急危重症的识别与处理.ppt

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1、关于急危重症的识别与处理现在学习的是第1页，共104页概述概述及时发现危重病的重要性：1、从病人角度：时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命。2、从医师角度：消除医疗纠纷，自我保护。3、从医院角度：提高医院声誉。现在学习的是第2页，共104页3壹、急危重症的常见壹、急危重症的常见范畴范畴 现在学习的是第3页，共104页4 急危重症急危重症通常指病人的脏器功能通常指病人的脏器功能衰竭，包括衰竭，包括“六六衰衰”；衰竭的脏器数；衰竭的脏器数目越多，说明病情越目越多，说明病情越危重（两个以上危重（两个以上称称“多多脏器功能衰竭脏器功能衰竭”），而最危重），而最危重的情况莫过于心跳骤停。的

2、情况莫过于心跳骤停。现在学习的是第4页，共104页1、“六衰六衰”（1）心力衰竭：）心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休心源性休克克）等。）等。（2）呼吸衰竭：）呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。现在学习的是第5页，共104页6（3）脑功能衰竭：）脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝如昏迷、中风、脑水肿、脑

3、疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。现在学习的是第6页，共104页7（4）肝功能衰竭：）肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。坏死和慢性肝硬化。（5）肾功能衰竭：）肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症尿毒症”）。）。现在学习的是第7页，共104页（6）DIC（弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血）DIC是在多种病因作用下凝血过程是在多种病因作用下凝血过程强烈激活，广泛微血栓形成强烈激活，广泛微血栓形成,导致凝血因导致凝血因子与血小板大量消耗，继发纤溶功能

4、增强，子与血小板大量消耗，继发纤溶功能增强，出现凝血功能障碍并以出血为特征的临床出现凝血功能障碍并以出血为特征的临床综合征。综合征。现在学习的是第8页，共104页CommonCausesofDIC感染性疾病感染性疾病:细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎、细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎、流行性出血热流行性出血热广泛组织损伤广泛组织损伤:大面积挫伤或烧伤、挤压综合症、大手术、大面积挫伤或烧伤、挤压综合症、大手术、器官移植器官移植产科意外产科意外:胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠中毒症、胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠中毒症、流产术流产术恶性实质肿瘤恶性实质肿瘤:肺、消化系及泌尿系癌

5、、转移癌、恶性葡肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌萄胎、绒毛膜上皮癌急性白血病急性白血病:急性早幼粒白血病急性早幼粒白血病其他疾病其他疾病:内毒素休克、严重出血或过敏性休克、大面积内毒素休克、严重出血或过敏性休克、大面积心肌梗死、异型输血、巨大海棉状血管瘤、肾小球肾心肌梗死、异型输血、巨大海棉状血管瘤、肾小球肾炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肾移植排斥反炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肾移植排斥反应应现在学习的是第9页，共104页102、各种休克、各种休克由于各种原因所引起的循环功由于各种原因所引起的循环功能衰竭，能衰竭，最终共同表现为有效血容最终共同表现为有效血容量减

6、少、组织灌注不足、细胞代谢紊量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。神经源性和内分泌性等类型。现在学习的是第10页，共104页分类分类按血流动力学变化分按血流动力学变化分 低血容量性休克低血容量性休克循环容量丢失循环容量丢失（容量绝对不足）（容量绝对不足）（1）外源性丢失：循环容量丢失至体外。如：出血引起的全血丟失，烧伤、炎症引起的血浆丧失，腹泻、脱水引起的电解质丧失。（2）内源性丢失：

7、循环容量丢失到循环系统之外。如：炎症、创伤、过敏、嗜咯细胞瘤或鳌刺毒素作用引起的血浆外渗。血流分布性休克血流分布性休克血管收缩舒张功能异常血管收缩舒张功能异常（容量相对不足）（容量相对不足）（1）感染性休克（体循环阻力下降）（2）神经源性休克和过敏性休克（容量血管扩张）心源性休克心源性休克泵功能衰竭泵功能衰竭 心肌梗肌、急性二尖瓣关闭不全、室间隔破裂、心力衰竭及心律失常。梗阻性休克梗阻性休克血流的主要通道受阻血流的主要通道受阻 a.腔静脉：压迫 b.心包：填塞 c.心腔：环状瓣膜血栓形成、心房黏液瘤 d.肺循环：栓塞 e.主动脉：夹层动脉瘤现在学习的是第11页，共104页123、有生命危险的有

