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1、儿童康复科实习心得儿童康复科实习心得在人民医院实习已有两个月了，终于可以到康复科实习了，我在康复科的首个科室就是儿童康复科，实习时间为两周。在这两周里，我跟着师兄师姐们学习了有关儿童康复的知识，很感谢师兄师姐们的教导，让我学会了把理论知识和技能操作相结合。在这里，儿童康复的对象大部分是脑瘫儿童，年龄从 3 个月到 3 岁不等，脑性瘫痪也有着个体差异。在接到新病人时，我们首先要给病人做的是运动功能评定。评定一个儿童的运动发育情况，我们必须掌握儿童的一般情况，如年龄、性别、是否有残疾、既往史等。此外要掌握正常儿童的运动发育知识，大运动中，新生儿俯卧时能抬头12s，3 个月时抬头较稳，4 个月时抬头
2、很稳，6 个月时能双手向前撑住独坐，8 个月时能坐稳，7 个月时能有意识地从仰卧位翻身至俯卧位或从俯卧位至仰卧位，89 个月可用双上肢向前爬，11 个月时可独自站立片刻，15 个月可独自走稳，24 个月可双足并跳，30 个月时会独足跳；精细动作中，34个月时握持反射消失，67 个月时出现换手与捏、敲等探索性动作，910 个月时时可用拇、食指拾物，喜撕纸，1215 个月时学会用匙，乱涂画，18 个月时能叠 23 块积木，2 岁时可叠 67 块积木，会翻书。再者，对患儿的运动功能进行评定，包括俯卧位、仰卧位时，头的空间位置，转头时四肢活动是否对称，颈部是否屈曲，手有无中线运动，有无追视、追声，翻身
3、有无意识，翻身是从仰卧侧至卧侧，还是从仰卧到俯卧，或从俯卧到仰卧，爬行是否有意识，是腹爬、四爬还是高爬，跪位是否有意识，是坐跪、立跪，还是单腿跪，立位是否有意识，扶站能否支撑自己，能否独立扶物，还是要家长扶手，行走有无意识，扶走时的速度及扶物的情况，另外还要采用改良 Ashworth 分级对患儿的肌张力进行评定，评定包括上下肢及躯干，最后进行患儿的发育性反射评定，包括脑干水平的反射 ATNR、STNR、TLR。对各项进行评定后，明确患儿的运动障碍，设计治疗方案。脑瘫的临床分型分为痉挛型、手足徐动型、共济失调型、混合型和迟缓型，在本科室实习过程中，以痉挛型最为多见，其特点是伸张反射亢进，肌张力增
4、高，腱反射亢进，踝阵挛阳性，巴氏征阳性，肢体活动受限。上肢表现为肘关节屈曲内收，肘腕关节屈曲，握拳拇指内收，紧握于掌心中。两上肢运动笨拙、僵硬、不协调。两下肢僵直，内收呈交叉状，髋关节内旋，踝关节跖屈。扶站时。两足下垂、内翻，足尖着地，足底不能踩平，走路时呈剪刀样步态其步幅小，用足尖行走，不能奔跑。痉挛症状常在用力和激动时加重。脑瘫儿童还常伴有其它障碍，本科室常见的为流口水、喷口水、多动、情绪不稳、言语障碍、固执任性等。对于小儿脑瘫的治疗，本科室主要有种方法，一是运动治疗，一是神经电刺激疗法。实习的这两周，我都在运动治疗室。在运动治疗室里，平均每个患儿的治疗时间为30分钟，治疗的内容包括翻身训
5、练、坐位训练、爬行训练、站立训练、步行训练、平衡训练和协调训练。在进行运动前，推拿与按摩是小儿脑瘫功能恢复必不可少的步骤，也是儿童康复各种病重恢复功能必不可少的步骤。小儿推拿手法甚多，延云师姐、吕扬师兄及雅恒师兄的手法各有特色，延云师姐以揉为主，她的病人多为一岁以下患儿，吕扬师兄手法较延云师姐力度大，主要以揉、提拿和滚法为主，他的病人年龄跨度是本科室最大的，基本通杀，雅恒师兄的手法以推、揉为主，他的病人多在1 岁以上，部分能跟治疗师进行简单对话，无论是哪种手法，他们有着共同点，用力均匀,稳妥着实,持久有力，对于几张力低下的患儿相对较小力，对于肌张力高的患儿相对较大力。推拿时，一般将患儿仰卧位放
