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1、关于急性心肌梗死的药物治疗现在学习的是第1页，共59页急性心肌梗死急性心肌梗死(Acute myocardial Acute myocardial infarction,infarction,AMI)AMI)的临床诊断标准的临床诊断标准必须至少具备以下必须至少具备以下3 3条标准中的条标准中的2 2条条l缺血性胸痛的临床病史；缺血性胸痛的临床病史；l心电图的动态演变；心电图的动态演变；l心肌坏死的血清标志物的动态改变心肌坏死的血清标志物的动态改变。现在学习的是第2页，共59页AMIAMI的现代治疗措施的现代治疗措施l再灌注心肌再灌注心肌 争分抢秒争分抢秒l镇静止痛镇静止痛 最大程度最大程度l保
2、护心肌保护心肌 联合用药联合用药l各种并发症各种并发症 积极处理积极处理现在学习的是第3页，共59页时间就是心肌，就是生命！时间就是心肌，就是生命！l l 挽救缺血心肌挽救缺血心肌挽救缺血心肌挽救缺血心肌l l 缩小缩小缩小缩小MI MI 范围范围范围范围l l 保护左心功能保护左心功能保护左心功能保护左心功能l l 降低死亡率降低死亡率l l 改善近远期预后改善近远期预后现在学习的是第4页，共59页AMI AMI 治疗措施治疗措施l再灌注心肌再灌注心肌l药物治疗（溶栓）药物治疗（溶栓）l心血管介入治疗（PCI）l外科手术治疗（CABG）现在学习的是第5页，共59页溶栓治疗I I类类类类l l
3、STST抬高（两个或以上相邻导联抬高抬高（两个或以上相邻导联抬高抬高（两个或以上相邻导联抬高抬高（两个或以上相邻导联抬高0.1mV0.1mV以上），时间以上），时间以上），时间以上），时间1212小时，年龄小时，年龄小时，年龄小时，年龄757575岁。岁。岁。岁。IIbIIb类类类类l lSTST抬高，时间抬高，时间抬高，时间抬高，时间12122424小时。小时。小时。小时。l l就诊时收缩压就诊时收缩压就诊时收缩压就诊时收缩压180mmHg180mmHg和舒张压和舒张压和舒张压和舒张压110mmHg110mmHg伴高危伴高危伴高危伴高危MIMI。IIIIII类类类类l lSTST抬高，时间抬
4、高，时间抬高，时间抬高，时间2424小时，缺血性胸痛消失。小时，缺血性胸痛消失。小时，缺血性胸痛消失。小时，缺血性胸痛消失。l l仅有仅有仅有仅有STST压低。压低。压低。压低。现在学习的是第6页，共59页溶栓治疗的适应证溶栓治疗的适应证下列情况首选溶栓：下列情况首选溶栓：下列情况首选溶栓：下列情况首选溶栓：就诊早（发病就诊早（发病就诊早（发病就诊早（发病33小时而且不能及时进行导管治疗）、小时而且不能及时进行导管治疗）、小时而且不能及时进行导管治疗）、小时而且不能及时进行导管治疗）、不具备及时进行介入治疗的条件（就诊不具备及时进行介入治疗的条件（就诊不具备及时进行介入治疗的条件（就诊不具备及
5、时进行介入治疗的条件（就诊-球囊开通与就球囊开通与就球囊开通与就球囊开通与就诊诊诊诊-溶栓时间相差超过溶栓时间相差超过溶栓时间相差超过溶栓时间相差超过1 1小时、就诊小时、就诊小时、就诊小时、就诊-球囊开通时间超过球囊开通时间超过球囊开通时间超过球囊开通时间超过9090分钟）。分钟）。分钟）。分钟）。溶栓后立即进行溶栓后立即进行溶栓后立即进行溶栓后立即进行PCIPCI治疗是易化治疗是易化治疗是易化治疗是易化PCIPCI的一种。研究没有发现的一种。研究没有发现的一种。研究没有发现的一种。研究没有发现易化易化易化易化PCIPCI能够减少梗死面积和改善预后，低危患者无益，而能够减少梗死面积和改善预后
6、，低危患者无益，而能够减少梗死面积和改善预后，低危患者无益，而能够减少梗死面积和改善预后，低危患者无益，而高危患者出血并发症也明显增加，尤其是老年人。不主张高危患者出血并发症也明显增加，尤其是老年人。不主张高危患者出血并发症也明显增加，尤其是老年人。不主张高危患者出血并发症也明显增加，尤其是老年人。不主张常规应用。常规应用。常规应用。常规应用。现在学习的是第7页，共59页溶栓治疗的适应证溶栓治疗的适应证对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括PCI或CABG。如果不能立即进行血管造影和PCI（症状发作后60分钟内），则给予溶栓治疗。如果发病时间2020分钟的心肺复苏
7、，或者分钟的心肺复苏，或者3 3周内进行过大手周内进行过大手术；术；l l近期（近期（2-42-4周）肠道出血；周）肠道出血；l l不能压迫的血管穿刺；不能压迫的血管穿刺；l l 链激酶：曾经有用药史（链激酶：曾经有用药史（55天前），或者既往有过敏史；天前），或者既往有过敏史；l l 妊娠；妊娠；l l活动性消化系统溃疡；活动性消化系统溃疡；l l目前正应用抗凝剂：目前正应用抗凝剂：INRINR水平越高，出血风险越大；水平越高，出血风险越大；l l7575岁患者首选介入，选择溶栓时剂量酌情考虑减量。岁患者首选介入，选择溶栓时剂量酌情考虑减量。现在学习的是第10页，共59页溶栓药物l l第第第
