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1、呼吸衰竭病人个案护理现在学习的是第1页，共22页 目 录1、病例摘要2、护理问题及措施 4、护理经验与教训 3、护理重点及护理难点现在学习的是第2页，共22页一般资料姓名：温也鲁 老年男性，87岁，病案号：201407054确诊为“肺部感染”于2014年12月30日入院诊断：1、中医：咳嗽病2、西医;型呼吸衰竭；肺部感染；心功能不全；脑梗塞；帕金森病；入院查体：T36.5，P75次/分，R26次/分，BP123/82mmHg，SPO292%神志清，精神萎，两下肺叩诊浊音，呼吸音低，可闻及湿性啰音，咳嗽咳痰，腹软，无压痛，双下肢无明显水肿心理：社会、经济支持良好治疗：抗感染，化痰，平喘，呼吸机辅
2、助呼吸，抑酸护胃，维持水电解质等现在学习的是第3页，共22页护理评估1234 带入导管：胃管44cm 尿管20cm PICC长度41cm 外露5cm 5Braden压疮评分12分跌倒/坠床评分为2分一般情况：神志清，精神萎，体型一般，咳嗽咳痰，不能自主咳出，长期卧床，面色少华 皮肤无破损 二便畅心理社会支持：良好既往史：脑梗塞病史10余年，遗留左侧肢体瘫痪，长期 卧床，有 “帕金森”病史5年余现在学习的是第4页，共22页治疗经过2015年01月02日 2015年01月21日咳嗽咳痰，痰难咯出，吸出白色粘痰80ml每日，呼吸急促，气喘不适，口唇紫绀，面色少华，舌红，苔黄腻，脉细滑，血气分析示：P
3、CO2：39.7 PO2：59 低氧血症明确 HB：8.8g/d1g中度贫血明确气喘症状改善，凝血五项示：D-二聚体升高大便次数多质稀 Na+：123mmol/L低钠血症明确2015年01月31日2015年02月03日咳嗽咳痰加重，呼吸急促 BP75/31 R:40 HR:68 Spo2：81%。加强抗感染力度 告病重，予多巴胺提升血压仍不能纠正，加用阿拉明泵入，后患者出现呼吸浅促，脉氧下降，立即提升吸氧浓度，吸痰数次，急查血气：pco2：102.4mmhg PO2：47mmhg，患者二氧化碳潴留严重，需气管插管有创呼吸机辅助呼吸，征得家属同意下，紧急请麻醉科进行气管插管，在呼吸机辅助呼吸下S
4、po2：90%BP：90/40恶寒发热，气管导管内可吸出白粘痰，大便次数多，考虑感染引起 神志不清，嗜睡，血压低，目前予去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺控制血压现在学习的是第5页，共22页治疗经过 2015年02月13日 2015年02月23日患者今日今日气管插管满疗程，予拔出导管。即刻出现Spo2下降，立即给予无创呼吸机辅助呼吸，建议气管切开，患者家属拒绝，只予无创呼吸机辅助呼吸患者神志欠清，嗜睡，气管导管内可吸出黄脓痰，小便少，考虑长期使用去甲肾对肾脏损害有关，予速尿利尿，今日出现血压低至44/27mmhg，予输注血浆200ml，予多巴胺，阿拉明升压考虑患者痰量多，建议气管切开，家属拒绝。再次予
5、气管插管2015年03月05日2015年03月07日患者神志欠清，嗜睡，气管导管内吸出黄脓痰，二便未见异常，查房示：血压低，目前需大剂量多巴胺联合阿拉明升压，告知家属病情危重，家属给予理解现在学习的是第6页，共22页治疗经过 2015年03月09日患者于3：40出现脉氧测不出，查体：脉氧0，血压0，呼吸机辅助呼吸中，考虑多脏器衰竭，呼吸衰竭。心跳骤停，循环衰竭，立即予：肾上腺素，阿托品，平衡液，去甲肾上腺素，多巴胺等治疗维持血压心跳，04：10经治疗患者血压：70/50mmhg 脉氧测不出，心率24次/分，告知患者家属病情危重，预后极差，家属表示理解，自动出院现在学习的是第7页，共22页123