6、置，先从下肢的开始推拿，双手推拿痉挛的股内收肌群，以缓解内收肌群痉挛，双手扶按患儿双侧大腿内侧，缓慢将双膝分开，使髋关节分到最大程度。随后，推拿患儿的腓肠肌，以缓解腓肠肌痉挛，一手固定膝关节伸直位，一手握前足，拇指紧压前足向前，以矫正尖足、足外翻。或一手握患儿踝关节并固定，一手握前足向前、向外旋转，以增加踝关节灵活性，改善足外翻畸形。若患儿臀大肌臀中肌无力，取患儿俯卧位，一手握住患儿踝关节，一手用滚法推拿臀部肌肉。1此外，要活动患儿的髋关节、膝关节，以保持灵活，可一手握患儿膝关节，一手握踝关节，并固定，保持下肢伸直，抬起患腿用抖法放松髋关节，也可一手握膝关节，一手握小腿，被动屈曲伸展膝关节，以
7、活动膝关节。下肢推拿完毕后，进行上肢推拿，取患儿仰卧位，一手握患儿手，以拇指被动伸展患儿五指，使上肢外展，手心向上，一手推拿患儿上肢肌群，接着两手被动伸展患儿的五指，并用双拇指从掌心推拿至大鱼际、小鱼际，一手固定患儿腕关节，一手以手掌心控制患儿除拇指外地其余食指，反复搓法，使患者手指重复伸展屈曲动作。再者进行肩关节放松，一手握肘关节，以固定并保持伸展位，一手固定腕关节，保持五指伸展、腕关节伸展位，上肢伸展上举 90 度，轻微提拉上肢，使肩关节放松。同样的固定，使患儿重复上肢上举过头顶，再缓慢下摆，外展90 度，固定上臂，一手握腕关节，使患儿前臂屈曲伸展，旋前旋后，以活动肘关节。上肢推拿后是躯干
8、的推拿，患儿取俯卧位，可利用三角板置于患儿下，患儿上肢伸展于三角板前，有助于抑制躯干的痉挛模式，躯干的推拿多为捏脊法、推法和摩法，躯干推拿后，可让患儿座位，治疗师双手固定肘关节保持上肢伸展，选择躯干，使患儿做对角螺旋运动，并左右手交替内收、外展上举运动，以增加患儿的肢体协调性，腰背肌群肌力。推拿后，可进行患儿的翻身训练，将患儿取仰卧位，双手分别握住患儿两臂上举过头，讲两臂左右交叉，从而带动患儿身体向两边侧转身，也可握住患儿两脚踝部，让患儿向左翻身时，使右腿屈曲，跨过左腿中线，使左臂屈曲，并逗引其头部慢慢向左侧倾斜，加以轻轻指揉肩胛肌群，可诱发翻身。接着坐位训练，本科室主要训练的方式是仰卧位到正
9、坐位的转换及仰卧位到横坐位转换，患儿取仰卧位，治疗师双手拉患儿双手，使身体重心向前，然后慢慢拉起，或一手拉患儿一只手，一手固定患儿另一只手于床面，然后慢慢拉起，使患儿身体重心向侧方前方移动，使另一侧的上肢由肘到掌支撑起，左右交替做。在爬行训练前，可以给患儿进行手支撑训练，患儿取坐位，使双上肢向前方、侧方、后方伸展支撑，此训练可利用STNR，防止患儿低头，以保持上肢伸展。爬行训练包括腹爬、肘立爬行、四爬位，根据患儿的月龄选择爬行训练的内容，腹爬训练时，将患儿取俯卧位，由梁然分别在在孩子两侧，分别握孩子前臂和小腿，然后做伸左侧，收右侧，切忌同手同脚，此过程中，可用刺激手法，刺激足跟，使其爬行。肘立
10、位爬行训练时，两肘立位，颜面向正面，上部躯体抬起，用两肘，前臂、手掌支撑上半身的体重，如患儿上肢无力，可利用滚筒置于患儿躯干下。四爬位时，患儿双手、两膝、小腿、足部均相等的撑地，颜面向正面，上肢伸展与大腿同时垂直于地面，五指伸展，由两肘立位转换为四肢爬位的正常动作，从右侧开始运动时，颜面向右上方，随着右侧骨盆转动，右侧下肢屈曲，其后为颜面向左上方，体重移行至右下肢，左上肢伸展，最后形成两手，两下肢支撑身体，爬行时，可控制患儿的肘关节，使其保持伸展位。站立训练时，治疗师站在患儿身后，用双手握住患儿的两侧骨盆，使骨盆保持在中立位的正常位置，如患儿跖屈严重，可让三角板站在三角板斜面上，迫使患儿双足背