8、第一一一一代代代代溶溶溶溶栓栓栓栓药药药药物物物物：不不不不具具具具有有有有纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白选选选选择择择择性性性性。尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶（UKUKUKUK）、链链链链激激激激酶酶酶酶(SK);(SK);(SK);(SK);常常常常导导导导致致致致全全全全身身身身性性性性纤纤纤纤溶溶溶溶活活活活性性性性增增增增高高高高。SKSK为为为为异异异异种种种种蛋蛋蛋蛋白白白白，可可可可引引引引起起起起过敏反应，避免再次应用链激酶。过敏反应，避免再次应用链激酶。过敏反应，避免再次应用链激酶。过敏反应，避免再次应用链激酶。l l第第第第二二二二代代代代：纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白
9、选选选选择择择择特特特特性性性性。人人人人重重重重组组组组组组组组织织织织型型型型纤纤纤纤溶溶溶溶酶酶酶酶原原原原激激激激活活活活剂剂剂剂（rt-PArt-PA）是是是是临临临临床床床床应应应应用用用用最最最最广广广广泛泛泛泛的的的的溶溶溶溶栓栓栓栓药药药药物物物物，通通通通过过过过基基基基因因因因工工工工程程程程技技技技术术术术制制制制备备备备。可可可可选选选选择择择择性性性性激激激激活活活活血血血血栓栓栓栓中中中中与与与与纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白结结结结合合合合的的的的纤纤纤纤溶溶溶溶酶酶酶酶原原原原，主主主主要要要要降降降降解解解解血血血血栓栓栓栓中中中中的的的的纤纤纤纤维维维维
10、蛋蛋蛋蛋白白白白，对对对对全全全全身身身身性性性性纤纤纤纤溶溶溶溶活活活活性性性性影影影影响响响响较较较较小小小小。该该该该药药药药半半半半衰衰衰衰期短，需要同时使用肝素，但无抗原性，这类药物价格较高。期短，需要同时使用肝素，但无抗原性，这类药物价格较高。期短，需要同时使用肝素，但无抗原性，这类药物价格较高。期短，需要同时使用肝素，但无抗原性，这类药物价格较高。现在学习的是第11页，共59页溶栓药物l l第第三三代代:主主要要采采用用基基因因工工程程改改良良天天然然溶溶栓栓药药物物，t-PA的的衍衍生生物物。溶溶栓栓治治疗疗的的选选择择性性更更强强，血血浆浆半半衰衰期期延延长长，适适合合弹弹丸
11、丸式式静静脉脉推推注注，药药物物剂剂量量和和不不良良反反应应均均减减少少，使使用用更更方方便便。已已用用于于临临床床的的t-PA 的的突突变变体体有有瑞瑞替替普普酶酶(r-PA)，兰兰替替普普酶酶(n-PA)等。等。现在学习的是第12页，共59页溶栓剂的使用方法（中华医学会）溶栓剂的使用方法（中华医学会）l l尿激酶：尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，我国应用最广的溶栓剂，150万万U溶于溶于100ml注射用水，于注射用水，于30min内静脉滴注，溶栓结内静脉滴注，溶栓结束束12h配合肝素皮下注射配合肝素皮下注射750010000U，每，每12一次，或低分子量肝素皮下注射一次，或低分子量肝素皮下注
12、射,每日每日 2次，次，3-5天。天。l l链激酶或重组链激酶：链激酶或重组链激酶：150万万U于于30-60min内静脉内静脉滴注，配合肝素皮下注射滴注，配合肝素皮下注射750010000U，每，每12一次，或低分子量肝素皮下注射，每日一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。次。现在学习的是第13页，共59页溶栓剂的使用方法（中华医学会）溶栓剂的使用方法（中华医学会）l l重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：首先静脉注：首先静脉注射射15mg，继之在，继之在30min内静脉滴注内静脉滴注0.75mg/kg(不不超过超过50mg)，再在，再在60min内静脉滴注内静
13、脉滴注0.5mg/kg(不不超过超过35mg)GUSTO方案；方案；l l给药前静脉注射肝素给药前静脉注射肝素5000U，继之以，继之以1000U/h的的速率静脉滴注速率静脉滴注,APTT应为用药前的应为用药前的1.5-2.5倍。倍。现在学习的是第14页，共59页AMI的溶栓再通的判断的溶栓再通的判断l直接判断：冠脉造影直接判断：冠脉造影l间接判断：间接判断：心电图：心电图：ST段抬高于段抬高于2小时回降小时回降50%2胸痛：胸痛：2小时内基本消失小时内基本消失 3.再灌注心律失常：再灌注心律失常：2小时内出现小时内出现 4心肌酶学：血清心肌酶学：血清CK-MB酶峰值提前出现酶峰值提前出现现在