8、生命危险的急危重症急危重症五五种表现种表现A.Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）梗阻）B.Bleeding 大出血与休克大出血与休克 （短时间内急性出血量（短时间内急性出血量800ml）C.C1：Cardiopalmus 心悸心悸或者或者 C2：Coma 昏迷昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超过8 10分钟）分钟）现在学习的是第12页，共104页4 4、最主要的危重疾病、最主要的危重疾病（1）心肺骤停（2）窒息（3）休克（过敏性休克、失血性休克）（4）恶性心律

9、失常现在学习的是第13页，共104页贰、急危重症的病情判断贰、急危重症的病情判断现在学习的是第14页，共104页四条重要的界限四条重要的界限（1）即死的非即死的）即死的非即死的先救命后治病先救命后治病叹气样呼吸，BP 00，瞳孔不等大（2）致死的非致死的）致死的非致死的早告知早告知大面积AMI胸膜炎（3）器质性的功能性的）器质性的功能性的积极查找病因积极查找病因 如头痛，病程长，多年头痛性质、强度、频率不变，一般是功能性头痛；如短时间开始头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重。（4）传染的）传染的/非传染的非传染的早发现、早报告、早隔离早发现、早报告、早隔离 通过两年非典的实例

10、，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本诊断思路中，有时应把它列为首先排除的疾病。现在学习的是第15页，共104页（一）（一）关注生命体征关注生命体征分级分级标准标准濒死濒死生命指征处于濒死状态，如不进行抢生命指征处于濒死状态，如不进行抢救，可以在短时间内死亡，如窒息救，可以在短时间内死亡，如窒息致命致命类类生命指征异常，如不进行抢救，死亡生命指征异常，如不进行抢救，死亡的可能性很大，如休克的可能性很大，如休克致命致命类类生命指征正常，诊断不明的危重病生命指征正常，诊断不明的危重病人，如可疑急性心肌梗死的胸痛人，如可疑急性心肌梗死的胸痛重症重症必须进行正规治疗，但死亡可能性小，如一必须进行正

11、规治疗，但死亡可能性小，如一般青壮年肺炎般青壮年肺炎轻症轻症一般不致命与致残，如病毒性上呼吸道感染一般不致命与致残，如病毒性上呼吸道感染现在学习的是第16页，共104页血血压压BPbloodpressure生命八征（生命八征（1）1 12 23 34 42 23 3体体温温Ttemperature呼呼吸吸Rrespiration脉脉搏搏Ppulse现在学习的是第17页，共104页皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane生命八征（生命八征（2）5 52 23 38 86 67 7神神志志Cconsciousness尿尿量量Uurine瞳瞳孔孔Aappleofoneseye现在学习的是第18页，

12、共104页1、如何评估？、如何评估？现在学习的是第19页，共104页（1）病情快速评估）病情快速评估 呼吸呼吸 血压血压 脉搏脉搏 意识意识A A 极危重极危重生命体征三项异常生命体征三项异常 B B 危重危重生命体征二项异常生命体征二项异常C C 潜危潜危生命体征一项异常生命体征一项异常 D D 普通普通生命体征正常的病人生命体征正常的病人将病人分为将病人分为ABCD类类现在学习的是第20页，共104页针对前三类病人制定三原则针对前三类病人制定三原则 A A类病人：先救命后治病类病人：先救命后治病抢救措施简单有效：抢救措施简单有效：如室颤：胺碘酮如室颤：胺碘酮CPRCPR电击电击 如喉头水肿

13、：环甲膜穿刺，气管切开如喉头水肿：环甲膜穿刺，气管切开 B B类病人：边诊断边治疗相结合类病人：边诊断边治疗相结合 C C类病人：寻找危及生命潜在原因类病人：寻找危及生命潜在原因现在学习的是第21页，共104页（2）改良早期预警评分）改良早期预警评分改良早期预警评分（MEWS）：是对患者血压、心率、呼吸频率、体温和意识进行评分MEWS评分的最大特点在于，对常用的生理指标进行相应的分值，根据不同的分值制订出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快进行更积极的医疗处置。现在学习的是第22页，共104页项目项目项目项目 计算分值计算分值计算分值计算分值 0 1 2

