《冠心病心肌梗死预防PPT讲稿.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠心病心肌梗死预防PPT讲稿.ppt（101页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、冠心病心肌梗死预防PPT第一页，讲稿共一百零一页哦WHO心脏康复定义 要求保证使心脏病人获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总合，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置，并能自主生活。第二页，讲稿共一百零一页哦 心脏康复既是一个新概念，也是一个新事物，它20世纪30年代诞生于西方国家，至今已六十余年历史。80年代确立了心脏康复的功绩。http:/ 1989，80：234）4554例心肌梗塞患者的康复效果，随访3年 康复组 对照组心血管死亡率 20%27%致死性心梗 康复组比对照组降低25%第四页，讲稿共一百零一页哦Oldridge等研究（JAMA 1988，260：945）心
2、肌梗塞病人4347例 康复治疗开始：最早第8周，最晚第36周 运动训练持续时间：6-48个月 康复效果：康复组总死亡率和心血管死亡率平 均低于对照组 康复效果：与参加康复治疗时间长短有关第五页，讲稿共一百零一页哦 心脏康复的功绩在于开展对心血管疾病，尤其对冠心病的初级预防和二级预防，降低心血管病发病率和病死率。心脏康复是一个多学科、多门类、多形式的综合性医学保健模式。第六页，讲稿共一百零一页哦多学科：心血管内科 外科 理疗科多门类：营养医学 运动医学 药物学 心理学 伦理学多形式：保健组织多样性 医疗单位组织康复程序 社区性组织康复程序 家庭形式康复程序第七页，讲稿共一百零一页哦现代心脏康复包
3、括 医学康复医学康复 教育康复教育康复 职业康复职业康复 社会心理康复社会心理康复 医学康复是应用临床医学方法为康复服务的一部分，其目的是在改善功能或为以后的功能康复创造条件。第八页，讲稿共一百零一页哦冠心病心肌梗塞康复目的l使病人在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面都达到理想状态l减慢或逆转动脉粥样硬化过程l减少再次心梗或心血管病死亡的危险第九页，讲稿共一百零一页哦卧床对早期心梗病人的有利影响l基础代谢减低l减轻心脏压力，减轻心脏负荷l降低交感神经活动l减少和防止心绞痛及心功能不全的发生l减少和避免心脏破裂第十页，讲稿共一百零一页哦长期卧床对心梗病人的不利影响l运动系统：体力活动能力下降，肌
4、力下降，关节挛缩l呼吸系统：肺通气减少，肺不张，肺炎l消化系统：食欲减低，便秘l血液系统：双下肢深静脉血栓形成，肺栓塞l心理压力加大，抑郁症发生第十一页，讲稿共一百零一页哦体力运动对冠心病心肌梗塞的有利影响l促进脂肪和碳水化合物的代谢l减轻体重和调整血脂l维持和增强活动能力l改善血管内皮功能l冠状动脉侧枝循环形成？l提高自信心，减轻心理压力第十二页，讲稿共一百零一页哦冠心病心肌梗塞危险分级 低度危险患者lLVEF50%l无安静或运动诱发心肌缺血表现l无安静或运动诱发心律失常l无并发症l心电图运动试验6METs（发病后三周）第十三页，讲稿共一百零一页哦中度危险患者lLVEF 31-49%l心电图
5、运动试验强度5-6METsl不能适应运动处方的运动强度l运动诱发心肌缺血第十四页，讲稿共一百零一页哦高度危险患者lLVEF30%l安静或运动诱发复杂心律失常l运动时SBP下降2KPal心原性猝死复苏者l心梗并发CHF、心原性休克或严重心律失常l重度冠心病或运动诱发严重心肌缺血第十五页，讲稿共一百零一页哦心肌梗塞康复评估方法和应用l心电图、心电监测l动态心电图l运动心电图试验l超声心动图l核素心肌显像第十六页，讲稿共一百零一页哦心肌梗塞后心电图运动试验目的l危险分级以确定监护强度l确定运动诱发心肌缺血l选择和评估治疗方法l评价心室功能、心律失常l评价功能储备：确定安全的运动极限；制定运动处方；确
