、检查等医疗服务情况以及费用情况，各临床科室主任及医生利用系统内部网掌握科室年度患者人均费用情况、月度患者人
34、均费用现状、人次人头比、药占比、科室统筹基金费用是否超标等情况。5、经管办负责严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标准，规范医疗收费行为，严禁分解收费、重复收费。各临床科室注重加强费用管理环节，核查住院病人的费用明细;采用一日明细清单，明确每日费用项目和金额。6、药剂科负责加强控制不合理用药情况，控制药费增长。通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。7、医保办负责对合理控制的组织实施和管理工作。负责加强培训医务人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧。通过各种医保宣传资料，定期集
35、中全院人员和医生进行各类医保管理知识培训。医保办必须对重点指标实行动态监管，严格控制医保中心给予我院的医保统筹基金预算，控制各项下一年度统筹基金预算指标。对住院时间比较长、费用比较高、超定额3倍以上的患者进行重点监控，跟进病例的治疗情况，对检查费用高、药品费用高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示；及时进行医保政策讲解和指导，督促科室加以改进。确保真正实现多层协调、上下监控、分级管理的预期目的。医保办应充分利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能，实时监测全院医保病人费用、均次费用、药占比、人次人头比及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及
36、时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。医保办通过院例会通报、书面反馈等多种方式，每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、均次费用、药占比、人次人头比、超定额费用等指标及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，可以更合理地控制费用。8、实行严格的管理奖惩制度，医院每年对各临床科室进行年终医保考核评比，对费用情况、服务质量等进行考评，对成绩显著的科室全院通报表扬；对检查发现的违规行为视情节轻重给予相应扣当事人科室和责任人质控分的处罚。一、认真执行和积极宣传基本医疗保险政策、规章和制度。二、组织员工贯彻落实基本医疗保险的各项规定，制定相应管理办法。三、监督、检查员工对基本医疗保险政策、规章制度的执
37、行情况情况。审查参保人员的人、证、卡是否相符，审核医疗保险有关处方用药、功能检查、住院诊治等医疗行为是否符合规定，并积极配合医院职能部门及各级医疗保险经办机构进行检查。四、协助各级医疗保险经办机构完成对本单位医疗费用支出情况的审核，并按要求报送相关的统计资料，及时与之办理结算手续。五、协助处理参保人员在接受基本医疗服务中出现的各种问题。六、负责组织本院医务人员及新上岗人员医保政策培训。七、接受各级医疗保险经办机构的指导、监督和检查。八、完成临时性工作任务。第五篇：医保办工作职责和制度部门：医疗保险办公室医保科在院长、分管院长领导下，负责医院的医保管理工作，主要职责：1.严格执行国家的法律、法规
38、和医院的各项规章制度，认真贯彻执行基本医疗保险的各项政策及规定。2.理解掌握并积极宣传医保政策及规定，严格执行财务制度，规范服务行为，保障医保基金的安全使用，维护参保人员及医院的利益。3.负责对医保住院病人特殊用药、特殊检查、特殊治疗及外购药品进行审核，负责医保转诊转院病人的审核登记工作。对医保的外伤住院病人的相关信息向县医保处汇报。4.为城乡医疗救助和重点优抚对象办理民政的“一站式”补助。5.准确统计医保、民政、大病保险报销等信息报表并及时上报。6.严格执行医保的各项制度及规定，加强与临床的沟通指导，强化对各项运行指标的动态监管，以保证医保政策的准确执行，减轻参保人员的负担，保证医院的持续健
39、康发展。部门：医疗保险办公室岗位名称：主任1.按照人社局社保处相关规定，对门诊特定病种进行申请和审核，材料合格率为100。2.每半年向临床医生宣传医保政策，及时给相关人员进行医保培训。3.对城镇职工住院患者进行入院审核登记，不定期到各病区抽查人、证相符、病人在床、住院标识，保证无冒名顶替及挂床住院情况。4.不定期检查普通门诊、门特及离休干部的门诊处方使用情况。制人均费用及药占比。6.每月不定期抽查出院病人医嘱、检查单与记帐单是否相符。5.按时上报医保住院病人情况，按月、季、年统计数据，进行动态分析，有效控医疗保险制度制度编号：ylgl-034制定部门：医务科制定日期：2021.06修订日期：2
40、021.03修订次数：2次生效日期：2021.04根据县人社局社保处等上级主管部门文件精神，结合我院实际，特制定本制度。一、坚持“以患者为中心”，热心为参保患者服务，优化就医医保服务流程，提供优质、便捷、高效的医保服务环境。二、认真学习、宣传、贯彻执行各项医保政策及规定，认真遵守医疗定点机构服务协议书的各项规定，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。三、互学互遵、团结协作，正确处理同事、同行、合作科室之间关系，加强与各人社局社保处的沟通交流，热情接待来人来访，保证医保工作在我院顺利运行。四、按要求严格执行操作程序，杜绝医保工作中差错、失误的发生，圆满完成各项日常工作：（
41、一）及时、准确为患者进行再入院的网络申报备案。（二）按医保服务协议要求审核录入住院费用。（三）按相关文件标准审核意外伤害、整形、生育相关疾病，严把医保支付疾病范围关。（四）按照人社局社保处特殊病种门诊标准，做好参保人的特殊病种门诊申报和初审工作。（五）热情为选择我院做定点治疗医院的异地安置人员办理定点手续。（六）按医保服务协议要求对医保患者的转诊、转治、转科进行审批。（七）积极主动、稳健灵活的协调处理各种医保工作中的其它问题。五、监督和检查各临床科室医保管理制度的执行情况，定期对临床科室医保患者进行考核，并进行医保工作检查和评分。六、负责组织和准备迎检工作，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问
42、题督导科室积极纠正。七、热情做好医保患者的接待、咨询工作，认真解释宣传医保政策，不断提高服务质量。按照医院相关制度稳妥处理各项投诉。八、爱岗敬业，廉洁奉公、不以权谋私，不弄虚作假。加强自身业务学习，不断提高业务素质和管理水平。基本医疗保险管理规定制度编号：ylgl-035制定部门：医务科制定日期：2021.06修订日期：2021.03修订次数：2次生效日期：2021.04为了推进城镇职工医疗保险制度改革，保障职工基本医疗需求，根据上级主管部门文件精神，结合我院实际，制定本规定。一、认真核对患者身份。参保人员就诊时，接诊医师应核对医疗保险卡及身份证信息，发现两者信息不符时，不得以虚假信息开药、诊
43、疗，遏制冒名顶替等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的，不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。二、认真履行告知义务。办理住院手续的医保患者，主管医师须告知其在规定时间（72小时）内持患者医疗保障卡、身份证及住院证到保健科信息登记，并持医疗保障卡、身份证到住院处登记医保类别。三、严格执行山东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录。不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在自费药物或诊疗项目知情同意书上签字确
44、认，否则，由此造成病人的损失，由相关责任人负责。四、严格按照处方管理办法有关规定执行。每张处方中西药和中成药可分别开具处方，门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。五、病历书写要求。须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。六、严格掌握医疗保险患者的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的患者作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室和相关责任医生负责。七、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。做到及时计费，按规定收费，杜绝重复收费和补记材料费，禁止出院一次汇总计费、累计计费，各种费用记帐名称必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的费用，医保不予承担，全额由科室和相关人员承担。八、医保政策宣传。医保办将根据上级要求通过内网、宣传条幅或电子屏幕等渠道，把医疗保险的相关政策进行全院公示和宣传，全院医务人员应充分了解医保新知识、政策，以更好地为参保人员提供服务。