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1、关于小儿感染出疹性疾病鉴别与防治(2)现在学习的是第1页，共99页 感染出疹性疾病是以发热、出疹为主要临床表现的疾病，包括麻疹、风疹和其它RFIs，常以暴发形式发生。现在学习的是第2页，共99页 麻麻 疹疹measles现在学习的是第3页，共99页 麻疹是麻疹病毒所致的急性病毒性传染病。主要发生在儿童。以发热、结合膜及上呼吸道卡他性炎症、口腔粘膜柯氏斑及周身斑丘疹为主要临床表现。易感者接触麻疹病毒后约有90%左右发病，流行人群中约有5%-15%为隐性感染。现在学习的是第4页，共99页早在公元196220年，我国张仲景在金匮要略中就有关于麻疹的描述，并认为麻疹是一种传染性很强的疾病。我国也于19
2、651965年年自行研制了减毒活疫苗并开始普种，从此麻疹的发病率和死亡率大幅度降低。现在学习的是第5页，共99页病原学病原学麻疹病毒是单股螺旋RNA病毒，属副粘液病毒科接近圆形或卵圆形的颗粒，直径约为120250nm麻疹病毒有双层膜，膜厚1020nm，膜上有血凝素和血溶素，是病毒的主要抗原成份麻疹病毒有6个主要结构蛋白对热、光照、湿度、酸、脂溶剂、消毒剂敏感现在学习的是第6页，共99页流行病学流行病学传染源：患者（眼鼻咽分泌物、血、尿）出疹前5天-出疹后5天 并发肺炎：出疹后10天传播途径：飞沫 间接：日用品、玩具 易感者和流行特征：7y多见(90%)普种疫苗后发病率和病死率；发病年龄两端上升
3、(8m;7y)；现在学习的是第7页，共99页临床表现临床表现潜伏期：潜伏期：102天（6-21天）前驱期：前驱期：3天（2-4天）发热：热型不定 结膜炎：充血、流泪、畏光、眼睑水肿 上呼吸道卡他症状：喷嚏、流涕、咳嗽 麻疹黏膜斑(Koplik spots)：病后2-3d（疹前1天）疹后1-2d，颊粘膜相对于下磨牙处，白色斑点(0.51mm)，周红晕。现在学习的是第8页，共99页口口腔腔粘粘膜膜斑斑科科泼泼力力克（克（KopliKKopliK）斑）斑 科泼力克斑是麻疹的特征表现。在疾病前驱期可在黏膜部位发现，常出现在与磨牙相对的发炎的颊黏膜表面，类似于粗盐粒，组织学上斑点由粘膜基层小的坏死点组成
4、，同时伴有血浆渗出及单核细胞浸润。现在学习的是第9页，共99页现在学习的是第10页，共99页现在学习的是第11页，共99页临床表现临床表现出疹期出疹期：起病3-5天 顺序：耳后发际-额面-手脚心(自上而下)时间：3天出齐 疹形：1-4mm、玫瑰色斑丘疹，高出皮面，可融合，疹间皮肤正常全身症状：疹出热高伴嗜睡等；咳加重；肺啰音；颈淋巴结肿大，脾轻肿大现在学习的是第12页，共99页现在学习的是第13页，共99页现在学习的是第14页，共99页现在学习的是第15页，共99页临床表现临床表现恢复期：恢复期：出疹35天后按出疹顺序消退，糠麸样脱屑，褐色色素沉着 全身情况好转总病程：10-14天现在学习的是
5、第16页，共99页临床表现临床表现-其他类型麻疹其他类型麻疹轻型：有部分免疫力者 前驱期短、轻，无麻疹黏膜斑；皮疹稀疏；无脱屑及色素沉着;无并发症重型：病毒毒力过强或病人体弱者 中毒症状重，持续高热，神经系统症状；皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而骤退或呈出血性皮疹伴消化道出血 心功能不全或循环衰竭现在学习的是第17页，共99页临床表现临床表现-其他类型麻疹其他类型麻疹无皮疹型：免疫力较强或应用免疫抑制剂者 仅有麻疹黏膜斑异型麻疹（疫苗后再感染缺乏F蛋白抗体）前驱期短，常无柯氏斑 出疹期长，逆行出疹、多型皮疹 并发症多（肺炎、肝炎、胸腔积液）全身中毒症状重，高热 恢复期血凝抑制和补结抗体滴度显
