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1、样本国产涉水产品卫生行政许可申 请 表 产品名称 光明牌GM-1000型反渗透净水器 中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。网址：HTTP：/WWW.MOH.GOV.CNHTTP：/WWW.JDZX.NET.CN2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。产品名称及型号光明牌GM-1000型反渗透净水器产品类别水质处理器生产企业名称光明净水设备有限责任公司地址北京市西外大街109号邮编100899联系电话010-77658345联系人张伟委托代理单位名称
2、（有则填写，无则不填）地址联系电话联系人传真邮编保证书本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业（签章） 法定代表人（签字）年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的内打“”） 1、国产涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表 2、省级卫生监督部门出具的生产现场审查意见 3、企业标准 4、经认定的涉水产品检验机构出具的检验报告(并附上检验申请表、检验受理通知书、产品说明书和采样单) 5、委托申报的，应提供委托代理证明 6、可能有助于评审的其它资料 7、完整产品样品1件，大型水质处理器应提供产品的照片如果实际生产企业与上述生产企业不同，或存在多个实际生产企业的，请填写此项。产品实际生产企业名称：大华制药有限公司 产品实际生产企业地址：北京市昌平区南口镇300号产品实际生产企业卫生许可证编号： 生产企业与产品实际生产企业之间的关系 委托生产 同属一个集团其它需要说明的问题：