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1、项目部贯标问题整改情况汇报 xx医院贯标达标情况汇报 自2014年年底民政部下发精神卫生社会福利机构基本规范（下称基本规范）后，我院及时学习相关文件精神，积极开展各项工作，现将贯标达标工作汇报如下： 一、成立领导小组 为切实加强对我院贯彻落实基本规范的领导，特成立了贯标领导小组，以医院正职为组长，副职为副组长，各科室负责人及其他相关人员为成员，领导小组下设办公室，指定专人负责具体统筹、协调工作。 二、制定方案、宣传学习 根据市民政局下发的渝民2014165号文件要求，结合我院实际情况，制定了切实可行的贯标实施方案，明确了目标和任务，制定了工作措施和方法步骤。实施方案共分为宣传发动、自查摸底、集
2、中整改、建章立制4个阶段。院领导参加了上级部门组织的贯标达标统一培训，并分别在职工大会、中层干部、科室朝会上组织职工学习基本规范，认识到贯彻落实基本规范的重要意义和必要性，发动全体职工从我做起，从当下做起，积极行动起来，以实际行动来贯彻落实基本规范。 三、自查摸底 3月中旬，我院召开了领导小组会，逐项讨论全院关于 1设立条件、建筑设施、设备、人员、管理、服务等方面的实际情况，根据自查内容，分为行政管理工作、医疗护理工作、后勤建设3个自查小组，确定自查、整改的相关责任领导、责任人，将责任落实到个人，并列出自查整改清单，明确整改措施和完成时限。通过现场查看、查阅资料、集中讨论、列出清单等方式，领导
3、小组办公室将各组自查清单进行汇总。自查结果：自查自评项目a类共65项，其中46项达标，达标率为71%。b类共50项，有31项达标，达标率为62%。根据达标条件：a类项目100%，b类项目60%以上，我院自查结果为：未达标，具体内容详见附件精神卫生社会福利机构基本规范自查表。通过分析自查结果，认清目标，查找不足和缺陷，认为我院在管理制度建设方面较完善，欠缺方面及未达标项目主要集中在硬件设施，如需大量资金及时限才能整改的建筑设施、设备、人员编制配备以及近年新开展的社会工作方面。 四、集中整改 根据自查结果，我院列出了未达标清单，提出了整改措施，明确了责任人和完成时限，按序时进度推进。 （一）建筑设
4、施、设备方面 3月中旬至今，根据梳理出的未达标项目，我院指定由分管后勤的副院长牵头，总务科负责人具体实施，经过计划、预算、现场勘查，结合实际情况，进行了集中整改，其中已经完成立即整改的项目7个，包括：一是将各个病区的卫生 2间、浴室门由向里开改成朝外开；二是将各病区患者所到房间中的玻璃与其隔离开来，使其不能直接接触到玻璃；三是将所有封闭式管理的病区中患者可接触到的环境内的照明灯全部由裸露的螺纹节能灯改为有灯罩封闭的吸顶灯；四是清理病房内的插座，凡不属安全插座的予以全部拆除；五是完善原有的监控设施，为精神四科新安装了监控设施；六是重新制作了院区总平面图并其置于医院大门处；七是为各病区浴室地板安放
5、了防滑垫，为各病区浴室、卫生间安装了安全扶手。其他长期完成的未达标项目10个，包括无障碍通道、门、通道安全扶手、封闭式电梯、床位面积、双回路供电、救护车、生活用车等，因原建筑设施设计滞后及资金紧张等原因，现期未完成整改，在后续整改中。 （二）人员方面 基本规范要求，应有社会工作人员以及工作人员与实际开放床位比例不低于0.8： 1.0，我院现有编制内正式职工71人，聘用员工110人，实际开放床位610张，工作人员与实际开放床位比例为0.18： 1.0，远远低于标准要求，属不达标项目。但因增编困难，所有的聘用员工的工资待遇均需自筹解决，经费紧张无力再增加聘请工作人员，但患者逐年大幅增加，因而现阶段
6、仅凭医院自身无法解决工作人员合理配备问题；我院将在今后的工作中，加强社会工作，鼓励职工参加社工资格考试，组建社会工作服务组织机构，并争取邀请县民政局已取得社工资格证的人员指导相关工 3作。 （三）管理、服务方面 根据自查结果，我院在管理服务方面未达标项目为18个。我院指定由分管医疗业务的副院长牵头，责任科室医务科、护理部、总务科具体实施整改，其中已经完成的项目为14个，包括：一是完善护理制度包括分级护理制度、护理会诊制度、护理缺陷报告制度、护理投诉处理制度；二是进一步细化规范护理质量标准、质量控制办法；三是健全应急管理和安全组织机构，明确相应的岗位职责；四是完善安全管理制度及各类突发事件应急预
7、案，共9个；五是健全完善了医疗管理制度，共12个；六是制定、完善了关于后勤、服务、康复训练管理方面的制度，共9个；七是明确了社会服务工作者岗位职责，健全完善了社会工作方面的制度，共8个。其它未达标项目包括：社工人员应取得职业资格证书、针对患者开展社会适应能力训练、社会救助、政策咨询、社会支持、健康教育、疾病管理服务等，因我院尚无社会工作人员，相关工作在短期内暂无法开展，在后续整改中。因我院患者多，开放床位严重不足，室内清洁卫生工作难度大，导致住院环境差，虽然在去年已经新组建了一个科室，分流了一部分病人，目前我院正加紧精神病防治综合楼的筹建，但短期内问题无法得到根本解决。 （四）改进与评价方面
8、根据自查结果，我院进一步完善了安全生产检查制度、 4绩效考核细则、医疗文书书写、病历质量考核规定、请销假制度、病人满意度调查等，并组织定期检查、评比。 通过前段时间的自查整改，我院达标贯标工作有了大幅进展，进一步规范了医院各项工作，督促各级各类人员改进工作作风，明确岗位职责，尽职尽责完成本职工作，整改工作取得明显效果。自查自评项目a类共65项，其中46项达标，未达标19项，达标率为71%，现完成整改项目17项，达标项为63项（2项未达标项目为室内无尖角、凸出部分，室内空气清新无异味），达标率升至97%；b类共50项，有31项达标，未达标19项，达标率为62%，现完成整改项目6项，达标项为37项，达标率升至71%。 经过整改，目前我院在管理制度建设方面较前完善，欠缺方面及未达标项目仍然主要集中在硬件设施，如需大量资金及时限才能整改的建筑设施、设备、人员编制配备以及近年新开展的社会工作方面。我院将在下阶段的工作中，集中精力，花大力气，继续积极稳妥地开展达标贯标工作。 2015年7月 内容总结（1）（三）管理、服务方面 根据自查结果，我院在管理服务方面未达标项目为18个（2）（四）改进与评价方面 根据自查结果，我院进一步完善了安全生产检查制度、 4绩效考核细则、医疗文书书写、病历质量考核规定、请销假制度、病人满意度调查等，并组织定期检查、评比