14、学习的是第15页，共59页溶栓治疗有许多限制：溶栓治疗有许多限制：l l在全部AMI患者中大约仅有l3适宜并接受溶栓治疗，而不适宜溶栓治疗的患者其病死率大大高于适于溶栓的患者；l l不论应用何种溶栓剂、采用何种给药方法，其用药后90分钟通畅率最多达到85%，达到TIMI3级血流者至多50-55；l l另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15-30缺血复发；l l且0.3-1发生颅内出血。现在学习的是第16页，共59页出血并发症l l溶栓治疗最重要的危险是出血，尤其是颅内出血（溶栓治疗最重要的危险是出血，尤其是颅内出血（溶栓治疗最重要的危险是出血，尤其是颅内出血（溶栓治疗最重要的危险是出血，
15、尤其是颅内出血（ICHICH），致死率很高。），致死率很高。），致死率很高。），致死率很高。一旦患者在开始治疗后一旦患者在开始治疗后一旦患者在开始治疗后一旦患者在开始治疗后2424小时内出现神经系统状态变化，应怀疑颅内出小时内出现神经系统状态变化，应怀疑颅内出小时内出现神经系统状态变化，应怀疑颅内出小时内出现神经系统状态变化，应怀疑颅内出血。血。血。血。l l应当停止溶栓治疗、抗血小板和抗凝治疗。应当停止溶栓治疗、抗血小板和抗凝治疗。应当停止溶栓治疗、抗血小板和抗凝治疗。应当停止溶栓治疗、抗血小板和抗凝治疗。l l立即进行影像学检查排除立即进行影像学检查排除立即进行影像学检查排除立即进行影像学
16、检查排除ICHICH。神经科和（或）神经外科和血液学专。神经科和（或）神经外科和血液学专。神经科和（或）神经外科和血液学专。神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊。家会诊。家会诊。家会诊。l l根据临床情况，根据临床情况，根据临床情况，根据临床情况，ICHICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物。一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下血肿淀物。一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下血肿淀物。一旦明确脑实质出血或脑室内出血或
17、蛛网膜下出血或硬膜下血肿淀物。一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下血肿或硬膜外血肿，给予或硬膜外血肿，给予或硬膜外血肿，给予或硬膜外血肿，给予1010单位冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可以提供单位冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可以提供单位冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可以提供单位冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可以提供因子因子因子因子和和和和因子，并能增加血容量。使用普通肝素的患者，用药因子，并能增加血容量。使用普通肝素的患者，用药因子，并能增加血容量。使用普通肝素的患者，用药因子，并能增加血容量。使用普通肝素的患者，用药4 4小时内可给予小时内可给予小时内可给予小时内可给予鱼精蛋白（鱼精蛋白（鱼精蛋白
18、（鱼精蛋白（1mg1mg鱼精蛋白对抗鱼精蛋白对抗鱼精蛋白对抗鱼精蛋白对抗100U100U普通肝素）。如果出血时间异常，可普通肝素）。如果出血时间异常，可普通肝素）。如果出血时间异常，可普通肝素）。如果出血时间异常，可输入输入输入输入6-86-8个单位的血小板。个单位的血小板。个单位的血小板。个单位的血小板。l l同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力；同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力；同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力；同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力；考虑外科抽吸血肿治疗。考虑外科