6、著升高现在学习的是第18页，共99页临床表现临床表现-其他类型麻疹其他类型麻疹成人麻疹成人麻疹由于麻疹疫苗的应用，成人麻疹发病率逐渐增加。与儿童麻疹不同处为：肝损坏发生率高；胃肠道症状多见，如恶心、呕吐、腹泻及腹痛；骨骼肌病，包括关节和背部痛；麻疹黏膜斑存在时间长，可达7天，眼部疼痛多见，但畏光少见。现在学习的是第19页，共99页并发症并发症 喉炎：原发性/继发性（细菌）肺炎：原发性/继发性（细菌或腺病毒）脑炎：麻疹脑炎：病死率10-25%；20-50%后遗症;病毒直接损伤/免疫性损伤 亚急性硬化性全脑炎（subacute sclerosing panencephalitis,SSPE）：致死
7、性慢性进行性脑退行性病变结核病恶化营养障碍：营养不良性浮肿，VitA缺乏 现在学习的是第20页，共99页诊诊 断断 流行病学资料（接种史；接触史）各期典型临床特征前驱期：卡他征+麻疹黏膜斑出疹期：出疹顺序及形态，疹出热高特点恢复期：糠麸样脱屑和色素沉着实验室检查：多核巨细胞、血清抗体（特异性IgM或IgG4倍）、病毒分离、病毒抗原和基因检测现在学习的是第21页，共99页 治疗原则治疗原则 1.一般处理及对症治疗 隔离、居室应保持空气新鲜、整洁温暖。口腔、鼻、眼、皮肤应保持清洁，多饮水，给予易消化和营养丰富饮食。高热时可给小剂量退热剂或头部冷敷，烦躁不安可给少量镇静剂。剧咳时用镇咳祛疾剂；继发细
8、菌感染可给抗生素。麻疹患儿对维生素A需要量大，世界卫生组织推荐，在维生素A缺乏区的麻疹患儿应补充维生素A，l岁者每日给 10万单位，年长儿20万单位，共两日，有维生素A缺乏眼症状者 I4周后应重复。现在学习的是第22页，共99页发热的护理：应注意麻疹的特点，在前驱期尤其是出疹期，体温不超过39C可不予处理，因体温太低影响发疹。体温过高，可用微温湿毛巾敷于前额或用温水擦浴（忌用酒精擦浴），或可服用小剂量退热剂，是体温略降为宜。现在学习的是第23页，共99页 治疗原则治疗原则 2.中医中药；现在学习的是第24页，共99页 治疗原则治疗原则 3.并发症的治疗 肺炎：治疗同一般肺炎。喉炎：呼吸道梗阻者
9、可用地塞米松静脉并选用抗菌药物，喉梗阻严重者及早考虑气管切开。心血管功能不全：应及时使用快速洋地黄药物，同时应用速尿等。脑炎：基本同乙型脑炎。现在学习的是第25页，共99页 治疗原则 4.疗效标准疗效标准 皮疹消退、体温正常3天以上，症状消失可予出院，有并发症应待症状基本消失，方可出院。现在学习的是第26页，共99页预预 防防隔离传染源：三早(早发现早隔离早治疗)隔离至出疹后5天，伴肺炎10天。接触者检疫3周，曾接受被动免疫者检疫4周。切断传播途径：紫外线、通风；晒洗增强免疫：1、主动免疫：我国计划免疫定于8月龄初种，7岁时复种。麻疹减毒活疫苗 2、被动免疫：接触病人后5日内注射可有保护作用。
10、6日后注射后可减轻症状。有效期38周。丙种球蛋白。现在学习的是第27页，共99页麻疹记忆口诀麻疹记忆口诀“麻疹卡他炎，口腔柯氏现麻疹卡他炎，口腔柯氏现”麻疹发热后4天左右出疹，是麻疹病毒引起的急性呼吸道卡他性炎症（指黏膜组织发生的一种较轻的渗出性炎），传染性很强，临床上以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎及皮肤出现红色斑丘疹和颊黏膜上有麻疹黏膜斑（柯氏斑），疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征。现在学习的是第28页，共99页风风 疹疹rubella现在学习的是第29页，共99页概概 况况风疹是经飞沫转播的、或经胎盘转播的传染病。其临床特征：全身症状轻，持续3日的斑丘疹、枕后、耳后和颈后淋巴结肿大及压
