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1、关于围手术期病人的关于围手术期病人的护理二护理二第一页，讲稿共九十七页哦第二页，讲稿共九十七页哦围手术期病人的主要刺激来源围手术期病人的主要刺激来源病人对手术的耐受力病人对手术的耐受力病人对手术的耐受力病人对手术的耐受力手术危险性手术危险性手术危险性手术危险性病人的抵抗力病人的抵抗力病人的抵抗力病人的抵抗力术后并发症的可能性术后并发症的可能性术后并发症的可能性术后并发症的可能性 疾病本身疾病本身疾病本身疾病本身 麻醉和手术创伤麻醉和手术创伤麻醉和手术创伤麻醉和手术创伤 禁食禁食禁食禁食 感染感染感染感染 疼痛疼痛疼痛疼痛焦虑和恐惧焦虑和恐惧焦虑和恐惧焦虑和恐惧交感交感交感交感N N N N兴奋
2、、垂体兴奋、垂体兴奋、垂体兴奋、垂体-肾上腺皮质分泌肾上腺皮质分泌肾上腺皮质分泌肾上腺皮质分泌第三页，讲稿共九十七页哦影响病人手术危险性的因素影响病人手术危险性的因素疾病的轻重缓急疾病的轻重缓急手术范围的大小手术范围的大小病人的耐受力病人的耐受力第四页，讲稿共九十七页哦按照手术的期限性将手术分为三种类型按照手术的期限性将手术分为三种类型(1)(1)根据伤病缓急程度根据伤病缓急程度:急救急救:争分夺秒争分夺秒，现场手术现场手术-大血管出血大血管出血、急性窒息急性窒息 紧急紧急:迅速实施迅速实施 -胃穿孔、外伤胃穿孔、外伤 限期限期:经过术前准备经过术前准备 -恶性肿瘤根治恶性肿瘤根治 择期择期:
3、选择有利时机选择有利时机 -单纯疝修补单纯疝修补(2)(2)根据手术性质和疗效根据手术性质和疗效:根治性根治性:完全切除病变组织完全切除病变组织 姑息性姑息性:不能完全或直接切除不能完全或直接切除，只能减轻症状只能减轻症状、延缓生命延缓生命(3)(3)根据手术能否一次完成根据手术能否一次完成:一期手术一期手术:一次手术可完成一次手术可完成 -大多大多 数数 二期手术二期手术:需要二次或多次方能完成需要二次或多次方能完成-整形修复整形修复(4)(4)根据术区细菌程度根据术区细菌程度:无菌手术无菌手术(I(I类类):):完全无菌状态下的手术完全无菌状态下的手术-疝修补疝修补 污染手术污染手术(II
4、(II类类):):术中可能被污染的手术术中可能被污染的手术-阑尾切除阑尾切除 感染手术感染手术(III(III类类):):在感染环境下完成的手术在感染环境下完成的手术-脓肿切开脓肿切开第五页，讲稿共九十七页哦择期手术第六页，讲稿共九十七页哦限期手术第七页，讲稿共九十七页哦急症手术第八页，讲稿共九十七页哦病人对手术的耐受力分类病人对手术的耐受力分类耐受力良好：外科疾病对全身影响较少，耐受力良好：外科疾病对全身影响较少，病人全身情况好，重要器官无器质性病变病人全身情况好，重要器官无器质性病变或处于代偿状态。或处于代偿状态。耐受力不良：外科疾病已对全身造成明显影耐受力不良：外科疾病已对全身造成明显影
5、响，病人的全身情况欠佳，或重要器官有器响，病人的全身情况欠佳，或重要器官有器质性病变，功能濒于或已有失代偿表现。质性病变，功能濒于或已有失代偿表现。第九页，讲稿共九十七页哦术前护理评估内容术前护理评估内容病人的一般情况（性别、年龄）。病人的一般情况（性别、年龄）。现病史及伴随疾病（了解手术的原因、现病史及伴随疾病（了解手术的原因、症状和体征）。症状和体征）。身体状况（营养状态、手术耐受性）。身体状况（营养状态、手术耐受性）。手术的种类、术式、麻醉方式。手术的种类、术式、麻醉方式。病人的全身状况及重要脏器功能病人的全身状况及重要脏器功能(辅助检辅助检查）。查）。心理状态和对疾病的认知情况。心理状
6、态和对疾病的认知情况。第十页，讲稿共九十七页哦第一节第一节 老年病人老年病人第十一页，讲稿共九十七页哦老年人心血管系统的生理特点老年人心血管系统的生理特点心收缩无力，心排血量下降。心收缩无力，心排血量下降。心脏应激能力下降。心脏应激能力下降。动脉硬化易导致高血压、冠心病，引起动脉硬化易导致高血压、冠心病，引起心肌供血不足。心肌供血不足。心脏传导细胞减少，可引起各种心律失常。心脏传导细胞减少，可引起各种心律失常。血流缓慢、高血脂，易发生血管栓塞。血流缓慢、高血脂，易发生血管栓塞。第十二页，讲稿共九十七页哦老年人呼吸系统的生理特点老年人呼吸系统的生理特点胸廓弹性降低、肺顺应性下降导致肺活量减胸廓弹