19、抽吸血肿治疗。考虑外科抽吸血肿治疗。考虑外科抽吸血肿治疗。现在学习的是第17页，共59页 药药 物物 治治 疗疗均必须使用者（无禁忌症）均必须使用者（无禁忌症）均必须使用者（无禁忌症）均必须使用者（无禁忌症）l l -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 l lACEIACEI、ARBARBl l他汀类他汀类他汀类他汀类l l抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝必要时使用必要时使用必要时使用必要时使用l l硝酸酯硝酸酯硝酸酯硝酸酯l l镁制剂镁制剂镁制剂镁制剂l l钙拮抗剂：钙拮抗剂：钙拮抗剂：钙拮抗剂：可用可不用可用可不用可用可不用可用可不用l lG-I-KG-I-K：现在学习的是第
20、18页，共59页血小板活化血小板活化血栓血栓血栓血栓损伤损伤血小板聚集血小板聚集凝血酶生成凝血酶生成凝血酶活化凝血酶活化AspirinTiclopidineClopidogrelIIb/IIIa blockers普通肝素普通肝素LMWH戊糖戊糖华法林华法林LMWH普通肝素普通肝素直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂抗栓治疗抗栓治疗现在学习的是第19页，共59页l l抗血小板（抗血小板（ASAASA）可使）可使）可使）可使AMIAMI死亡率、再梗率和脑卒死亡率、再梗率和脑卒死亡率、再梗率和脑卒死亡率、再梗率和脑卒中发生率中发生率中发生率中发生率 25-5025-50，所有患者所有患者所有患者所有患者
21、都应使用；都应使用；都应使用；都应使用；l lASAASA：剂量：剂量：剂量：剂量0.30.3首次，再首次，再首次，再首次，再100mg Qd100mg Qd，终身服用；，终身服用；，终身服用；，终身服用；l l抗凝（肝素、抗凝（肝素、LWMHLWMH）有助于）有助于）有助于）有助于IRCAIRCA再通或保持再通或保持再通或保持再通或保持通畅，常规使用。通畅，常规使用。通畅，常规使用。通畅，常规使用。抗血小板和抗凝抗血小板和抗凝现在学习的是第20页，共59页l l溶栓患者如果没有明显出血风险，可联合使用氯吡溶栓患者如果没有明显出血风险，可联合使用氯吡溶栓患者如果没有明显出血风险，可联合使用氯吡
22、溶栓患者如果没有明显出血风险，可联合使用氯吡格雷（格雷（格雷（格雷（75mg/d)75mg/d)与阿司匹林，效果优于单独使用阿与阿司匹林，效果优于单独使用阿与阿司匹林，效果优于单独使用阿与阿司匹林，效果优于单独使用阿斯匹林斯匹林斯匹林斯匹林；l lASAASA过敏或使用后胃肠道不能忍受者，建议使用氯吡过敏或使用后胃肠道不能忍受者，建议使用氯吡过敏或使用后胃肠道不能忍受者，建议使用氯吡过敏或使用后胃肠道不能忍受者，建议使用氯吡格雷；格雷；格雷；格雷；l l正在使用氯吡格雷拟作搭桥者，建议停药正在使用氯吡格雷拟作搭桥者，建议停药5-7天。天。抗血小板和抗凝抗血小板和抗凝现在学习的是第21页，共59
23、页AMIAMI的抗血小板治疗的抗血小板治疗阿司匹林阿司匹林作用机理作用机理：阿司匹林通过抑制血小板：阿司匹林通过抑制血小板 内的环氧化酶使内的环氧化酶使TXA2TXA2合成减少，合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。达到抑制血小板聚集的作用。使用剂量使用剂量：AMIAMI急性期阿司匹林使用急性期阿司匹林使用 剂量应在剂量应在150-300mg/d150-300mg/d顿服，顿服，3 3天后小剂量天后小剂量50-150mg/d50-150mg/d维持。维持。现在学习的是第22页，共59页AMI的抗血小板治疗噻氯匹定和氯吡格雷噻氯匹定和氯吡格雷作用机理作用机理 主要抑制主要抑制ADPADP诱导的血小
24、板聚集。诱导的血小板聚集。使用剂量使用剂量 噻氯匹定的开始服用的剂量为噻氯匹定的开始服用的剂量为250mg250mg，每，每 日日2 2次，次，1-21-2周后改为周后改为250mg250mg，每日，每日1 1次维持次维持 ，口服口服24-4824-48小时起作用，小时起作用，3-53-5天达到高峰。天达到高峰。现在学习的是第23页，共59页AMIAMI的抗血小板治疗的抗血小板治疗 氯吡格雷氯吡格雷1.1.是新型是新型ADPADP受体拮抗剂，其化学结构受体拮抗剂，其化学结构 与噻氯匹定十分相似，与噻氯匹定十分相似，2.2.不同的是口服后起效快，不良反应不同的是口服后起效快，不良反应 明显低于噻
25、氯匹定，明显低于噻氯匹定，3.3.现已成为噻氯匹定替代药物。初始现已成为噻氯匹定替代药物。初始 剂量剂量300 mg300 mg，以后剂量，以后剂量75 mg/d75 mg/d维持。维持。现在学习的是第24页，共59页AMI AMI 抗血小板治疗抗血小板治疗临床特点临床特点1.1.该类药物起作用慢，不适合急需抗血小板该类药物起作用慢，不适合急需抗血小板 治疗的临床情况（如治疗的临床情况（如AMI AMI 溶栓前）；溶栓前）；2.2.多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者;3.3.与阿司匹林联合应用于植入支架的与阿司匹林联合应用于植入支架的AMIAMI患者。患者。不良反
