7-VTE风险管理制度第二版-.docx
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1、住院患者VTE风险评估与护理制度静脉血栓栓塞症(VTE)因其高发病率、高致残率、高漏诊率和高病死率,越来越引起临床广泛关注。现已成为继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的心血管疾病,给人类健康带来了严重的威胁。规范VTE的风险评估、处理流程、预防及护理措施等标准对VTE的诊断、防治及转归起着关键的作用。依据山东省护理质控中心对VTE的风险评估及预防护理指导意见,制定我院住院患者VTE风险评估与护理。一、定义及相关概念(一)静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常的凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病。VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺动脉血栓栓塞症(PTE),两者相互关联,是VTE在
2、不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。(二)深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,可发生于全身各部位,多见于下肢深静脉。(三)肺动脉血栓栓塞症指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍,是导致住院患者死亡的重要原因之一。二、评估工具及风险分级(一)Caprini风险评估量表2005版Caprini风险评估量表(见附件一)应用于住院手术患者,按不同因素对VTE风险的影响不同,危险因素分别赋值。按总得分情况分为4组,低度危险(低危)1-2分,中度危险(中危)3-4分,高度危险(高危)5分。其中,如存在5分项危险因素,建议直接定为高危,无
3、需再进一步评估。(2) VTE风险评估监控表(Padua版)(见附件二)主要用于评估非手术患者的血栓形成风险度。每个危险因素13分,按总得分情况分为0-3分为低危,4分为高危。 三、评估与记录(一)评估时机新入院、转科、术后、病情变化、出院患者2h内完成评估与记录,入院行急症手术患者返回后完成评估,遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录。(二)记录评估低危患者不挂评估单,评估后只做健康宣教。中危及以上患者挂评估单,将评估分数记录于评估栏内,填写日期、时间并签名。四、VTE的护理管理流程完成患者VTE风险评估后,护士依据护理管理流程对不同风险等级患者采取针对性的处理措施。(一)低危患者:尽早活动,
4、健康宣教,可以进行物理预防。(二)中危及以上患者:向医生汇报评估情况,关注患者D-二聚体、深静脉彩超,遵医嘱给予基础预防、物理预防、药物预防。(三)发生血栓:如患者发生血栓遵医嘱给予相应处理。五、预防护理措施(一)警示标识:评估中高危患者在床边醒目位置放置VTE警示标识。(二)环境:保持病室安静、整洁,空气清新,使患者保持良好的精神状态。(三)基础预防1、术中和术后适度补液、饮水、避免脱水;2、抬高患肢:抬高下肢2030(略高于心脏水平),禁止腘窝及小腿下单独垫枕;3、改善生活方式,戒烟戒酒,控制血糖、血脂;4、规范静脉穿刺技术,尽量避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输液;5、早期活动,尽早下床;(
5、1)被动运动 对于因疾病原因或手术要求等双下肢不能自主活动的患者给予按摩比目鱼肌、腓肠肌并给予踝关节被动运动。人工挤压腓肠肌,应避开伤口,从足部到大腿由远到近被动按摩,1030分钟/次,68次/日;足踝关节屈伸运动,10秒*1030次/组,至少8组/日。(2)主动运动 卧床、清醒后或麻醉作用消失后,指导患者主动踝泵运动(用力、最大限度、反复地屈伸踝关节),10秒*1030次/组,至少8组/日;如病情允许可做膝关节屈伸运动;指导术后患者行深呼吸,每小时1020次,增加膈肌运动,促进血液回流。(四)物理预防遵医嘱为患者使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵,以加速血液回流,防止血液瘀滞。1
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