7、性降低、肺顺应性下降导致肺活量减小、残气量增加，影响通气功能。小、残气量增加，影响通气功能。肺和血管的退行性变，使换气率降低而致肺和血管的退行性变，使换气率降低而致动脉血氧分压降低。动脉血氧分压降低。呼吸道粘膜萎缩、纤毛功能障碍及呼吸肌收缩呼吸道粘膜萎缩、纤毛功能障碍及呼吸肌收缩乏力，排痰困难，易引起分泌物阻塞呼吸道，乏力，排痰困难，易引起分泌物阻塞呼吸道，局部防御和免疫功能减退，易引发感染。局部防御和免疫功能减退，易引发感染。第十三页，讲稿共九十七页哦老年人消化系统的生理特点老年人消化系统的生理特点消化液及消化酶减少，食欲下降，易引起消化消化液及消化酶减少，食欲下降，易引起消化不良及营养障碍
8、。不良及营养障碍。胃肠蠕动功能减弱，易引发便秘。胃肠蠕动功能减弱，易引发便秘。肝细胞退行性变，解毒功能减弱，对药物的肝细胞退行性变，解毒功能减弱，对药物的代谢功能减退。代谢功能减退。第十四页，讲稿共九十七页哦老年人泌尿系统生理特点老年人泌尿系统生理特点肾血流量及滤过率减少，肾功能减退。肾血流量及滤过率减少，肾功能减退。对水、电解质的调节能力降低。对水、电解质的调节能力降低。药物排泄缓慢，易蓄积而引起中毒。药物排泄缓慢，易蓄积而引起中毒。膀胱、输尿管及尿道的肌张力降低，易出膀胱、输尿管及尿道的肌张力降低，易出现尿频、尿急、排尿困难和尿失禁等排尿现尿频、尿急、排尿困难和尿失禁等排尿异常。异常。老年
9、男性前列腺增生，易引起尿潴留、感老年男性前列腺增生，易引起尿潴留、感染和结石。染和结石。第十五页，讲稿共九十七页哦老年人内分泌系统生理特点老年人内分泌系统生理特点肾皮质功能降低，代偿能力降低，应激能肾皮质功能降低，代偿能力降低，应激能力下降。力下降。甲状腺激素分泌减少，基础代谢率低。甲状腺激素分泌减少，基础代谢率低。下丘脑功能减退，下丘脑功能减退，ADHADH分泌减少，易发生分泌减少，易发生体液紊乱。体液紊乱。胰岛功能降低，易发生糖尿病，影响术后胰岛功能降低，易发生糖尿病，影响术后切口愈合或继发感染。切口愈合或继发感染。第十六页，讲稿共九十七页哦老年人神经系统生理特点老年人神经系统生理特点记忆
10、力减退。记忆力减退。大脑易疲劳。大脑易疲劳。反应迟钝。反应迟钝。动作不协调。动作不协调。入睡困难、睡眠时间缩短。入睡困难、睡眠时间缩短。第十七页，讲稿共九十七页哦老年人肌肉骨胳系统生理特点老年人肌肉骨胳系统生理特点肌肉不同程度萎缩，肌力下降。肌肉不同程度萎缩，肌力下降。骨胳关节和韧带退行性变，表现为骨胳关节和韧带退行性变，表现为行动迟缓、行走不便。行动迟缓、行走不便。自我保护和照顾能力降低，易受伤。自我保护和照顾能力降低，易受伤。第十八页，讲稿共九十七页哦老年人的心理特点老年人的心理特点孤独孤独失落失落隔绝隔绝忧虑忧虑第十九页，讲稿共九十七页哦老年人术前护理的注意事项老年人术前护理的注意事项心
11、理护理心理护理提高病人对手术的耐受力。提高病人对手术的耐受力。纠正水、电解质及营养代谢障碍。纠正水、电解质及营养代谢障碍。保证足够的睡眠。保证足够的睡眠。重视心、肺、肝、肾等重要器官功重视心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。能检查。呼吸道准备。呼吸道准备。糖尿病的术前治疗。糖尿病的术前治疗。用药护理：剂量应低于成年人。用药护理：剂量应低于成年人。第二十页，讲稿共九十七页哦择期手术病人的术前护理措施择期手术病人的术前护理措施心理护理心理护理术前常规准备术前常规准备保证充足的睡眠保证充足的睡眠术日晨的护理术日晨的护理特殊病人的术前准备特殊病人的术前准备第二十一页，讲稿共九十七页哦术前常规准备的内容术
12、前常规准备的内容呼吸道准备呼吸道准备胃肠道准备胃肠道准备排尿练习排尿练习术区皮肤准备术区皮肤准备药物准备及试敏药物准备及试敏交叉配血交叉配血第二十二页，讲稿共九十七页哦呼呼 吸吸 道道 的的 准准 备备训练病人深呼吸运动训练病人深呼吸运动训练病人进行有效咳嗽训练病人进行有效咳嗽吸烟病人术前两周应戒烟吸烟病人术前两周应戒烟肺部感染病人的治疗与护理肺部感染病人的治疗与护理第二十三页，讲稿共九十七页哦胃胃 肠肠 道道 的的 准准 备备饮食饮食术前术前12h禁食，禁食，4h禁水。肠道手术病人入院禁水。肠道手术病人入院开始应少渣饮食，术前开始应少渣饮食，术前12日应流质饮食。日应流质饮食。灌肠灌肠普通病
