《从指南看二甲双胍应用进展优秀讲稿.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《从指南看二甲双胍应用进展优秀讲稿.ppt（44页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、从指南看二甲双胍应用进展第一页，讲稿共四十四页哦从指南更新看二甲双胍从指南更新看二甲双胍应用用进展展第二页，讲稿共四十四页哦各国糖尿病指南及学术组织简介指南/共识发布机构/组织机构简介官方杂志中国2型糖尿病防治指南中华医学会糖尿病学分会(CDS)1991年成立使命：通过教育、研究和医疗来预防、治疗和根除糖尿病我国规模最大、影响最大的糖尿病专业学会，自2007年每3年更新指南中华糖尿病杂志ADA指南美国糖尿病学会(ADA)1940年成立使命：促进糖尿病科研、教育、诊疗技术发展，进而达到预防和治疗糖尿病、改善糖尿病患者生活质量的目标每年举行一次年会，每年更新一次指南DiabetesCareDiab
2、etesIDF指南国际糖尿病联合会(IDF)1949年成立160多个国家200多个成员协会使命：促进世界各地的糖尿病的护理、预防和治疗主题活动：世界糖尿病日先后出版2005、2011年IDF指南等DiabetesResearchandClinicalPracticeADA-EASD共识欧洲糖尿病研究学会(EASD)1956年成立100多个国家超过5500名正式会员已成立15个研究小组每年举行一次年会DiabetologiaNICE指南英国国家医疗服务体系(NHS)1887年成立使命：探索生命本质和行为学方面的基础知识，并充分运用这些知识延长人类寿命，减少疾病和残障第三页，讲稿共四十四页哦指南所
3、具指南所具备的特点的特点v指南具有指南具有权威性和威性和规范性范性-通过专家对大量文献的分析，对临床结论经过充分讨论、分析，筛选循证医学水平较高的临床研究结果，最后得出的一致性意见v指南具有指南具有实用性和可靠性用性和可靠性-专家们选取的研究大多数为随机对照研究，并对文献均作了详细的分析研究，其中多为前瞻性研究，研究结果证实其有实用性v指南具有先指南具有先进性性-定期更新，其更新多以近年文献为依据v指南具有引指南具有引导性性Liaok.ChinaLicensedPharmacistFeb.2012，Vol.9No.2.指南的特点：指南的特点：第四页，讲稿共四十四页哦制定指南的意制定指南的意义提
4、高生活质量和寿命制定规划化的诊疗指导减少糖尿病并发症及死亡率减少社会的经济负担第五页，讲稿共四十四页哦聚焦近期三大糖尿病指南更新聚焦近期三大糖尿病指南更新2013 中国中国2型糖尿病型糖尿病防治指南防治指南2013 IDF老年糖尿病老年糖尿病指南指南2014 ADA指南指南更符合国情关注特殊人群更注重循证第六页，讲稿共四十四页哦中国中国2型糖尿病防治指南更新型糖尿病防治指南更新20132010更新更新2010年版中国2型糖尿病防治指南2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿第七页，讲稿共四十四页哦中国糖尿病流行病学形中国糖尿病流行病学形势更更严峻峻*城市患病率城市患病率调查年份(诊断标准)
5、1980(兰州标准)1986(WHO 1985)1994(WHO 1985)2002(WHO 1999)2007-2008(WHO 1999)2010(ADA 2010)调查人数30万10万21万10万4.6万9.8658万年龄(岁)全人群25-6425-64182018筛查方法尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法HbA1c,FPG,2hPPG患病率患病率(%)2010年版中国2型糖尿病防治指南XuY,etal.JAMA.2013Sep4;310(9):948-59.*第八页，讲稿共四十四页哦中国T2DM患者各种并
