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1、关于功能性消化不良(2)现在学习的是第1页，共49页概念n n功能性胃肠病：1.1.一组表现为慢性或反复发作性的胃肠道综合征2.2.主要表现为胃肠道（从咽至食管、胃胆道大肠、小肠、肛门）相关症状3.3.常伴有失眠、紧张、焦虑、抑郁、头晕、头痛等功能性症状，多伴有精神因素的背景n n经检查排除器质性疾病现在学习的是第2页，共49页功能性胃肠病（功能性胃肠病（FGIDs）分类）分类D.功能性腹痛功能性腹痛E.胆囊和胆囊和Oddi括约肌功能障括约肌功能障碍碍F.功能性肛门直肠病功能性肛门直肠病C.功能性肠病功能性肠病C1 C1 肠易激综合征肠易激综合征肠易激综合征肠易激综合征(IBS)(IBS)C2
2、 功能性腹胀功能性腹胀C3 功能性便秘功能性便秘C4 功能性腹泻功能性腹泻C5 非特异性肠功能紊乱非特异性肠功能紊乱.功能性食管病功能性食管病B1 功能性消化不良功能性消化不良(FD)B2 功能性嗳气症功能性嗳气症B3 功能性恶心和呕吐症功能性恶心和呕吐症B4成人反刍综合征成人反刍综合征B.功能性胃十二脂肠功能性胃十二脂肠病病现在学习的是第3页，共49页功能性消化不良functional dyspepsia,FD现在学习的是第4页，共49页消化不良的定义中国消化不良的诊治指南(2007,大连），中华消化杂志,2007,27(12):832-834消化不良消化不良(dyspepsia)(dysp
3、epsia)功能性消化不良功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)(functional dyspepsia,FD)器质性消化不良器质性消化不良(organic dyspepsia,OD)(organic dyspepsia,OD)起源于胃十二指肠区域起源于胃十二指肠区域血生化及内镜等检查无异常发现血生化及内镜等检查无异常发现临床表现难以用器质性疾病解释临床表现难以用器质性疾病解释病病 因因一组表现为一组表现为上腹部疼上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群饱胀和早饱感的症候群、可伴食欲不振、嗳气、可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等恶心或呕吐等
4、现在学习的是第5页，共49页功能性消化不良概念n n是指具有由胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，经检查排是指具有由胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征n n主要症状：上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱之一种主要症状：上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱之一种或多种，可同时存在上腹胀、暧气、食欲不振、恶心、呕或多种，可同时存在上腹胀、暧气、食欲不振、恶心、呕吐等吐等n n是临床上最常见的一种功能性胃肠病n n流行病学调查表明，普通人群中有消化不良症状者占流行病学调查表明，普通人群中有消化不良症状者占n n不仅影响
5、患者的生活质量，而且造成相当高的医疗费用不仅影响患者的生活质量，而且造成相当高的医疗费用现在学习的是第6页，共49页发病机制n n动力障碍：包括胃排空延迟、动力障碍：包括胃排空延迟、胃十二指肠运动协调失常、消化胃十二指肠运动协调失常、消化间期间期IIIIII相胃肠运动异常等，胃肠动相胃肠运动异常等，胃肠动力障碍常与胃电活动异常有关力障碍常与胃电活动异常有关n n内脏感觉过敏：内脏感觉过敏：FDFD患者胃的感觉容患者胃的感觉容量明显低于正常人。内脏感觉过敏可能量明显低于正常人。内脏感觉过敏可能与外周感受器、传入神经、中枢整合等与外周感受器、传入神经、中枢整合等水平的异常有关水平的异常有关n n胃
6、底对食物的容受性舒张功能下胃底对食物的容受性舒张功能下降：降：FDFD患者进食后胃底舒张容积明患者进食后胃底舒张容积明显低于正常人，这一改变最常见于显低于正常人，这一改变最常见于有早饱症状的患者有早饱症状的患者 现在学习的是第7页，共49页动力障碍Constriction（normal）asynchronismGastric Antrumduodenum Gastric Antrum duodenum 现在学习的是第8页，共49页内脏高敏的发生机制n nFGIDFGID患者内脏高敏表现为对生理刺激出现的不适感，患者内脏高敏表现为对生理刺激出现的不适感，对伤害性刺激呈现强烈的反应对伤害性刺激呈现