13、人术前晚肥皂水灌肠一次或用开塞露普通病人术前晚肥皂水灌肠一次或用开塞露等方法导泻。结肠或直肠手术：术前三天起等方法导泻。结肠或直肠手术：术前三天起口服肠道不吸收抗生素，术前一日晚或术日口服肠道不吸收抗生素，术前一日晚或术日晨清洁灌肠、结肠灌洗或口服甘露醇清洁肠晨清洁灌肠、结肠灌洗或口服甘露醇清洁肠道。道。排便训练排便训练第二十四页，讲稿共九十七页哦皮肤准备的内容皮肤准备的内容常规手术部位的皮肤准备常规手术部位的皮肤准备清洁手术野皮肤。清洁手术野皮肤。剃除毛发。剃除毛发。特殊手术部位的皮肤准备：特殊手术部位的皮肤准备：颅脑手术颅脑手术颅脑手术颅脑手术颜面手术颜面手术颜面手术颜面手术口腔手术口腔手
14、术口腔手术口腔手术骨、关节、肌腱手术骨、关节、肌腱手术阴囊、阴茎手术阴囊、阴茎手术第二十五页，讲稿共九十七页哦术区皮肤准备的范围术区皮肤准备的范围乳房手术：上至锁骨上部，下至脐水平，乳房手术：上至锁骨上部，下至脐水平，两侧至腋后线，包括同侧上臂上两侧至腋后线，包括同侧上臂上1/3及腋窝。及腋窝。胸部手术：前后胸壁皮肤过中线大于胸部手术：前后胸壁皮肤过中线大于5cm。腹部手术：上起乳头联线，两侧至腋中线，腹部手术：上起乳头联线，两侧至腋中线，下至耻骨联合及会阴部，并剃除阴毛。下下至耻骨联合及会阴部，并剃除阴毛。下腹部及腹股沟区手术应包括大腿上腹部及腹股沟区手术应包括大腿上1/3皮肤。皮肤。会阴及
15、肛周手术：剃除阴毛。会阴及肛周手术：剃除阴毛。四肢手术：包括以切口为中心上下四肢手术：包括以切口为中心上下20cm以以上范围的患肢或整个患肢。上范围的患肢或整个患肢。第二十六页，讲稿共九十七页哦第二十七页，讲稿共九十七页哦第二十八页，讲稿共九十七页哦第二十九页，讲稿共九十七页哦第三十页，讲稿共九十七页哦第三十一页，讲稿共九十七页哦第三十二页，讲稿共九十七页哦第三十三页，讲稿共九十七页哦第三十四页，讲稿共九十七页哦第三十五页，讲稿共九十七页哦术日晨的护理内容术日晨的护理内容监测生命体征，及时发现影响手术的监测生命体征，及时发现影响手术的因素（体温、血压、月经等）。因素（体温、血压、月经等）。术前
16、置管（尿管、胃管等）。术前置管（尿管、胃管等）。术区皮肤准备。术区皮肤准备。术前用药。术前用药。准备手术需用的物品（病历、准备手术需用的物品（病历、X片、片、CT片、片、MRI片、药品等）片、药品等）术后所需准备：病室、病床、术后用术后所需准备：病室、病床、术后用物物等。等。第三十六页，讲稿共九十七页哦第二节第二节 高血压病人高血压病人【围术期高血压对手术的影响围术期高血压对手术的影响】病人的安全或生存是一个即刻的病人的安全或生存是一个即刻的威胁，因而必须立即治疗。威胁，因而必须立即治疗。第三十七页，讲稿共九十七页哦一、高血压的定义和分类一、高血压的定义和分类第三十八页，讲稿共九十七页哦 I
17、期高血压病人期高血压病人一般病人无异一般病人无异II期高血压病人期高血压病人有一定的麻有一定的麻醉危险性醉危险性III期高血压病人期高血压病人有较大的麻醉危险性，有较大的麻醉危险性，其危险程度与脏器受损其危险程度与脏器受损程度直接相关程度直接相关第三十九页，讲稿共九十七页哦具体数据具体数据文献报道，第一期高血文献报道，第一期高血压病人手术中和手术后压病人手术中和手术后经过平顺经过平顺第二期高血压未经第二期高血压未经治疗的病人，手术治疗的病人，手术中发生严重低血压、中发生严重低血压、心衰、脑血管意外心衰、脑血管意外等重要并发症者占等重要并发症者占14.2%第三期高血压未经治疗第三期高血压未经治疗
18、者则占者则占30%。第四十页，讲稿共九十七页哦 1手术部位和种类及评估手术时间手术部位和种类及评估手术时间对手术前高血压病情相同的患者，显然对手术前高血压病情相同的患者，显然行脑、胸腹腔大手术的风险要远大于行行脑、胸腹腔大手术的风险要远大于行四肢，体表小手术的风险四肢，体表小手术的风险 第四十一页，讲稿共九十七页哦 2高血压程度高血压程度 舒张压舒张压100mmHg的轻度的轻度高血压高血压麻醉危险性与一般麻醉危险性与一般病人相仿病人相仿舒张压舒张压100115mmHg)的中的中度高血压度高血压有一定的有一定的麻醉危险麻醉危险性性舒张压持续在舒张压持续在15.3kPa(115mmH)以上的以上的
19、严重高血压严重高血压麻醉危险性较大，术中麻醉危险性较大，术中和术后有可能发生心、和术后有可能发生心、脑、肾并发症脑、肾并发症第四十二页，讲稿共九十七页哦 3高血压病期和进展情况高血压病期和进展情况病期愈长，重要病期愈长，重要脏器愈易受累脏器愈易受累麻醉危险性麻醉危险性愈大愈大病期虽短，但进展迅病期虽短，但进展迅速者速者早期就可发现心、脑、肾并发症，早期就可发现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大麻醉危险性很大稳定型心绞痛、陈旧性心稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死的风险肌梗死的风险不稳定型心绞不稳定型心绞 痛痛和近期心肌梗死者和近期心肌梗死者第四十三页，讲稿共九十七页哦 4鉴别术前高血压是持续状态还是紧