6、发症随病程延长发生率增高心血管并发症尤为显著LiuZ,etal.HealthQualLifeOutcomes.2010Jun26;8:62年患病率(%)一项调查中国4个主要城市的门诊2型糖尿病患者(n=1524)的横断面研究，平均年龄63.3岁，观察并发症随病程的变化情况第九页，讲稿共四十四页哦新指南更加新指南更加强调糖尿病及其并糖尿病及其并发症症预防防三三级预防策略：防策略：一级预防：推荐生活方式干预，暂不推荐药物治疗；二级预防：新诊断和早期患者，严格控制血糖，并强调对血压、血脂等心血管风险因素的综合管理三级预防：在个体化血糖控制的基础上，降脂、降压及使用阿司匹林治疗三三级预防目防目标：一级
7、预防：预防T2DM的发生二级预防：在已在已诊断断T2DM患者中患者中预防并防并发症症的的发生生三级预防：延延缓已已发生的糖尿病并生的糖尿病并发症的症的进展展，降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量推荐推荐应用高危人群糖尿病用高危人群糖尿病风险评分表分表2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿判断糖尿病的最佳切点判断糖尿病的最佳切点为25分分第十页，讲稿共四十四页哦一种新型非实验室数据为基础的糖尿病风险评分表可能作为中国未诊断T2DM的筛查工具ZhouX,etal.DiabetesCare.2013Dec;36(12):3944-52.纳入年龄2074岁的16525例男性和25284例女性
8、受试者风险评分包括年龄、性别、腰围、体重指数、收缩压和糖尿病家族史，得分0-51最佳切点值为25分验证1：2006-2009年的前瞻性随访研究，验证2：2009年的横断面研究以25分为切点预测2型糖尿病的敏感性和特异性验证1验证2百分比(%)百分比(%)第十一页，讲稿共四十四页哦新指南2型糖尿病控制目标更新：血糖微调、血压放宽、血脂从严的综合管理检测指指标目目标值血糖*(mmol/L)空腹3.9-7.2非空腹10.0HbA1c(%)7.0血压(mmHg)130/80HDL-C(mmol/L)男性1.0女性1.3甘油三酯(mmol/L)1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病2.6合并冠心病
9、2.07体重指数(kg/m2)24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性2.5(22mg/g)女性3.5(31mg/g)或：尿白蛋白排泄率20g/min(30mg/24小时)主动有氧运动(分钟/周)1502型糖尿病的控制目型糖尿病的控制目标检测指指标目目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c(%)7.0血压(mmHg)140/80TC(mmol/L)4.5HDL-C(mmol/L)男性1.0女性1.3TG(mmol/L)1.5LDL-C(mmol/L)未合并冠心病2.6合并冠心病1.8体重指数(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性
10、2.5(22.0mg/g)女性3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20g/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)150*毛细血管血糖中国中国2型糖尿病型糖尿病综合控制目合控制目标201320102010年版中国2型糖尿病防治指南2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿第十二页，讲稿共四十四页哦新指南征求意见稿高血糖治疗路径二甲双胍仍为一线首选取消二/三线的备选路径充分考虑药物卫生经济学、疗效和安全性等方面的临床证据以及我国国情如血糖控制不达如血糖控制不达标(AIC7.0%)则进入下一步治入下一步治疗一一线药物治物治疗二二线药物治物治疗三三线药物治物治疗四四线药物治物治疗二甲