7、强烈的反应n n胃肠道壁内在性初级感觉神经元接受来自于腔内各种胃肠道壁内在性初级感觉神经元接受来自于腔内各种刺激，通过外在性初级感觉神经元将刺激上传中枢神刺激，通过外在性初级感觉神经元将刺激上传中枢神经系统经系统n n伤害性刺激传入至中枢，经过整合传出神经冲动，引起伤害性刺激传入至中枢，经过整合传出神经冲动，引起异常的动力活动。异常的动力活动。n n脊髓后角是内脏和躯体感觉产生的关键部位，致敏后可激脊髓后角是内脏和躯体感觉产生的关键部位，致敏后可激活已静止的伤害性神经元活已静止的伤害性神经元现在学习的是第9页，共49页精神社会因素与FDn n精神社会因素与FD的发病有密切关系n nFD患者存在
8、个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人和十二指肠溃疡组n n在FD患者生活中，特别是童年期应激事件的发生频率高于正常人和十二指肠溃疡患者n n精神因素的确切致病机制尚未完全阐明 现在学习的是第10页，共49页幽门螺杆菌及胃酸与FD的关系n nHP：没有明确相关性，不起主要作用n n胃酸：FD患者中胃酸大多在正常范围内，但部分FD患者的十二指肠对胃酸的敏感性增加，酸灌注十二指肠可引起症状FD与胃酸分泌的关系未明确现在学习的是第11页，共49页功能性消化不良(FD)的临床表现Gastroenterology 2006;130:296-303现在学习的是第12页，共49页FD分型（罗马III标准）n
9、 n两个临床亚型：n n上腹痛综合征：上腹痛和（或）上腹灼热感n n餐后不适综合征：餐后饱胀和（或）早饱n n两型可有重叠现在学习的是第14页，共49页（罗马标准）n n近二十年来，当人们越来越重视近二十年来，当人们越来越重视FGIDsFGIDs的时侯，学者们需要一个能够的时侯，学者们需要一个能够用于临床和科研的用于临床和科研的FGIDsFGIDs分类体系。罗马工作小组不断地追踪这些疾分类体系。罗马工作小组不断地追踪这些疾病的最新研究成果，发表了一系列的罗马标准病的最新研究成果，发表了一系列的罗马标准(罗马罗马I I、罗马、罗马II II、罗马、罗马IIIIII标准标准)n nManningM
10、anning标准标准 1978 1978年年n nRome I 1992Rome I 1992年年 n nRome II 1999Rome II 1999年年n nRome III 2006Rome III 2006年年 现在学习的是第15页，共49页FD分型（罗马III标准）n n两个临床亚型：n n上腹痛综合征：上腹痛和（或）上腹灼热感n n餐后不适综合征：餐后饱胀和（或）早饱n n两型可有重叠现在学习的是第16页，共49页诊断标准n n有上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱症状之一种或多种.呈持续或反复发作的慢性过程（罗马III标准规定病程超过半年，近3个月来症状持续）n n上述症状排便后
11、不能缓解（排除症状由肠易激综合征所致）n n排除可解释症状的器质性疾病。现在学习的是第17页，共49页诊断程序n nFD为一排除性诊断为一排除性诊断n n应先判断患者有无下列提示器质性疾病的应先判断患者有无下列提示器质性疾病的“报警症状和报警症状和体征体征”：4545岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等；消贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等；消化不良症状进行性加重化不良症状进行性加重n n对有“报警症状和体征”者，必须进行彻底检査直至找到病因n n对年龄在对年龄在4545岁以下且无岁以下且无 报警症状
12、和体征报警症状和体征 者，可选择者，可选择基本的实验室检査和胃镜检查。亦可先予经验性治疗基本的实验室检査和胃镜检查。亦可先予经验性治疗2 24 4周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性地选择进一步检查。现在学习的是第18页，共49页消消 化化 不不 良良 的的 诊诊 治治 流流 程程现在学习的是第19页，共49页鉴别诊断需要鉴别的疾病n n食管、胃和十二指肠的各种器质性疾病如消化性溃疡、胃食管、胃和十二指肠的各种器质性疾病如消化性溃疡、胃癌等癌等n n各种肝胆胰疾病各种肝胆胰疾病n n由全身性或其他系统疾病引起的上消化道症状如糖尿由全身性或其他系统疾病引起的上消化道症状如糖尿病、肾脏病、结