20、张鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态焦虑引起的暂时状态 对于经解释或使用镇静、对于经解释或使用镇静、安定类药后血压即可恢安定类药后血压即可恢复正常者复正常者危险较小危险较小第四十四页，讲稿共九十七页哦 5麻醉者的技术水平与相应的设备条件麻醉者的技术水平与相应的设备条件麻醉者是否具有处理麻醉者是否具有处理高血压患者的临床经高血压患者的临床经验验是衡量麻醉和手是衡量麻醉和手术风险的主要因术风险的主要因素素麻醉者麻醉者如经多年训练如经多年训练 能熟练能熟练处理高血压及其相关的心处理高血压及其相关的心脏等并发症脏等并发症从事过心血管手术从事过心血管手术的麻醉的麻醉可以放宽血压指征可以放
21、宽血压指征具备相应良好的设具备相应良好的设备条件备条件第四十五页，讲稿共九十七页哦 原发性高血压原发性高血压高血压病人高血压病人 继发性高血压继发性高血压检查明确检查明确嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤!文献上曾有报告，未诊断出文献上曾有报告，未诊断出的嗜铬细胞瘤病人在全麻下的嗜铬细胞瘤病人在全麻下作简单的脓肿切开术，术中作简单的脓肿切开术，术中发生高血压危象而致死发生高血压危象而致死 第四十六页，讲稿共九十七页哦高血压患者术前准备高血压患者术前准备 除紧急手术外，择期手术一般应在除紧急手术外，择期手术一般应在高血压得到控制后进行，尽可能使高血压得到控制后进行，尽可能使舒张压控制在舒张压控制在13.3kP
22、a(100mmHg)。第四十七页，讲稿共九十七页哦 加强高血压患者的加强高血压患者的麻醉前用药麻醉前用药高血压病人容易激动高血压病人容易激动,故故手术前应充分镇静手术前应充分镇静,手手术前访视时做好安慰术前访视时做好安慰和解释工作，消除顾和解释工作，消除顾虑虑手术前口服安定手术前口服安定5-10mg，肌肉注射哌，肌肉注射哌替啶替啶50mg和异丙嗪和异丙嗪25mg，可产生较好，可产生较好的镇静效果的镇静效果第四十八页，讲稿共九十七页哦 近年来观察到糖尿病的发病率逐渐增高，而糖近年来观察到糖尿病的发病率逐渐增高，而糖尿病病人中不少同时患外科疾病而需手术治疗；尿病病人中不少同时患外科疾病而需手术治疗
23、；糖尿病的一些并发症需要外科处理；某些疾病或糖尿病的一些并发症需要外科处理；某些疾病或手术可能诱发糖尿病。手术可能诱发糖尿病。第三节第三节 糖尿病病人糖尿病病人第四十九页，讲稿共九十七页哦糖尿病病人围手术期的风险糖尿病病人围手术期的风险心血管心血管 糖尿病性心脏病包括心脏和大血管、糖尿病性心脏病包括心脏和大血管、微血管、心肌自主神经、冠脉动脉粥微血管、心肌自主神经、冠脉动脉粥样硬化等。其中以冠心病最为常见。样硬化等。其中以冠心病最为常见。第五十页，讲稿共九十七页哦糖尿病病人还能发展为心肌病并在无明糖尿病病人还能发展为心肌病并在无明显冠状血管病时发生充血性心力衰竭。显冠状血管病时发生充血性心力衰
24、竭。术前的评估必须特别注意查询早期充血术前的评估必须特别注意查询早期充血性心衰的可能性可疑症状。因为这将会性心衰的可能性可疑症状。因为这将会改变处理的方法。改变处理的方法。第五十一页，讲稿共九十七页哦高血压高血压 据世界卫生组织报告糖尿病人群高血压据世界卫生组织报告糖尿病人群高血压患高血压患病率为患高血压患病率为2040%，为普通人群的，为普通人群的1.52.0倍，糖尿病合并高血压的最大危险倍，糖尿病合并高血压的最大危险是加速了动脉粥样硬化，伴高血压的糖尿是加速了动脉粥样硬化，伴高血压的糖尿病病人比相同的年龄，性别的非高血压糖病病人比相同的年龄，性别的非高血压糖尿病病人的冠心病发生率高尿病病人
