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1、关于压疮的护理措施第一页，讲稿共三十七页哦这是怎么了这是怎么了？王老太，王老太，7676岁，因脑中风长期卧床，骶岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱并在表面有数个大小不等的水疱第二页，讲稿共三十七页哦定义定义原因原因好发部位好发部位预防预防分期及护理分期及护理学习内容及要求学习内容及要求第三页，讲稿共三十七页哦压疮是身体局部组织长压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧营养不营养不良，而致良，而致的的软软组织组织溃烂溃烂和坏死。和坏死。第四页，讲稿共三十七页哦
2、10KPa6.7KPa5.38.0KPa人体小动脉端平均压力人体小动脉端平均压力4.3KPa第五页，讲稿共三十七页哦局部组织长期受压局部组织长期受压血液循环障碍血液循环障碍持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧组织营养不良组织营养不良 组织发生溃烂、坏死组织发生溃烂、坏死第六页，讲稿共三十七页哦压力压力（kPa/mmHg）持续时间持续时间 组织损伤组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤不可逆损伤 32/240 间歇性缓解间歇性缓解 轻微变化轻微变化 压力持续时间压疮压力持续时间压疮第七页，讲稿共三十七页哦1.1.力学因素力学因素 压力、摩擦力和剪切压力、摩擦
3、力和剪切力力2.2.局部经常受潮湿或排泄物刺激局部经常受潮湿或排泄物刺激3.3.全身营养障碍全身营养障碍第八页，讲稿共三十七页哦单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短1、力学因素、力学因素 三个主要物理力：三个主要物理力：垂直压力垂直压力、摩擦力、剪力、摩擦力、剪力局部组织受到局部组织受到持续持续的垂直压力的垂直压力,当压力超过局部毛细当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死血管压时，血流阻断，造成组织坏死 垂直压力垂直压力原因原因第九页，讲稿共三十七页哦 1、力学因素（续）、力学因素（续）三个主要物理力：垂直压力、三个主要物理力：垂直压力、摩擦力摩擦力、剪力、剪力病人在活动时，皮肤
4、受床单、轮椅垫表面病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。疮。原因原因第十页，讲稿共三十七页哦垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因原因 1、力学因素（续）、力学因素（续）剪切力压力摩擦力剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。第十一页，讲稿共三十七页哦 2、皮肤受潮湿的刺激、皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物汗液、尿液、各种引流物的刺的刺激变得潮湿，使皮肤抵
5、抗力降低。皮肤组织极易破激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。损。原因原因除了除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激使皮肤潮湿外，更有化学的刺激第十二页，讲稿共三十七页哦3、全身营养障碍 营养不良是导致压疮发生的营养不良是导致压疮发生的内因。内因。全全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。障碍，出现压疮。原因原因第十三页，讲稿共三十七页哦 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织压疮多发生在受压和缺乏脂肪组
6、织保护、无肌肉包裹或肌层较薄保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆骨隆突处突处和体位有关和体位有关第十四页，讲稿共三十七页哦护理措施护理措施护理目标护理目标评估评估易感人群的评估易感人群的评估压疮危险因素评压疮危险因素评估估患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和患者及家属获得预防压疮的知识和措施措施第十五页，讲稿共三十七页哦压疮高发科室 神经内科，脑外科，骨神经内科，脑外科，骨科，科，ICUICU，急诊等，急诊等共同危险因素第十六页，讲稿共三十七页哦 昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后意识障碍意识障碍局部组织受压过久局部组织受压过久感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪
7、、年老、体弱牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操操作作不不当当第十七页，讲稿共三十七页哦1.1.神经系统疾病病人神经系统疾病病人 2.2.老年人老年人 3.3.肥胖者肥胖者 4.4.身体衰弱、营养不良者身体衰弱、营养不良者 5.5.水肿病人水肿病人 6.6.疼痛病人疼痛病人 7.7.石膏固定病人石膏固定病人 8.8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.9.发热病人发热病人 10.10.使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人 第十八页，讲稿共三十七页哦NortonNorton量表：评分小于量表：评分小于1616分者有分者有发生压疮
8、发生压疮的危险，评的危险，评分小于分小于1212分者分者极易极易发生压疮发生压疮，第十九页，讲稿共三十七页哦病例病例 患者张某，男，患者张某，男，89岁，身高岁，身高177cm，体重，体重60kg，原有，原有“高血压病高血压病”15年，年，“糖尿糖尿病病”10年，年，“脑萎缩脑萎缩”3年，患者因脑萎年，患者因脑萎缩继发癫痫而出现昏迷，大小便失禁，缩继发癫痫而出现昏迷，大小便失禁，目前已持续半年余。目前已持续半年余。评分少于等于评分少于等于 16 16 分者容易发生压疮，分数越分者容易发生压疮，分数越低，低，发生压疮的危险性发生压疮的危险性 越高。越高。第二十页，讲稿共三十七页哦要求做到要求做到