11、痛。妊娠早期的风疹可引起先天性风疹。现在学习的是第30页，共99页病原学病原学风疹病毒为小球形包膜病毒，含单股RNA，属披膜病毒科（Togaviridae），在体外抵抗力弱，对紫外线、乙醚、氯仿、甲醛及5630分钟等均可灭活，对寒冷及干燥有一定的耐受力。现在学习的是第31页，共99页流行病学流行病学传染源 病人是唯一的传染源，包括轻型病人和隐性感染者，在其口、鼻、咽部分泌物以及血液、大小便中均可分离到病毒。在发病前57天和病后35天均有传染性，尤以起病前1日和发病当日传染性最强。传播途径 一般以飞沫经呼吸道传播为主，其他宫内传播及密切接触均有可能。易感人群 本病多见于59岁儿童，在流行期中青年
12、、成人和老年人中发病也不少见。发病季节以冬、春季为多，可在幼儿园、学校中引起流行。感染后大多具有持久免疫力。现在学习的是第32页，共99页临床表现临床表现潜伏期：14-21天前驱期：短（38.4oC，时间3天恢复期 脱屑细小，皮疹消退不留色素沉着现在学习的是第34页，共99页现在学习的是第35页，共99页风疹皮疹风疹皮疹现在学习的是第36页，共99页临床表现临床表现并发症关节痛和关节炎：年长女性多见，多于疹退后一周内发生 神经系统并发症：脑炎、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征和周围神经炎 现在学习的是第37页，共99页临床表现临床表现-先天性风疹先天性风疹四种结局和表现：宫内表现：流产、死胎、发育迟缓
13、、畸形出生时缺陷：低体重、听力障碍、先天性心脏病、肝脾大、白内障和视网膜病、小头畸形、血小板减少性紫癜、骨发育不良迟发性疾病：听力丧失、内分泌病（糖尿病、甲状腺功能障碍和生长激素缺乏）、白内障或青光眼、进行性全脑炎不显性感染（正常）现在学习的是第38页，共99页受感染后影响器官发育程度与妊娠月份的关系现在学习的是第39页，共99页 实验室检查实验室检查血象：WBC：NC low，LC rise病毒分离：羊水、胎盘、胎儿/鼻咽、血血清学：特异性IgM是近期感染的指标，胎血（孕20周后）阳性先天感染 特异性IgG4倍升高（间隔12周采血）现在学习的是第40页，共99页诊断诊断流行病学史“三后”淋巴
14、结肿大皮疹特点全身症状轻病原学诊断：特异性抗体，病毒分离先天性：眼耳心缺陷+实验室病毒证据现在学习的是第41页，共99页治疗治疗对症治疗支持疗法现在学习的是第42页，共99页 预防预防 着重在于预防先天性风疹病毒感染，孕妇尤其是妊娠3个月内应避免该病毒感染。隔离传染源：出疹后5天主动免疫：95%有效，保护期7-10年 风疹减毒活疫苗（单独和风疹-麻疹-流行性腮腺炎三联疫苗）被动免疫：孕早期接触3天内肌注高效价 免疫球蛋白20ml 现在学习的是第43页，共99页风疹记忆口诀风疹记忆口诀“风疹症状轻，耳枕淋巴大，风疹症状轻，耳枕淋巴大，TORCHTORCH巨风弹，孕早预巨风弹，孕早预后差后差”风疹
15、发热后1天出疹，症状轻微，前驱期短、低热，病情较轻；耳后和枕部淋巴结肿大是特征性；风疹是TORCH中的一种，TORCHTORCH包括包括“巨风弹巨风弹”，“巨巨”巨细胞病毒，巨细胞病毒，“风风”风疹病毒，风疹病毒，“弹弹”由由“弓弓”和和“单单”组成，前者代表弓组成，前者代表弓形虫，后者代表单纯疱疹病毒。形虫，后者代表单纯疱疹病毒。怀孕早期如果有“巨风弹”中的一种感染，尽管孕母症状轻微，但是有可能引起早产、流产、死胎或畸胎等，预后差。现在学习的是第44页，共99页猩红热猩红热searlet fever现在学习的是第45页，共99页概述概述猩红热（searlet fever）为急性呼吸道传染病，