13、缔组织病及精神病等病、肾脏病、结缔组织病及精神病等n n药物引起的上消化道症状如服用非甾体类消炎药药物引起的上消化道症状如服用非甾体类消炎药n n其他功能性胃肠病和动力瘅碍性疾病如胃食管反流病、肠其他功能性胃肠病和动力瘅碍性疾病如胃食管反流病、肠易激综合征等易激综合征等现在学习的是第20页，共49页4545岁以上，近期出现岁以上，近期出现消化不良症状；有消消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等；消化肿块、黄疸等；消化不良症状进行性加重不良症状进行性加重现在学习的是第21页，共49页治疗n n主要是对症治疗.遵循综合治疗和个体化治疗
14、的原则 n n一般治疗 n n药物治疗：无特效药，主要是经验性治疗 改善症症治标不治本，易反复现在学习的是第22页，共49页治疗n n一般治疗：建立良好的生活习惯，避免烟、酒及服一般治疗：建立良好的生活习惯，避免烟、酒及服用非留体抗炎药。无特殊食谱，避免个人生活经历用非留体抗炎药。无特殊食谱，避免个人生活经历中会诱发症状的食物。注意根据患者不同特点进行中会诱发症状的食物。注意根据患者不同特点进行心理治疗。失眠、焦虑者可适当予以镇静药。心理治疗。失眠、焦虑者可适当予以镇静药。现在学习的是第23页，共49页治疗n n药物治疗：无特效药，主要是经验性治疗。药物治疗：无特效药，主要是经验性治疗。n n
15、1 1、抑制胃酸分泌药、抑制胃酸分泌药一一一一般适用于以上腹痛、上腹灼热感为主要症状般适用于以上腹痛、上腹灼热感为主要症状的患者，可选择的患者，可选择HH2 2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。受体拮抗剂或质子泵抑制剂。n n2 2、促胃肠动力药一般适用于以餐后饱胀、早饱为主要症状患者。多、促胃肠动力药一般适用于以餐后饱胀、早饱为主要症状患者。多潘立酮、莫沙必利、或依托必利潘立酮、莫沙必利、或依托必利n n对疗效不佳者，抑制胃酸分泌药和促胃肠动力药可换用或合用对疗效不佳者，抑制胃酸分泌药和促胃肠动力药可换用或合用n n3 3、抗抑郁药上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状明显者可试用。常抗抑郁药上述治疗疗效欠
16、佳而伴随精神症状明显者可试用。常用的有三环抑郁药如阿米替林、选择性抑制用的有三环抑郁药如阿米替林、选择性抑制5-5-羟色胺再摄取的羟色胺再摄取的抗抑郁药如帕罗西汀等宜从小剂抗抑郁药如帕罗西汀等宜从小剂n n始。临床常用药：黛力新始。临床常用药：黛力新现在学习的是第24页，共49页肠易激综合征现在学习的是第25页，共49页肠易激综合征概念1.是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病2.经检査排除可引起这些症状的器质性疾病3.本病是最常见的一种功能性肠道疾病 1.可分为腹泻型、便秘型和便秘腹泻交替型现在学习的是第26页，共49页病因和发病机制 n n病因和发病机制尚不清楚 n n病理
17、生理学基础：础：胃肠动力学异常和内脏感觉异常n n 肠道感染后和精神心理障碍是IBS发病的重要因素现在学习的是第27页，共49页病因和发病机制：胃肠动力学异常n n在生理状况下，结肠的基础电节律为慢波频率在生理状况下，结肠的基础电节律为慢波频率6 6次次/分分钟，而钟，而3 3次次/分钟的慢波频率与分节收缩有关分钟的慢波频率与分节收缩有关n nIBSIBS以便秘、腹痛为主者以便秘、腹痛为主者3 3次次/分钟的慢波频率明显增分钟的慢波频率明显增加加n n正常人结正常人结肠肠肠肠高幅收缩波主要出现在进食或排便前后，高幅收缩波主要出现在进食或排便前后，与肠内容物长距离推进性运动有关，腹泻型与肠内容物
18、长距离推进性运动有关，腹泻型IBSIBS高幅高幅收缩波明显增加收缩波明显增加n n使用放射性核素显像技术显示腹泻型使用放射性核素显像技术显示腹泻型IBS IBS 口-盲肠通过时间较正常人明显增快，而便秘型正好相反。现在学习的是第28页，共49页病因和发病机制：内脏感觉异常n n直肠气囊充气试验表明，IBS患者充气疼痛阈值明显低于对照组n n回肠运动研究发现，回肠推进性蠕动增加可使60%IBS患者产生腹痛，而在健康对照组仅17%现在学习的是第29页，共49页病因和发病机制：精神因素神因素n n心理应激对胃肠运动有明显影响心理应激对胃肠运动有明显影响n nIBSIBS患者存在个性异常，焦虑、撺郁积
