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1、中华 肝脏 病杂志2 0 0 6 年3 月第1 4 卷第3 期 C h i n !：三 ：兰：非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 2 0 0 6年 2月修 订【关键 词】脂肪 肝。诊断。治疗 Gui de l i ne s f or di ag nos i s and t r e at men t of nona l c oh ol i c f at t y l i v e r d i s e a s e s F a t t y L i v e r a n d Al c o h o l i c L i v e r Di s e a s e S t u d
2、y Gr o u p o f t h e C hi n e s e Li v e r D i s e a s e AS S O C i a t i o n 1 Ke y wo r d s F a t t y l i v e r；Di a g n o s i s；T h e r a p y 非酒精性脂肪性肝病(NA F L D)是指除外酒精和其他明确 的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的 临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝 炎(NAS H)和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关 系密切。随着肥胖和糖尿病的发病率增加，NAF L D现已成为我 国常见的慢
3、性肝病之一，严重危害人民健康。为进一步规范 NAF L D的诊断、治疗和疗效评估，中华医学会肝病学分会脂肪 肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研 究成果的基础上，按照循证医学的原则，制定了 非酒精性脂 肪性肝病诊疗指南(以下简称(指南)。其中推荐的意见所 依据的证据共分为 3 个级别 5 个等次，文中以括号内斜体罗马 数字表示I l 1，推荐意见的证据分级，参见 酒精性肝病诊疗指 南表 1。本(指南 只是帮助医师对 NAF L D的诊断和治疗作出正 确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NA F L D诊疗中 的所有问题。因此，临床医师在针对某一具体患者时，应充分 了解本
4、病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者 的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定 合理的诊疗方案。由于 N AF L D的研究进展迅速，本(指南将 根据需要不断更新和完善。一、临床诊断标准 2 5 I 凡具备下列第 1 5 项和第6或第 7 项中任何一项者即可诊 断为NAF L D。1 无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周 1 4 0 g，女性每 周 7 0 g。2 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状 核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。3。除原发疾病lI 缶 床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐 痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。4 可有体重超重和(或)内脏性肥
5、胖、空腹血糖增高、血 脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。5 血清转氨酶和 Y一 谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨基转移酶(AL T)增 高为主。l 6l 诊 疗 指 南 6 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。7 肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊 断标准。二、临床分型标准I 4 ，1 (一)非酒精性单纯性脂肪肝 凡具备下列第 1、2项和第 3 项或第 4 项中任何一项者即可 诊断。1 具备临床诊断标准 1 3 项。2 肝生物化学检查基本正常。3 影像学表现符合脂肪肝诊断标准。4肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。(二)非酒
6、精性脂肪性肝炎 凡具备下列第 1 3项或第 1 项和第 4 项者即可诊断。1 具备临床诊断标准 1 3 项。2 存在代谢综合征或不明原因性血清AL T水平升高持续 4 周 以上。3 影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准。4 肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。(三)NAS H相关肝硬化 凡具备下列第 1，2 项和第 3 项或第 4项中任何一项者即可 诊断。1 具备临床诊断标准 1 3项。2 有多元代谢紊乱和(或)脂肪肝的病史。3 影像学表现符合肝硬化诊断标准。4 肝组织学表现符合肝硬化诊断标准，包括 NAS H合并 肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化。三、影像学诊断 影像学检查用于反映肝脏脂
7、肪浸润的分布类型，粗略判断 弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在显性肝硬化，但其不能区 分单纯性脂肪肝与 NAS H，且难以检出3 3 的肝细胞脂肪 变。应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度降低也可见于肝硬化 等慢性肝病。(一)B超诊 引 1 肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏和脾脏)，远场回 声逐渐衰减。2 肝内管道结构显示不清。3 肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝。4 彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易 显示，但肝内血管走向正常。维普资讯 http:/ 1 6 2 中华肝脏病杂志 2 0 0 6年3 月第 l 4 卷第3 期 C h i n J H e p a t o l，Ma r c !