6、定活动力的丧失第十七页，讲稿共一百零一页哦危险分层或康复治疗效果评估时，可以采用以下两种方式来确定运动负荷l采用病人症状或体征来控制试验终点l40岁以下采用85%的APMHR和7MET作为标准l40岁以上采用85%的APMHR和5MET作为标准APMHR是指按照年龄预期的最高心率第十八页，讲稿共一百零一页哦心肌梗塞康复分期（三个阶段）l期 住院康复期l期 中间期（出院至出院后3月）l期 维持期（出院后3月至终生）第十九页，讲稿共一百零一页哦期康复目标 减轻绝对卧床休息对机体和心理的不利影响，防止静脉血栓、肺血栓，减轻压抑和焦虑，促进体力恢复。第二十页，讲稿共一百零一页哦期康复治疗内容l卫生知识
7、教育，心理治疗，床上、床边和床下活动，个人生活自理，步行训练等l训练监护：心电监测、血压监测l活动强度：不应出现任何症状，心率增加10-20次/分第二十一页，讲稿共一百零一页哦期康复目标l逐渐恢复一般日常活动（轻家务劳动、日常娱乐活动）l运动能力达4-6METs第二十二页，讲稿共一百零一页哦期康复治疗内容 室外散步、医疗体操（太极拳）、气功、家务活动、园艺活动。活动强度为40-50%最大心率。第二十三页，讲稿共一百零一页哦期康复运动监测l一般不需监测lHolter监测l门诊随访第二十四页，讲稿共一百零一页哦期康复目标l巩固第期康复治疗成果l控制危险因素l改善、提高体力活动能力和心血管功能l恢复
8、发病前生活和工作状态第二十五页，讲稿共一百零一页哦期康复治疗基本原则l个体化：应根据各人的年龄、性别、心理状况、疾病、患病前状况、爱好制定l循序渐进：这是根据生理学规律提出的学习适应过程运动效应l持之以恒l兴趣性原则l全面性原则第二十六页，讲稿共一百零一页哦运动处方的制定第二十七页，讲稿共一百零一页哦运动方式 包括有氧训练、力量训练、作业训练、医疗体操、气功等。可以采取间断性运动和连续性运动。第二十八页，讲稿共一百零一页哦运动强度 达到靶强度，即：必须达到一定训练阈值水平，才能产生充分的心血管训练效应，这种阈值称靶强度。靶强度主要根据心电运动试验中出现缺血症状、心电图异常、血压异常或达到最大运
9、动时心率代谢当量来计算。第二十九页，讲稿共一百零一页哦运动强度预计方式l年龄预计方式：靶心率（次分）=170-年龄l心率储备方式：靶心率=心率储备（50-85%）+静息心率心率储备为最大心率与静息心率差值，即：年龄预计最大心率静息心率l代谢当量方式：运动试验最大METs的40-85%作为训练强度第三十页，讲稿共一百零一页哦运动时间及频率 指每次运动训练时间和每周训练的次数时间：10-60分钟频率：3次/周FIT第三十一页，讲稿共一百零一页哦美国运动医学院制定的MI康复活动第三十二页，讲稿共一百零一页哦河北省人民医院河北省人民医院19841984年年MI3MI3周康复医疗程序（周康复医疗程序（1
10、 1）第三十三页，讲稿共一百零一页哦河北省人民医院河北省人民医院19841984年年MI3MI3周康复医疗程序（周康复医疗程序（2 2）第三十四页，讲稿共一百零一页哦心肌梗塞康复注意事项l康复训练应以下午为宜l不应在寒冷或高温季节进行l康复活动后不宜在过冷或过热的环境中沐浴l避免饱餐、咖啡和浓茶后康复活动l克服心理障碍，树立正确人生观第三十五页，讲稿共一百零一页哦心肌梗塞二级预防第三十六页，讲稿共一百零一页哦 临床上已诊断冠心病的患者发生心肌梗塞的危险性是无冠心病患者的5-7倍，因此二级预防的目标主要集中在预防高危病人的心脏事件复发和心脏死亡。第三十七页，讲稿共一百零一页哦二级预防内容l卫生知
11、识宣传教育l冠心病危险因素干预l药物处理l血运重建第三十八页，讲稿共一百零一页哦冠心病危险因素干预 冠心病危险因素包括血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、糖尿病、酗酒、家族史。第三十九页，讲稿共一百零一页哦 许多临床试验表明，积极的危险因素干预可以改善冠心病心肌梗塞预后。第四十页，讲稿共一百零一页哦SCRIP临床试验美国斯坦佛大学发表（Circulation 1994，89：975）目的：明确冠心病心梗病人危险因素干预治疗效果第四十一页，讲稿共一百零一页哦第四十二页，讲稿共一百零一页哦二级预防-吸烟干预 吸烟是发生Ap和MI的确定因素，可以增加再次心梗或死亡的危险。研究表明 MI存活者中继续吸烟者发
