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1、关于呼吸科护理查房关于呼吸科护理查房现在学习的是第1页，共24页 内内 容容 1、查房目的查房目的 2、病例资料、病例资料 3、护理诊断、护理诊断 4、护理措施、护理措施 5 5、管道的护理、管道的护理现在学习的是第2页，共24页查房目的查房目的1、评价护理程序实施效果、评价护理程序实施效果2、指导和修正护理方案、指导和修正护理方案 督促护理措施的落实督促护理措施的落实3、提高业务能力、提高业务能力现在学习的是第3页，共24页 病例资料病例资料 患者，男患者，男，86岁岁 。因反复咳嗽咳痰伴喘息。因反复咳嗽咳痰伴喘息30 余年，余年，8月月8日由于呼吸衰竭行气管插管，呼吸机辅助日由于呼吸衰竭行
2、气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸，8月月17日气管切开。日气管切开。目前每日间断脱机约目前每日间断脱机约2小时。小时。间断高热。先后予头孢唑肟、比阿培南、替考拉宁、间断高热。先后予头孢唑肟、比阿培南、替考拉宁、哌拉西林舒巴坦、氟康唑等。置有胃管和锁骨下静脉哌拉西林舒巴坦、氟康唑等。置有胃管和锁骨下静脉输液管。输液管。现在学习的是第4页，共24页诊诊 断断 1、慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染、慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 气管切开术后气管切开术后 2、菌血症、菌血症 3、肝功能异常、肝功能异常 4、急性肾损伤、急性肾损伤 5、高血压病、高血压病3级级 极高危极高危 6、冠心病、
3、冠心病 心律失常心律失常 房颤房颤 不完全右束支传导阻滞不完全右束支传导阻滞 7、陈旧性脑梗塞、陈旧性脑梗塞 8、前列腺肥大、前列腺肥大 9、右眼失明、右眼失明 现在学习的是第5页，共24页查 体体 呼吸机辅助呼吸，呼吸机辅助呼吸，T38.80C，P102次次/分，分，R16次次/分，分，Bp152/89mmHg，SPO298%。视视 诊：诊：气切局部、尿道口和右锁骨下静脉穿刺处无红肿、渗液和气切局部、尿道口和右锁骨下静脉穿刺处无红肿、渗液和 异常分泌物；胸廓对称；腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张及肠异常分泌物；胸廓对称；腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张及肠 形蠕动波。全身皮肤完好无压红。形蠕动波。全身皮
4、肤完好无压红。触触 诊：胸壁无压痛，未触及包块，语颤对称，无胸膜摩擦感。诊：胸壁无压痛，未触及包块，语颤对称，无胸膜摩擦感。叩叩 诊：叩诊呈清音，右肺呼吸音低，可闻及痰鸣音，未闻及胸膜诊：叩诊呈清音，右肺呼吸音低，可闻及痰鸣音，未闻及胸膜 摩擦音。摩擦音。听听 诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。现在学习的是第6页，共24页护理诊断护理诊断1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效2、体、体 温温 过过 高高3、躯、躯 体体 活活 动障碍动障碍4、气、气 体体 交交 换受损换受损5、营、营 养养 失失 调调6、有管道脱落风险、有管道脱落风险7
5、、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损8、潜在并发症、潜在并发症,包括：误吸、窒息、感染性休克、急性肾衰等包括：误吸、窒息、感染性休克、急性肾衰等现在学习的是第7页，共24页护护理理措措施施现在学习的是第8页，共24页1 1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效相关因素：相关因素：与反复感染，分泌物过多、痰液粘稠、咳嗽反射降低有关。预期目标：预期目标：病人呼吸道通畅，无紫绀、呼吸困难等表现，病人能有效排出分泌物。护理措施：护理措施：1 1、每天适当饮水（Q4h鼻饲温开水），以利于痰液的稀释和排出。2 2、励患者进行咳嗽及深呼吸。密切监测咳嗽咳痰情况，详细记录痰液的色、量、质。3、促进有效排痰：予超声雾化吸