8、竺：5 肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。具备上述第 1 项及第2-4 项中一项者为轻度脂肪肝；具备 上述第 1 项及第2 4项中两项者为中度脂肪肝；具备上述第 1 项以及第2 4 项中两项和第5项者为重度脂肪肝。(二)C T诊 I 弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的 C T值之比小于或等 于 1。弥漫性肝脏密度降低，肝 脾 C T比值 1 0 但大于 0 7 者为轻度；肝脾 C T比值0 7 但大于0 5 者为中度；肝脾 C T比值0 5 者为重度。四、组织病理学诊-u I 依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，NAF L D可分 为：单纯性脂肪肝、NAS H、NAS H相关性肝硬化。(
9、一)单纯性脂肪肝 依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分 为 4 度(F 0-4)：F 05 肝细胞脂肪变l F1 5 3 0 肝细 胞脂肪变l F 2 3 1 5 0 肝细胞脂肪变性 l F 3 5 1 7 5 肝 细胞脂肪变；F 4 7 5 以上肝细胞脂肪变。(二)NA S H NAS H 的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致，分为 4度(F 0 4)l依据炎症程度把 NAS H分为 3 级(G O 3)：G O无 炎症；G1腺泡 3 带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别 点灶状坏死；G2腺泡 3 带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状 坏死增多，门管区轻中度炎症；G3腺泡3 带广泛的气
10、球样 肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，门管区轻至中度炎症伴或 门管 区周 围炎症。依据纤维化的范围和形态，把 NAS H肝纤维化分为 4期(S 0-4)：S O无纤维化；S 1腺泡3 带局灶性或广泛的窦周 细 胞周纤维化；S 2纤维化扩展到门管区，局灶性或广泛的门管区 星芒状纤维化；S 3纤维化扩展到门管区周围，局灶性或广泛的 桥接纤维化；s 4肝硬化。NA S H组织病理学诊断报告：N AS H-F(0-4)G(0-3)S(0-4)。F：脂肪肝分度；G：炎症分级；S：纤维化分期。儿童NAS H组织学特点，小叶内炎症轻微，门管区炎症重 于小叶内炎症，很少气球样变，小叶内窦周纤维化不明显，门 管区
11、及其周围纤维化明显，可能为隐原性肝硬化的重要原因。肝细胞核糖原化是“静态性 NAS H”的组织学特点。(三)NAS H相关肝硬化：肝小叶结构完全毁损，代之以假 小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。根据纤维间 隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。五、治疗(一)最初评估【2 1 5 7,1 I I 1 相关危险因素的存在，并证实 NAF L D的诊断。2 NA F 1 D NA S H的肝H 庄 J j 旨 肪变性以及炎症和纤维化程度。3 代谢综合征累及的其他器官的病变状态。4 其他，对包括家族史、环境因素、生活方式改变、服药 史、医患之间配合等方面进行全面评估。(二)治疗对策【3 7，
12、1 卜 1 防治原发病或相关危险因素(a z)。2 基础治疗：制定合理的能量摄入以及饮食结构调整、中 等量有氧运动、纠正不良生活方式和行为()。3 避免加重肝脏损害：防止体重急剧下降、滥用药物及其 他可能诱发肝病恶化的因素。4 减肥：所有体重超重、内脏性肥胖以及短期内体重增长 迅速的NAF L D患者，都需通过改变生活方式控制体重、减少腰 围。基础治疗 6个月体重下降每月2 7 k g m 合并血脂、血糖、血压等两项以上指标异常 者，可考虑加用西布曲明或奥利司他等减肥药物，每周体重下降 不宜超过 1 2 l【g(儿童每周不超过0 5 l【g)l B MI 4 0k g m 或B MI 3 5
13、k g m 合并睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关疾病者，可考虑近端胃旁路手术减肥(口一 ，口 ，口-3，a T)。5 胰岛素增敏剂：合并 2型糖尿病、糖耐量损害、空腹 血糖增高以及内脏性肥胖者，可考虑应用二甲双胍和噻唑烷二 酮类药物，以期改善胰岛素抵抗和控制血糖(口一 ，口一 ，口一 )。6 降血脂药：血脂紊乱经基础治疗和(或)应用减肥降糖 药物3 6个月以上，仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2 个 以上危险因素者，需考虑加用贝特类、他汀类或普罗布考等降 血脂药物(口一 ，口 ，口 )。7 针对肝病的药物：NAF L D伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗 36个月仍无效，以及肝活体组织检查证实为
14、 NAS H和病程呈慢性进展性经过者，可采用针对肝病的药物辅 助治疗，以抗氧化、抗炎、抗纤维化，可依药物性能以及疾病 活动度和病期合理选用多烯磷脂酰胆碱、维生素E、水飞蓟素 以及熊去氧胆酸等相关药物(口一 ，口 ，口 )，但不 宜 同时应用多种药物。8 肝移植：主要用于 NAS H相关终末期肝病和部分隐源 性肝硬化肝功能失代偿患者的治疗，肝移植前应筛查代谢情况()。B MI 4 0 k g m 为肝移植的禁忌证(。(三)治疗的监测【6 I l I 1 自我验效及监测，设置能让患者就 自己的饮食、运动、睡眠、体重及与生活质量相关的观察指标，例如做简单的图表 化记录，以供评估()。2 原发疾病和肝
