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1、关于卒中相关性肺炎的抗感染治疗第1页，讲稿共18张，创作于星期日选题理由选题理由SAP的发生率为的发生率为722，是卒中死亡的，是卒中死亡的重要危险因素之一。重要危险因素之一。SAP不仅严重影响卒中患者的预后，而且不仅严重影响卒中患者的预后，而且延长住院时间，增加住院费用，因此应引起延长住院时间，增加住院费用，因此应引起高度重视并给予积极进行治疗。高度重视并给予积极进行治疗。第2页，讲稿共18张，创作于星期日第3页，讲稿共18张，创作于星期日卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎20032003年，德国科隆大学附属医院年，德国科隆大学附属医院HilkerHilker等提出了卒中相关等提出了卒中相关性肺炎
2、（性肺炎（Stroke associated pneumoniaStroke associated pneumonia，SAPSAP）的概念。）的概念。卒中相关性肺炎即：卒中相关性肺炎即：原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病感染性肺实质含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系等。关系等。第4页，讲稿共18张，创作于星期日卒中对呼吸功能的影响卒中对呼吸功能的影响卒中卒中呼吸中枢损害呼吸中枢损害咳嗽反射咳嗽反射吞咽障碍吞
3、咽障碍肺瘀血肺瘀血肺水肿肺水肿ARDSARDS低位肺组织的淤血低位肺组织的淤血微小肺不张微小肺不张呼吸衰竭呼吸衰竭SAPSAP肢体运动障碍肢体运动障碍持续卧床持续卧床功能残气量减少功能残气量减少气道提前关闭气道提前关闭第5页，讲稿共18张，创作于星期日SAP临床特点临床特点1、表现形式多样；、表现形式多样；2、病原菌多种多样；、病原菌多种多样；3、临床表现不典型；、临床表现不典型；4、病情易反复。、病情易反复。第6页，讲稿共18张，创作于星期日SAPSAP的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗 -初始经验性抗菌药物治疗初始经验性抗菌药物治疗脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误脑卒中患者由于意识
4、障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。返流的消化液。SAPSAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。也可见真菌感染。Cameron Sellars et al.Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study.Stroke.2007;38
5、:2284-2291.第7页，讲稿共18张，创作于星期日第8页，讲稿共18张，创作于星期日 2007年年IDSA/ATS关于社区获得性肺炎关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择一线用药选择内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林的复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西他唑巴坦、替卡西林林/克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳青霉烯类抗生素。染可选用碳青霉烯类抗生素。卒中相关性肺炎诊治中国
6、专家共识组卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组J卒中相关性肺炎诊治中国专家共识中华内科杂志卒中相关性肺炎诊治中国专家共识中华内科杂志2010，（，（12）10751078第9页，讲稿共18张，创作于星期日卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐 可能的病原体可能的病原体推荐的抗生素推荐的抗生素单药单药治治疗疗联联合用合用药药甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌肺炎肺炎链链球菌球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的抗生素敏感的G-G-肠肠杆菌杆菌 大大肠肠埃希菌埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌多耐多耐药药病原体病原体 绿脓绿脓杆菌杆菌 肺炎克雷白菌（肺炎克雷白菌
7、（ESBLESBL+）不不动动杆菌杆菌 MRSAMRSA厌厌氧菌氧菌 普雷沃菌、梭状杆菌普雷沃菌、梭状杆菌病情病情严严重或者有重或者有脓脓毒症者毒症者广广谱青霉素青霉素/-内内酰酰胺胺酶酶或或莫西沙星莫西沙星广广谱青霉素青霉素/-内内酰酰胺胺酶酶或或抗假抗假单孢单孢菌菌头孢头孢或碳青霉或碳青霉烯烯舒巴坦制舒巴坦制剂剂万古霉素或利奈万古霉素或利奈唑唑胺胺甲硝甲硝唑唑抗假抗假单孢单孢菌碳青霉菌碳青霉烯烯头孢头孢曲松曲松+甲硝甲硝唑唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+甲硝甲硝唑唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+克林克林或或抗假抗假单孢单孢菌菌头孢头孢+氨基糖苷氨基糖苷推荐：广谱青霉素推荐：广谱青霉素/内酰胺酶抑制
8、剂的复合制剂是经内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者首选验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略梯治疗策略 第10页，讲稿共18张，创作于星期日40%40%40%40%23%23%23%23%29%29%29%29%10%10%10%10%阿莫西林阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、三代他唑巴坦、三代头孢菌素、碳氢霉烯类头孢菌素、碳氢霉烯类哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦+阿米卡星、三代头孢菌素阿米卡星、三代头孢菌素+阿米卡星联合
9、治疗阿米卡星联合治疗临床有效率达临床有效率达79%陈季志陈季志.哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦治疗急性卒中相关性肺炎临床分析他唑巴坦治疗急性卒中相关性肺炎临床分析J,中华医院感染学杂中华医院感染学杂志志,2010,20,1787.第11页，讲稿共18张，创作于星期日49%49%16%16%12%12%22%22%军团菌等非典型病原体未检出军团菌等非典型病原体未检出哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦或者碳舒巴坦或者碳氢霉烯类氢霉烯类头孢曲松头孢曲松+阿奇霉素、氨苄西林阿奇霉素、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦+阿奇霉阿奇霉素、万古霉素素、万古霉素+环丙沙星环丙沙星需氧菌感染患者需氧
10、菌感染患者91%得到了充分治疗得到了充分治疗 汪复，朱德妹，胡付品，等汪复，朱德妹，胡付品，等2009年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测J中国感染与化疗杂志，中国感染与化疗杂志，2010，10（5）325334 第12页，讲稿共18张，创作于星期日Hilker等研究，卒中相关性肺炎混合感染占等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。念珠菌和光滑念珠菌。张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患者占染患者占42.5%，主要是白色念珠菌，多为，主要是白色念珠菌
11、，多为与普通病原菌同时发生的混合感染，真菌血与普通病原菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为症的发生率为57.1%。根据确切的病原学检查结果用药根据确切的病原学检查结果用药不建议常规经验性应用抗真菌药物不建议常规经验性应用抗真菌药物 真菌感染真菌感染 Hilder R,Poetter C,Findeisen N,et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke:implications for neuro1ogical intensive care medicine J.Stroke 2003;34:975981.张道培张道培,闰福岭闰福岭,徐海清等
12、徐海清等.神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点.中华医院感染学杂中华医院感染学杂志志2008;18(8):1072-1075.2008;18(8):1072-1075.第13页，讲稿共18张，创作于星期日用药方式及疗程用药方式及疗程推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短转换口服制剂，疗程最短5天，平均天，平均710天。
13、天。第14页，讲稿共18张，创作于星期日疗效判定疗效判定在治疗的在治疗的4872小时根据白细胞计数、血小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。床用药。重症肺炎重症肺炎x线滞后于临床指标线滞后于临床指标,胸片的价值胸片的价值有限有限Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al.Resolution of ventilator-associated pneumonia:prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an
14、 early clinical predictor of outcome.Crit Care Med 2003;31:676682.第15页，讲稿共18张，创作于星期日治疗方案的调整治疗方案的调整如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所用的种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择
15、降阶梯疗法。药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。第16页，讲稿共18张，创作于星期日小结小结SAPSAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。还有厌氧菌，也可见真菌感染。不推荐使用全身性抗生素预防卒中相关性肺不推荐使用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎的发生炎的发生.广谱青霉素广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制剂是内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原症患者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略学检查结果采取降阶梯治疗策略.第17页，讲稿共18张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第18页，讲稿共18张，创作于星期日