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1、安徽省二级综合医院评审标准2010版评审内容分值操作方法检查情况一、医院管理120(一)依法执业151、每年应至少开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。医务人员掌握其工作职责,在医疗活动中遵循相关的法律、法规、核心制度和诊疗护理常规。2、按照核准的诊疗科目执业,医院及科室命名规范。 3、无非卫生技术人员从事诊疗活动。4、所有专业技术人员应具备法定上岗资格。5、按规定申请医疗机构校验。6、无虚假、违法医疗广告。442 2 211、(1)查培训计划、受训名单、实施等原始资料,医院未开展培训或培训覆盖面低于80%不得分;按培训人员名单和培训内容随机抽查10人,2人以上不及格的扣1分。(2)查新
2、进人员名单和培训计划等资料,未开展培训的不得分;培训覆盖面低于95%的扣 1分。2、超诊疗科目执业的,扣15分。1个科室命名不规范扣1分。3、有非卫生技术人员从事诊疗活动扣15分。4、发现有专业技术人员无相应岗位任职资格、未经注册或超范围执业以及违规独立执业的扣15分。5、不按规定申请医疗机构校验不得申报。6、查看省市级卫生行政部门广告监测记录(一年内)和当地近期报纸电视,发布虚假、违法医疗广告的,扣15分。(二)组织机构和管理151管理机构设置合理,符合医疗机构基本标准(试行)要求,各部门职责明确,相互协调。2建立健全工作制度和岗位职责,并能及时修订完善;职工熟悉并能严格执行本岗位职责及相关
3、规章制度。 3建立有各项会议制度,“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导分工明确、任务具体,主要精力用于医院管理工作。4. (1)各职能部门之间建立良好协调机制,有落实任务分解、检查、改进的记录,贯彻上级和医院部署应及时到位。(2)院、科领导至少每两年接受一次管理专业知识培训,掌握相关的管理知识和法律、法规及卫生政策。5.有35年发展规划和年度工作计划,并有效组织实施。333 331.查阅组织构架不能满足工作需要扣1分;2.按照卫生部医院工作制度和岗位职责每缺一项或内容不符合要求扣1分;抽查职能科室10名工作人员,1人不熟悉或执行有缺陷扣0.5分。3.未建立相关会议制度的扣1分;调
4、阅5项涉及“三重一大”( 重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用)事项,未经集体讨论并按程序报批的一项扣1分。无分工文件及任务分解扣1分,调查及评议院领导,一位领导不把主要精力用于医院管理上扣1分。4.(1)查阅收、发文登记等资料,对上级部署贯彻落实不及时、不到位的扣 1 分。(2)查原始记录,无培训经历每人扣1分;书面抽考院、科领导卫生法律法规、管理知识和相关卫生政策,1人不合格扣1分。5.无中、长期发展规划扣1分,院、科(处)发现1处无年度工作计划和总结的扣1分。(三)人力资源管理201 有人才引进、使用、培养等管理制度,人力资源配置应符合医疗机构基本标准(试行要求和临
5、床需要。 卫技人员数与床位数比达到规定要求;药、检、放等专业技术人员具有相应学历和职称。2 建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系,落实医师、护士定期考核办法,建立专业技术档案。3建立并落实新职工岗前培训制度;规范住院医师培训;制定卫生专业技术人员梯队建设和继续教育制度。 4. 建立重点学科建设和人才培养方案,完善学科带头人选拔机制,一级学科和二级学科学科负责人应具有副主任医师以上职称。 5 奖金分配实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。 544431.无制度扣1分,专业技术人才不能保证临床工作需要每科扣1分;人员缺编每大于10%扣1分,大于20%扣2分;学历、资格和职称与其
6、专业技术岗位要求不符1人扣1分。2.查阅相关原始资料,无准入、考核、评价体系扣1分,未开展医师、护士考核各扣1分;未建立专业技术档案的扣1分 。3.未建立并开展教育和培训的缺1项扣1分;4. 无相应的方案和机制扣1分,查学科负责人的条件,1科不达标扣1分;5未按岗位、工作量、服务质量和工作绩效进行奖金分配的扣1分,有与收入直接挂钩的不得分。(四)应急管理101.有突发公共卫生事件应急预案并组织相应培训,工作人员熟悉应急知识和相关工作程序,每年组织至少1次应急演练。2.按照卫生行政部门的要求,组建应急救援队伍,接受卫生行政部门的调遣;100%完成政府指令性任务。3.及时、妥善处理医院突发事件,如