9、避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压避免局部刺激避免局部刺激促进局部血液循环促进局部血液循环改善机体营养，积极治疗原发病改善机体营养，积极治疗原发病健康教育健康教育第二十一页，讲稿共三十七页哦勤观察勤观察勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤更换勤更换第二十二页，讲稿共三十七页哦1.1.定期变换体位定期变换体位 解除压迫解除压迫2.2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处保护骨骼隆突处和支持身体空隙处3.3.正确正确使用石膏、绷带及夹板使用石膏、绷带及夹板固定固定 2-3h2-3h翻身翻身翻身翻身一次一次一次一次.最长最长最长最长不超不超不超不超4 4h,h,建建建建床头翻身床头翻身
10、床头翻身床头翻身卡卡卡卡四四 压疮的预防压疮的预防 （一）避免局部组织长期受压（一）避免局部组织长期受压第二十三页，讲稿共三十七页哦 翻身记录卡翻身记录卡姓名：王晓姓名：王晓 床号床号：5 5第二十四页，讲稿共三十七页哦 四压疮的预防四压疮的预防 （二）避免局部刺激（二）避免局部刺激u床铺清洁床铺清洁.干燥干燥.无碎屑；皮肤保持干燥无碎屑；皮肤保持干燥u坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑下滑 u便盆无破损便盆无破损u不直接卧于橡胶单上；翻身不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等时应抬起病人身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉体，避免拖拉第二十五页，讲
11、稿共三十七页哦四四 压疮的预防压疮的预防 （三）促进局部血液循环促进局部血液循环1.1.每日进行全范围关节活动（每日进行全范围关节活动（ROM)ROM)2.2.经常检查、按摩受压部位经常检查、按摩受压部位(1)(1)全背按摩全背按摩:(2)(2)受压局部按摩受压局部按摩 压疮早期压疮早期-持续发红持续发红(30-40min(30-40min不退不退),),软软组织损伤组织损伤-拇指指腹拇指指腹.环形动作环形动作.由近压疮处向外按摩由近压疮处向外按摩第二十六页，讲稿共三十七页哦第二十七页，讲稿共三十七页哦四四 压疮的预防压疮的预防 （四）（四）改善机体营养改善机体营养高蛋白高蛋白.高热量高热量.
12、高维生素高维生素.矿物质矿物质纠正贫血和低蛋白血症纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素控制糖尿病等压疮易发的危险因素第二十八页，讲稿共三十七页哦四四 压疮的预防压疮的预防 （五）（五）健康教育健康教育第二十九页，讲稿共三十七页哦分分为为四四期期瘀血红润期瘀血红润期炎性浸润期炎性浸润期浅浅表表溃疡期溃疡期坏死溃疡期坏死溃疡期第三十页，讲稿共三十七页哦临床表现临床表现护理护理局部红、肿、热、疼或麻木，局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力去除压力30min30min后皮肤颜色不后皮肤颜色不能恢复正常。能恢复正常。除去病因，加强预防除去病因，加强预防1.1.做好六勤，加强营养做好六勤，加强
13、营养2.2.红、红、紫外线照射紫外线照射原则：原则：表表皮皮第三十一页，讲稿共三十七页哦护理护理临床表现临床表现局部由红变紫，皮下出现硬结，局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水肿，疼痛，形成水泡水泡。此期静。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。加。保护皮肤，避免感染保护皮肤，避免感染1.1.加强营养，水泡处理：加强营养，水泡处理：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.2.红、紫外线照射红、紫外线照射皮皮下下第三十二页，讲稿共三十七页哦护理护理临床表现临床
14、表现水泡扩大，表皮破溃，露出红水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。痛。应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面距疮面 25cm 25cm 照射疮面，每日照射疮面，每日 1-2 1-2 次，次，每次每次 10-15 10-15 分钟，照射以后以外科无菌分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。肌肌肉肉第三十三页，讲稿共三十七页哦护理护理临床表现临床表
15、现溃疡向深部和周围组织扩展，脓溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。全身感染。此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。1.1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1 1：50005000呋喃西林溶液冲洗呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，创面，抑制细菌生长，2.2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.1.10.30.3利凡诺溶液清洁创面；利凡诺溶液清洁创面；3
16、.3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。第三十四页，讲稿共三十七页哦 1.1.如何预防压疮的发生？如何预防压疮的发生？2.2.案例分析案例分析 压疮是临床最常见并发症压疮是临床最常见并发症，也是护理工作，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。少压疮的发生。第三十五页，讲稿共三十七页哦 王老太，王老太，7676岁，因脑中风长期卧床，岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的硬结，并在表面有数个大小不等的水疱，请问该患者出现了什么并发水疱，请问该患者出现了什么并发症？属哪一期？如何进行护理？症？属哪一期？如何进行护理？第三十六页，讲稿共三十七页哦感感谢谢大大家家观观看看第三十七页，讲稿共三十七页哦