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1、关于危重症病人的病情观察与护理现在学习的是第1页，共68页病情观察的意义病情观察的意义病情严重随时可能发生生命危险的病人称病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化变化,如果抢救及时如果抢救及时,护理得当，病人可能护理得当，病人可能转危为安转危为安,反之反之,即可发生生命危险。即可发生生命危险。病情观察是临床护理工作的一项重要内容，病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢
2、得宝贵时间。重病人的抢救赢得宝贵时间。现在学习的是第2页，共68页危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。妄型和休克型四类。无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征：无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征：病情重、身体虚弱。病情重、身体虚弱。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。多有不同程度的意识障碍。多有不同程度的意识障碍。一般都是卧床病人。一般都是卧床病人。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。多有食欲不振或不能进食。多有食欲不振或不能进食
3、。现在学习的是第3页，共68页病情观察目的病情观察目的为疾病的诊断和护理提供依据为疾病的诊断和护理提供依据判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数及时发现危重症或者并发症及时发现危重症或者并发症防治危重症者病情恶化防治危重症者病情恶化现在学习的是第4页，共68页病情观察的内容病情观察的内容一、一般情况的观察一、一般情况的观察二、特殊系统的观察二、特殊系统的观察 现在学习的是第5页，共68页一、一般情况的观察一、一般情况的观察1.1.发育与体型发育与体型2.2.饮食与营养饮食与营养3.3.面容与表情面容与表情4.4.体位体位5.5.姿势与步态姿势与步态6.6.
4、皮肤与黏膜皮肤与黏膜7.7.呕吐物呕吐物8.8.排泄物排泄物现在学习的是第6页，共68页1、发育与体型、发育与体型 正常人年龄、智力与正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。现在学习的是第7页，共68页2 2、饮食与营养饮食与营养 观察饮食有时对疾病的诊断观察饮食有
5、时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。量、饮食习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。等、不良三个等级对营养状态进行描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。现在学习的是第8页，共68页3、表情与面容表情与面容 健康人表情自然，神态安怡。疾病健康人表情自然，神态安怡。疾病可使人的表情与面容出现痛苦、
6、忧虑、疲惫等变化。疾可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化。疾病发展到一定程度，可出现特征性的面容与表情。如急病发展到一定程度，可出现特征性的面容与表情。如急性病容表现为面色潮红、鼻翼扇动、口唇疱疹、表情痛性病容表现为面色潮红、鼻翼扇动、口唇疱疹、表情痛苦，见于大叶性肺炎、疟疾等急性热病；慢性病容表现苦，见于大叶性肺炎、疟疾等急性热病；慢性病容表现为面容憔悴、面色灰暗或苍白、目光暗淡，见于恶性肿为面容憔悴、面色灰暗或苍白、目光暗淡，见于恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病；病危面容表现为面肌消瘦、瘤、结核等慢性消耗性疾病；病危面容表现为面肌消瘦、面色苍白或铅灰、表情淡漠、双目无神、眼眶凹陷、鼻
7、面色苍白或铅灰、表情淡漠、双目无神、眼眶凹陷、鼻骨嵴耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等骨嵴耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。患者。现在学习的是第9页，共68页4 4、体位与姿势、体位与姿势 体位指患者身体在卧位时体位指患者身体在卧位时所处的状态，可分为自主体位、被动体位、所处的状态，可分为自主体位、被动体位、强迫体位三种，它对某些疾病的诊断具有强迫体位三种，它对某些疾病的诊断具有一定意义。如极度衰弱或意识丧失患者，一定意义。如极度衰弱或意识丧失患者，由于不能自行调整或变换肢体的位置，常由于不能自行调整或变换肢体的位置，常呈被动体位；心肺功能不全患者常采用强呈被动体位；