11、双胍二甲双胍-糖苷糖苷酶抑制抑制剂/胰胰岛素促泌素促泌剂/噻唑烷二二酮类/DPP-4抑制抑制剂基基础胰胰岛素素/每日每日1-2次次预混胰混胰岛素素基基础胰胰岛素素+餐餐时胰胰岛素素/每日每日3次次预混胰混胰岛素素类似物似物基基础胰胰岛素素/每日每日1-2次次预混胰混胰岛素素-糖苷糖苷酶抑制抑制剂/胰胰岛素促泌素促泌剂/噻唑烷二二酮类/DPP-4抑制抑制剂/GLP-1受体激受体激动剂-糖苷糖苷酶抑制抑制剂/胰胰岛素促泌素促泌剂备选治治疗路径路径主要治主要治疗路径路径生生活活方方式式干干预2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿第十三页，讲稿共四十四页哦中国新诊断T2DM患者二甲双胍有效降低H
12、bA1c约1.8%，且不受BMI影响中国新中国新诊断的断的2型糖尿病患者中，型糖尿病患者中，BMI对二甲双胍二甲双胍缓释片的片的疗效无影响效无影响自基自基线至至16周的校正后的周的校正后的HbA1c变化化(LOCF)(%)正常体重正常体重(n=111)超重超重(n=111)肥胖肥胖(n=112)总体体(n=334)基基线A1c(%)8.508.388.268.3816周周A1c(%)6.566.606.586.58方差分析方差分析显示，三示，三组间HbA1c降幅没有降幅没有统计学差，学差，P=0.664JiL,etal.PLoSOne.2013;8(2):e57222.第十四页，讲稿共四十四页
13、哦二甲双胍治疗的中国T2DM患者CVD发生风险明显低于格列吡嗪组(HR 0.54，P=0.026)HongJ,etal.DiabetesCare.2013;36(5):1304-11.患者心血管事件复合终点发生风险比95%CI 0.30-0.90，P=0.026一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究纳入中国304例36-80岁的T2DM伴CAD患者随机分为二甲双胍组(起始剂量750mg/日，最大剂量1500mg/日，n=156)和格列吡嗪组(起始剂量15mg/日，最大剂量30mg/日，n=148)，3个月后血糖如不达标，加用胰岛素第十五页，讲稿共四十四页哦SkovV,etal.Diabetes
14、Care.2013Oct17血浆fibulin-1浓度(g/mL)时间(月月)胰岛素胰岛素+罗格列酮胰岛素+二甲双胍胰岛素+罗格列酮+二甲双胍*P0.01;联合二甲双胍vs.不联合二甲双胍二甲双胍而非罗格列酮，降低T2DM患者的心血管疾病标志物fibulin-1水平一项多中心、随机、前瞻性对照研究317例合格T2DM患者随机分至胰岛素单药治疗组（对照组）、胰岛素+二甲双胍治疗组、胰岛素+罗格列酮治疗组和胰岛素+罗格列酮+二甲双胍治疗组治疗24个月在降糖作用相似的情况下（HbA1c的变化），二甲双胍组较非二甲双胍组显著降低fibulin-1水平第十六页，讲稿共四十四页哦新指南提出新诊断血糖较高的
15、患者短期胰岛素强化治疗短期强化后应根据患者情况制定治疗方案短期胰岛素强化治疗患者人群：HbA1c9%或空腹血糖11.1 mmol/L的新诊断T2DM患者治疗时间：2周至3个月治疗目标：空腹血糖3.9-7.2 mmol/L，非空腹10.0 mmol/L治疗达标且临床缓解的患者：定期(如3个月)随访监测，当血糖再次升高时(即空腹血糖7.0mmol/L或餐后2小时血糖10.0mmol/L)，应重新起始药物治疗未达到临床缓解的患者：是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗，根据患者的具体情况来确定2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿第十七页，讲稿共四十四页哦新诊断T2DM短期强化后有效维持细胞
16、功能长达6年2013ADAPoster956-P随机化后6年，细胞功能(C肽AUC和C肽/血糖 AUC)保存良好，未随时间显著改变，两组间无显著差别研究终点时，两组血糖控制良好58例新诊断T2DM患者，经3个月胰岛素+二甲双胍导入期，随机接受INS或TOT短期强化治疗INS：二甲双胍+胰岛素；TOT：二甲双胍+格列本脲+吡格列酮研究终点时的HbA1c值(%)研究终点时HbA1c7%的患者比例(%)第十八页，讲稿共四十四页哦n47例T2DM患者胰岛素强化治疗2周n随机序贯二甲双胍为基础的OAD或甘精胰岛素，治疗24周，随访24周短期胰岛素强化后，应用二甲双胍为基础的OAD治疗，疗效相当，体重减轻