26、应不良反应:中性粒细胞及血小板减少，中性粒细胞及血小板减少，注意经常检查血象注意经常检查血象.现在学习的是第25页，共59页AMIAMI的抗血小板治疗的抗血小板治疗血小板血小板GPb/aGPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂 阿昔单抗（阿昔单抗（abciximab）、依替非巴肽）、依替非巴肽（epiifibatide）、替罗非班（）、替罗非班（tiroflban）作用机理作用机理 鼠科动物单克隆抗体的鼠科动物单克隆抗体的FabFab 片段，拮抗血小板片段，拮抗血小板GPb/aGPb/a 受体，达到抑制血小板聚集的受体，达到抑制血小板聚集的 作用。作用。现在学习的是第26页，共59页AMIAMI的抗血小
27、板治疗的抗血小板治疗阿昔单抗（血小板（血小板GPb/aGPb/a受体拮抗剂）受体拮抗剂）GUOSTO,PRISM,PRISM-PLUS,PURSUIT,CAPTUREGUOSTO,PRISM,PRISM-PLUS,PURSUIT,CAPTURE等等 试验研究评价阿昔单抗对急性冠脉综合征的疗效。试验研究评价阿昔单抗对急性冠脉综合征的疗效。结果认为：在行结果认为：在行PCIPCI的的UA/NSTEMIUA/NSTEMI的患者中可能明显的患者中可能明显受益，而对不准备行受益，而对不准备行PCIPCI的低危患者，获益不明显。的低危患者，获益不明显。总结：只建议用于准备行总结：只建议用于准备行PCIPC
28、I的的ACSACS患者，或患者，或对不准备行对不准备行PCIPCI，但有高危特征，但有高危特征ACSACS患者患者现在学习的是第27页，共59页2007年年ESC NSTE-ACS指南推荐指南推荐I IIa IIb III所有患者立即给予所有患者立即给予所有患者立即给予所有患者立即给予300mg300mg负荷负荷负荷负荷剂量氯吡格雷，再以每天剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治维持剂量治疗。疗。除非有极高出血风险，否则除非有极高出血风险，否则应维持使用应维持使用12个月个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或考虑进行介入或PCI治疗的患者，治疗的患者，可采用可
29、采用可采用可采用600mg600mg负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量 以更快以更快达到抑制血小板功能达到抑制血小板功能BAA2007年年AHA/ACC NSTE-ACS 指南建议指南建议I IIa IIb IIIBAA如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量维持剂量75mg/天）天）采用采用介入治疗介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量，维持剂量75mg/天）或静
30、脉天）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。受体抑制剂。采用采用保守治疗保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最个月，最好持续好持续1年年A现在学习的是第28页，共59页2007年年ESC NSTE-ACS 指南指南对中止抗血小板治疗的建议对中止抗血小板治疗的建议I I IIa IIa IIb IIb IIIIII不主张症状初现后不主张症状初现后1212个月个月个月个月内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林氯内暂停双
31、重抗血小板治疗（阿司匹林氯吡格雷）吡格雷）由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些即使由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术）小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术），应暂时停药。，应暂时停药。CABG应提前应提前5 5天天天天停药。停药。除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿司除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血事件匹林、氯吡格雷或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血事件的风险（取决于基线的风险、是否植入的风险（取决于基线的风险、是否