14、30 1 2 3收缩压收缩压收缩压收缩压 101-199 81-100 101-199 81-100 200200或或或或7070(mmHg)(mmHg)71-80 71-80 心率心率心率心率51-10041-5051-10041-50或或或或4040或或或或130130(bpm)101-110 111-129(bpm)101-110 111-129呼吸呼吸呼吸呼吸(bpm)9-14 15-20 21-29(bpm)9-14 15-20 21-29或或或或930930体温体温体温体温 35.0-38.4 35.0-38.4 3535或或或或 38.538.5意识意识意识意识 警醒警醒警醒警醒

15、 对声音有反应对声音有反应对声音有反应对声音有反应 对疼痛有反应对疼痛有反应对疼痛有反应对疼痛有反应 无反应无反应无反应无反应改良早期预警计分表改良早期预警计分表（ModlfledEarlyWarningScore）现在学习的是第23页，共104页MEWS评分意义评分意义MEWS评分分是鉴别患者严重程度的最佳临界点，在MEWS评分分的患者中，大多数病性稳定；而MEWS评分分，患者病情危险。特别是MEWS评分分以上者，其死亡危险明显增加，需入住ICU接受治疗。Subbe等在对2004年及之前的MEDLINE有关文献后进行分析后指出，MEWS评分能够鉴别出大量普通病房的“潜在危重病”患者。现在学习

16、的是第24页，共104页2、如何关注？、如何关注？ABCDE法法A、气道（Airway）B、呼吸（Breathing）C、循环（Circulation）D、神经功能障碍（Disability）E、全身检查（Exposure）现在学习的是第25页，共104页、气道评估、气道评估（Airwayassessment）氧是生命之源气道是氧气进入的门户现在学习的是第26页，共104页最危急是气道阻塞最危急是气道阻塞鼾声表示阻塞在咽部喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大现在学习的是第27页，共104页气道梗阻的体征气道梗阻的体征打鼾 辅助呼吸肌运动喘鸣 胸廓反常运动吸气性呼吸困难 发绀谵妄

17、（低氧）三凹征 最危急的是急性会厌炎现在学习的是第28页，共104页、呼吸评估、呼吸评估（Breathingassessment）（1）呼吸频率（2）呼吸节律（3）呼吸运动（4）SpO2现在学习的是第29页，共104页呼吸困难呼吸困难现在学习的是第30页，共104页概念：呼吸困难（Dyspnea）是指患者感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌（胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸锁乳突肌、前锯肌与腹壁肌肉）也参与活动，或伴有呼吸频率、深度与节率的异常。（1）概念）概念现在学习的是第31页，共104页（2）主要临床表现）主要临床表现呼吸费力、端坐呼吸

18、、呼吸频率增加、辅助呼吸肌参与呼吸动作。A、吸气性呼吸困难：喉鸣、声嘶、三凹征，为上呼吸道梗阻所致，见于喉水肿、异物、白喉。B、呼气性呼吸困难：呼气相对延长、哮鸣音以呼气期为主，为小支气管阻塞所致，见于肺气肿及哮喘。C、中枢神经性呼吸困难：表现为呼吸节律改变、呼吸暂停。现在学习的是第32页，共104页（3）体会要点）体会要点最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS)最危急窒息、张力性气胸最常见端坐呼吸最复杂ARDS最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病其他现在学习的是第33页，共104页（4）呼吸困难的诊治要点）呼吸困难的诊治要点最常见是端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸最危急是气道阻塞，鼾声

19、表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞、满罐胸水的疾病最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭现在学习的是第34页，共104页呼吸困难的诊治要点呼吸困难的诊治要点肺部感染+呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低钾血症、格林巴列，脑干病变，有机磷中毒的中间综合征。病人自感憋气，无呼吸急促。现在学习的是第35页，共104页危重指征危重指征危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，四凹征。极危指征 不规则或浅慢；RR4

20、0次/分或5次/分；SaO235%）。极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描现在学习的是第36页，共104页极低氧饱和度（70%）濒死PaO2 正常值：100 0.33年龄5低氧血症（氧饱和度和氧分压的关系）血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90%50 80%（几要死亡）4kPa(30mmHg)，与每搏量和，与每搏量和血容量有关。血容量有关。平均动脉压平均动脉压MAP=DBP+1/3脉压脉压休克、心衰、低排、血容量不足等均可影响动脉血压。休克、心衰、低排、血容量不足等均可影响动脉血压。现在学习的是第42页，共104页血压的测量血压的测量