17、(vs.甘精)242-The efficacy of metformin-based OAD is not inferior to insulin glargine in newly diagnosed type 2 diabetes mellitus patients with severe hyperglycaemia after short-term intensive insulin therapy.Y.Shumin,Q.Cheng,C.Zhao,P.Ye,Q.Li,Z.Liu;China.15131197502448OAD组甘精胰甘精胰岛素素组HbA1c(%)OAD组在延在延长期随期
18、随访中中实现理想血糖控制理想血糖控制随机分随机分组治治疗时间(周周)第24周时的体重改变(kg)OAD组甘精胰甘精胰岛素素组基于二甲双胍的基于二甲双胍的OAD组具有减少体重的具有减少体重的趋势第十九页，讲稿共四十四页哦新指南代新指南代谢综合征合征诊断断标准更新准更新2010中中华医学会糖尿病学分会医学会糖尿病学分会(CDS)关于代关于代谢综合征的合征的诊断断标准准(2004)具具备以下以下4项组成成分中的成成分中的3项或全部者：或全部者：1.超重和(或)肥胖：BMI25kg/m2；2.高血糖：FPG6.1mmol/L(110mg/dL)及(或)2hPG7.8mmol/L(140mg/dL)及(
19、或)已确诊为糖尿病并治疗者；3.高血压：BP140/90mmHg及(或)已确认为高血压并治疗者；4.血脂紊乱：空腹血浆TG1.7mmol/L(150mg/dL)及(或)空腹HDL-C0.9mmol/L(35mg/dL)(男)或1.0mmol/L(39mg/dL)(女)2013中中华医学会糖尿病学分会医学会糖尿病学分会(CDS)关于代关于代谢综合征的合征的诊断断标准准(2013)具具备以下的三以下的三项或更多：或更多：1.腹型肥胖：腰围男性90cm，女性85cm；2.高血糖：空腹血糖6.1mmol/L或糖负荷后2h血糖7.8mmol/L及(或)已确诊为糖尿病并治疗者；3.高血压：BP130/85
20、mmHg及(或)已确认为高血压并治疗者；4.空腹TG1.7mmol/L；5.空腹HDL-C1.04mmol/L2010年版中国2型糖尿病防治指南2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿第二十页，讲稿共四十四页哦肥胖、胰岛素抵抗与糖尿病及相关问题的密切联系受到新指南更多关注儿童、青少年、成人2型糖尿病患病率增加心血管、肾脏并发症代谢综合征妊娠糖尿病，糖尿病合并PCOS糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征肥胖、胰岛素抵抗诊断标准、治疗方式更新2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿第二十一页，讲稿共四十四页哦二甲双胍治疗2周，显著诱导AMPK依赖的胰岛素刺激的骨骼肌葡萄糖摄取，增加外周胰岛素
21、敏感性Poster1780-P一项基础研究，12只小鼠分为野生型(WT)和AMPK2敲除(KD)，口服二甲双胍(150mg/kg/d)或生理盐水，治疗2周相比治疗前，口服二甲双胍后，WT小鼠骨骼肌葡萄糖摄取显著增加(P0.01)，而KD小鼠无变化相比KD小鼠，WT小鼠骨骼肌葡萄糖摄取具有显著差别(P32kg/m2为可可选适适应证，2832 kg/m2且合并糖尿病、其他心血管疾病且合并糖尿病、其他心血管疾病为慎慎选适适应证）神神经病病变诊断中不再断中不再强调神神经传导速度的速度的检测更新了妊娠糖尿病更新了妊娠糖尿病诊断断标准准强调老年糖尿病的血糖管理老年糖尿病的血糖管理增加阻塞性睡眠呼吸增加阻塞
22、性睡眠呼吸暂停停综合征合征(OSAS)与糖尿病关系与糖尿病关系章章节增加糖尿病与口腔疾病章增加糖尿病与口腔疾病章节20132013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿第二十三页，讲稿共四十四页哦IDF首次首次发布老年布老年2型糖尿病管理指南型糖尿病管理指南2013年年12月月2日日-6日日，在在澳澳大大利利亚墨墨尔本本举行行的的IDF大大会会上上发布布了了第第1部部老年老年2型糖尿病管理全球指南型糖尿病管理全球指南该指南指南为70岁以上以上的的2型糖尿病患者制定型糖尿病患者制定旨在改善老年旨在改善老年2型糖尿病的管理型糖尿病的管理其其中中管管理理原原则、并并发症症的的预防防和和教教育育措措施施
