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一、一般情况20212021 年暑假师生返校健康申报表年暑假师生返校健康申报表姓名：；家长姓名：（学生需填写）性别：男女出生日期：年月日身份证号：现住址：浙江省衢州市县（区）乡（镇、街道）村（小区）所在学校、班级：联系电话（家长）：二、流行病学史返校前 14 天，您是否有以下情况（打 表示）1.是否前往省外疫情中高风险地区？是否2.是否接触过来自疫情中高风险地区的相关人员？是否3.近 14 天内本人是否存在发热、咳嗽等症状？是否三、返校前 14 天本人健康监测情况日期体温测量记录上午下午有咳嗽无其他不适（请说明）注：体温正常的填写“正常”即可，体温不正常的要精确到具体体温度数注：体温正常的填写“正常”即可，体温不正常的要精确到具体体温度数四、返校前 14 天家人/同住人员健康状况家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者，如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况：家人/同住人员无出现发热、干咳等症状者。申报人（监护人）承诺所申报内容均为事实，若有瞒报、漏报问题，愿按相关规定接受处理。申报人（监护人签名）：申报日期：2021年月日