16、以发热、咽炎及皮疹为特征。现在学习的是第46页，共99页病因学病因学 A组溶血性链球菌病理毒素反应变态反应炎症反应现在学习的是第47页，共99页临床表现临床表现 本病潜伏期25天，也可少至1日，多至7日。前驱期 起病急剧，突然畏寒，高热、头痛、咽痛、恶心、呕吐等。婴儿可有谵妄和惊厥。若细菌是从咽部侵入的，则扁桃体红肿，可有灰白色易被擦去的渗出性膜，软腭粘膜充血，有点状红斑及散至性瘀点，即粘膜内疹，一般先于皮疹而出现。现在学习的是第48页，共99页现在学习的是第49页，共99页临床表现出疹期 皮疹为猩红热最重要的症候之一。多数自起病第12天出现。从耳后，颈底及上胸部开始，1日内即蔓延及胸、背、上
17、肢，最后及于下肢，少数需经数天才蔓延及全身。典型的皮疹为在全身皮肤充血发红的基础上散布着针帽大小，密集而均匀的点状充血性红疹，手压全部消退，去压后复现。偶呈“鸡皮样”丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙常感瘙常感瘙常感瘙痒痒痒痒。在皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟部可见皮疹密集呈线状，称为“帕氏线帕氏线帕氏线帕氏线”。面部充血潮红，可有少量点疹，口鼻周围相形之下显得苍白，称“口周苍白圈口周苍白圈口周苍白圈口周苍白圈”。现在学习的是第50页，共99页口周苍白圈口周苍白圈现在学习的是第51页，共99页帕氏线帕氏线现在学习的是第52页，共99页临床表现临床表现病初起时，舌被白苔，乳头红肿，突出于白苔之
18、上，以舌尖及边缘处为显著，称为“草莓舌草莓舌草莓舌草莓舌”。23天后白苔开始脱落，舌面光滑呈肉红色，并可有浅表破裂，乳头仍突起，称“杨莓舌杨莓舌杨莓舌杨莓舌”。皮疹一般在48小时内达到高峰，24天可完全消失。重症者可持续57天甚至更久。颌下及颈部淋巴结可肿大，有压痛，一般为非化脓性。此期体温消退，中毒症状消失，皮疹隐退。现在学习的是第53页，共99页草莓舌草莓舌现在学习的是第54页，共99页杨梅舌杨梅舌现在学习的是第55页，共99页临床表现恢复期 退疹后一周内开始脱皮，脱皮部位的先后顺序与出疹的顺序一致。躯干多为糠状脱皮，手掌足底皮厚处多见大片膜状脱皮，甲端皲裂样脱皮是典型表现。脱皮持续24周
19、，不遗留色素沉着。严重者可有暂时性脱发。现在学习的是第56页，共99页现在学习的是第57页，共99页现在学习的是第58页，共99页现在学习的是第59页，共99页临床分型临床分型普通型轻型中毒型脓毒型外科型或产科型 现在学习的是第60页，共99页并发症并发症(1)化脓性并发症有扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、鼻窦炎、中耳炎、乳突炎等。(2)中毒性并发症心肌炎、心内膜炎等。(3)变态反应性并发症，在病后23周出现，如急性肾小球肾炎、风湿热等。现在学习的是第61页，共99页实验室检查实验室检查外周血 白细胞计数增加，多数达1020109/L，中性粒细胞增加达80%以上，核左移，胞浆中可见中性粒，嗜酸粒细