8、心肺功能不全患者常采用强迫坐位（端坐呼吸），使膈肌下降肺容量迫坐位（端坐呼吸），使膈肌下降肺容量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负担。增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负担。现在学习的是第10页，共68页5 5、姿势与步态、姿势与步态蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒毒共济失调步态：见于脊髓痨患者共济失调步态：见于脊髓痨患者慌张步态：见于震颤麻痹患者。慌张步态：见于震颤麻痹患者。跨阈步态：见于腓总神经麻痹。跨阈步态：见于腓总神经麻痹。剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。剪刀步态步态：见于脑瘫
9、与截瘫患者。间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。现在学习的是第11页，共68页6 6、皮肤与黏膜、皮肤与黏膜 皮肤、黏膜的颜色、温度、湿度、皮肤、黏膜的颜色、温度、湿度、弹性、出血、水肿等情况常是全身性疾病的一种表现弹性、出血、水肿等情况常是全身性疾病的一种表现，应注意观察。如贫血患者皮肤苍白；热性疾病皮肤，应注意观察。如贫血患者皮肤苍白；热性疾病皮肤发红；胆道梗阻、溶血性疾病巩膜、软腭黏膜、皮肤发红；胆道梗阻、溶血性疾病巩膜、软腭黏膜、皮肤黄染；缺氧患者口唇、耳廓、面颊、指端皮肤紫绀；黄染；缺氧患者口唇、耳廓、面颊、指端皮肤紫绀；肝病、肾上腺皮质功能减
10、退患者皮肤色素沉着；休克肝病、肾上腺皮质功能减退患者皮肤色素沉着；休克患者皮肤湿冷；长期消耗性疾病、严重脱水患者皮肤患者皮肤湿冷；长期消耗性疾病、严重脱水患者皮肤弹性减弱；出血性疾病、重症感染患者皮肤黏膜可出弹性减弱；出血性疾病、重症感染患者皮肤黏膜可出现淤点、紫癜、淤斑、血肿；肾性水肿患者多见于晨现淤点、紫癜、淤斑、血肿；肾性水肿患者多见于晨起眼睑、颜面水肿；心性水肿患者则表现为下肢水肿。起眼睑、颜面水肿；心性水肿患者则表现为下肢水肿。现在学习的是第12页，共68页7 7、呕吐物、呕吐物 呕吐是指胃内容物经口吐出体呕吐是指胃内容物经口吐出体外的一种复杂反射动作，但剧烈而频繁的外的一种复杂反射
11、动作，但剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。应注意呕吐方式及调、营养障碍等情况。应注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。呕吐物的性状、色、量、味。8 8、排泄物、排泄物 包括粪、尿、汗液、痰液等，包括粪、尿、汗液、痰液等，注意观察其量、色、味、性状。注意观察其量、色、味、性状。现在学习的是第13页，共68页二、特殊系统的观察二、特殊系统的观察现在学习的是第14页，共68页1 1、神经系统的观察、神经系统的观察1）意识状态的观察意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动
12、作协调。语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。障碍的程度。现在学习的是第15页，共68页意识障碍程度的判断：意识障碍程度的判断：嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。刺激去除后很快
13、又再入睡。意识模糊：病人表现对时间、地点、人物意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。现在学习的是第16页，共68页昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可
14、分为：浅昏迷、可分为：浅昏迷、深昏迷深昏迷意识障碍程度的判断（意识障碍程度的判断（2）现在学习的是第17页，共68页意识障碍程度的判断（意识障碍程度的判断（3）浅昏迷浅昏迷:病人的随意运动丧失病人的随意运动丧失,对周围事物对周围事物声音强光刺激均无反应声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦仅对强刺激有痛苦表情或动作表情或动作,各生理反射存在各生理反射存在,大小便潴留大小便潴留或失禁。或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰松驰,各生理反射消失各生理反射消失,大小便失禁。大小便失禁。现在学习的是第18页，共68页瞳孔的观察瞳孔的观察正常瞳孔：呈圆形，两
15、侧等大等园，位置正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等园，位置居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约为为25mm25mm，两侧调节反射相等，对光反射灵，两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大现在学习的是第19页，共68页瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm2mm称为瞳孔缩称为瞳孔缩小，小于小，小于1mm1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔缩小常见于有机称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小