25、的冠心病发生率高45倍。倍。第五十二页，讲稿共九十七页哦肾病肾病 在糖尿病发生在糖尿病发生20年后，约年后，约50%有糖尿病性有糖尿病性肾病的临床表现。是糖尿病病人致死的重要原肾病的临床表现。是糖尿病病人致死的重要原因之一。因之一。糖尿病肾病有广泛的肾小球滤过率减少致糖尿病肾病有广泛的肾小球滤过率减少致血容量增加而发生高血压。血容量增加而发生高血压。第五十三页，讲稿共九十七页哦自主神经病变自主神经病变 自主神经病变涉及胃肠道，可使排空自主神经病变涉及胃肠道，可使排空迟缓，损害食管和胃肠道的功能，糖尿迟缓，损害食管和胃肠道的功能，糖尿病病人胃肠道功能紊乱的发生率与年龄、病病人胃肠道功能紊乱的发生
26、率与年龄、病程、空腹血糖值密切相关。病程、空腹血糖值密切相关。第五十四页，讲稿共九十七页哦感染感染 感染是糖尿病重要的致死原因之一，感染是糖尿病重要的致死原因之一，手术后的糖尿病病人有手术后的糖尿病病人有7%发生败血症，发生败血症，而非糖尿病病人的发病率不到而非糖尿病病人的发病率不到1%。第五十五页，讲稿共九十七页哦创伤不愈创伤不愈 创造愈合的缺欠包括：创造愈合的缺欠包括：1）胶原合成缺乏，）胶原合成缺乏，2）缺乏牵引韧力，）缺乏牵引韧力，3）白细胞功能受抑制，）白细胞功能受抑制，4）毛细血管内向生长减少，）毛细血管内向生长减少，5）给予胰岛素甚至不一定要血）给予胰岛素甚至不一定要血 糖值恢复
27、正常即能改善这种情况。糖值恢复正常即能改善这种情况。第五十六页，讲稿共九十七页哦1、术前处理、术前处理 择期手术，应在术前择期手术，应在术前3-7天入院，内外天入院，内外科医生应密切配合，对病人应掌握内科科医生应密切配合，对病人应掌握内科情况，包括营养状态、血糖水平以及可情况，包括营养状态、血糖水平以及可能存在的并发症，如冠心病、高血压、能存在的并发症，如冠心病、高血压、神经病变、视网膜病变、肾病等。神经病变、视网膜病变、肾病等。第五十七页，讲稿共九十七页哦病史中还要了解以往酮症酸中毒，低血糖及病史中还要了解以往酮症酸中毒，低血糖及发生的次数。发生的次数。要通过详细地询问病史，细致的体检以及必
28、要通过详细地询问病史，细致的体检以及必要的实验室检查，如血糖、尿常规、血气、要的实验室检查，如血糖、尿常规、血气、尿素氮，肌酐、心电图、心脏尿素氮，肌酐、心电图、心脏 B超超，眼底，眼底等，等，第五十八页，讲稿共九十七页哦要求术前调控空腹血糖低于要求术前调控空腹血糖低于8.3mml/c；尿中无酮体，尿中无酮体，24小时尿糖调控在小时尿糖调控在5-10g,以减少术中、术后并发症。以减少术中、术后并发症。术前口服降糖药病人，在术前术前口服降糖药病人，在术前2-3天天 应应改用普通胰岛素注射。改用普通胰岛素注射。第五十九页，讲稿共九十七页哦急诊手术的糖尿病病人应权衡糖尿病的急诊手术的糖尿病病人应权衡
29、糖尿病的程度，有糖尿病急性开发症，如酮症酸程度，有糖尿病急性开发症，如酮症酸中毒、高渗性非酮症综合症和手术的大中毒、高渗性非酮症综合症和手术的大小及紧迫性，在病人允许的情况下，尽小及紧迫性，在病人允许的情况下，尽量争取时间作必要的准备和治疗，根据量争取时间作必要的准备和治疗，根据血糖情况给予胰岛素滴注，血糖情况给予胰岛素滴注，1小时后开小时后开展麻醉和手术。展麻醉和手术。如严重的腹部外伤，大出血等必须立即手如严重的腹部外伤，大出血等必须立即手术者，也要在术前取血，尿标本化验检查，术者，也要在术前取血，尿标本化验检查，术中根据结果再处理。术中根据结果再处理。第六十页，讲稿共九十七页哦 2、术中和
30、术后处理、术中和术后处理 血糖的监测，围手术期血糖的监测十血糖的监测，围手术期血糖的监测十分重要，分重要，血糖过高或过低都会引起病血糖过高或过低都会引起病人昏迷，而手术麻醉也使一些病人神人昏迷，而手术麻醉也使一些病人神态不清，由于昏迷原因的不同，如果态不清，由于昏迷原因的不同，如果不监测血糖，处理有误，引起的后果不监测血糖，处理有误，引起的后果是严重的。是严重的。第六十一页，讲稿共九十七页哦2、术中和术后处理、术中和术后处理血糖监测手术前测血糖一次，术中根据血糖监测手术前测血糖一次，术中根据时间的长短复测血糖时间的长短复测血糖1-2次，术后也要复次，术后也要复测测1次，以后每天测血糖多次次，以
31、后每天测血糖多次(根据病情根据病情)第六十二页，讲稿共九十七页哦外科糖尿病的处理重点在于有效的监外科糖尿病的处理重点在于有效的监测控制血糖水平，维持机体内环境稳测控制血糖水平，维持机体内环境稳定，促进伤口愈合，防治感染，降低定，促进伤口愈合，防治感染，降低术后并发症发生率。术后并发症发生率。第六十三页，讲稿共九十七页哦第四节第四节 手术后病人的疼痛护理手术后病人的疼痛护理第六十四页，讲稿共九十七页哦手术后疼痛是急性手术后疼痛是急性伤害性疼痛伤害性疼痛疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛持续时间短于持续时间短于1个月，常个月，常与手术创伤、组织损伤或与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关某些疾病状态有关慢性
