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14 天个人健康监测记录表（2021 年）姓名性别年龄联系 电话健康码颜色身份证号码现居住地 详细地址开学前 14 天 出行情况健康监测记录上午日期体温下午有无咳嗽乏力其它症状体温有无咳嗽 乏力备注其它症状2 月 15 日2 月 16 日2 月 17 日8 月 18 日2 月 19 日2 月 20 日2 月 21 日2 月 22 日2 月 23 日2 月 24 日2 月 25 日2 月 26 日2 月 27 日2 月 28 日说明：1.所有教职工和学生（幼儿）每人填写一份，9 月 1 日开学后上报学校，装订备查。2.新生家长每人一份。3.返校前 14 天内有过中高风险旅居史的要进行核酸检测、居家或集中隔离。xxxx 市市 xxxxxx 小学学生个人健康卡小学学生个人健康卡学生姓名：日期班级自身身体健康状况家长签字：假期是是否接触过疫情家庭成员身否曾前防控重点地区高体健康状况往中高危人员风险区周边是否备注发生疫情8 月 18 日8 月 19 日8 月 20 日8 月 21 日8 月 22 日8 月 23 日8 月 24 日8 月 25 日8 月 26 日8 月 27 日8 月 28 日8 月 29 日8 月 30 日8 月 31 日注：为了您和大家的身体健康，请如实填写表中信息。让我们携起手来，共同做好疫情防控工作。