12、生再梗和死亡的危险是戒烟者的二倍 CABG者继续吸烟者预期病死率是手术后戒烟者的2-6倍第四十三页，讲稿共一百零一页哦戒烟对CABG病人长期结果 对1041例CABG患者进行随访，手术时间为1971-1980年，其中985例（95%）平均随访时间20年（13-26年）。第四十四页，讲稿共一百零一页哦结论 1、术前是否吸烟不增加术后死亡危险。2、CABG术后戒烟是一个重要预测低危险死亡和再次心脏干预治疗的重要因素。3、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡危险性（RR1.68）。第四十五页，讲稿共一百零一页哦吸烟增加冠心病危险性的可能机制lHDL-C降低（吸烟者可降低12%）l血小板聚集，血栓形成l血
13、管内皮功能紊乱l冠状动脉痉挛l冠状动脉和侧枝循环量储备减少l血浆纤维蛋白原浓度增高第四十六页，讲稿共一百零一页哦二级预防增加体育活动l60%成年人不从事体力活动l体力活动减少与年龄呈相关l体力活动减少与经济收入和教育程度呈逆相关第四十七页，讲稿共一百零一页哦 有一项研究表明，3106例健康人和649例有心血管症状的人进行活动平板试验，结果显示：25%体力最强的人平均心率112次分 25%体力最差的人平均心率156次分 体力最差的人中心血管死亡率比最强的人高8.5倍第四十八页，讲稿共一百零一页哦增加体力活动减少冠心病事件的机制l增高HDL-Cl减轻胰岛素抵抗l减轻体重l降低血压第四十九页，讲稿共
14、一百零一页哦二级预防糖尿病干预 冠心病是糖尿病的重要并发症糖尿病患者冠心病危险增加的机制 血脂代谢异常 血压高 肥胖 胰岛素抵抗第五十页，讲稿共一百零一页哦二级预防高血压干预l高血压与冠心病的发病率直接相关l临床试验：一项包括37000例高血压患者的降压治疗表明，治疗组血压比对照组下降6mmHg，而冠心病事件减少14%。第五十一页，讲稿共一百零一页哦高血压作为冠心病危险因素的机制l血管内皮功能损害l心脏负荷增加l血管张力小l易合并其他危险因素第五十二页，讲稿共一百零一页哦不可调整的易患因素 家族史、年龄、性别第五十三页，讲稿共一百零一页哦其他易患因素 纤维蛋白原、凝血因子、纤维蛋白溶解活性、纤
15、维蛋白激活剂抑制剂、高半胱氨酸、乙醇、应激、A型性格第五十四页，讲稿共一百零一页哦抗血小板制剂在二级预防中的作用第五十五页，讲稿共一百零一页哦常用的抗血小板制剂及作用机制分类一、作用于花生四烯酸代谢 1.抑制环氧化酶：阿司匹林、二氟柳 2.血栓素合成酶抑制剂：Picotamine第五十六页，讲稿共一百零一页哦二、增加血小板中CAMP 1.抑制CAMP：磷酸二酯酶、双密达莫 2.兴奋环腺苷酶：Iloprost三、血小板膜ADP受体阻滞剂 噻氯吡啶、氯吡格雷四、GPb/a受体阻滞剂 替罗非班、阿昔单抗第五十七页，讲稿共一百零一页哦阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二级预防中的价值阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二级
16、预防中的价值第五十八页，讲稿共一百零一页哦阜外心血管病医院陈在嘉教授等 阿斯匹林对冠心病心梗病人二级预防试验显示：阿斯匹林40mg，降低男性MI病人再梗塞发生率，比对照组减少65%。第五十九页，讲稿共一百零一页哦阿斯匹林的临床应用l在二级预防的地位稳固、肯定l副作用小，价格低廉l剂量50mg-300mg/日l大剂量可引起严重副作用l主要副作用：粒细胞减少、出血第六十页，讲稿共一百零一页哦抵克力得与氯吡格雷临床应用l作用机制不同于阿斯匹林l口服后24-48小时起作用l副作用：粒细胞减少，皮疹，GPTl偶可见到严重副作用l阿斯匹林过敏者可替用l价格昂贵第六十一页，讲稿共一百零一页哦STAI试验 6