16、提示同侧小脑幕裂孔疝早期侧小脑幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直径大于瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm5mm。双侧瞳孔散大常见于。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散大、固颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂空疝的发生。定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂空疝的发生。两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。等。对光反射迟钝或消失：常见于对光反射迟钝或消失：常见于昏迷昏迷患者。患者。瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、
17、呼吸停止，则表明患者已经死亡吸停止，则表明患者已经死亡现在学习的是第20页，共68页循环系统的监护循环系统的监护u目前对危重病人大都采取重症监护。对体目前对危重病人大都采取重症监护。对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察，每态观察，每15153030分钟检测一次；同时还分钟检测一次；同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察的观察,根据生命体征的变化、心电监护的根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。坏程度及时采取必要的措
18、施。现在学习的是第21页，共68页2 2、循环系统的观察、循环系统的观察1）心率（心率（HRHR）：成人）：成人60-10060-100次次/分。窦性分。窦性心率心率6060次次/分，正常时见于运动员、老年分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。钾高、甲减、洋地黄中毒等。HRHR100100次次/分，分，常见于发热、血钾低、常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。现在学习的是第22页，共68页循环系统的观察（循环系统的观察（2 2）2）心律：为心脏跳动的节
19、律，正常人心律）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。房颤动。现在学习的是第23页，共68页循环系统的观察（循环系统的观察（3 3）3）脉搏：脉搏：A.A.节律异常节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个点三个”不不”字字”：心律完全不规则，心心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房。常见于心房纤颤的病人。纤颤的病人。现在学习的是第24页，共
20、68页循环系统的观察（循环系统的观察（4 4）3）脉搏：脉搏：B.B.强弱异常强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。是心包填塞的重要体征之一。现在学习的是第25页，共68页循环系统的观察（循环系统的观察（5 5）脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量指、无名指的
21、指端按压桡动脉，正常测量数脉搏数脉搏3030秒乘以秒乘以2 2。若发现病人脉搏短绌，应由若发现病人脉搏短绌，应由2 2名护士同时测名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时率者发出开始或停止口令，计时1 1分钟，记分钟，记录方式为心率录方式为心率/脉率，如脉率，如110/82110/82次次/分钟。分钟。现在学习的是第26页，共68页循环系统的观察（循环系统的观察（6 6）4）血压血压 正常成人安静状态下收缩压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压，舒张压60-90mmHg，脉，脉压差压差30-40mmHg.体
22、位影响：立位坐位体位影响：立位坐位 卧位卧位 部位影响：右上肢左上肢部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢，下肢上肢上肢2040mmHg。现在学习的是第27页，共68页循环系统的观察（循环系统的观察（7 7）5)中心静脉压中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。标。正常值为：正常值为：512H2O。现在学习