32、疼痛慢性疼痛持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病或可在原发疾病或组织损伤愈合后组织损伤愈合后持续存在持续存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧急临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未初始状态下未 充分控充分控制制术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)第六十五页，讲稿共九十七页哦术后慢性痛形成的易发因素术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术术中或术后损伤神经采用放疗、化疗最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁第六十六页，讲稿共九十七页哦术后疼痛对机体的不利影响
33、短期短期不利不利影响影响增加氧耗量增加氧耗量增加氧耗量增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心血管功能心血管功能心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性病患者心肌缺血及心肌梗塞
34、的危险性病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能呼吸功能呼吸功能呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、
35、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠胃肠胃肠胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟
36、泌尿系统泌尿系统泌尿系统泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系骨骼肌肉系骨骼肌肉系骨骼肌肉系统统统统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌神经内分泌神经内分泌神经内分泌系统系统系统系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫
37、抑制；交感神神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低素分泌降低素分泌降低素分泌降低心理情绪心理情绪心理情绪心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、
38、沮丧；可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期长期不利不利影响影响慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危
39、险因素术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变行为改变行为改变行为改变术后长期疼痛术后长期疼痛术后长期疼痛术后长期疼痛(持续持续持续持续1 1年以上年以上年以上年以上)是行为改变的风险因素是行为改变的风险因素是行为改变的风险因素是行为改变的风险因素第六十七页，讲稿共九十七页哦疼痛评估疼痛评估面部表情量表面部表情量表无痛无痛有点痛有点痛轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛 0 2 4 6 8 10由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童成。这种方法适用于交流困难，