15、病相关临床症状和体征的评估，需警惕体 重下降过快(每月体重下降大于5 l【g)导致亚急性 N AS H和肝 功能衰竭的可能()。3 代谢综合征的组分及其程度的实用目标及治疗控制目标 的观察()。4肝脏酶学和肝功能储备的评估，后者可采用 C h i l d-P u g h分级和(或)ME L D评分系统。5 影像学评估肝脏脂肪浸润的程度及分布类型()。6 肝脏炎症和进展性纤维化非创伤性指标的动态观察，包 括血清纤维化标记物以及其他相关实验室指标()。7 肝活体组织检查评估肝脂肪变、炎症和纤维化的改变，监测治疗的效果、安全性及评估预后()。8 基础治疗相关药物不良反应的临床及实验室相关检查(皿)。
16、维普资讯 http:/ 中 华肝 脏病杂志2 0 0 6 年3 月第1 4 卷 第3 期C h i n J !：竺 !兰：竺：参考文献 l Lok AS。Mc M a ho n BJ；Pr a c t i c e Gu i d e l i n e s Co mmi t t e e，Ame r i c a n As s o c i a t i o n f o r t h e S t u d y o f L i v e r Di s e a s e s(A AS L D)C h r o n i c h e p a-t i t i s B：u p da t e o f r e c o mme n d
17、a t i o ns He p a t o l o g y。2 0 04，3 9：8 5 7 8 61 2 F a r r e l l GC，Ge or ge J，P a u l i n e d e l a M Ha l l，e t a l，e d s F a t t y l i v e r di s e a s e：NAS H a n d r e l a t e d di s o r d e r s Ox f or d：Bl a c kwe l l P u bl i s h i n g 2 0 05 1 2 2 1 59 2 07 3 A mer i ca n G as t r oent e
18、 r ol ogi c al A ss oci at i on A m e g i can Ga s t r o e n t e r o l o gi c al As s o c i a t i o n M e d i c a l Po s i t i o n St a t e me n t：n on a l c o h ol i c f a t t y l i v e r di s e as e Ga s t r oe n t e r ol o gy，2 00 2，l 2 3：1 7 02 一 l 7 04 4 Fa t t y Li v e r a n d Al c o h o l i c
19、 Li v e r Di s e a s e St u dy Gr o u p of Ch i n e s e Li v e r Di s e a s e As s o c i a t i o n Di a g n os t i c c r i t e r i a o f n o n alc o h o l i c f a t t y l i v e r d i s e a s e Zh o c Ig hu a Ga n z a ng bi n g Za z hi。2 0 0 3，I l：71 中华医学 会肝病学 分会脂肪肝和酒精性肝病学组 非酒精性 脂肪性 肝病诊断 标准 中华肝脏病杂 志，
20、2 003，l l：71 5 S a n y al AJ AGA t e ch n i c al revi e w on n o n alc o h o l i c f a t t y l i v e r di s ea s e Ga s t r o e n t e r o l og y，2 0 02，l 23：1 7 0 5 1 7 2 5 6 Ra m e s h SS a n y a l AJ Ev a l ua t i o n a n d ma n a g e me n t o f n on alc o ho l i c s t e a t o he p a t i t i s J H
21、e p a t o l，2 0 05，42：S2 一 S l 2 7 Ec k e l RH。Gr un d y SM，Zi m met P ZTh e m e t a bo l i c s yn dr ome La n c e t。2 00 5，3 65：l 4l 5 1 42 8 8 Gr a i f M，Y a n u k a M，B a r a z M，e t a 1 Qu a n t i t a t i v e e s t i ma t i o n o f a t t e n u a t i o n i n u l t r a s ou n d v i d e o i ma g e
22、s：c o r r e l a t i on wi t h h i s t o l o g y i n di f f u s e l i v e r d i s e a s e I n v e s t Ra d i o l，2 o o 03 5：3l 9 3 2 4 9 At as e v e n H，Yi l d r i m M H，n i z M，e t a1 Co rre l a t i o n b e t we e n c o m p u t e riz e d t o m o g r a p hi c f i n d i n g s a n d h i s t o pa t h ol
23、 o g i c gr a d e s t a g e i n l 63 n o n alc o h o l i c s t e a t o h e p a t i t i s J He p a t o l，2 0 0 3，3 8(S u p p l 2)：A 41 7 7 1 0 S c hwi m me r J B，Be h l i n g C，Ne wbu r y R，e t a1 Hi s t o pa t h ol og y o f p e d i a t ric n o n a l c o h ol i c f a t t y l i v e r d i s e a s e He