32、植入/植入何种支架、以植入何种支架、以及计划停药与初发事件和及计划停药与初发事件和/或血运重建之间的时间窗）作或血运重建之间的时间窗）作慎重慎重慎重慎重考量考量考量考量氯吡格雷可以同所有的氯吡格雷可以同所有的他汀类他汀类他汀类他汀类降脂药合用降脂药合用CCCB现在学习的是第29页，共59页20072007年年AHA/ACC STEMI AHA/ACC STEMI 指南建议指南建议I IIa IIb III不论不论STEMI患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗，都应该在阿司匹林的基础上患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗，都应该在阿司匹林的基础上每每天联合口服氯吡格雷天联合口服氯吡格雷75mg。氯吡
33、格雷治疗应至少持续氯吡格雷治疗应至少持续14天。天。对服用氯吡格雷计划行对服用氯吡格雷计划行CABG的患者，应当在术前停药至少的患者，应当在术前停药至少5天，最好天，最好7天，除非血天，除非血运重建的紧迫性超过了过度出血的风险。运重建的紧迫性超过了过度出血的风险。对对75岁以下接受了溶拴治疗或未进行再灌注治疗的患者，口服岁以下接受了溶拴治疗或未进行再灌注治疗的患者，口服300mg氯吡格雷氯吡格雷负荷剂量是合理的。负荷剂量是合理的。STEMI患者长期（如患者长期（如1年年）服用）服用75mg氯吡格雷（每天口服）是合理的，不论患者氯吡格雷（每天口服）是合理的，不论患者是否接受溶拴治疗或未接受再灌注
34、治疗。是否接受溶拴治疗或未接受再灌注治疗。ABBCC现在学习的是第30页，共59页2008年ACCP对STEMI抗血小板指南I II III现在学习的是第31页，共59页2014年ESC心肌血运重建指南抗栓治疗相关进展lPCI术后双联抗血小板治疗时间减半术后双联抗血小板治疗时间减半对于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者双联抗血小板药物治疗（DAPT）的时间一直存在争议。在早期的药物洗脱支架（DES）研究中，雷帕霉素支架术后服用双联抗血小板药物23个月，紫杉醇支架术后服用6个月。然而，随后由于对DES晚期支架内血栓问题的日益关注，2007年ACC/AHA、ESC指南均将DES术后DAPT时间
35、延长至12个月。现在学习的是第32页，共59页2014年ESC心肌血运重建指南抗栓治疗相关进展近年来新一代DES支架问世，大量临床研究显示新一代DES的安全性尤其是晚期支架内血栓风险完全可以与裸金属支架相媲美。EXCELLENT和PRODIGY等一系列研究，对比DES术后36个月和1224个月DAPT，发现两者的缺血性不良事件风险并无显著区别，然而1224个月DAPT组的出血事件风险明显上升。基于这些大型随机对照研究结果，2014ESC血运重建指南中将DES术后DAPT的时间再次改为6个月。同时，指南也指出对于出血风险低而缺血事件风险较高的患者DAPT时间可以延长。现在学习的是第33页，共59
36、页2014年ESC心肌血运重建指南抗栓治疗相关进展l新型抗血小板药物地位进一步提升新版指南建议对于急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）拟行直接PCI以及急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）拟行PCI患者，推荐应用普拉格雷（60mg负荷剂量，加10mg每天一次维持剂量）（B类推荐）或者替格雷洛（180mg负荷剂量，加90mg每天两次维持剂量）（B类推荐），而氯吡格雷则成为当无法获得普拉格雷及替格雷洛时，或是对上述药物禁忌情况下的替代选择（B类推荐）。但是，对于稳定性心绞痛行择期PCI患者，仍推荐采用氯吡格雷（600mg）负荷剂量，加75mg每天一次维持剂量）（A类推荐）。现在学习的是第34页
37、，共59页2014年ESC心肌血运重建指南抗栓治疗相关进展此外，值得注意的是，新指南参考了ACCOAST研究结果，该研究在非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者中对比术前和造影后应用普拉格雷的效果，发现术前应用普拉格雷明显增加出血事件发生率。因此，在新版指南中明确指出，对于STE-ACS患者，不推荐在造影前不清楚冠状动脉解剖情况的状态下应用普拉格雷（B类推荐）。现在学习的是第35页，共59页2014年ESC心肌血运重建指南抗栓治疗相关进展l 直接直接PCI中比伐卢定地位有所下降中比伐卢定地位有所下降在STEMI拟行直接PCI患者中，比伐卢定的推荐级别从之前的类降至a类。指南撰写