21、低血压时，袖套式无创测量血压不准确，必要时要进行有创测压。快速而有效的判断血压：桡动脉：SBP80mmHg 股动脉：SBP70mmHg 颈总动脉：SBP60mmHg现在学习的是第43页，共104页血压变化血压变化突然下降：大出血、穿刺迷走神经反射突然升高：脑疝等现在学习的是第44页，共104页（2 2）心率心率正常成人心率正常成人心率60100次次/分钟。分钟。危重病人心率危重病人心率100次分钟，说明心脏还有次分钟，说明心脏还有代偿功能代偿功能。HR150次分钟，增加心肌耗氧，也是循次分钟，增加心肌耗氧，也是循环血容量不足和心功能不全征象。环血容量不足和心功能不全征象。现在学习的是第45页，

22、共104页各种致病因素，例如大出血、感染（各种致病因素，例如大出血、感染（G-细菌）细菌）急性心肌梗死、胃肠道屏障功能急性心肌梗死、胃肠道屏障功能交感交感-肾上腺轴兴奋肾上腺轴兴奋 A精神紧张、兴奋烦躁精神紧张、兴奋烦躁C C小动脉收缩小动脉收缩 B皮肤苍白、四肢厥冷、尿量皮肤苍白、四肢厥冷、尿量 心率加快、呼吸加快心率加快、呼吸加快回心血量 自我输血Autotransfusion Bp内毒素心率现在学习的是第46页，共104页不出现心动过速不出现心动过速严重的失血性休克（处死假死状态）脊髓源性休克 早期增快，代偿不全细而弱现在学习的是第47页，共104页（3）心律）心律危险危险心律失常的评估

23、与急救：心律失常的评估与急救：、什么样的心律失常危险、什么样的心律失常危险、危险心律失常的识别和分类、危险心律失常的识别和分类、常见危险心律失常的、常见危险心律失常的ECG表现表现、危险心律失常的处理原则、危险心律失常的处理原则、常用紧急处理方法、常用紧急处理方法现在学习的是第48页，共104页危险危险心律失常心律失常心动过速：150次/分心动过缓：40次/分病理生理：心排血量不足：心、脑供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭现在学习的是第49页，共104页严重心律失常的分析严重心律失常的分析 一是观察患者有无心跳骤停的心电表现，以确定需不需要进行心一是观察患者有无心跳骤停的心电表现，以确定需不需要进

24、行心脏复苏抢救。脏复苏抢救。心搏骤停的心电表现有：心室停搏；心室颤动；心室扑动；慢而无效的室性自搏心律；电机械分离。监护中遇到这些情况应立即进行心脏复苏抢救，有呼吸暂停者同时进行呼吸复苏。在抢救中要密切观察心电反应以指导抢救与用药，二是观察患者有无其他缓慢的心律失常与传导阻滞，特别是二是观察患者有无其他缓慢的心律失常与传导阻滞，特别是伴有阿伴有阿斯合征的心动过缓。斯合征的心动过缓。其内容包括：窦性心动过缓，尤其伴低血压者；房室传导阻滞，I度一般不需要处理，II度要严密观察，III度可作好起搏治疗的准备；心室内传导阻滞。急性心肌梗塞合并双束支传导阻滞预后严重，应采取积极的措施。三是观察患者有无其

25、他快速性心律失常。三是观察患者有无其他快速性心律失常。其内容有：窦性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速等室上性心律失常；室性心动过速；早搏，主要是Lown分级III级以上的室性早搏的监测。及时辨认重症患者常见心律失常的心电图特点，掌握其常见病因、临床表现与处理原则并加强监护，对于严重的心律失常应能主动进行紧急处理和抢救。现在学习的是第50页，共104页、神经功能障碍、神经功能障碍（Disability）（1）瞳孔（2）意识清醒程度（AVPU）A（awake）清醒V（verbal response）有言语应答P（painful response）疼痛刺激有反应U（unresponsive

26、）无反应现在学习的是第51页，共104页（1）瞳孔）瞳孔【危急值判定】正常瞳孔在一般光线下直径为24mm，两侧等大同圆。瞳孔缩小、瞳孔散大、两侧瞳孔大小不等提示生命体征异常。【病因及发病机制】吗啡、有机磷和水合氯醛等中毒时，瞳孔缩小；麻黄碱、阿托品等中毒时，瞳孔散大；脑肿瘤或结核性脑膜炎等颅内疾病，两侧瞳孔大小不等。而双侧瞳孔散大对光反应消失是病危濒死的征象。瞳孔反射有光反射、调节反射、瞳孔皮肤反射。在病理情况下，大脑功能障碍可使调节反射迟钝或消失。中脑病损时，光反射障碍而调节反射正常。现在学习的是第52页，共104页 病变部位神经系统检查 幕上病变 幕下病变 弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小 正