11、屈，单腿站立训练时，首先让患儿身体重心向站立的下肢移动，然后抬起一侧下肢，控制站立的下肢，防止膝关节屈曲、踝关节内翻。若患儿腰背肌肉控制能力较差，可让患儿站立位，治疗师双脚固定患儿足部，双手控制双膝关节或髋关节，让患儿弯腰向前俯身，双上肢伸展直至支撑到地面，另患儿主动伸展髋关节，恢复身体直立。若患儿骨盆控制较差，可先行跪立再行双下肢直立训练，跪立训练时，两手要辅助患儿的髋关节两侧，然后诱导骨盆的旋转训练，并施加适当的阻力，是加阻力的方向与骨盆运动的方向相反。当患儿不能独立站立或保持直立站立姿势时，也可以使用站姿矫正训练器，步行训练时，可利用步行板以纠正足内翻，亦可利用助走器，让患儿握着把手推着
12、前行。训练时，站在患儿的背后，双手握住其骨盆两侧，帮助患儿骨盆分别一次向前方旋转，以带动动双下肢随着骨盆的旋转向前迈步，左右交替进行，从而让患儿感觉到交替步行和交替负2重的感觉。对于腿部力量不足的患儿，可握其小腿，辅助抬腿，在步行训练时，应细心观察患儿的步态，及时纠正异常步态，如足内翻、交叉步态、垫脚尖、鸭子步态等。当患儿下肢肌力足够、立位平衡反应良好时，可逐渐减少对患儿的扶持，让其独立行走。平衡训练时，可利用平衡板，在保护患儿的情况下，让患儿坐、跪、站立在平衡板上，轻摇平衡板，促使患儿身体各部分随着重心的不断改变而不断调节，以促进平衡能力的发展。亦可让患儿坐在床上，治疗师从一侧轻推患儿以破坏
13、其静态平衡，促使患儿进行调节，维持身体平衡。也可让患儿趴在 Bobath 球上，髋部伸直，双手前伸。治疗师用双手握住患儿小腿或髋部并轻轻地滚动球，从一边滚到另一边，并逐渐增加滚动的距离。或让患儿坐在球上，治疗师用双手扶住患儿髋部，前后滚动球，刺激并训练患儿不断调节躯干、头和四肢的平衡能力。患儿在训练过程中，常会出现异常姿势，如紧握拳头，拇指屈曲被握在掌心里，治疗师应该及时纠正，并引导产生正常运动姿势。对于偏瘫的小儿，应该促进其偏瘫侧的运动，如偏瘫上肢的抓握，下肢的支撑。某些儿童进行康复治疗，并不是因为脑瘫，例如 X 型腿、O型腿、脊柱侧弯等，要针对患儿的具体情况，对症治疗。本科室有一例 X 型
14、腿，经推拿下肢后，治疗师予以矫形训练，患儿取仰卧位，下肢屈膝屈髋并旋外，治疗师一手固定患儿小腿，一手在患儿下肢内侧膝关节处向膝关节外侧压腿，也可让患儿取站立位，双腿中央放一斜立的滚筒，要求患儿双下肢直立，双足着地，膝关节顶在滚筒两侧。我个人观察后，觉得患儿较为不配合，且单纯的30 分钟纠正并不起得了长远的效果，个人认为，对于这样O 型腿需要矫形的儿童，最好还是应用康复工程里提及的佩戴矫形器具。我觉得本院的儿童康复科还有很大的发展空间，本科室还可开设OT、感觉统合训练室、按摩室、矫形支具室、体智评估室、语言训练室、视听障碍治疗室、日式水疗室，完善儿童康复的各个方面，此外，还可定期开设家庭康复教学
15、，让儿童不单只是在医院得到完善正确的康复，回家后也可继续康复治疗，同时也为经济困难的家庭减轻了压力。另外已有的运动治疗室的设备仍不够齐全，如侧躺椅、角椅、空心滚筒、步态矫形器等器械还未完善配置。此外，治疗师应该设法树立自己的威信，让家长们配合治疗师的工作，而不是质疑治疗的效果，这点我本人没有什么好的建议。但觉得树立家长对治疗师的信任是治疗过程畅通无阻的保障之一，有些家长不懂得专业知识却要求治疗师按照她们的想法去做，本人觉得家长不够尊重治疗师的专业水平。在教学方面，由于这是儿科，我来之前就没抱着会有动手机会的想法，儿科的家长都是心疼自己的宝贝的，生怕实习生犯错，我也不敢轻举妄动，偶尔动动手的机会还是有的，特别是给小儿推拿的机会并不少，许多家长还是愿意让自己的孩子给实习生推拿的。这两周里，在一旁看师兄师姐给小孩子做治疗的时间是最多的。虽然自己操作的机会不多，但看与提问都是随时可以的，为此明白了一些以前课堂上没明白的知识。两周的儿童康复实习结束了，最后还是要感谢延云师姐、吕杨师兄和雅恒师兄。在这里不只学到了专业知识，还了解了日后本专业的工作情况，了解了医院工作人员的管理等，为自己是否选择就业、往什么方向发展提供了信息。3