20、胞初期不见，恢复期增多。红疹毒素试验早期为阳性。咽试子、脓液培养可获得A组链球菌。现在学习的是第62页，共99页诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断（一）接触史 有与猩红热或咽峡炎病人接触史者，有助于诊断。（二）临床表现 骤起发热、咽峡炎、典型的皮疹、口周苍白、杨莓舌、帕氏线、恢复期脱皮等，为猩红热的特点。（三）实验室检查 白细胞数增高达1020109/L，嗜中性粒细胞占80%以上。红疹毒素试验早期为阳性。咽试子、脓液培养可获得A组链球菌。现在学习的是第63页，共99页治疗治疗1.1.隔离患者隔离患者 隔离患者6日以上，直至咽试子培养3次阴性，且无并发症时，可解除隔离。对咽试子培养持续阳性者应延长隔离
21、期。2.2.一般治疗一般治疗 急性期应卧床休息。吃稀软、清淡食物，多喝水。保持口腔及皮肤清洁卫生，预防继发感染，年长儿可用生理盐水漱口。3.3.抗生素疗法抗生素疗法 青霉素是治疗猩红热和一切链球菌感染的常选药物，疗程710日。4.4.对症治疗对症治疗 高热可用较小剂量退热剂，或用物理降温等方法。若发生感染中毒性休克，应积极补充血容量，纠正酸中毒。对并发的中耳炎、鼻窦炎、肾炎、心肌炎等并发症，给予积极治疗。现在学习的是第64页，共99页预防预防 1.猩红热患者应隔离治疗；2.对与猩红热患者密切接触着，应严密观察，检疫712日；现在学习的是第65页，共99页猩红热记忆口诀猩红热记忆口诀“猩红乙溶很
22、严重，帕氏草莓大脱皮猩红乙溶很严重，帕氏草莓大脱皮”发热后约2天出疹，猩红热是A组溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病，猩红热临床表现较为严重，临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑。现在学习的是第66页，共99页幼儿急疹幼儿急疹exanthema subitumexanthema subitum现在学习的是第67页，共99页概要概要 主要由人疱疹病毒6、7型经唾液传播的婴幼儿出疹性热病，临床特征：持续高热3-5天，热退疹出。现在学习的是第68页，共99页临床表现临床表现好发年龄：3岁以内（6-18月）潜伏期：515天，平均10天 发热期 突起持续性高热3-5天，可伴
23、惊厥 全身症状轻：精神、食欲好，体征轻：咽/扁桃体轻充血现在学习的是第69页，共99页临床表现临床表现出疹期：热退疹出斑疹或斑丘疹，压之褪色初起于躯干，很快波及全身，腰部及臀部较多，皮疹在1-2天消退，无脱屑及色素沉着。不典型者：发热无皮疹或仅有皮疹并发症：热性惊厥，偶见脑炎/脑膜脑炎 血小板减少性紫癜现在学习的是第70页，共99页 幼 儿 急 疹 皮 疹现在学习的是第71页，共99页实验室检查实验室检查WBC:1st day:WBC rising,N rising 2nd day:WBC low,L rising病毒分离血清学检查：特异性IgG（双份血清）病毒抗原和基因检测现在学习的是第72
24、页，共99页诊断诊断年龄:15x109/L，外周血白细胞计数明显增高是重症HFMD的重要指征。2.2.高血糖：高血糖：约60%重症病例血糖6.1 mmol/L，10%重症病例9 mmol/L，高血糖可能与机体的应激状态有关。3.3.胸部胸部X X线：线：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。重症HFMD由于中枢神经系统损伤而导致急性肺水肿，临床表现类似于ARDS，且临床表现可早于影像学检查的变化。胸部X线检查可无异常发现或仅表现为肺纹理增粗，只有到终末期才能见到双侧肺水肿。因此，胸部X线在重症HFMD的早期识别具有明显局限性。现在学习的是