19、分显著高于正患者存在个性异常，焦虑、撺郁积分显著高于正常人，应激事件发生频率亦高于正常人常人，应激事件发生频率亦高于正常人n n因症状而求医与有症状而不求医者相比因症状而求医与有症状而不求医者相比.有更多的精神有更多的精神心理障碍，对应激反应更敏感和强烈心理障碍，对应激反应更敏感和强烈n n有关精神因素在IBSIBS发病学上有两种观点，发病学上有两种观点，一一一一种认为种认为IBSIBS是机体对各种应激的超常反应，另一种认为精神是机体对各种应激的超常反应，另一种认为精神因素并非直接病因，但可诱发和加重症状，而使患者因素并非直接病因，但可诱发和加重症状，而使患者就医就医现在学习的是第30页，共4
20、9页IBS患者的人格情绪特征n nIBSIBS患者心理因素中，神经质人格是易感因素，精神应患者心理因素中，神经质人格是易感因素，精神应激是诱发因素，消极的应对起推波助澜作用激是诱发因素，消极的应对起推波助澜作用n n应激导致情绪的改变可以通过脑应激导致情绪的改变可以通过脑-肠轴引发神经肠轴引发神经-内分泌内分泌和神经和神经-免疫反应，影响胃肠的运动、感觉、免疫和内分免疫反应，影响胃肠的运动、感觉、免疫和内分泌功能这种模式长期存在的结果将是患者对腹痛、腹胀、泌功能这种模式长期存在的结果将是患者对腹痛、腹胀、腹部不适敏感度的增加腹部不适敏感度的增加n n这些症状反过来又会通过脑这些症状反过来又会通
21、过脑-肠轴作用于中枢加重焦虑、肠轴作用于中枢加重焦虑、抑郁情绪，形成恶性循环抑郁情绪，形成恶性循环现在学习的是第31页，共49页病因和发病机制：感染n n部分患者IBS症状发生于肠道感染治愈之后.其发病与感染的严重性及应用抗生素时间均有一定相关性。现在学习的是第32页，共49页精神抑郁精神抑郁精神抑郁精神抑郁精神抑郁精神抑郁内脏敏感性内脏敏感性内脏敏感性内脏敏感性内脏敏感性内脏敏感性粘膜炎症粘膜炎症粘膜炎症粘膜炎症粘膜炎症粘膜炎症动力异常动力异常动力异常动力异常动力异常动力异常急性感染触发急性感染触发急性感染触发急性感染触发急性感染触发急性感染触发IBS症状症状Drossman,Gut 199
22、9;44:306Drossman,Gut 1999;44:306Drossman,Gut 1999;44:306感染后感染后IBS -脑肠相互关系脑肠相互关系Gwee et.al.,Gut 1999;44:400Gwee et.al.,Gut 1999;44:400Gwee et.al.,Gut 1999;44:400现在学习的是第33页，共49页病因和发病机制：其它n n患者对某些食物不耐受而诱发症状加重n n某些肽类激素如缩胆囊素等可能与IBS症状有关，有助于解释精神、内脏敏感性以及胃肠动力异常之间的内在联系 现在学习的是第34页，共49页临床表现n n最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪
23、便性状的改变 现在学习的是第35页，共49页临床表现1 1腹痛：部位不定，以下腹和左下腹多见。多于排便或排气腹痛：部位不定，以下腹和左下腹多见。多于排便或排气后缓解。睡眠中痛醒者极少后缓解。睡眠中痛醒者极少2 2腹泻：腹泻：一一一一般每日般每日3 35 5次左右，少数严重发作期可达十数次。大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样。多带有黏液，部分患者粪质少而黏液量很多，但绝无脓血。排便不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘交替发生3 3便秘：便秘：便秘：便秘：排便困难，粪便干结、量少.呈羊粪状或细杆状，表面可附黏液4 4其他消化道症状：多伴腹胀感，可有排便不净感、排便其他消化道症状：多伴腹胀感，可有排便
24、不净感、排便窘迫感。部分患者同时有消化不良症状窘迫感。部分患者同时有消化不良症状现在学习的是第36页，共49页临床表现n n5 5、全身症状、全身症状n n相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状等精神症状n n6 6、体征、体征n n无明显体征，可在相应部位有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛n n7 7、分型、分型n n根据临床特点可分为腹泻型、便秘型和腹泻便秘根据临床特点可分为腹泻型、便秘型和腹泻便秘交替型交替型现在学习的是第37页，共49页诊断标准 n n病程半年以上且近3个月来持续存在