40、如儿童(3-6岁岁)、老年人或、老年人或不能用言语表达的患者。不能用言语表达的患者。第六十八页，讲稿共九十七页哦 给药途径和给药方案给药途径和给药方案全身全身全身全身给药给药给药给药局部局部局部局部给药给药给药给药病人自病人自病人自病人自控镇痛控镇痛控镇痛控镇痛口服给药、肌肉注射给药、口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药硬脊膜外腔给药PCIA、PCEA、多模式多模式多模式多模式镇痛镇痛镇痛镇痛镇痛药物的联合应用镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用第六十九页，讲稿共九十七页哦 全身给药全身给药口服给药口服
41、给药肌肉注射给药肌肉注射给药临床应用临床应用 神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制良好患者的术后轻、中度疼痛的控制 也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续延续 适用于门诊手术和短小手术适用于门诊手术和短小手术术后单次给药术后单次给药优点优点 无创、使用方便、患者可自行服用无创、使用方便、患者可自行服用 肌注给药起效快于口服给药肌注给药起效快于口服给药缺点缺点 药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合的血液达峰时间，又要参照
42、血浆蛋白结合率和组织分布容积率和组织分布容积 注射痛、单次注射用药量大、注射痛、单次注射用药量大、副作用明显副作用明显 重复给药易出现镇痛盲区重复给药易出现镇痛盲区常用药物常用药物 对乙酰氨基酚、对乙酰氨基酚、可待因、曲马多、羟可酮、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的口服复合制剂与曲马多或羟可酮的口服复合制剂 酮洛酸、氯诺昔康、曲马多、酮洛酸、氯诺昔康、曲马多、哌替啶和吗啡的注射剂哌替啶和吗啡的注射剂注意事项注意事项 禁用于吞咽功能障碍禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后如颈部手术后)和肠梗和肠梗阻患者阻患者 术后重度
43、恶心、呕吐和便秘者慎用术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用 连续使用不超过连续使用不超过3535天天第七十页，讲稿共九十七页哦 静脉注射给药静脉注射给药单次或间断静脉注射给药单次或间断静脉注射给药 持续静脉注射给药持续静脉注射给药适用于门诊手术和短小手术适用于门诊手术和短小手术药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药盲区，需按时给药静脉炎、皮下渗漏为常见并发症静脉炎、皮下渗漏为常见并发症常用药物有酮洛酸、氯诺昔康、氟常用药物有酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、曲马多和阿片类比洛芬酯、曲马多和阿片类(哌替哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼)的注
44、的注射剂射剂一般先给负荷量，迅速达到一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用镇痛作用由于术后不同状态疼痛阈值变化，由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，达到持主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛续镇痛和迅速制止爆发痛第七十一页，讲稿共九十七页哦 局部给药局部给药局部浸润简单易行，适局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等膝关节镜检术等也可以切口长效局麻药也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药浸
45、润，减少全身镇痛药的用量。的用量。局麻药中加入阿片类药局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。延长镇痛时间。适用于相应神经丛、神经干支配适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞阻滞、上肢神经阻滞(臂丛臂丛)、椎旁、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝股神经、坐骨神经和腘窝)等。等。病人可保持清醒，对呼吸、循环病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良