25、第94页，共99页4.4.脑脊液检查：脑脊液检查：无特异性，可表现为正常或类似病毒脑改变。外观清亮，压力可增高，白细胞正常或增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。5.5.头部磁共振：头部磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。6.6.脑电图：脑电图：无特异性改变可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。7.9.7.9.病原学检查：病原学检查：特异性肠道病毒核酸阳性或分离到肠道病毒，重症HFMD主要为EV71，其次为柯萨奇病毒A组。现在学习的是第95页，共99页重症手足口病的临床救治策略重症手足口病的临床救治策略1.1.一般治疗：一般治疗：隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好皮肤和口腔护
26、理。控制液体入量，保持呼吸道通畅，降温、镇静、止痉。2.2.累及神经系统的治疗：累及神经系统的治疗：降低颅内压、减轻脑水肿。必要时可用甲强龙冲击疗法和静脉注射免疫球蛋白。对于循环不良者，应在严密的血压和中心静脉压监测下进行扩容。3.3.累及心肺功能的治疗：累及心肺功能的治疗：严密监测生命体征，必要时使用机械通气。控制液体入量和输液速度；积极降低颅内压；激素冲击和静脉注射免疫球蛋白；血管活性药物的使用；利尿、保护心肌和防止应激性溃疡；退热、监测血糖；给予镇静药物；可使用抗生素防止肺部细菌感染。4.4.手足口病家庭护理和预防手足口病家庭护理和预防1515字要诀：字要诀：勤洗手、吃熟食、喝开水、常通
27、风、晒衣被！现在学习的是第96页，共99页手足口病记忆口诀手足口病记忆口诀“手足口病别忘臀，皮疹四不四不像手足口病别忘臀，皮疹四不四不像”HFMD皮疹具有明显的特征性，表现为以下几个方面（“手足口病三乘四”）皮疹皮疹4 4部位：部位：皮疹主要出现在手、足、口和臀手、足、口和臀等部位；皮疹皮疹4 4不不特征：特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤；皮疹皮疹4 4不像不像：皮疹不像水痘、不像口唇疱疹、不像药物疹、不像蚊虫叮咬；皮疹出现顺序：皮疹出现顺序：口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围红晕，主要位于舌及两颊黏膜，可影响进食。现在学习的是第97页，共99页 病原全身症状及其他特征皮疹特
28、点发热与皮疹关系麻疹麻疹麻疹病毒呼吸道卡他性炎症，结膜炎，口腔粘膜斑红色斑丘疹，自头面部颈躯干四肢，退疹后色素沉着及细小脱屑发热3-4天，出疹期热更高风疹风疹风疹病毒全身症状轻，耳后、颈后、枕后淋巴结肿大及触痛面部躯干四肢，斑丘疹，疹间有正常皮肤，退疹后无色素沉着及脱屑发热后半天至1天出疹幼儿幼儿急疹急疹人疱疹病毒6型一般情况好，高热时可有惊厥，耳后、枕后淋巴结亦可肿大红色斑丘疹，颈及躯干部多见，一天出齐，次日消退高热3-5天，热退疹出猩红猩红热热乙型溶血性链球菌高热，中毒症状重，咽峡炎，扁桃体炎，杨梅舌，环口苍白圈，帕氏线皮肤弥漫充血，上有密集针尖大丘疹，持续3-5天退疹，1周后全身大片脱皮发热1-2天出疹，出疹时高热手足手足口病口病EV71、COA16发热，咽痛，重者可有呕吐，精神差，抖动口腔、手、足、臀部红色丘疹或疱疹出疹前或后发热水痘水痘水痘水痘水痘带状疱疹病毒 全身症状轻皮肤粘膜瘙痒性水疱疹，成批出现，红色斑疹或斑丘疹、水疱、结痂同时出现，向心性分布，粘膜皮疹易溃破前驱期半天1天，出疹时不发热现在学习的是第98页，共99页感谢大家观看现在学习的是第99页，共99页