17、52例UA病人，抵克力得250mg，Bid第六十二页，讲稿共一百零一页哦CAPRIE试验 AMI、脑卒中病人，随机双盲，分为两组，平均随访1.9年。第六十三页，讲稿共一百零一页哦抵克力得与氯吡格雷比较第六十四页，讲稿共一百零一页哦 -肾上腺素能受体阻断剂在冠心病心肌梗塞二级预防的应用第六十五页，讲稿共一百零一页哦 -受体阻滞剂在心血管病临床应用已达40年，在治疗心绞痛、高血压、某些心率失常等效果肯定，是最常用心血管药物之一。早在溶栓时代之前，许多大型临床试验就已经证实心肌梗塞后长期口服-肾上腺素能受体阻断剂的显著价值，可使再梗塞27%，总死亡率20-25%。第六十六页，讲稿共一百零一页哦Got
18、ebory Metoprolol Trial（GMT）19811981年，年，13951395例例AMIAMI病人，随机双盲，安慰对照，随访病人，随机双盲，安慰对照，随访时间时间3 3月。治疗组倍他乐克月。治疗组倍他乐克200200mg-100mg/mg-100mg/日。日。第六十七页，讲稿共一百零一页哦国际心梗存活研究（ISIS-）19861986年，随机双盲，年，随机双盲，1602716027例例AMIAMI病人，方法：病人，方法：氨酰心安氨酰心安5-105-10mg ivmg iv，然后口服然后口服100100mg/mg/日，持续日，持续7 7天，天，平均随访平均随访2020个月。个月。
19、l早期死亡减少是由于用氨酰心安后心脏机械性并发症减少第六十八页，讲稿共一百零一页哦-阻滞剂治疗心梗病人的临床疗效多个临床试验经分析结果l住院期间急性期治疗治疗从发病后数小时内开始，持续1-2周，显示对降低急性期死亡率及再梗塞率等积极有效。l出院后心肌梗塞二级预防治疗（26项研究20000病人）治疗从发病后数周至半个月后开始，持续1-2年，显示可显著改善病人长期预后，降低死亡率和再梗塞发生率。第六十九页，讲稿共一百零一页哦26项研究综合分析 p p0.00010.0001-阻滞剂N=10452对照组N=9860RR死亡率827（7.9%）986（10.0%）23%再梗塞发生率549（5.7%）6
20、93（7.5%）26%第七十页，讲稿共一百零一页哦 心梗并发心功能不全治疗，从心梗后数周至数月后开始，持续一年左右，显示可显著降低死亡率和心功能不全恶化。第七十一页，讲稿共一百零一页哦 -受体阻滞剂（倍他乐克）治疗心梗后并发心衰病人的临床疗效 MERIT-HFMERIT-HF临床试验临床试验lMI后并发心衰持续三个月以上l心功能分级为-级（NYHA分类）lLVEF40%l病人接利尿剂及ACEI制剂治疗l研究方案：随机、双盲、安慰、对照l治疗药物：倍他乐克从12.5mg/日开始，逐渐增加至200mg/日l随访2.4年第七十二页，讲稿共一百零一页哦MERIT-HF试验结果倍他乐克N=1990对照组
21、N=2001RR总死亡率145（7.2%）217（11.0%）34%猝死79（4.0%）132（6.6%）41%第七十三页，讲稿共一百零一页哦两组不良反应比较-阻滞剂对照组P值心原性休克3.2%148/46813.0%144/4697NS严重低血压3.9%315/80372.7%212/79900.01A-VB4.3%266/62354.2%256/6089NHF24%699/287723%660/2901N第七十四页，讲稿共一百零一页哦国内吴宁教授牵头八五攻关课题研究急性心肌梗塞二级预防研究l北京地区协作组l平均随访18.8个月l阿替洛尔较对照组猝死发生率减少68%l依那普利较对照组猝死发生
22、率减少32%第七十五页，讲稿共一百零一页哦-阻滞剂治疗心肌梗塞的作用机理l减少心肌氧耗，改善心脏功能。交感神经活性、儿茶酚胺、心率减慢、收缩力、心室壁张力、舒张期灌注l抗心律失常及镇痛。交感神经活性、VF阈值l缩小梗塞面积，防止再梗、心脏破裂。心肌耗氧量、血压、冠脉血流、心肌收缩力第七十六页，讲稿共一百零一页哦临床上较理想指征病人l心绞痛发作与体力活动相关l伴高血压l心率快l梗死后心绞痛l紧张焦虑状态l快速型心律失常第七十七页，讲稿共一百零一页哦-阻滞剂的禁忌症 支气管哮喘、肺部疾患、糖尿病、左心功能严重减退、抑郁症、缓慢性心律失常、周围血管疾病、低血压第七十八页，讲稿共一百零一页哦-阻滞剂的