27、常大小，反应灵敏 中脑病变，瞳孔中等大小 一般瞳孔大小及反应正常，可 ，脑疝早期一侧扩大，（约5mm），光反应消失。同时变大(5mm)，或同时变小 反应消失，晚期两侧 桥脑病变：针尖样(1-1.5mm)(5mm)，光反应稍迟钝；抗胆 同时扩大，光反应消失。，光反应迟钝，Horner征阳性。碱能药物可使其增大(7mm)或 无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样。眼球运动 正常 中脑病变内收障碍；桥脑病变 一般正常；水平或眼球震颤。同向凝视（额叶病变）眼球固定。位置居中或一个半 凝视鼻尖（丘脑病变）综合征。脑干功能 头眼反射及眼前庭反射，一侧病变，病变侧头眼反射 头眼反射及前庭反射均存在 弥漫性病变头眼反射

28、消 消失。失，前庭反射减弱或 消失。运动反应 肌强直 不对称或对称性瘫痪（双侧病变），两侧基本对称，去皮质强直 去大脑强直 现在学习的是第53页，共104页（2）意识障碍）意识障碍1、以觉醒为主的意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深）2、以意识内容改变为主的意识障碍：意识模糊、谵妄状态3、特殊类型的意识障碍：去大脑皮质综合征、去大脑强直、闭锁综合征、植物状态、脑死亡现在学习的是第54页，共104页意识障碍的判断意识障碍的判断格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（GCS）A、内容、内容 a.睁眼反应 b.语言反应 c.运动反应B、临床意义、临床意义 a.评定急性颅脑损伤轻重 b.监测病情变化的依

29、据 c.预测预后现在学习的是第55页，共104页Coma Glasgow Score Coma Glasgow Score 评分标准评分标准l l睁眼反应：睁眼反应：4 4、正常睁眼反应、正常睁眼反应 3 3、呼唤能睁眼、呼唤能睁眼 2 2、无意识眼球运动无意识眼球运动 1 1、无眼球运动反应、无眼球运动反应l l语言反应：语言反应：5 5、回答正确、回答正确 4 4、回答错误、回答错误 3 3、语句含、语句含糊糊 2 2、有吟声，不能回答、有吟声，不能回答 1 1、无语言反应、无语言反应l l运动反应：运动反应：6 6、按指令动作、按指令动作 5 5、强刺痛有定位反应、强刺痛有定位反应 4

30、4、强刺痛有躲避反应、强刺痛有躲避反应 3 3、强刺痛有去皮层强直反、强刺痛有去皮层强直反应应 2 2、强刺痛有去大脑强直反应、强刺痛有去大脑强直反应 1 1、强刺痛无反应、强刺痛无反应现在学习的是第56页，共104页CGS对意识障碍的判断：对意识障碍的判断：15分分正常正常14-9分分部分意识障碍部分意识障碍 8分以下分以下昏迷昏迷 7-8分分轻度昏迷轻度昏迷 4-6分分中度昏迷中度昏迷 3分分重度昏迷重度昏迷现在学习的是第57页，共104页、全身检查、全身检查（Exposure）去掉全身衣服，彻底检查，防止低体温内容：精神、面容、意识、营养、发育、体位、姿势皮肤：花斑状、出血点、四肢末端发

31、绀、厥冷 面色苍白，但血红蛋白正常现在学习的是第58页，共104页失血部位及失血量估计失血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）：150ml骨盆骨折：3000ml股骨闭合性骨折：15002000ml胫骨闭合性骨折：500ml手掌大小伤口：500ml现在学习的是第59页，共104页隐蔽的出血部位隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏2000ml腹腔至少可隐藏2000ml腹膜后间隙可隐藏15003000ml现在学习的是第60页，共104页（二）关注三腔病变（二）关注三腔病变颅腔：昏迷、头痛、癫痫、晕厥、无力、脑卒中胸腔：胸痛、呼吸困难、心悸、咯血腹腔：腹痛、消化道出血现在学习的是第61页，共104页如何关注？如何关