6、入治疗（Q8h）、有效振动排痰（Q8h）、协助翻身拍背。4、痰液多时，及时用负压吸引的方法，将痰液吸干净。5、遵医嘱正确给予抗生素、止咳、祛痰等药物。评价：评价：患者痰液较前稀释且量有所减少，机械吸痰需求次数有所减少。现在学习的是第9页，共24页2 2、体温过高、体温过高相关因素：相关因素：与反复感染和呼吸机相关性肺炎有关。预期目标：预期目标：病人体温正常。1 1、评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。2 2、卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。3、及时补充营养和水分。暂不能进
7、食时静脉补液。4、病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及时更换衣服被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。5、遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。评价：评价：患者体温有所下降，或恢复至正常体温。现在学习的是第10页，共24页3 3、躯体活动障碍、躯体活动障碍相关因素：相关因素：与年老体弱疾病和各种管道有关。预期目标：预期目标：患者卧床期间生活需要得到满足；未出现或较少出现因缺少活动而发生的合并症；病人在帮助下可以进行局部活动。护理措施：护理措施：1 1、协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。2、移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免皮肤受损。3、鼓励病人做力所能
8、及的自理活动，如咳痰、肢体的功能锻炼。评价：评价：患者目前只能进行被动的功能锻炼，要继续加强鼓励自行咳痰的及主动运动的心理暗示。现在学习的是第11页，共24页4 4、气体交换受损、气体交换受损相关因素：相关因素：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关。预期目标：预期目标：病人的呼吸顺畅。护理措施：护理措施：1 1、保持病室空气新鲜,温湿度适宜。室内通风每日2次，每次1530min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。2 2、鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液排出,加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3、及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4、遵嘱予抗炎
9、祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。5、给予机械吸痰：经口腔，鼻腔，气管切开处进行负压吸痰。评价：评价：病人呼吸道通畅，咳嗽咳痰的次数减少，痰量减少或无痰。现在学习的是第12页，共24页5 5、营养不良、营养不良相关因素：相关因素：低于机体需要量，与机体疾病重、卧床、无活动、消化系统功能减退和心功能不全有关。预期目标：预期目标：患者营养状态好。护理措施：护理措施：1 1、妥善固定胃管防止滑脱，保持胃管通畅、清洁。2 2、适量静脉补充白蛋白。3 3、定时定量，量由每次350400 ml慢慢减至2003