23、临床应用（1）l从小剂量开始尤其HF病人应个体化l应熟记-阻滞剂的副作用及禁忌症l长期应用-阻滞剂不应突然停药第七十九页，讲稿共一百零一页哦-阻滞剂的临床应用（2）l肾功能不全者选用亲脂性-阻滞剂，如倍他乐克l肝功能不全者选用亲水性-阻滞剂，如氨酰心安l肺部疾患者选用心脏选择性-阻滞剂，但大剂量也可加重呼吸系症状l各种-阻滞剂无明显差别第八十页，讲稿共一百零一页哦不同-阻滞剂对心梗死亡影响年龄CHFCABGASAEF1年死亡率2年死亡率氨酰心安n=174117311.67.889.5488.113.4倍他乐克n=448657312.18.390.5478.113.5第八十一页，讲稿共一百零一页
24、哦调脂药物对冠心病心肌梗塞患者二级预防作用第八十二页，讲稿共一百零一页哦 血脂异常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病学调查和基础研究已证明，血脂异常在动脉粥样硬化发展过程中的作用。第八十三页，讲稿共一百零一页哦血清胆固醇水平和冠心病之间的关系吴锡桂等：首钢职工资料吴锡桂等：首钢职工资料TC冠心病发病相对危险性200mg/dl1.0200239mg/dl1.9240mg/dl3.2第八十四页，讲稿共一百零一页哦 近几年流行病学调查和大系列临床试验表明l心梗病人中50%TClTC增高的心梗病人的再梗塞发生率、冠心病死亡率、总死亡率危险性比低TC水平心梗病人分别高25%、17%和14%l积极调脂治
25、疗可明显使冠心病事件减少lTC减低10%，可使冠心病死亡率减少15%（p0.001），总死亡率减少11%（p0.001）lLDL-C是主要的靶目标第八十五页，讲稿共一百零一页哦他汀类对心血管作用效果第八十六页，讲稿共一百零一页哦重要他汀类临床试验设计第八十七页，讲稿共一百零一页哦4S研究结果第八十八页，讲稿共一百零一页哦WOSCOPS研究第八十九页，讲稿共一百零一页哦CARE研究第九十页，讲稿共一百零一页哦LIPTD研究第九十一页，讲稿共一百零一页哦国家“九五”攻关课题：“血脂康调整血脂对冠心病二级预防研究”l随机、双盲、安慰对照l66个医疗中心l心梗患者6000例，随访5年l目前初步结果：两
26、组血脂参数具有统计学意义，心脏时间结果尚未揭晓第九十二页，讲稿共一百零一页哦调脂药物对冠心病心肌梗塞二级预防的作用机制l调整血脂的直接作用：HDLLDL-Cl改善血管内皮功能l抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性l稳定斑块作用：缩小内脂核，加固纤维帽l抑制平滑肌细胞增长和迁移第九十三页，讲稿共一百零一页哦我国血脂异常者药物治疗指征和达标第九十四页，讲稿共一百零一页哦转换酶抑制剂对冠心病心肌梗塞患者的二级预防作用第九十五页，讲稿共一百零一页哦 许多临床试验显示，ACEI治疗MI后病人以及缺血性或非缺血性左室功能减退的病人，可以显著减少心肌缺血事件发生，如再次MI、UA、CABG或PTCA术。几
27、个大系列的临床试验资料包括11000病人，结果显示MI减少21%，UA减少15%。第九十六页，讲稿共一百零一页哦急性心梗存活和心室增大研究（SAVE）l1994年，随机双盲，安慰对照研究l评价梗塞后3-16天开始，卡托普利在改善存活率和防止左心功能恶化的效果l平均随访42个月（24-60月）l2231例AMI，21-83岁，LVEF40%，但无明显心衰l卡托普利12.5mg Tid50mg Tidl总死亡率相对危险减少19%l再梗塞减少25%l治疗组副作用常见第九十七页，讲稿共一百零一页哦中国ACEI治疗AMI随机临床试验l国内最大的临床研究，600家医院l入选14962名AMI患者l试验药物：卡托普利和对照组l观察时间30天l结果：前壁MI患者治疗组较对照组死亡率减少17%第九十八页，讲稿共一百零一页哦ACEI对冠心病心肌梗塞患者的可能作用机制A、心脏作用机制l心肌氧供与氧需维持平衡l降低心脏前后负荷l减少左心指数l交感神经活性减低l有利于再灌注损伤第九十九页，讲稿共一百零一页哦B、血管保护机制l对平滑肌细胞中性细胞单核细胞具有抗增殖和迁移作用l改善和恢复内皮功能l防止斑块破裂l改善动脉顺应性和张力第一百页，讲稿共一百零一页哦C、抗高血压作用D、抗凝血作用l抑制血小板聚集l增加内源性纤维蛋白原溶解第一百零一页，讲稿共一百零一页哦