38、委员会认为，虽然HORIZON-AMI研究显示对于直接PCI患者，比伐卢定可以降低出血风险，但在HORIZON-AMI、ROMAX、HEAT以及BRAVE4等一系列研究中，比伐卢定组围术期的支架内血栓发生率显著增加，虽未造成两组间心肌梗死和总体死亡率的差别，但指南撰写委员会仍将比伐卢定推荐级别下调至a类。现在学习的是第36页，共59页抗凝治疗抗凝治疗|类建议类建议:溶栓再灌注治疗者应至少接受溶栓再灌注治疗者应至少接受4848小时小时抗凝治疗抗凝治疗(证据水平证据水平C),C),最好于住院期间一直使用最好于住院期间一直使用,最长最长8 8天天 48484848小时以后的抗凝小时以后的抗凝小时以后
39、的抗凝小时以后的抗凝,由于长期应用普通肝由于长期应用普通肝由于长期应用普通肝由于长期应用普通肝素素素素(UFH)(UFH)(UFH)(UFH)可引起血小板减少可引起血小板减少可引起血小板减少可引起血小板减少,故推荐使用故推荐使用故推荐使用故推荐使用UFHUFHUFHUFH以外的以外的以外的以外的药物药物药物药物(证据水平证据水平证据水平证据水平A)A)A)A)。现在学习的是第37页，共59页抗凝治疗抗凝治疗|可将疗效确定的抗凝方案归纳为三种。可将疗效确定的抗凝方案归纳为三种。可将疗效确定的抗凝方案归纳为三种。可将疗效确定的抗凝方案归纳为三种。ppUFH(UFH(UFH(UFH(静脉推注静脉推注
40、静脉推注静脉推注60 U/kg,60 U/kg,60 U/kg,60 U/kg,最大最大最大最大4000 U),4000 U),4000 U),4000 U),而后静注而后静注而后静注而后静注12 U/(kg12 U/(kg12 U/(kg12 U/(kgh),h),h),h),最大最大最大最大1000 U/h,1000 U/h,1000 U/h,1000 U/h,调整部分凝血活酶调整部分凝血活酶调整部分凝血活酶调整部分凝血活酶(APT)(APT)(APT)(APT)时间为正常值的时间为正常值的时间为正常值的时间为正常值的1.52.01.52.01.52.01.52.0倍倍倍倍(约约约约507
41、0507050705070秒秒秒秒)()()()(证据水平证据水平证据水平证据水平C)C)C)C)。pp戊糖戊糖戊糖戊糖(fondaparinux)(fondaparinux)(fondaparinux)(fondaparinux)(血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐3.0 mg/dl):3.0 mg/dl):3.0 mg/dl):3.0 mg/dl):静脉推注静脉推注静脉推注静脉推注2.5 mg,2.5 mg,2.5 mg,2.5 mg,而后而后而后而后每天每天每天每天1 1 1 1次皮下注射次皮下注射次皮下注射次皮下注射2.5 mg2.5 mg2.5 mg2.5 mg。现在学习的是第38页，
42、共59页抗凝治疗抗凝治疗pp依诺肝素依诺肝素(血清肌酐男性血清肌酐男性2.5 mg/dl2.5 mg/dl、女性、女性2.0 2.0 mg/dl)mg/dl)应用于应用于7575岁的患者岁的患者,静脉推注静脉推注30 mg,1530 mg,15分钟分钟后每后每1212小时予以皮下注射小时予以皮下注射1.0 mg/kg;751.0 mg/kg;75岁的患者岁的患者,无需静脉推注无需静脉推注,皮下注射剂量减至每皮下注射剂量减至每1212小时小时0.75 0.75 mg/kgmg/kg。无论年龄。无论年龄,如治疗时肌酐清除率如治疗时肌酐清除率30 27000n27000）10%5%死亡死亡(07天天
43、)再梗死再梗死心脏骤停心脏骤停(或室颤或室颤)累计事件累计事件早期早期-阻滞剂治疗组阻滞剂治疗组对照组对照组51313815(3.7%)58613721(4.3%)30811025(2.8%)37111066(3.4%)30613776(2.2%)35513706(2.6%)112712954(8.7%)131212738(10.3%)相对危险相对危险 (%)(%)：14(14(6 6)18(18(7)7)1515(7)7)16(16(4)4)绝对疗效绝对疗效 ():6():6(2 2)6()6(2 2)4()4(2 2)16()16(4 4)2P2P：0.02 0.02 0.05 0.000
44、20.02 0.02 0.05 0.0002发发生生率率 ISIS Collaborative Group.Lancet 1986,2(8498):57-66现在学习的是第42页，共59页 受体阻滞剂受体阻滞剂(PCI(PCI后后)|在在STEMISTEMI最初最初2424小时内接受小时内接受受体阻滞剂治疗并且没受体阻滞剂治疗并且没有出现不良反应的病人，必须在有出现不良反应的病人，必须在STEMISTEMI恢复期早期继恢复期早期继续接受该类药物治疗续接受该类药物治疗|在在在在STEMISTEMISTEMISTEMI后最初后最初后最初后最初24242424小时内没有接受小时内没有接受小时内没有接