23、、医医学学管管理理方方法法、评估估方方法法以以及及代代谢的的控控制制目目标也也适适用用于于老老年年1型糖尿病患者型糖尿病患者2013年版IDF老年糖尿病管理指南第二十四页，讲稿共四十四页哦老年糖尿病患者分类指指南南将将老老年年患患者者按按患患者者机机体体功功能能情情况分况分为3大大类：1.生活自理生活自理2.生活不自理生活不自理a)体弱体弱b)痴呆痴呆3.临终状状态指南中的推荐即基于以上分指南中的推荐即基于以上分类2013年版IDF老年糖尿病管理指南第二十五页，讲稿共四十四页哦指南根据老年糖尿病患者功能状指南根据老年糖尿病患者功能状态严重程度重程度逐逐渐放放宽血糖控制指血糖控制指标患者分患者分
24、类Hb1Ac控制目控制目标生活自理生活自理7.0-7.5%/53-59mmol/mol生活不自理生活不自理7.0-8.0%/53-64mmol/mol衰弱衰弱可放宽至8.5%/70mmol/mol痴呆痴呆可放宽至8.5%/70mmol/mol临终状状态避免高血糖症状考考虑患者的功能状患者的功能状态、合并症情况、合并症情况(尤其是心血管疾病尤其是心血管疾病)，以及低血糖，以及低血糖风险和病史和微血管并和病史和微血管并发症症对 于于 老老 年年 糖糖 尿尿 病病 住住 院院 患患 者者，通通 常常 空空 腹腹 血血 糖糖 目目 标 为 8.0mmol/L(140mg/dl)，餐餐 后后 血血 糖糖
25、 目目 标 为 10.0mmol/L(180mg/dl)，临终患者血糖患者血糖监测频率率为每天每天2次到次到3天天1次，血糖控制在次，血糖控制在9-15mmol/L(160-270 mg/dl)即可即可2013年版IDF老年糖尿病管理指南第二十六页，讲稿共四十四页哦指南根据老年糖尿病患者功能状指南根据老年糖尿病患者功能状态严重程度重程度制定了血制定了血压、血脂控制目、血脂控制目标患者分患者分类血血压控制目控制目标生活自理生活自理140/90mmHg生活不自理生活不自理衰弱衰弱150/90mmHg痴呆痴呆140/90mmHg临终状状态无须严格控制血压，除非立即会危及生命老年糖尿病患者通常的血脂控
26、制目老年糖尿病患者通常的血脂控制目标为：低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.0 mmol/L甘油三甘油三酯2.3 mmol/L高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.0mmol/L对于已有心血管疾病的患者，于已有心血管疾病的患者，LDL-C应1.8 mmol/L2013年版IDF老年糖尿病管理指南第二十七页，讲稿共四十四页哦指南指南强调老年糖尿病患者需老年糖尿病患者需预防心血管疾病防心血管疾病心血管疾病是糖尿病患者死亡率和心血管疾病是糖尿病患者死亡率和发病率的主要原因病率的主要原因所所有有60岁以以上上糖糖尿尿病病患患者者均均为心心血血管管高高危危人人群群，无无
27、须使使用用公公式式计算算心心血血管管风险，应考考虑预防心血管疾病防心血管疾病控制血糖、血控制血糖、血压、血脂和生活方式的改、血脂和生活方式的改变是心血管保是心血管保护的主要措施的主要措施心血管心血管保保护控制控制血糖血糖控制控制血血压控制控制血脂血脂生活方式生活方式改改变2013年版IDF老年糖尿病管理指南第二十八页，讲稿共四十四页哦指南指南强调应关注老年糖尿病患者的低血糖的关注老年糖尿病患者的低血糖的预防防老年患者因年老年患者因年龄相关的相关的药代代动力学力学变化化(尤其是尤其是肾清除清除)和和药效学效学变化化(敏感性敏感性增加增加)，其，其药物相关的不良事件物相关的不良事件风险也增加也增加