24、pa t o l o g y，2 0 05，42：6 4l 一 6 49 1 l Ne u s c h wan d e r Te t r i BA Cald we l l SH No n alc o h o l i c s t e a t o h e pa t i t i s：s u mma r y o f an AAS LD S i ng l e T o pi c Con f e ren c e He p a t o l o g y,2 0 0 3，3 7：l 2 02 1 2l 9 1 2 An g ul o P Non a l c o h ol i c f a t t y l i v e
25、 r di s ea s e N En g l J Me d，2 00 2，3 46：l 2 21 1 231 1 3 Gh ali P，Li n d or KD He p a t ot o x i c i t y o f d r u gs us e d f or t r e a t men t o f o be s i t y a n d i t s c omo r b i d i t i e s S e mi n Li v e r Di s，2 0 0 4，2 4：3 8 9 3 97 1 4 Ha r r i s o n S A，T o r g e r s o n S，H a y a s
26、 h i B e t a 1 Vi t a mi n E a n d v i t a mi n C t r e a t men t i mpr o ve s f i br os i s i n pa t i en t s wi t h n o na l c o hol i c s t e a t oh e p a t i t i s Am J Ga s t r o e n t e r o l，2 0 03，9 8：2 48 5 2 49 0 1 5 An g u l o P Us e o f u r s o d e o x y c h o l i c a c i d i n pa tie n
27、t s wi th l i v e r d i sease Cu r r Ga s t r oe n t e r o l Re p，2 o o2，4：3 7 44 1 6 Hu GP，Li u K，Zha o LSPo l y uns a t u r a t e d ph os ph a t i dy l c h ol i n e (Es s e n t i ale)f o r al c o h o l i c f a t t y l i v e r：A s y s t e ma t i c rev i e w G anz ang，2 0 05，1 0：5-7 胡国平，刘凯，赵连三 多烯磷脂酰
28、胆碱(易善复)治疗酒精性肝 病和脂肪肝的系统评价 肝脏，2 0 0 5，l 0：5 7 1 7 A g r a w a l S，Bon kovs ky HL M a na ge m e nt o f no na l co hol i c s t e a t oh e p a t i t i s：a n a n alyt i c r e v i e w J Cl i n Ga s t r o e nt e r o l，2o 0 2，3 5：2 53 2 61 1 8 Co ma r KM，S t e r l i n g RKDr u g the r a p y for no n alc oh o
29、 l ic f a t t y l i v e r d i s e a s e Al i me n t P ha r ma c a l Th e r，2 0 06，2 3：2 0 7 2 1 5(收稿 日期：2 0 0 6 0 2 2 0)(本文编辑：袁平戈)干扰素联合利巴韦林治疗丙型肝炎并发 结节性 甲状腺肿 1 例 林芳王慧芬 I 关词】干扰紊，肝炎，丙型，结节性甲状腺肿 Con c o mi t a nt n od ul a r g o i t e r dur i ng I FN and r i b av i r i u t r e at me nt o fHCv a c a s e r
30、 e p o r t L I NF a n g WA NG Hu i-f e n Ke y wo r d s I n t e r f e r o n；He p a t i t i s C：No d u l a r g o i t e r F i r s t a u t h o r s a d d r e s s No 1 3 De p a r t me n t o f L i v e r Di s e a s e s t h e 3 0 2 Ho s p i t a l of P L A，B e O i n g 1 0 0 0 3 9 C h i n a E ma i l：l i n f a
31、n g l O 2 9 s i n a c o m 一、病例资料 患者女性，4 4岁，1 9 9 7年单位体检发现抗丙型肝炎病毒(HC V)阳性，2 0 0 4年 l 2月复查肝功能，丙氨酸氨基转移酶 作者单位：l 0 0 0 3 9北京，解放军第三。二医院感染 1 3科 林芳，E ma i l：l i n f a n g 1 0 2 9 ts i n a c o m-病 例 报 道 (AL T)1 0 8 U L，天冬氨酸氨基转移酶(AS T)8 9 U Ll 2 0 0 5 年3月底轻度乏力，化验检查：AL T 4 6 U L，A S T 4 6 U L。凝血酶原时间(P T)1 3 s，
32、凝血酶原活动度(P TA)9 3，抗 一 HC V阳性，HC V RNA 6 8 51 o 6 拷贝 ml，HC V R NA未 分出型，B超提示慢性肝损害，诊断为慢性丙型肝炎。化验检 查甲状腺功能五项均正常，自身抗体阴性。2 0 0 5 年4月1 4日开 始皮下注射长效 0【干扰素5 0 g(美国先灵葆雅公司产品)，每 周 1 次；利巴韦林 0 4g，2次 d，口服。用药 2 周后复查肝 功能正常，HC V RNA阴转(1 0 拷贝 m1)，甲状腺功能正 常，出院。出院后在当地医院定期复查，每2 周复查血常规，每 月复查肝功能均为正常，未复查甲状腺功能。2 0 0 5 年 8 月初明 显乏力、四肢酸痛，无消瘦，食欲无增加，无心悸、多汗等甲(下转第 1 6 6页)维普资讯 http:/