6、45 护理诊断气体交换受损清理呼吸道无效皮肤完整性受损呼吸机相关性肺炎有导管滑脱的风险现在学习的是第8页，共22页相关因素护理预期目标评价气体交换受损呼吸道的分泌物过多肺部感染CO2潴留病人脉氧90%以上保持病室空气清新、温湿度适宜协助病人排痰氧疗/呼吸机辅助呼吸病情观察遵医嘱抗炎祛痰治疗给予机械排痰病人呼吸道通畅，咳嗽咳痰 未减少现在学习的是第9页，共22页相关因素护理预期目标评价 清理呼吸道无效反复感染 痰液多而粘稠，无法自主咳出咳嗽无力患者气道通畅，分泌物减少或清除保持病室空气清新、温湿度适宜卧床休息 湿化呼吸道 促进排痰遵医嘱给药患者痰液质稀机械吸痰需求次数有所减少，但不能自主咳痰现在
7、学习的是第10页，共22页皮肤完整性受损相关因素护理预期目标评价长期卧床营养差药物作用患者在院期间皮肤 完整无破损据压疮风险分值制定护理计划加强鼻饲营养（五度）患者佩戴呼吸机面罩期间注意观察面 部皮肤告知家属 刺激性药物使用注意事项患者面部出现5*5的压疮，防压疮护理措施有待加强现在学习的是第11页，共22页 呼吸机相关性肺炎相关因素护理预期目标评价高龄、基础病多气管插管不能自主咳痰使用无创呼吸机后未出现呼吸机相关性肺炎严格执行手卫生、无菌操作加强口腔护理、气道湿化 抬高床头（3045）采用密闭式吸痰管呼吸机管路每周更换一次患者发生呼吸机相关性肺炎现在学习的是第12页，共22页有导管滑脱的风险
8、相关因素护理预期目标评价管道多患者躁动患者管道在位并通畅妥善固定导管约束保护，必要时使用镇静剂及时评估危险因素，做好预防床头接班，加强巡视PICC导管外移5cm现在学习的是第13页，共22页保持呼吸道通畅1防止压疮2护理重点防导管滑脱2现在学习的是第14页，共22页保持呼吸道通畅原 因肺部感染呼吸道分泌物较多不能自主咳痰长期卧床对策及预防措施环境清洁、温湿度适宜及时清除呼吸道分泌物湿化和雾化疗法机械吸痰翻身拍背现在学习的是第15页，共22页 防压疮原 因对策及预防措施压疮风险性评估使用无创呼吸机前对家属做好宣教 面罩每隔4h放松一次，根据情况可做局部按摩以能容纳1-2个手指为宜不要过紧做好皮肤
9、护理，使用减压敷料给患者带全面口罩加强病情观察对于压痕明显且皮肤发红时，可用金霉素眼膏涂抹，定时换药面部消瘦长时间佩戴呼吸机面罩宣教不到位未采取预防措施 现在学习的是第16页，共22页 防导管滑脱原 因患者出汗置敷贴潮湿松动患者躁动不安宣教力度不够巡视不到位患者神智不清对策及预防措施避免敷贴潮湿，潮湿后及时更换患者出现躁动不安时，做好约束，必要时使用镇静剂做好导管滑脱风险评估，向家属强调注意事项加强巡视、床头交接现在学习的是第17页，共22页 护理难点呼吸机相关性肺炎1现在学习的是第18页，共22页 护理难点呼吸机相关性肺炎VAP：指机械通气48h后或停用机械通气、人工气道后48h内出现的肺炎
10、临床表现：发热、呼吸道脓性分泌物 肺部闻及湿罗音 X线检查：显示肺部有浸润性阴影 痰培养分离到病原菌 白细胞计数增高现在学习的是第19页，共22页护理难点呼吸机相关性肺炎机械通气时间长呼吸道防御功能受损呼吸机管路的污染无菌操作不严格高 危因 素在VAP的防治中护理工作起到了相当的作用！护理工作做得好，在很大程度减少VAP发生！现在学习的是第20页，共22页 VAP的预防体 位抬高患者床头30-45鼻饲前抽吸胃内容物，判别胃内容物残留情况，以免返流气道管理采用密闭式吸痰管定时吸痰每周更换呼吸机管路及时倾倒冷凝水，避免流入气道湿化、口腔护理无菌原则严格遵守手卫生吸痰先吸气管插管内，再吸口鼻处，采用密闭式吸痰管定时抽吸气道分泌物现在学习的是第21页，共22页 预防VAP-护理中的不足无菌观念不强呼吸机相关性肺炎的概念模糊现在学习的是第22页，共22页