28、这些些变化可能化可能导致低血糖致低血糖风险的增加的增加常常规临床床实践践中中，应避避免免血血糖糖水水平平低低于于6 mmol/lHbA1c7%表表 明明 低低血糖血糖风险高高使使用用胰胰岛素素和和某某些些磺磺脲类药物物治治疗的的患患者者应进行行低低血血糖糖管管理理计划划，包括：包括：血糖血糖监测老老年年糖糖尿尿患患者者的的低低血血糖糖风险因素：因素：糖尿病病程糖尿病病程长使使用用胰胰岛素素和和某某些些磺磺脲类药物物治治疗多重用多重用药低血糖病史低血糖病史肝、肝、肾功能功能损害害认知功能障碍知功能障碍2013年版IDF老年糖尿病管理指南第二十九页，讲稿共四十四页哦病程越长低血糖与大血管风险的叠加
29、效应越明显Snell-BergeonJK,etal.DiabetesTechnolTher.2012;14Suppl1:S51-8.糖尿病病程(年)大血管并发症发生率低血糖暴露下的额外风险增加第三十页，讲稿共四十四页哦2013 IDF老年糖尿病管理指南：二甲双胍是老年患者的一二甲双胍是老年患者的一线首首选GLP-1受体激受体激动剂一一线治治疗二二线治治疗与一与一线药物两物两药联用用三三线治治疗口服口服药物、胰物、胰岛素或素或GLP-1受体激受体激动剂三三联治治疗后后续方案方案二甲双胍二甲双胍磺磺脲类药物或物或DPP-4抑制抑制剂二甲双胍二甲双胍（如一（如一线未用）未用）磺磺脲类药物或物或DPP
30、-4抑制抑制剂基基础胰胰岛素或素或预混混胰胰岛素素更换口服药物或基础胰岛素或预混胰岛素生活方式干生活方式干预磺磺脲类药物或物或DPP-4抑制抑制剂阿阿卡卡波波糖糖、格格列列奈奈类、胰胰岛素素、SGLT2抑抑制制剂或或噻唑烷二二酮类药物物如未达到个体化糖化血如未达到个体化糖化血红蛋白目蛋白目标，进行下一步治行下一步治疗DPP-4：二：二肽基基肽酶4；SGLT2：钠葡萄糖共同葡萄糖共同转动体体2；GLP-1：胰高血糖素：胰高血糖素样肽-1或或GLP-1受体激受体激动剂或或或或基基础+餐餐时胰胰岛素素阿阿卡卡波波糖糖、格格列列奈奈类、GLP-1受受体体激激动剂、胰胰岛素素、SGLT2抑抑制制剂或或噻
31、唑烷二二酮类药物物阿阿 卡卡 波波 糖糖、格格 列列 奈奈 类、SGLT2抑抑制制剂或或噻唑烷二二酮类药物物常常规治治疗替代治替代治疗其他其他选择二甲双胍是老年患者的一二甲双胍是老年患者的一线首首选2013年版IDF老年糖尿病管理指南第三十一页，讲稿共四十四页哦二甲双胍逐步成为老年新诊断T2DM患者最常见的首选用药二甲双胍作为起始药物的患者比例(%)FosterPD,etal.DiabetMed.2013Oct;30(10):1209-13.1994-2006年的5项队列研究，纳入66岁的新诊断起始用药的T2DM患者(n=64,368)二甲双胍作为起始药物的患者比例变化第三十二页，讲稿共四十四
32、页哦二甲双胍用于八十岁以上的老年人，仍然安全有效Poster1095-P一项横断面研究，随机筛选年龄80-90岁的T2DM受试者(n=158)，回顾分析3年的安全性，对照组为60-70岁T2DM基线数据如图表(左)老年患者老年患者(80-89岁)对照照组年龄(年)83.22.9*64.83.5糖尿病病程(年)11.810.9*8.23.4二甲双胍(%)62*82二甲双胍日剂量(mg)1600700*18501000磺脲类(%)47*63胰岛素(%)45*32胰岛素+二甲双胍/磺脲类(%)33*25胰岛素日剂量(IU)4126*5629胰岛素治疗时间(年)5.52.9*4.11.6BMI(kg/
33、m2)29.64.4*30.93.7收缩压(mmHg)1381413917舒张压(mmHg)758*8913HbA1c(%)7.10.9*7.81.3总胆固醇(mg/dL)18539*21543甘油三酯(mg/dL)14673*18683HDL胆固醇(mg/dL)5012*4116LDL胆固醇(mg/dL)10833*13221血肌酐(mg/dL)1.190.31*1.020.25*P0.05vs.对照组老年患者(80-89岁)组对照组治疗方法%P0.05HbA1c(%)%P0.05%P0.001症状性低血糖发生率第三十三页，讲稿共四十四页哦2014年年ADA糖尿病医学糖尿病医学诊疗标准更新准