7、医院内突发火灾、停电、停水、停气、楼房(或病房)倒塌、台风等自然灾害影响医院正常运行的事件。5321. 无预案扣2分;未开展培训扣1分,随机抽查相关部门工作人员掌握应急预案的主要内容,1人不能基本准确(准确率90%准确率:入出院诊断符合率95%全面性:无遗漏次要诊断规范;诊断术语正确治疗合理、及时、全面、经济。合理性:药物使用有适应征、无禁忌症、给药方法、途径、剂量正确;治愈好转率90%。及时:根据病情及时更改医嘱。全面:并发症和次要诊断的治疗经济:药物使用符合经济学规则12(2)统计25份病案(含上述10份病案),统计三日确诊率、出入院诊断符合率,有无遗漏次要诊断、诊断术语的运用,发现一处扣
8、1分。统计上述病历50份,查看治疗药物的应用是符合上述原则,否则每例次扣1分。检查评审周期内医院信息报表,治愈好转率每降低1%扣1分。(3)三级医师查房制度符合卫生厅病历书写规范要求;危重病人抢救有主治以上医师参与。5检查上述病历,三级医师查房制度不落实每例次扣1 分。危重病人抢救治疗无上级医师参与每例次扣1分(4)严格执行抗菌药物临床应用指导原则。略(见药事质量管理检查)略(5)有危重病人抢救、登记、报告制度;病危病人通知书及时送达医务科、书面通知病人并粘贴于病历中;急救设备完好率100%;危重病人抢救成功率80%以上;危重病人抢救情况及时在病程录中记录;值班和管床医师熟悉病危病人病情。5(
9、5) 缺此项制度或未落实不到位扣1分;查看上述病历中病危病人抢救情况,不合要求酌情扣分。现场检查急救设备完好情况,每件不合格扣1分现场询问2名医师有关病危病人病情,每例次不合格扣1分。统计50份病历的危重病人抢救成功率,每低1%扣1分。(6)所有有创诊疗操作须征得病人同意和详细的操作记录,并且有适应征,无禁忌征。5(6)检查上述25份病历中有诊疗操作的病例,了解有创诊断操作的适应征,禁忌征,知情同意情况,不合要求每例次扣1分。(7)按照卫生部要求,开展单病种监控。开展临床路径管理试点工作。4(7)抽查相关监控病种的临床路径设制和质量分析,监控情况,缺1个病种扣1分,不合要求扣0.5分未开展试点
10、工作扣2分。(8)提供较为详细的诊断、主要住院诊治过程,治理效果,出院带药(每种药名、剂量、服用方法和天数),出院注意事项、随访或复诊,康复指导意见明确。4(8)查出院病历的出院录或出院小结,每缺一项扣1分;不详细或不明确每项扣1分。2、手术科室质量管理与持续改进62(1) 首次病程录应有初步诊断、鉴别诊断和对病情的分析评估,并据此制定详细的诊疗计划;上级医师第一次查房应提出病人的诊断、诊断依据和处置意见。手术病人要及时进行手术和麻醉风险评估。5(1) 调阅外科系统归档病案10份,其中死亡病例4 份,根据要求检查相关内容,不合要求者每例次扣 1分。无评估记录不得分。实行手术分级管理制度。手术者
11、符合分级管理管理要求,重大疑难、高危、特殊、致残及新开展的由科室讨论后报医务处(科)审批。二级以上手术均要有术前讨论,三级以上手术和病情较重或手术难度较大的必须全科讨论并记录,记录符合病历书写基本规范要求。8(2) 抽2个科室查2位不同级别的医师。对本专业手术准入、分级管理及重大手术制度的知晓度。1人不知扣1分。检查不同专科手术现病历,查对手术医师资格,每例不符合上述要求扣1分。二类以上手术及重大、特殊、新手术要有符合规定的各种记录。不符合要求每例次扣1分。术前讨论执行不符合要求扣3分,记录不符合要求发现一处扣1分。(3)术前诊断明确,手术适应症明确,无禁忌症。术式、麻醉及输血具有适应性。术前
12、准备充分(包括复杂的病情处理)。术前讨论全面。履行告知义务。术前预防性用药合理规范。术中操作规范,出现意外情况处理措施果断、合理、正确。术中根据病情需改变手术方案,及时取得家属或受委托人同意。手术查对无误,输血规范。术后医嘱下达及时、规范,病情观察及时、严密、认真记录,及时发现并发症并规范合理的处理。手术前后诊断符合率95%。清洁伤口愈合率97%。临床主要诊断与病理符合率60%。12查2份住院手术病历和2份出院病历。术前诊断错误每例次扣1分;诊断不无全或无鉴别诊断每例次扣1分;手术适应症不强或有禁忌症每例次扣1分;术式、麻醉选择、术前备血不适宜每例扣1分;复杂病情无多科会诊及处理每例扣1分;术
13、前讨论简单扣1分;对意外及并发症无预见扣1分;无处理预案扣1分;无知情同意书每例扣1分(非受委托人签字亦扣分);术中意外处理不正确每例扣1分;术中改变手术方案未告知每例扣1分;输血不规范(无适应症)每例扣1分;缺手术器械清点按丙级病历处理。术后医嘱下达不及时扣1分;用药不合理扣1分;术后观察病情不及时、记录不全扣1分;并发症未及时发现、处理扣1分;处理不规范扣1分。上述3个指标不达标者每下降1个百分点扣1分(4)有术前麻醉访视制度(评估病情、制订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人的术前讨论)。签订麻醉知情同意书(患者或受委托人或监护人),麻醉过程操作规范。麻醉意外及时发现并处理有效。建立麻醉