25、腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2项：n n症状在排便后改善；症状发生伴随排便次数改变；症状发生伴随粪便性状改变。现在学习的是第38页，共49页诊断标准n n以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断：排便频率异常（每天排便3次或每周3次）；粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）；粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；黏液便；胃肠胀气或腹部膨胀感。现在学习的是第39页，共49页诊断标准n n缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常 现在学习的是第40页，共49页鉴别诊断 症状鉴别诊断 n n腹痛为主者应与引起腹痛的疾病鉴别：肠炎、急腹症n n腹泻为主者应与引起腹
26、泻的疾病鉴别，其中要注意与常见的乳糖不耐受症鉴别n n以便秘为主者应与引起便秘的疾病鉴别，其中功能性便秘及药物不良反应引起的便秘常见 现在学习的是第41页，共49页治疗 n n治疗主要是积极寻找并去除促发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体化的治疗原则 现在学习的是第42页，共49页治疗：一般治疗n n详细询问病史以求发现促发因素，并设法予以去除详细询问病史以求发现促发因素，并设法予以去除n n告知患者告知患者IBS的诊断并详细解释疾病的性质，以解除的诊断并详细解释疾病的性质，以解除患者顾虑和提高对治疗的信心，患者顾虑和提高对治疗的信心，n n建立良好的生活习惯建立良好的生活习惯n n饮食上避免
27、诱发症状的食物，因各人而异，一般而饮食上避免诱发症状的食物，因各人而异，一般而言宜避免产气的食物二乳制品、大豆等言宜避免产气的食物二乳制品、大豆等n n髙纤维食物有助改善便秘。对失眠、焦虑者可适髙纤维食物有助改善便秘。对失眠、焦虑者可适当给予镇静药当给予镇静药 现在学习的是第43页，共49页治疗：对症治疗n n1 1、胃肠解痉药抗胆碱药物可作为缓解腹痛的短期对症治疗。匹维溴胺：为选择性作用于胃肠道平滑肌的钙拮抗药，对腹痛亦有一定疗效且不良反应少，n n2、止泻药：洛哌丁胺或地芬诺酯止泻效果好，适用于腹泻症状较重者，但不宜长期使用。轻症者宜使用吸附止泻药如蒙脱石、药用炭等。n n3 3、泻药对便
28、秘型患者酌情使用泻药，宜使用作用温、泻药对便秘型患者酌情使用泻药，宜使用作用温和的轻泻剂以减少不良反应和的轻泻剂以减少不良反应现在学习的是第44页，共49页治疗：对症治疗n n4、心理行为治疗n n症状严重而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者应考虑症状严重而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者应考虑予心理行为治疗。这些疗法包括心理治疗、认知治疗、予心理行为治疗。这些疗法包括心理治疗、认知治疗、催眠疗法、生物反馈等。催眠疗法、生物反馈等。n n5 5、其它、其它n n近年有使用益生菌治疗近年有使用益生菌治疗IBSIBS的报道，对其疗效及作用的报道，对其疗效及作用机理尚待进一步研究。机理尚待进一步研究。
29、n n6 6、中医中药、中医中药现在学习的是第45页，共49页腹部不适/疼痛伴有伴有排便习惯改变40 岁,或有报警症状检查阴性治疗，随访器质性疾病治疗肠易激综合征诊治流程现在学习的是第46页，共49页报警症状n n年龄年龄4040岁岁n n发热发热n n体重下降体重下降n n便血或黑粪便血或黑粪n n贫血贫血n n腹部包块以及其它不能用功能性疾病解释的症状和体征腹部包块以及其它不能用功能性疾病解释的症状和体征n n新近出现持续的大便习惯（频率、性状）改变或与以往发作形式不同或症状逐步新近出现持续的大便习惯（频率、性状）改变或与以往发作形式不同或症状逐步加重者加重者n n有大肠癌家族史者有大肠癌家族史者现在学习的是第47页，共49页I型 分散在干球便，如坚果，很难排出II型 腊肠状，多块的III型，腊肠样，表面有裂缝IV型，腊肠样或蛇状，光滑而柔软V型，柔软团块，边缘清楚，易排出VI型，软片状，边缘毛糙或糊状便VII型，水样便，无固形成份现在学习的是第48页，共49页感感谢谢大大家家观观看看25.09.202225.09.2022现在学习的是第49页，共49页