34、更新美美国国糖糖尿尿病病学学会会(ADA)制制定定的的糖糖尿尿病病医医学学诊疗标准准是是指指导糖糖尿尿病病医医生生临床床实践践的的重重要指南之一，每年要指南之一，每年ADA都会都会对该指南指南进行更新和修改行更新和修改2014年糖尿病医学年糖尿病医学诊疗标准准已已发表于表于Diabetes Care杂志志2014年年1月的增刊上月的增刊上第三十四页，讲稿共四十四页哦2014年年ADA指南指南变化化2014年年ADA指南指南综合了最新的研究合了最新的研究进展与展与专家共家共识，较2013版指南在部分章版指南在部分章节有所有所变化化就糖尿病管理角度而言，今年的指南并无就糖尿病管理角度而言，今年的指
35、南并无重大重大变化化依靠循依靠循证证据制据制订诊疗推荐，承推荐，承认和和强调个体化个体化诊疗以高水平以高水平证据据为依据的推荐替代依据的推荐替代专家建家建议性推荐性推荐第三十五页，讲稿共四十四页哦证据等据等级说明明A从高质量、有广泛代表性、有足够检验效能的随机对照临床试验获得的明确证据，包括：从高质量的多中心试验获得的证据从有质量分级的荟萃分析获得的证据符合诸如牛津循证医学中心制订的“全或无”定律，有说服力的非试验性证据从高质量、有足够检验效能的随机对照临床试验获得的支持性证据，包括：从1个研究单位的高质量临床试验获得的证据从有质量分级的荟萃分析获得的证据B从高质量队列研究获得的支持性证据从高
36、质量前瞻性队列研究或档案获得的证据从高质量队列研究荟萃分析获得的证据从高质量病例对照研究获得的支持性证据C从对照差或无对照的研究获得的支持性证据从带有1个较大或3个较小足以影响结果的方法缺陷的随机临床试验获得的证据从具有高度倾向性的观察研究（例如与过去的对照组进行比较的病例总结）获得的证据从病例总结或病例报告获得的证据从证据分量上有争论的证据E专家共识或临床经验新指南依然重视基于循证医学证据等级的推荐2014年ADA指南第三十六页，讲稿共四十四页哦新指南明确指出：新指南明确指出：HbA1c是是诊断糖尿病的三个指断糖尿病的三个指标之一之一*如果没有明确的高血糖，标准13应通过重复检测来确定诊断糖
37、尿病的诊断标准1.糖化血红蛋白A1C6.5或2.FPG126mg/dl(7.0mmol/L)。空腹指禁食至少8小时*或3.OGTT2hPG200mg/dl(11.1mmol/L)。或4.患者有高血糖症状或高血糖危象，随机血糖200mg/dl(11.1mmol/L)2014年ADA指南第三十七页，讲稿共四十四页哦新指南新指南对2型糖尿病型糖尿病药物治物治疗原原则微微调二甲双胍仍二甲双胍仍为一一线首首选(证据等据等级 A)2型糖尿病高血糖的药物治疗起始首选生活方式干预和二甲双胍治疗，除非有二甲双胍的禁忌症（A）新诊断2型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和/或血糖及A1C水平明显升高，一开始即考虑胰
38、岛素治疗，加或不加其他药物（E）如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月内不能达到或维持A1C目标，加第二种口服药物、GLP-1受体激动剂或胰岛素（A）以患者为中心。考虑的因素包括有效性、花费、潜在的副作用、对体重的影响、伴发病、低血糖风险和患者的喜好（E）由于2型糖尿病是一种进行性疾病，大多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗（B）2014年ADA指南第三十八页，讲稿共四十四页哦新指南重视糖尿病并发症的预防和管理A：心血管疾病1.高血压-糖尿病合并高血压的患者应该将收缩压治疗控制在 140 mmHg。(B)2.血脂-有心血管病或有多个心血管危险因素的糖尿病患者，无论其基线血脂水平如何，都应该
39、在生活方式干预的基础上加用他汀类药物调脂治疗（A）3.抗血小板药物-有CVD病史的糖尿病患者可使用阿司匹林疗法（75162 mg/d）作为二级预防措施(A)4.戒烟5.冠心病-确诊伴有CVD的患者，应该使用ACEI 和阿司匹林以及他汀类药物（若无禁忌）治疗，以减少心血管事件的风险（B）B：肾脏疾病-优化血糖、血压控制以减少肾病发生的风险或减缓肾病的进展(A)C：视网膜病变-优化血糖、血压控制以减少视网膜病变发生的风险或减缓其进展。(A)D：神经病变-所有糖尿病患者都应该使用简单的临床检测手段筛查远端对称性多发性神经病变（DPN），此后至少每年检查一次。(B)E：糖尿病足-每年进行综合性足部检查