10、00ml，速度由1520 min延至40 min1 h，少量多餐，餐次由每日46次增至68次，温度3740。4 4、待恢复期拔管后，指导患者适量蛋白、高热量、低盐、低磷饮食。评价：评价：患者营养状态不佳，大便次数多且质稀。注意加强腹 部的保暖及营养液的温度。现在学习的是第13页，共24页6 6、有管道脱落风险、有管道脱落风险相关因素：相关因素：与管道多、躁动有关。预期目标：预期目标：患者管道在位通畅。护理措施：护理措施：1 1、妥善固定各管道防止滑脱，保持管道通畅、清洁。2 2、意识不清或躁动不合作的，必要时可將患者双手做适当的约束保护。3 3、若意识不清或躁动不合作严重的，遵医嘱给予镇静药物
11、的使用。评价：评价：管道在位通畅。现在学习的是第14页，共24页7 7、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损相关因素：相关因素：与长期卧床、营养差和水肿有关。预期目标：预期目标：患者全身皮肤完整无破损。护理措施：护理措施：1 1、置气垫床，保持皮肤清洁及床单位的整洁、平整，避免摩擦力和剪切力。2 2、每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品，密切观察患者全身的皮肤情况及患肢的末梢血运，班班交接。3、加强鼻饲营养，进高蛋白高维生素富热量食物。4、加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处，避免局部组织长期受压，特别是骶尾部皮肤及四肢骨骼突出处。5、静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。评价：评价：防止患者骶尾部皮肤
12、破损，防压疮护理措施有待继续加强。现在学习的是第15页，共24页8 8、潜在并发症：、潜在并发症：相关因素：相关因素：痰液粘稠，肺部+泌尿系统双重感染、肾功能不全预期目标：预期目标：无并发症发生护理措施：护理措施：1 1、首先治疗原发疾病，如高血压。2 2、密切观察病情，及时有效的进行机械吸痰；预防误吸。3、利尿、纠正心衰、贫血。4、发热和鼻饲易引发口腔内感染，因此每日要用生理盐水做口腔护理2次，注意观察口腔粘膜有无异常。5、避免受凉、受湿和过劳，防止感冒，不使用损害肾脏药物。充分有效透析。评价：评价：无并发症发生。现在学习的是第16页，共24页管道的护理及窒息的急救管道的护理及窒息的急救1、
13、锁骨下静脉留置管的护理、锁骨下静脉留置管的护理2、气管切开后的护理、气管切开后的护理3、胃管的护理、胃管的护理4、口腔护理、口腔护理5、窒息的急救、窒息的急救现在学习的是第17页，共24页1 1、锁骨下静脉留置管的护理、锁骨下静脉留置管的护理1、留置管的固定：、留置管的固定：保持导管的通畅，防止导管脱出、扭曲、受压等，躁动的患者适当约束双手。2、观察患者生命体征：、观察患者生命体征：输液中观察患者有无突发呼吸困难、血氧饱和度下降、胸闷、气急以及清醒患者出现烦躁。3、防止空气栓塞：、防止空气栓塞：要防止输液滴空，以免进入空气形成空气栓塞。4、输液速度：、输液速度：防止输液过快，导致一过性输液量过
14、大，加重心脏负荷甚至出现急性肺水肿。5、导管感染的预防及护理：、导管感染的预防及护理：注意观察穿刺处有无红肿、外渗、皮肤张力增高、硬结和疼痛等部感染的症状。一般穿刺后24h局部换药一次，以后可以每隔一天换一次，若敷料潮湿污染要随时更换，保持敷料的清洁干燥。每周更换正压头或肝素帽12次。6、导管阻塞的预防和处理：、导管阻塞的预防和处理：输液用药结束后，用20ml肝素盐水封管。肝素的含量为每毫升生理盐水为100U。采用正压封管的方法，即边注药边退针，最后将留置导管末端的夹子关闭。现在学习的是第18页，共24页2 2、气管切开后的护理、气管切开后的护理1、遵医嘱给强有力的抗生素静脉输入，预防和控制感
15、染。、遵医嘱给强有力的抗生素静脉输入，预防和控制感染。2、及时清洁切口周围皮肤、及时清洁切口周围皮肤,使之保持干燥使之保持干燥.3、加强机械通气病人的口咽部护理、加强机械通气病人的口咽部护理.4、每日晨更换气切纱布，并消毒切口周围皮肤、每日晨更换气切纱布，并消毒切口周围皮肤,严格无菌严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。操作，并仔细观察伤口情况。5、保持气管切开护理包的清洁干燥，无菌状态。、保持气管切开护理包的清洁干燥，无菌状态。6、保持吸引无菌操作，及时更换吸引管，吸引用的无、保持吸引无菌操作，及时更换吸引管，吸引用的无菌水定期更换，一般菌水定期更换，一般8小时更换一次。小时更换一次。7、气管切