23、的是第28页，共68页中心静脉压监测的适应症中心静脉压监测的适应症心血管手术后患者血容量及心功能监测。心血管手术后患者血容量及心功能监测。危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。的血容量及心功能监测。快速补液、补血时入量及速度调节。快速补液、补血时入量及速度调节。有利于鉴别低心排综合征的病因。有利于鉴别低心排综合征的病因。现在学习的是第29页，共68页CVP 意义意义正常值及临床意义：正常值及临床意义：CVPCVP正常值正常值5 512cmH12cmH2 20 0。（1 1）CVP2-5cmHCVP15-20cmHCVP15-20cmH
24、2 20 0提示右心功能不良或提示右心功能不良或血容量超负荷。血容量超负荷。CVPCVP结合其它血流动力学参数综合分析，在结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和临床麻醉和ICUICU中，对病人右心功能和血容中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。量变化的评价有很高的参考价值。现在学习的是第30页，共68页CVP与与BP变化的关系及处理变化的关系及处理CVP BP 原因原因 处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常心收缩力良好，心收缩力良好，血容量不足血容量不足适当补液，注意改适当补液，注意改善心功能善心功能高高低低心功能不全或血心功能
25、不全或血容量相对过多容量相对过多强心剂、纠正酸中强心剂、纠正酸中毒、扩张血管毒、扩张血管高高正常正常容量血管过度收容量血管过度收缩，肺循环阻力缩，肺循环阻力增高增高扩张血管扩张血管正常正常低低心功能不全或血心功能不全或血容量不足容量不足补液试验补液试验现在学习的是第31页，共68页、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察 正常成人呼吸频率正常成人呼吸频率16-1816-18次次/分，节律规则。分，节律规则。1 1）频率异常）频率异常呼吸过快：呼吸过快：2424次次/分，见于发热、疼痛、分，见于发热、疼痛、甲亢等，甲亢等，T T升高升高1 10 0C C，呼吸频率增加，呼吸频率增加3-43-4次次/分，
26、分，心率增加心率增加1010次次/分。分。呼吸过缓：呼吸过缓：1212次次/分，见于颅内高压、巴分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。比妥类药物中毒等。现在学习的是第32页，共68页呼吸系统的观察（呼吸系统的观察（2 2）2）深度异常深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。呼吸肌麻痹、濒死的病人。现在学习的是第33页，共68页呼吸系统的观察（呼吸系统的观察（3 3）3）节律异常节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及潮式呼吸见于中
27、枢神经系统疾病及巴比妥巴比妥类药物中毒等。类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。时发生。现在学习的是第34页，共68页呼吸系统的观察（呼吸系统的观察（4 4）4）声音异常）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。现在学习的是第35页，共68页呼吸系统的观察（呼吸系统的观察（5）5）呼吸困难）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异吸气性
28、呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。纤维化、肺不张、大量胸腔积液。现在学习的是第36页，共68页4、体温的观察体温的观察1）体温过高）体温过高发热程度的判断发热程度的判断 低热低热 37.538 0 0C C 中等热中等热 38.139 0 0C C 高热高热 39.141 0 0C C 超高热超高热 41 0 0C C以上以上 及时行降温处理。及时行降温处理。现在学习的
29、是第37页，共68页体温的观察（体温的观察（2）2）体温过低体温过低分期分期 轻度轻度 3235 0 0C C 中度中度 3032 0 0C C 重度重度 30 0 0C C以下以下 致死温度：致死温度：2325 0 0C C 马上行保暖处理及环境升温。马上行保暖处理及环境升温。现在学习的是第38页，共68页5、泌尿系统监测、泌尿系统监测1）常见的尿量异常常见的尿量异常多尿：多尿：2424小时尿量超过小时尿量超过2500ml,2500ml,常见于尿崩常见于尿崩症、糖尿病等。症、糖尿病等。少尿：少尿：2424小时尿量少于小时尿量少于400ml400ml，或尿量少于，或尿量少于17ml17ml，鉴
30、于休克、发热、肝、肾功能衰竭，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。等。无尿：无尿：2424小时尿量少于小时尿量少于100ml100ml或或1212小时无尿小时无尿者。者。现在学习的是第39页，共68页泌尿系统监测（泌尿系统监测（2）2 2）常见的尿色异常）常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。肝