40、，以明确可以预测足部溃疡和截肢的危险因素(B)2014年ADA指南第三十九页，讲稿共四十四页哦新指南新增对于老年糖尿病患者的血糖、血压、血脂的控制目标患者特征/健康状况预期寿命推荐的HbA1c目标#空腹或餐前血糖(mg/dL)睡前血糖(mg/dL)血压(mmHg)血脂健康较长的预期寿命7.5%9013090150140/80使用他汀类药物控制血脂(除非存在禁忌症或不耐受的情况)复杂/中等健康中度预期寿命、高治疗负担、高低血糖风险、高受伤风险、高跌倒风险8.0%90150100180140/80使用他汀类药物控制血脂(除非存在禁忌症或不耐受的情况)非常复杂/不健康预期寿命有限，是否存在获益不确定
41、8.5%100180110200150/90需综合考虑他汀类药物的益处和不良反应；二级预防为主不同健康状况下老年糖尿病患者血糖、血不同健康状况下老年糖尿病患者血糖、血压、血脂的治、血脂的治疗目目标#如果患者达到目标但未出现复发、严重低血糖或过度治疗负担，可以采用更严格的HbA1c目标该表格整合了老年糖尿病患者管理中需考虑的血糖、血压、血脂情况。患者分类一栏仅是大概范围，并非每位患者都能明确归类，应综合患者自身条件及医护人员经验进行个体化治疗2014年ADA指南第四十页，讲稿共四十四页哦新指南对妊娠糖尿病(GDM)新增“两步法筛查法”新新指指南南中中指指出出，目目前前并并无无足足够证据据支支持持
42、一一步步筛查法法优于于两两步步筛查法法，需需更更多多研研究究来来进一一步步确确定定两两者者中中何何者能更好地改善者能更好地改善产妇及新生儿的及新生儿的临床床结局局“两步两步诊断法断法”美国国立美国国立卫生研究所生研究所(NIH)：之前未被诊断为显性糖尿病的孕妇，在妊娠24-28周时，进行非空腹50g葡萄糖耐量试验(GLT)，1小时后进行血糖检测第第1步步；若1小时后血糖水平140mg/dL*(7.8mmol/L)，则需在患者空腹的情况下进一步行100g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)第第2步步；在以下4次血糖检测中，血糖水平至至少少2次次达达到到或或超超过相应血糖诊断标准即可诊断为GDM：空腹空
43、腹时以及OGTT后1小小时、2小小时和3小小时Carpenter/Coustan标准或NDDG标准空腹时95mg/dL(5.3mmol/L)105mg/dL(5.8mmol/L)OGTT后1小时180mg/dL(10.0mmol/L)190mg/dL(10.6mmol/L)OGTT后2小时155mg/dL(8.6mmol/L)165mg/dL(9.2mmol/L)OGTT后3小时140mg/dL(7.8mmol/L)145mg/dL(8.0mmol/L)NDDG，美国国家糖尿病数据组标准；*对于存在较高GDM发病率的高风险少数民族，美国妇产科医师学会(ACOG)推荐使用较低的血糖阈值即135m
44、g/dL(7.5mmol/L)，而部分专家推荐则130mg/dL(7.2mmol/L)的血糖阈值。2014年ADA指南第四十一页，讲稿共四十四页哦新指南的其他更新加入对动态血糖监测系统的相关推荐加入对成人糖尿病患者营养治疗共识声明的最新推荐不再使用“微白蛋白尿”和“大量白蛋白尿”术语，分别用白蛋白尿30-299mg/24h以往推荐无视网膜病变的患者每23年检查一次，改为每2年检查一次眼底为神经性疼痛的治疗提供了更具描述性的治疗选择补充当前对甲状腺和腹腔检查标准的更新推荐确定对患者心理评估的重要性2014年ADA指南第四十二页，讲稿共四十四页哦伴随各指南更新糖尿病管理趋势变化倡导预防为主预防糖尿病的发生预防并发症(心血管疾病等)预防药物不良反应(低血糖等)强调以患者为中心的综合管理血糖、血压、血脂综合干预胰岛素抵抗、肥胖等心血管危险因素综合干预优化血糖管理路径二甲双胍仍作为一线首选按图索骥，选择适合患者的降糖方案第四十三页，讲稿共四十四页哦总结指南更新相关的糖尿病管理趋势变化强调预防为主强调综合管理优化血糖管理路径二甲双胍仍作为一线首选用药，地位不断巩固适合中国人群，疗效不受BMI影响满足老年人群用药要求循证证据充分(A级推荐)第四十四页，讲稿共四十四页哦