16、开护理包每日晨更换一次，一旦污染随时更换、气管切开护理包每日晨更换一次，一旦污染随时更换现在学习的是第19页，共24页内套管的清洁与护理：内套管的清洁与护理：气管切气管切开患者应每开患者应每3 34h4h清洗内管一次，清洗内管一次，以免分泌物附着并干涸在套管内以免分泌物附着并干涸在套管内管壁，使内管阻塞，清洗前要彻管壁，使内管阻塞，清洗前要彻底洗净双手，严格无菌操作，内底洗净双手，严格无菌操作，内管脱离时间每次不超过管脱离时间每次不超过30min30min，以，以防止痰痂干涸附在外管引起呼吸防止痰痂干涸附在外管引起呼吸困难，戴内管时将痰液吸净，戴困难，戴内管时将痰液吸净，戴好后将活门关好，以免
17、内管脱出。好后将活门关好，以免内管脱出。保持喉管片的清洁，每天更换保持喉管片的清洁，每天更换1 12 2次，分泌物多时随时更换，观察次，分泌物多时随时更换，观察切口局部皮肤有无红肿、渗液及切口局部皮肤有无红肿、渗液及渗血等，定期做痰液细菌培养。渗血等，定期做痰液细菌培养。气道湿化：气道湿化：气道滴入气道滴入湿化液应在呼气末转湿化液应在呼气末转吸气时沿气管内壁缓吸气时沿气管内壁缓慢匀速滴入，避免患慢匀速滴入，避免患者咳嗽时滴药，以免者咳嗽时滴药，以免药液的浪费，滴入量药液的浪费，滴入量的间隔时间根据患者的间隔时间根据患者痰液粘稠度而定，也痰液粘稠度而定，也可采取雾化吸入方法，可采取雾化吸入方法，
18、每每4-6小时给予雾化吸小时给予雾化吸入一次，或根据患者入一次，或根据患者病情、痰液粘稠程度病情、痰液粘稠程度随时给予随时给予。防止内套管脱出气管：防止内套管脱出气管：内套管可因咳嗽翻身内套管可因咳嗽翻身套管系带过松或过紧套管系带过松或过紧而脱出导致呼吸困难，而脱出导致呼吸困难，如不及时处理会窒息如不及时处理会窒息死亡，套管长度弯曲死亡，套管长度弯曲度要选择适当。注意度要选择适当。注意调整套关系带的松紧，调整套关系带的松紧，松紧度以带子与颈部松紧度以带子与颈部间放入一指为宜，固间放入一指为宜，固定带应系死结并系紧，定带应系死结并系紧，每天要检查固定带的每天要检查固定带的松紧度以防止脱管发松紧度
19、以防止脱管发生意外生意外气管套管的护理气管套管的护理现在学习的是第20页，共24页3 3、胃管的护理、胃管的护理1、每日用棉棒沾水清洁鼻腔。2 2、更換胶带時，須將脸部皮肤拭净再贴，並注意勿贴于同一皮肤部位。3 3、鼻胃管外露部位須妥当安置，以免牽扯滑脫。4 4、每日注意鼻胃管刻度，若有脫出，应通知医务人员处理。5 5、每日清洁口腔，以棉签清洁口腔;意识清楚合作的可以牙刷清洁。鼓励病人刷牙漱口，养成良好的卫生习惯。生活不能自理的病人或昏迷的病人给予口腔护理。6 6、意识不清或躁动不合作的，需预防鼻胃管被拉出，必要时可將患者双手做适当的约束保护。现在学习的是第21页，共24页4 4、口腔护理、口
20、腔护理1、做口腔护理时所用的物品需经消毒后方可给病人使用，遵守无菌 技术操作原则，操作时动作要轻巧、细致，保持口腔动膜的完整，避免不必要的损伤。2、使用的棉球一定要夹紧，防止棉球遗留在病人的口腔中。并注意棉球不要过湿，以免溶液被吸入3、做口腔护理时注意观察口腔融膜的变化，如有无充血、炎症、糜烂、溃疡、肿胀及舌苔颜色的异常变化等。现在学习的是第22页，共24页做好应急预案做好应急预案 1 掌握呼吸机的基本使用方法、各种参数，以及停电或发生意外情况发生的应急预案；2 每2h气囊放气510min，气囊充气程度以刚好不漏气为标准，最理想的气囊压力应小于毛细血管渗透压25cmH2O,气囊压力应小于2.67kPa，防止注气过量使局部压强增大导致呼吸道黏膜糜烂出血,严重者可引起气管瘘或狭窄等后遗症。3 金属套管和硅胶套管的护理也有区别，更换消毒及重新放置时要区别对待，硅胶套管较金属套管易发生痰痂导致堵管，要及时清除痰痂。现在学习的是第23页，共24页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第24页，共24页