46、者。偿不良者。使用导管留置持续给药，可以获使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。得长时间的镇痛效果。适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。的控制。其优点是：不影响神智和病情观察，其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。其他感觉功能。手术后手术后T3T5硬膜外腔镇痛，可改硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。利于纠正心肌缺血。在下腹部和下肢手术，几乎可以完在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反全阻断手术创伤引起过
47、高的应激反应。应。局部局部浸润浸润硬脊膜外硬脊膜外腔给药腔给药外周神外周神经阻滞经阻滞第七十二页，讲稿共九十七页哦病人自控镇痛病人自控镇痛术后镇痛最常用和最理想的方法术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后中适用于手术后中到重度疼痛到重度疼痛 起效较快起效较快无镇痛盲区无镇痛盲区血药浓度血药浓度相对稳定相对稳定及时控制及时控制爆发痛爆发痛用药个体化用药个体化满意度高满意度高疗效与副作疗效与副作用比值大用比值大优优点点第七十三页，讲稿共九十七页哦基本要素基本要素保证术后达到稳定的、保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静持续的镇痛效果。静脉脉PCA时，对芬太尼时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作等脂溶性
48、高、蓄积作用强的药物应不用恒用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用定的背景剂量或仅用低剂量低剂量术后立刻给予，药术后立刻给予，药物需起效快，剂量物需起效快，剂量应能制止术后痛，应能制止术后痛，避免术后出现镇痛避免术后出现镇痛空白期空白期使用速效药物，迅使用速效药物，迅速制止爆发痛。一速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于般冲击剂量相当于日剂量的日剂量的1/101/12保证在给予第一次保证在给予第一次冲击剂量达到最大冲击剂量达到最大作用后，才能给予作用后，才能给予第二次剂量，避免第二次剂量，避免药物中毒药物中毒负荷剂量负荷剂量持续剂量持续剂量冲击剂量冲击剂量锁定时间锁定时间第七十四页，讲稿共九十七页哦术
49、术 后后 评评 估估 内内 容容术中病情：手术类型和麻醉方式、手术经术中病情：手术类型和麻醉方式、手术经过情况（出血及输血、输液情况、安置引过情况（出血及输血、输液情况、安置引流管情况）。流管情况）。术后病情：生命体征、意识状态、反射、术后病情：生命体征、意识状态、反射、感觉、运动、伤口和引流情况、排尿情感觉、运动、伤口和引流情况、排尿情况及术后并发症的发生情况。况及术后并发症的发生情况。病人的不适主诉。病人的不适主诉。心理状况。心理状况。第七十五页，讲稿共九十七页哦术后护理措施术后护理措施一般护理：心理护理、对症护理、休息与睡眠的护一般护理：心理护理、对症护理、休息与睡眠的护理等。理等。生命
50、体征观察生命体征观察体位安置体位安置体位安置体位安置切口护理切口护理引流管护理引流管护理各种不适的护理：疼痛、发热、恶心、呕吐、腹胀呃逆、各种不适的护理：疼痛、发热、恶心、呕吐、腹胀呃逆、各种不适的护理：疼痛、发热、恶心、呕吐、腹胀呃逆、各种不适的护理：疼痛、发热、恶心、呕吐、腹胀呃逆、尿潴留等。尿潴留等。尿潴留等。尿潴留等。饮食护理：分消化道手术和非消化道手术饮食护理。饮食护理：分消化道手术和非消化道手术饮食护理。饮食护理：分消化道手术和非消化道手术饮食护理。饮食护理：分消化道手术和非消化道手术饮食护理。口腔护理：禁食、危重、昏迷及高热患者。口腔护理：禁食、危重、昏迷及高热患者。口腔护理：禁