32、注？诊断思路应从重症到轻症诊断思路应从重症到轻症首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞，AMI现在学习的是第62页，共104页(三三)关注脏器功能关注脏器功能现在学习的是第63页，共104页第第1阶段阶段第第2阶段阶段第第3阶段阶段第第4阶段阶段一般情况一般情况正常或轻度烦躁正常或轻度烦躁急性病容，烦躁急性病容，烦躁一般情况差一

33、般情况差濒死感濒死感循环系统循环系统容量需要增加容量需要增加高动力状态，容量高动力状态，容量依赖依赖休克、心排出量下休克、心排出量下降，水肿降，水肿血管活性药物维持血管活性药物维持血压，水肿、混合血压，水肿、混合静脉血氧饱和度下静脉血氧饱和度下降或明显升高。降或明显升高。呼吸系统呼吸系统轻度呼碱轻度呼碱呼吸急促呼吸急促，呼碱、低氧血症，呼碱、低氧血症急性呼吸窘迫综合急性呼吸窘迫综合征，严重低氧血症征，严重低氧血症高碳酸血症、气压高碳酸血症、气压伤伤肾脏肾脏少尿，利尿剂反应少尿，利尿剂反应差差肌酐清除率下降，肌酐清除率下降，轻度氮质血症轻度氮质血症氮质血症，有血液氮质血症，有血液透析指征透析指征

34、少尿，血透时循环少尿，血透时循环不稳定不稳定胃肠道胃肠道胃肠胀气胃肠胀气不能耐受食物不能耐受食物肠梗阻，应激性溃肠梗阻，应激性溃疡疡腹泻，缺血性肠炎腹泻，缺血性肠炎肝脏肝脏正常或轻度胆汁淤正常或轻度胆汁淤积积高胆红素血症，凝高胆红素血症，凝血酶原时间延长血酶原时间延长黄疸黄疸转氨酶升高，严重转氨酶升高，严重黄疸黄疸代谢代谢高血糖，胰岛素需高血糖，胰岛素需要量增加要量增加高分解代谢高分解代谢代酸，高血糖代酸，高血糖骨骼肌萎缩，乳酸骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒酸中毒中枢神经系统中枢神经系统意识模糊意识模糊嗜睡嗜睡昏迷昏迷昏迷昏迷血液系统血液系统正常或轻度异常正常或轻度异常血小板降低，白细血小板降低，白细

35、胞增多或减少胞增多或减少凝血功能异常凝血功能异常不能纠正的凝血障不能纠正的凝血障碍碍多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS）临床分析和特征）临床分析和特征现在学习的是第64页，共104页发热、寒战发热、寒战2天，体温天，体温39，伴胸痛、咳嗽，伴胸痛、咳嗽，痰中带血。痰中带血。x-ray:x-ray:右肺下野斑片状模糊阴影右肺下野斑片状模糊阴影？得的什么病得的什么病?严重吗？严重吗？（要紧吗？）危险吗？（要紧吗？）危险吗？Disease?Serious?Dangerous?Disease?Serious?Dangerous?在临床工作中，明确诊断不一定是最难的事。在临床工作中，明

36、确诊断不一定是最难的事。但对病情严重程度的评估及其转归的预测难度却很大。但对病情严重程度的评估及其转归的预测难度却很大。Forexample现在学习的是第65页，共104页TTemperaturePPulseRRespirationBPBloodpressureWBCWhitebloodcellsUrine399016120/8011109/L1500ml401102590/6016109/L500ml40.51303080/5018109/L300ml3515035测不出测不出20109/L50ml pneumonia？严重吗严重吗（要紧吗）（要紧吗）危险吗？危险吗？Serious?Dang

37、erous?这四种病情严重程度一样吗？这四种病情严重程度一样吗？现在学习的是第66页，共104页SIRS全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征systemicinflammatoryresponsesyndromeALI急性肺损伤急性肺损伤acutelunginjuryARDS急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征acuterespiratorydistresssyndromeshock休克休克DIC弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血disseminatedintravascularcoagulationMODS多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征multipleorgandysfunction

