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1、关于急性脑梗死溶栓的护理现在学习的是第1页，共25页2脑卒中脑卒中是严重危及生命的急症是严重危及生命的急症!脑梗死的发病率为脑梗死的发病率为 110/10 110/10 万，万，约占全部脑卒中的约占全部脑卒中的60%80%60%80%。我国平均。我国平均1212秒即有秒即有1 1人中风，每人中风，每2121秒因中风死亡秒因中风死亡1 1人。人。现在学习的是第2页，共25页3脑组织对脑组织对缺血缺氧缺血缺氧损害非常敏感损害非常敏感3030秒：秒：脑代谢发生改变脑代谢发生改变1 1分钟：分钟：神经元功能活动停止神经元功能活动停止5 5分钟：分钟：脑梗死脑梗死现在学习的是第3页，共25页4绿色通道绿
2、色通道 科学的流程科学的流程争分夺秒争分夺秒现在学习的是第4页，共25页5脑梗死的最主要病因脑梗死的最主要病因 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成现在学习的是第5页，共25页6脑梗死常见的发病机制脑梗死常见的发病机制堵塞小动脉，造成脑组织局部堵塞小动脉，造成脑组织局部供血不足、脑组织坏死供血不足、脑组织坏死血凝块（血栓）脱落，随血流到达血凝块（血栓）脱落，随血流到达脑部小动脉脑部小动脉脂质板块破裂、血栓形成脂质板块破裂、血栓形成现在学习的是第6页，共25页7 早期早期溶栓溶栓再通是防止缺血脑再通是防止缺血脑组织发生不可逆性损伤、降低组织发生不可逆性损伤、降低致残率的致残率的最理想方法最理
3、想方法。现在学习的是第7页，共25页8适应症适应症年龄年龄18-7518-75岁岁。发病在发病在34.534.5小时以内小时以内。脑功能损害体征持续存在超过脑功能损害体征持续存在超过1 1小时，且小时，且比较严重（比较严重（NIHSSNIHSS评分评分7-227-22分）。分）。脑脑CTCT已排除脑出血或外伤（如骨折）证已排除脑出血或外伤（如骨折）证据。据。患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书。现在学习的是第8页，共25页9禁忌症禁忌症既往有既往有颅内出血史颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史；，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近近3 3个月有头颅外伤史；近个月有头颅外伤史；近3 3周有
4、胃出血或泌尿系周有胃出血或泌尿系统出血史；近统出血史；近2 2周有大型外科手术史；近周有大型外科手术史；近1 1周内有周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。不可压迫部位的动脉穿刺史。近近3 3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。隙性梗死，并未遗留神经功能体征。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。据。现在学习的是第9页，共25页口服抗凝药及凝血酶原时间口服抗凝药及凝血酶原时间15S15S；4848小时内小时内接受过肝素治疗（部分酶原时间超出正常范围）接受过肝素治疗（部分酶原时间超
5、出正常范围）。血小板计数血小板计数1010万者，万者，血糖血糖2.7mmol/L2.7mmol/L。收缩压收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg100mmHg。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。妊娠。妊娠。现在学习的是第10页，共25页11溶栓药物选择溶栓药物选择重组组织型纤溶酶原激活物（重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PArt-PA）-爱通立爱通立（规格：（规格：20mg/50mg20mg/50mg）药品应放药品应放冰箱冷藏、冰箱冷藏、避光保存避光保存 药液应药液应现配现用现配现用现在学习的是第11页，共25页12溶栓流程溶栓流
6、程溶栓前的准备溶栓前的准备rt-PArt-PA用法用法溶栓的观察及护理溶栓的观察及护理现在学习的是第12页，共25页13溶栓前准备工作溶栓前准备工作准备好床单位（铺好产垫和中单）准备好床单位（铺好产垫和中单）吸氧装置、监护、微泵吸氧装置、监护、微泵输液一套（留置针、敷贴，采血针，采血管）输液一套（留置针、敷贴，采血针，采血管）耳温计、血糖仪、秤耳温计、血糖仪、秤溶栓药物溶栓药物现在学习的是第13页，共25页14溶栓药物用法溶栓药物用法rt-PArt-PA（3 3小时内）小时内）用量：用量：0.9mg/Kg/0.9mg/Kg/次（最高剂量不超过次（最高剂量不超过90mg90mg）用法：加入原厂配
7、备的溶媒中；先用总剂量的用法：加入原厂配备的溶媒中；先用总剂量的10%10%在在1-21-2分钟内立即分钟内立即iviv，其余，其余90%90%在在6060分钟分钟iv.dripiv.drip完毕，输注完毕后生理盐水冲管。完毕，输注完毕后生理盐水冲管。（推注延长管内的药物推注延长管内的药物）现在学习的是第14页，共25页溶栓配合（白天）病人入科病人入科称体重称体重安置患者安置患者溶栓前分工溶栓前分工护士护士A A：和急诊护士交接班。：和急诊护士交接班。护士护士B B：吸氧，监护，测量生命体征并记录。：吸氧，监护，测量生命体征并记录。护士护士C C：打留置针，开通：打留置针，开通2 2路静脉通路
8、，采集标本路静脉通路，采集标本溶栓时分工溶栓时分工护士护士B B：配置溶栓药物：配置溶栓药物.护士护士A:A:抽取总剂量抽取总剂量10%10%药物一分钟内静脉推注，负责监测药物一分钟内静脉推注，负责监测并记录生命体征，观察有无并发症并记录生命体征，观察有无并发症护士护士C:C:抽取剩余剂量药物微泵抽取剩余剂量药物微泵1 1小时推注完小时推注完.现在学习的是第15页，共25页溶栓配合（夜间）病人入科病人入科称体重称体重安置患者安置患者溶栓前分工溶栓前分工护士护士A A：和急诊护士交接班。吸氧，监护，测量生命：和急诊护士交接班。吸氧，监护，测量生命体征并记录。体征并记录。护士护士 B B：打留置针