31、细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。见于丝虫病。现在学习的是第40页，共68页泌尿系统监测（泌尿系统监测（3）3）气味气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4 4）酸碱反应）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，正常人尿液呈弱酸性，PHPH为为4.5-7.54.5-7.5。5 5）尿比重）尿比重 正常成人尿比重波动在正常成人尿比重波动在1.015-1.0251.015-1.025之间。之间。若尿比重经常波动在若尿比重经常波动在1.0101.010左
32、右，提示肾功左右，提示肾功能严重障碍。能严重障碍。现在学习的是第41页，共68页泌尿系统监测（泌尿系统监测（4）6）常见的排尿异常常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。现在学习的是第42页，共68页6 6、消化系统的观察、消化系统的观察胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。胃液，提示应激性溃疡的发生。胃出
33、血：胃出血：使潜血阳性出血量为使潜血阳性出血量为510ml/d黑便：出血量为黑便：出血量为50100ml/d呕血：出血量为呕血：出血量为250300ml以上以上头晕、心悸、乏力、口渴：头晕、心悸、乏力、口渴：400500ml周围循环衰竭：周围循环衰竭：1000ml现在学习的是第43页，共68页大便观察大便观察柏油样便提示消化道出血柏油样便提示消化道出血白陶土色提示胆道梗阻白陶土色提示胆道梗阻暗红色血便提示下消化道出血暗红色血便提示下消化道出血果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂白色米泔水样便见于霍乱、副
34、霍乱。白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。现在学习的是第44页，共68页危重症患者护理危重症患者护理一、一般护理一、一般护理各管道的护理各管道的护理口腔护理口腔护理预防褥疮预防褥疮心理护理心理护理现在学习的是第45页，共68页各管道的护理各管道的护理气管插管及呼吸机气管插管及呼吸机胃管护理胃管护理导尿管护理导尿管护理 胸腔引流管护理胸腔引流管护理其他管道的护理其他管道的护理 现在学习的是第46页，共68页气管插管及呼吸机气管插管及呼吸机每班应认真完成气管插管的护理，如做好呼每班应认真完成气管插管的护理，如做好呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插管吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插管的深度，气囊有无
35、漏气等。防止管路脱出的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱出给病人及护理带来不必要的麻烦给病人及护理带来不必要的麻烦 现在学习的是第47页，共68页气道压力报警气道压力报警气道高压报警气道高压报警呼吸道分泌物过多呼吸道分泌物过多病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当管道受压打折管道受压打折患者躁动患者躁动气道内粘膜脱落气道内粘膜脱落现在学习的是第48页，共68页气道低压报警气道低压报警气囊漏气，充气不足，破裂气囊漏气，充气不足，破裂呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密气源不足气源不足对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及对于气道
36、压力的报警必须及时寻找原因，及时处理以保证患者的生命安全时处理以保证患者的生命安全现在学习的是第49页，共68页胃管护理胃管护理定时更换，做好记录定时更换，做好记录喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一步操作下一步操作判断方法：判断方法：1 1、打气听、打气听“气过水声气过水声”2 2、回、回抽胃液抽胃液 3 3、看有无气泡、看有无气泡现在学习的是第50页，共68页导尿管护理导尿管护理 定时更换，做好记录定时更换，做好记录每日膀胱冲洗，防止感染每日膀胱冲洗，防止感染拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能力，拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能力，以便利于患者
