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1、知晓率和满意度调查问卷-居民健康档案问卷编码：您好！我们正在开展居民卫生服务方面的调查，耽误您几分钟的时间，感谢 您的配合与支持！【甄别问卷】.请问，您是*本人还是亲属？本人（2）亲属 （3） 错误【终止访问】其他（记录详细原因）一.建立健康档案真实性.*（导出机构名称）有没有给您建立过健康档案、提供过查体等免费服务？是否2-1针对选择否的被访者追问*（导出机构名称）的医务人员有没有给您查过体，测量过血型或问过您的血 型？是（2）否【访问结束】.* （导出机构名称）是怎么给建立的健康档案？【前三个选项需提示】（1）面对面问诊建档个人基本信息表自己填写（下发表单后回收）（3） 询问基本情况建档（
2、4）不了解、不记得1 .以下哪种说法更接近您的建档情况？【可多项选择，前三个选项逐一提示】（1）您在建档时检查过或自己提供过血型您在建档时签字或按手印您有药物过敏史、既往史以上均无二.居民健康档案开放查询知晓率2 .您查询过自己的健康档案吗？查询过【跳转至7】（2）没查询.您知道如何查询自己的健康档案吗？（1）知道（2）不知道三.综合满意度7.总体而言，您对基层医疗卫生机构提供的服务整体满意程度，请您评分, 非常满意满意一般不满意四.健康知识知晓率8 .您知道饮食要少吃盐、少吃油吗？（1）知 道（2）不知道.您知道超重和肥胖对身体有影响吗？（1）知道（2）不知道五.工程知晓率9 .您知道“居民
3、健康档案管理”这个名词？是否六、家庭医生签约服务知晓率10 .您知道“家庭医生签约服务”吗？是否. *（导出机构名称）的医务人员是否给您开展“家庭医生签约服务”？是否.您知道家庭医生的姓名吗？是否知晓率和满意度调查问卷-高血压问卷编码：您好！我们正在开展居民卫生服务方面的调查，耽误您几分钟的时间，感谢 您的配合与支持！【甄别问卷】.请问，您是*本人还是亲属？（1）本人（2）亲属（3） 错误【终止访问】（4）其他（记录详细原因）一、档案真实性核查1 .您今年有没有在*（导出机构名称）测量过血压？（1）有（2）没有针对2选没有的追问您是否患有高血压？ （1）是 （2）否【访问终止】二.建立健康档案
4、知晓率.您是否知道“居民健康档案管理”这个名词？（1）是（2）否.您知道“自己建立了健康档案”吗？（1）是（2）否仅针对第4题选否的追问，您有没有在*（导出机构名称）查过体，测过血型？（1）是（2）否【跳转至第7题】三.居民健康档案开放查询知晓率2 .您查询过自己的健康档案吗？（1）查询过【跳转至第7题】（2）没查询.您知道如何查询自己的健康档案吗？（1）知道（2）不知道四.健康知识知晓率3 .您知道要戒烟、防止过度饮酒吗？（1）知道（2）不知道.您知道降压药尽量口服、并坚持长期服药吗？（1）知道（2）不知道五.工程知晓率4 .您是否知道“高血压患者健康管理”这个名词？（1）是（2）否（控制情
5、况）您最近一次测量血压的血压值是多少？（1） 140/90mmHg 以下（2） 150/90mmHg 以下（3） 160/90mmHg 以上（4）记不清了针对选择“记不清了 ”追问，您感觉最近血压还高吗？ （1）高 （2）不高六.综合满意度.总体而言，您对*（导出机构名称）提供的服务整体满意程度如何，请您 评分：非常满意满意一般不满意七.家庭医生签约服务11 .您知道“家庭医生签约服务”吗？是否. *（导出机构名称）的医务人员是否给您开展“家庭医生签约服务”？是否.您知道家庭医生的姓名吗？是否知晓率和满意度调查问卷-糖尿病问卷编码：您好！我们正在开展居民卫生服务方面的调查，耽误您几分钟的时间，
6、感谢 您的配合与支持！【甄别问卷】.请问，您是*本人还是亲属？（1）本人（2）亲属（3） 错误【终止访问】（4）其他（记录详细原因）一.档案真实性核查2 . *（导出机构名称）的医务人员有没有给您定期免费测量血糖？（1）是（2）否针对2选没有追问您是否患有糖尿病？ （1）是（2）否【访问终止】二.建立健康档案知晓率.您知道“居民健康档案管理”这个名词吗？（1）是（2）否.您是否知晓“自己建立了健康档案”？（1）是（2）否针对第4题选否的追问，您有没有在*（导出机构名称）查过体，测过血型？（1）是（2）否【跳转至第7题】三.居民健康档案开放查询知晓率3 .您查询过自己的健康档案吗？（1）查询过【
7、跳转至第7题】 （2）没查询.您知道怎么查询自己的健康档案吗？（1）知道 （2）不知道四.健康知识知晓率7 .您知道糖尿病并发症的相关知识吗？（1）知道（2）不知道.您知道降糖药用药的时间、用法及用量吗？（1）知道（2）不知道五.工程知晓率9 .您知道“糖尿病患者健康管理”这个名词吗？（1）是（2）否.您最近一次空腹血糖在什么水平?1、7mmol/L 以下2、7mmol/L 以上3、记不清了【追问，您觉得最近血糖还高吗（1）高 （2）不高】六.综合满意度n.总体而言，您对*（导出机构名称）提供的服务整体满意程度如何：非常满意满意一般不满意七.家庭医生签约服务12 .您知道“家庭医生签约服务”吗？是否. *（导出机构名称）的医务人员是否给您开展“家庭医生签约服务”？是否.您知道家庭医生的姓名吗？是否