45、受小时内没有接受受体阻滞剂治疗并且没受体阻滞剂治疗并且没受体阻滞剂治疗并且没受体阻滞剂治疗并且没有该类药物禁忌证的病人，必须在有该类药物禁忌证的病人，必须在有该类药物禁忌证的病人，必须在有该类药物禁忌证的病人，必须在STEMISTEMISTEMISTEMI恢复期早期开始使恢复期早期开始使恢复期早期开始使恢复期早期开始使用该类药物治疗用该类药物治疗用该类药物治疗用该类药物治疗|在在在在STEMISTEMISTEMISTEMI后最初后最初后最初后最初24242424小时内有早期使用禁忌证的病人，必小时内有早期使用禁忌证的病人，必小时内有早期使用禁忌证的病人，必小时内有早期使用禁忌证的病人，必须再次
46、评估是否适合使用须再次评估是否适合使用须再次评估是否适合使用须再次评估是否适合使用受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗现在学习的是第43页，共59页ACEIACEIl l抑制循环和抑制循环和抑制循环和抑制循环和组织中的组织中的组织中的组织中的RAASRAAS活性；活性；活性；活性；l l扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能；扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能；扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能；扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能；l l有效预防有效预防有效预防有效预防AMIAMI后的左室扩张和后的左室扩张和后的左室扩张和后的左室
47、扩张和重构重构重构重构，预防心衰发生；，预防心衰发生；，预防心衰发生；，预防心衰发生；l l大规模的临床试验证明，能改善大规模的临床试验证明，能改善大规模的临床试验证明，能改善大规模的临床试验证明，能改善AMIAMI患者的患者的患者的患者的预后预后预后预后；l lSAVESAVE研究显示，对研究显示，对研究显示，对研究显示，对LVEF40%LVEF40%的前壁的前壁的前壁的前壁AMIAMI患者的死亡患者的死亡患者的死亡患者的死亡率率率率 1919；l lAMIAMI无禁忌症者，无禁忌症者，无禁忌症者，无禁忌症者，必须使用必须使用必须使用必须使用；l l用量宜从小到大，渐增加到用量宜从小到大，渐
48、增加到用量宜从小到大，渐增加到用量宜从小到大，渐增加到目标剂量目标剂量目标剂量目标剂量，小剂量有效，大，小剂量有效，大，小剂量有效，大，小剂量有效，大剂量更好；剂量更好；剂量更好；剂量更好；l l副作用副作用副作用副作用：低血压、咳嗽和肾功能损害；：低血压、咳嗽和肾功能损害；：低血压、咳嗽和肾功能损害；：低血压、咳嗽和肾功能损害；现在学习的是第44页，共59页血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARBS）l lARBSARBS即即即即“沙坦沙坦沙坦沙坦”类，包括氯沙坦（类，包括氯沙坦（类，包括氯沙坦（类，包括氯沙坦（LosartanLosartan）、缬沙坦）、缬沙坦）、缬沙坦）、缬沙
49、坦（ValsartanValsartan）、伊贝沙坦（）、伊贝沙坦（）、伊贝沙坦（）、伊贝沙坦（IrbesartanIrbesartan）、泰咪沙坦）、泰咪沙坦）、泰咪沙坦）、泰咪沙坦（TelmisartanTelmisartan）和肯迪沙坦（）和肯迪沙坦（）和肯迪沙坦（）和肯迪沙坦（CandesartanCandesartan）等）等）等）等l l 血管紧张素受体血管紧张素受体血管紧张素受体血管紧张素受体1 1（AT1AT1）阻滞剂）阻滞剂）阻滞剂）阻滞剂l l在受体水平阻断在受体水平阻断在受体水平阻断在受体水平阻断Ang IIAng II的作用的作用的作用的作用l l能完全阻断能完全阻断能
50、完全阻断能完全阻断RAASRAAS（包括经典和非经典途径）（包括经典和非经典途径）（包括经典和非经典途径）（包括经典和非经典途径）l lAng IIAng II更易更易更易更易激活激活激活激活AT2AT2，产生有利作用，产生有利作用，产生有利作用，产生有利作用l l能防治能防治能防治能防治AMIAMI的的的的左室重塑左室重塑左室重塑左室重塑l l无咳嗽副作用无咳嗽副作用无咳嗽副作用无咳嗽副作用l lACEIACEI的替代品的替代品的替代品的替代品现在学习的是第45页，共59页Statins*Statins*LDL-C reductionReduction inchylomicron and V