9、，开通：打留置针，开通2 2路静脉通路，采集标本路静脉通路，采集标本溶栓时分工溶栓时分工护士护士A:A:配置溶栓药物配置溶栓药物.抽取总剂量抽取总剂量10%10%药物一分钟内静脉推药物一分钟内静脉推注，负责监测并记录生命体征，观察有无并发症注，负责监测并记录生命体征，观察有无并发症护士护士B:B:抽取剩余剂量药物微泵抽取剩余剂量药物微泵1 1小时推注完小时推注完.现在学习的是第16页，共25页17溶栓后溶栓后的观察及护理的观察及护理15 minutes 2 hours30 minutes 6hours60 minutes until 24 hours1、生命体征监测、生命体征监测现在学习的是第
10、17页，共25页18评分项目评分项目得分得分1a.意识水平：意识水平：0 1 2 31b.意识水平提问：意识水平提问：0 1 21c.意识水平指令：意识水平指令：0 1 2 2.凝视：凝视：0 1 2 3.视野视野0 1 2 3 4.面瘫：面瘫：0 1 2 3 5.6.上下肢运动：上下肢运动：0 1 2 3 4 5a.左上肢左上肢 5b.右上肢右上肢0 1 2 3 4 6a.左下肢左下肢 6b.右下肢右下肢7.共济失调：共济失调：0 1 2 8.感觉：感觉：0 1 9.语言语言:0 1 2 3 10.构音障碍：构音障碍：0 111.忽视症：忽视症：0 1 2 2、NIHSS（用于评价患者神经功
11、（用于评价患者神经功能指标）能指标）q1h6h q3h72h现在学习的是第18页，共25页193 3、观察出血征象、观察出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血鼻出血、注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，头颅颅内出血：意识加深等，头颅CTCT检查检查（用药（用药2424小时后复查）小时后复查）现在学习的是第19页，共25页204、血常规、凝血功能监测、血常规、凝血功能监测溶栓后溶栓后1h溶栓后溶栓后2h溶栓后溶栓后4h 次日次日项目名称项目名称参考值
12、范围参考值范围凝血酶原时间凝血酶原时间（prothrombin time，PT）11-14秒秒国际标准化比值国际标准化比值（international normalized ratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplatin time,APTT)25-35秒秒纤维蛋白原（纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶时间凝血酶时间(thrombin time,TT)15-18秒秒 现在学习的是第20页，共25页215、并发症、并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）颅内出血（脑实质血肿、出
13、血性脑梗死）全身出血全身出血再闭塞再闭塞药物过敏药物过敏皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等龈出血或女病人经期延长等发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克克克克现在学习的是第21页，共25页226、溶栓后护理的注意事项、溶栓后护理的注意事项防止损伤与出血：防止损伤与出血：避免不必要的触及病人，避免不必要的触及病人，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压药物注射完毕局部按压5-10分钟，分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，
14、注意注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理如有应及时处理现在学习的是第22页，共25页23 24小时内绝对卧床、避免插胃管小时内绝对卧床、避免插胃管用药用药30分钟内尽量避免插尿管分钟内尽量避免插尿管 仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞）仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）6、溶栓后护理的注意事项、溶栓后护理的注意事项现在学习的是第23页，共25页24溶栓病例分享溶栓病例分享病史：患者，女性，病史：患者，女性，6767岁，今年岁，今年7 7月月2525日日1212：0000在家无明显诱因突发右在家无明显诱因突发
15、右侧肢体活动障碍摔倒在地，伴胡言乱语，口齿不清，遂由家人送至我院侧肢体活动障碍摔倒在地，伴胡言乱语，口齿不清，遂由家人送至我院就诊。就诊。入院查体：血压入院查体：血压167/90mmHg167/90mmHg，头颅，头颅CTCT示：未见异常（急性脑梗死示：未见异常（急性脑梗死24h24h后后CTCT方能显影）；实验室：生化、凝血功能、血常规基本正常。方能显影）；实验室：生化、凝血功能、血常规基本正常。诊断：急性脑梗死。诊断：急性脑梗死。入住我科：入住我科：1 1、家属签字同意静脉溶栓。、家属签字同意静脉溶栓。2 2、1414：2525予爱通立予爱通立66mg66mg静脉溶栓治疗。静脉溶栓治疗。3 3、26/726/7查体：病情明显好转，口齿欠清，对答切题，四肢肌力查体：病情明显好转，口齿欠清，对答切题，四肢肌力5-5-级，血压级，血压140/90mmHg140/90mmHg。4 4、28/7 28/7 查体查体;四肢肌力四肢肌力5 5级，口齿清楚，对答切题。级，口齿清楚，对答切题。现在学习的是第24页，共25页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第25页，共25页