14、操作主治医师负责制,麻醉实施过程实行全程观测。建立麻醉后恢复室(PACU)苏醒室。制定基本工作标准与工作程序。有完备的随访制度和记录,术后病人交接制度(术后病人送病房或PACU交接记录)。及时分析术后24小时内死亡病人与麻醉是否相关。11术前无访视制度每例扣2分;麻醉方式不合理每例扣2分;未签知情同意书或不符合要求每例扣2分;麻醉前准备间、麻醉记录、麻醉过程不符合规范每例扣1分;麻醉意外处理不正确、不规范每例扣1分;未实行、无记录、记录不全每例扣1分;无麻醉前准备间和PACU各扣 2分;无工作标准及程序扣1分;无随访制度扣1分;无随访记录或记录不全扣1分;检查麻醉科对术后24小时死亡病例讨论记
15、录,无记录扣1分。(5)诊断要求及时、准确、全面规范及时性:住院病人三日确诊率90%准确率:入出院诊断符合率95%全面性:无遗漏次要诊断规范;诊断术语正确治疗合理、及时、全面、经济合理性:药物使用有适应征、无禁忌症、给药方法、途径、剂量正确;治愈好转率90%。及时:根据病情及时更改医嘱。全面:并发症和次要诊断的治疗经济:药物使用符合经济学规则10(5)统计25份病案(含上述10份病案),统计三日确诊率、出入院诊断符合率,有无遗漏次要诊断、诊断术语正确,每份不符合要求扣0.5分;查看治疗药物的应用合理性,每份不符合要求扣0.5分;检查评审周期内医院信息报表,治愈好转率每降低1%扣1分。三级医师查
16、房制度符合卫生厅病历书写规范要求;危重病人抢救有主治以上医师参与。3(6)检查上述病历,有无及时规范的三级医师查房记录,有无主治医师以上人员参与危重病例的抢救,不合要求每例次扣1分。严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗原则和指南。略,见药事质量管理检查(7)略(8)有危重病人抢救、登记、报告制度;病危病人通知书及时送达医务科,书面通知病人并粘贴于病历中;急救设备完好率100%;危重病人抢救成功率80%以上;危重病人抢救情况及时在病程录中记录;值班和管床医师熟悉病危病人病情。4(8)缺此项制度扣1分;查看上述病历中病危病人抢救情况,不合要求酌情扣分。现场检查急救设备完好情况,每件不合格
17、扣1分现场询问2名医师有关病危病人病情,每例次不合格扣1分。统计50份病历的危重病人抢救成功率,每低1%扣1分。(9)择期手术患者术前平均住院日3天。(10)包括提供较为详细的诊断、主要住院诊治过程,治理效果,出院带药(每种药名、剂量、服用方法和天数),要准确明了。出院注意事项要明确,随访或复诊时间明确,康复指导意见明确。33(9)统计所调阅择期手术患者病历的平均住院日超过3天每扣1分;超过5天不得分。(10)查出院病历的出院录或出院小结,每缺一项扣1分;不详细或不明确每项扣1分。(11) 按照卫生部要求,开展单病种监控。开展临床路径试点工作3(11)抽查相关监控病种的临床路径设制和质量分析,
18、监控情况,缺1个病种扣1分,不合要求扣1分。未开展试点工作扣2分。3、门诊医疗质量管理与持续改进20(1)门诊布局合理,符合医院感染预防和控制要求。略,见相关检查要求 略(2)设置分诊台和导诊台,有专人进行分诊和导诊,并配备轮椅和担架。门诊首诊医师应初步处置病人,书写门诊记录,须会诊者再请相关科室会诊,会诊记录书写于门诊病历上。3(2)现场查看,未设置导诊扣1分,无分诊扣1分无相应设备扣1分。模拟错挂号专科的病人,查看分诊和首诊负责制落实情况,不符合要求扣1分。(3)按照每医师每半天应诊2025位病人的工作量,统计评审前一年门诊诊疗人次和应诊医师的比例,保障三次门诊确诊率90%。5 (3)门诊应诊医师不符合上述要求扣2分,统计50份门诊病历,三次应诊确诊90%者每降低1%扣1分。(4)门诊病历书写符合“六有一签名”要求,文字书写认真,医嘱详细,通俗易懂,门诊病历合格率95%,医院检查门诊医疗质量每季度不少于一次,有记录、有反馈并与奖惩挂钩。4(4)统计上述50份病历,合格率每下降1%扣1分,医院无监控检查记录或资料不全,不符合要求者扣1分。(5)有门诊病人突发事件预警制度和处置预案,每诊疗单元有病人急救设备和设施,如吸氧、吸引器和急救车。4(5)现场检查门诊各诊疗单元有关相应急救设施,缺一样扣1分;无相应制度和预案扣0.5分;现场考核2名门诊医师和2名护士的急救