37、拔管后的恢复以便利于患者拔管后的恢复现在学习的是第51页，共68页胸腔引流管胸腔引流管应用引流管时应注意观察引流液的性质、颜应用引流管时应注意观察引流液的性质、颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅等现象，引流袋的位置受压、引流不畅等现象，引流袋的位置在置管未缝皮的情况下，一般换药工作有医在置管未缝皮的情况下，一般换药工作有医生承担生承担现在学习的是第52页，共68页其他管道的护理其他管道的护理锁穿后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸困锁穿后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸困难难股穿后的病人应注意观察病人腹股沟有无硬股穿后的病人应注意观察病人腹股沟有
38、无硬结结每周定时换药每周定时换药静脉留置针需静脉留置针需3天更换，如穿刺处伴有红，天更换，如穿刺处伴有红，上行静脉红肿，周围皮肤肿胀，则此留置上行静脉红肿，周围皮肤肿胀，则此留置针不能继续使用，需立即拔出，并在穿刺针不能继续使用，需立即拔出，并在穿刺部位给予硫酸镁湿敷部位给予硫酸镁湿敷现在学习的是第53页，共68页口腔护理口腔护理n注意口腔卫生注意口腔卫生 做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。现在学习的是第54页
39、，共68页预防褥疮：预防褥疮：n为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位要用气为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位要用气圈、棉圈垫起，床单保持平整、干燥，无皱摺、无渣圈、棉圈垫起，床单保持平整、干燥，无皱摺、无渣滓。滓。n长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协助病人经长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。n病人生命征平稳可采取半卧位，床头抬高病人生命征平稳可采取半卧位，床头抬高3030度，以利度，以利各种引流和呼吸，采用气垫床，防止褥疮各种引流和呼吸，采用气垫床，防止褥疮 ;
40、现在学习的是第55页，共68页心理护理：心理护理：n关心体贴病人、主动为病人做好生活护关心体贴病人、主动为病人做好生活护理，注意与病人进行语言和非语言的交理，注意与病人进行语言和非语言的交流流 现在学习的是第56页，共68页其他1 1、注意眼睛的保护、注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发生角如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。2 2、长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经常协助、长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经常协助病人进行四肢被动活动，并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。病人进行四肢被动活动，并进行肌肉按摩以防止
41、肌肉萎缩。3 3、对危重病人应注意保持呼吸道通畅，正常人呼吸道分、对危重病人应注意保持呼吸道通畅，正常人呼吸道分泌物可通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神志不清呼吸泌物可通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能顺利排出，时间一久这些分泌物就会积聚道分泌物不能顺利排出，时间一久这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息喉头而引起呼吸困难或窒息,因此因此,对昏迷病人应该尽量对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边，而且经常用吸引器吸出分泌物。使其头部侧向一边，而且经常用吸引器吸出分泌物。现在学习的是第57页，共68页二、药物护理二、药物护理1.1.抗心功能不全药物抗心功能不全药物（1 1）西地
42、兰（）西地兰（速效强心苷速效强心苷）1 1）机理：增加心肌收缩力、减慢心率、抑制传导机理：增加心肌收缩力、减慢心率、抑制传导 2 2）用于：心衰、室上性心动过速房纤、房扑用于：心衰、室上性心动过速房纤、房扑 3 3）药动：静推时药动：静推时5 515min15min起效，起效，1 12h2h达最大效应达最大效应 4 4）用法：用法：0.90.9NS 20mlNS 20ml，西地兰西地兰 0.2 0.20.4mg iv0.4mg iv，极量极量1.2mg/d1.2mg/d现在学习的是第58页，共68页（2 2）洋地黄中毒洋地黄中毒：1 1）临床表现：临床表现：a.a.a.a.心外：心外：心外：心
43、外：1.1.1.1.胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应 2.2.2.2.神经系统神经系统神经系统神经系统 3.3.3.3.其它其它其它其它 b.b.b.b.心内：心内：心内：心内：1.1.1.1.突发心衰加重突发心衰加重突发心衰加重突发心衰加重 2.2.2.2.心律失常心律失常心律失常心律失常 3.3.3.3.其它其它其它其它 2 2）处理：处理：a.a.a.a.即刻停用药物即刻停用药物即刻停用药物即刻停用药物 b b b b.停用利尿及排钾药物停用利尿及排钾药物 c c c c.营养心肌营养心肌营养心肌营养心肌 d d d d.抗心律失常等对症处理抗心律失常等对症处理抗心律失常等对症处
44、理抗心律失常等对症处理现在学习的是第59页，共68页2.2.抗心律失常药物抗心律失常药物（1 1）利多卡因）利多卡因 1 1）IbIb类抗心律失常药物类抗心律失常药物 2 2）降低心脏的自律性、兴奋性，降低传导性，延长有效降低心脏的自律性、兴奋性，降低传导性，延长有效不应期，提高室颤阈不应期，提高室颤阈 3 3）用于：室性心律失常：室早、室颤、室扑用于：室性心律失常：室早、室颤、室扑 4 4）用法：首次用法：首次1-1.5mg/kg1-1.5mg/kg缓慢静推，如无效，缓慢静推，如无效，10-1510-15分分钟可重复给药钟可重复给药50-75mg50-75mg，继而，继而1-3mg/kg,1
45、-3mg/kg,微量泵静脉维微量泵静脉维持，总极量持，总极量3mg/kg 3mg/kg 5 5）注意：房室传导阻滞慎用注意：房室传导阻滞慎用现在学习的是第60页，共68页（2 2）胺碘酮胺碘酮 1 1）类抗心律失常药物类抗心律失常药物 2 2）延长动作电位时间，从而降低心脏传导性，延长延长动作电位时间，从而降低心脏传导性，延长有效不应期，并可扩张冠脉有效不应期，并可扩张冠脉 3 3）属广谱抗心律失常药物，循证医学唯一未发现明确致属广谱抗心律失常药物，循证医学唯一未发现明确致心律失常副作用的药物心律失常副作用的药物 4 4）用于：顽固性室颤、室性心动过速连续三次点击无用于：顽固性室颤、室性心动过
46、速连续三次点击无效可优选胺碘酮效可优选胺碘酮 5 5）用法：室颤时初剂量为用法：室颤时初剂量为300mg300mg，室性心动过速时初，室性心动过速时初剂量为剂量为150mg150mg静推，然后改为静推，然后改为1mg/min1mg/min静脉维持静脉维持6 6小时，小时，再减为再减为0.5mg/min0.5mg/min静脉维持静脉维持18 18小时，最高剂量一般不超小时，最高剂量一般不超过过2g2g 6 6）副作用：肺纤维化、甲减（相对安全）副作用：肺纤维化、甲减（相对安全）现在学习的是第61页，共68页3.3.抗心绞痛药物抗心绞痛药物（1 1）硝酸甘油）硝酸甘油 1 1）硝酸酯类，扩张动、静
47、脉，以扩张全身静脉为主，硝酸酯类，扩张动、静脉，以扩张全身静脉为主，2 2）降低心室充盈压，扩张冠脉，降低血压。降低心室充盈压，扩张冠脉，降低血压。3 3）用于：心绞痛、心肌梗塞、高血压、心功能不全用于：心绞痛、心肌梗塞、高血压、心功能不全 4 4）用法：舌下含服：用法：舌下含服：0.5-1mg 100.5-1mg 10分钟后可重复分钟后可重复 静脉：静脉：NG 25mgNG 25mg5%GS 250ml VD5%GS 250ml VD 5 530mg/min30mg/min 5 5）注意事项：注意事项：a a.防止低血压防止低血压 b b.防止受体疲劳：间断停药，小剂量维持防止受体疲劳：间断
48、停药，小剂量维持现在学习的是第62页，共68页4.4.降压类药物降压类药物（1 1）硝普钠）硝普钠 1 1）强效、速效降压药强效、速效降压药 2 2）用于：高血压危象、高血压脑病、充血用于：高血压危象、高血压脑病、充血性心衰性心衰 3 3）注意事项：注意事项：a a.避光使用避光使用 b b.防止低血压，心衰时用量要小防止低血压，心衰时用量要小 c c.防止硫氰化物中毒，连续使用防止硫氰化物中毒，连续使用72h72h现在学习的是第63页，共68页5.5.抗休克活性药物抗休克活性药物（1 1）多巴胺）多巴胺 1 1）激动激动B B受体及受体及受体（次要），兴奋多巴受体（次要），兴奋多巴胺受体，胺
49、受体，2 2）扩张冠脉，增加心肌收缩力，扩张肾动扩张冠脉，增加心肌收缩力，扩张肾动脉脉 3 3）用于：各种休克、肾功不全致尿少、心用于：各种休克、肾功不全致尿少、心衰衰 现在学习的是第64页，共68页（2 2）阿拉明（）阿拉明（间羟胺间羟胺）激动激动受体，促去甲肾上腺素释放，从而受体，促去甲肾上腺素释放，从而升高血压多与多巴胺合用，升高血压多与多巴胺合用，5050100mg100mg并入并入 。（3 3）肾上腺素）肾上腺素 1 1）激动肾上腺素能激动肾上腺素能、B B受体，增加心肌收受体，增加心肌收缩力，调节全身血运，调动应激缩力，调节全身血运，调动应激 2 2）用于：抢救过敏性休克、心脏骤停
50、、局用于：抢救过敏性休克、心脏骤停、局部止血部止血 现在学习的是第65页，共68页（4 4）去甲肾上腺素）去甲肾上腺素 1 1）激动肾上腺素能激动肾上腺素能受体，收缩血管，从受体，收缩血管，从而提升血压而提升血压 2 2）用于：抢救休克、局部（消化道）止血用于：抢救休克、局部（消化道）止血 3 3）用法：静脉：用法：静脉：1mg1mg5%GS 250ml VD5%GS 250ml VD 局部局部 ：0.90.9NS 100mlNS 100ml8mg 8mg 胃内注入胃内注入 现在学习的是第66页，共68页我们的工作我们的工作知知 发发道道 现现 并并 并并且且 且且发发 处处现现 理理之之 之