38、syndromeMOF多器官功能衰竭多器官功能衰竭multipleorganfailure 如何关注？如何关注？病生理状态评估病生理状态评估现在学习的是第67页，共104页SIRSTemperature体温体温38或或36Heartrate心率心率90次次/分分Respiration呼吸呼吸20次次/分或过度通气分或过度通气PaCO24.3kPa（32mmHg）Whitebloodcells白细胞计数白细胞计数12109/L或或4109/L，或未成熟白细胞或未成熟白细胞10%。现在学习的是第68页，共104页ARDS急性起病，既往心肺功能相对正常，有引急性起病，既往心肺功能相对正常，有引起起A

39、RDS的危险因素。的危险因素。进行性呼吸窘迫，呼吸进行性呼吸窘迫，呼吸2828次次/分分明显缺氧的临床表现，但常用的给氧方明显缺氧的临床表现，但常用的给氧方法不能缓解，变换体位无效。法不能缓解，变换体位无效。血气分析：吸入空气状态血气分析：吸入空气状态PaOPaO2 260mmHg60mmHg，无低通气量的表现，无低通气量的表现，PaCOPaCO2 2 35mmHg35mmHg。氧合指数氧合指数(PaO(PaO2 2/FiO/FiO2 2)200200；ALI300ALI300。X X线胸片可出现双肺模糊影。线胸片可出现双肺模糊影。现在学习的是第69页，共104页叁、急危重症的处理技巧叁、急危

40、重症的处理技巧现在学习的是第70页，共104页71（壹）（壹）处理原则处理原则现在学习的是第71页，共104页72急危重症急危重症的医学专业特点的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在争分夺秒、强化时间观念，赶在“时时间窗间窗”内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗必须全身综合分析和支持治疗 现在学习的是第72页，共10

41、4页急诊病人的时间急诊病人的时间病情严重度时 间危急 Critical急重 Emergent急 Urgent非急诊 Non-urgent治 疗诊 断现在学习的是第73页，共104页74患者病情按轻重缓急分为患者病情按轻重缓急分为五五类类(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急

42、诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者生命垂危患者有生命危险急症者有生命危险急症者暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 现在学习的是第74页，共104页（一）最重要的专业思路

43、和对策（一）最重要的专业思路和对策 急诊工作方法急诊工作方法1、对即死的症状、对即死的症状掌握生命体征始终放在掌握生命体征始终放在首位首位现在学习的是第75页，共104页稳定生命体征：稳定生命体征：是抢救的真正含义Stabilization Room抢救室 处置：此为急诊科特殊工作，决定抢救、住院、回家、留观、转院现在学习的是第76页，共104页确保病人ABC Aairway,B=breath,C=circulation 确保呼吸道通畅，吸氧，输液判断ABC，支持ABC 如：用分钟听心律心率，叩心界大小，数呼吸次数。如心界在腋前线，易发生左心衰竭和猝死；R，为呼吸急促；R，ARDS诊断条件之一

44、现在学习的是第77页，共104页对于立即抢救病人，完成初步抢救后，问病史，体检，化验检查等非立即抢救者，通过病史、体检、辅助检查，进行疾病诊断，心、肺、脑、肾等功能评价，做出预后判断，交代病情注意“三腔”病变：颅腔、胸腔、腹腔现在学习的是第78页，共104页最重要的专业思路和对策最重要的专业思路和对策对有生命危险的急症者，必须先“开枪”，再“瞄准”，即：判断，但暂不诊断对症，但暂不对因救命，但暂不治病所谓先“救人”，然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！现在学习的是第79页，共104页80（1 1）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！A、呼吸困难（、呼吸困难（Asphyxia）端坐体

45、位端坐体位 立即开放气道立即开放气道 给予有效吸氧给予有效吸氧 现在学习的是第80页，共104页81（2 2）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！B、大出血（、大出血（Bleeding）立即彻底止血立即彻底止血 建立静脉通路建立静脉通路 快速补液扩容快速补液扩容 现在学习的是第81页，共104页82（3 3）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！C1、心悸（、心悸（Cardiopalmus）端坐体位端坐体位有效吸氧有效吸氧建立静脉通路建立静脉通路 现在学习的是第82页，共104页83（4 4）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！C2、昏迷（、昏迷（Coma）开放气道开放气道有效吸氧有

46、效吸氧建立静脉通路建立静脉通路 现在学习的是第83页，共104页84（5 5）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！D、濒死状态（、濒死状态（Dying）立即呼救、立即呼救、仰卧位仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物 现在学习的是第84页，共104页、对致死的症状、对致死的症状诊断思路应从重症到轻症诊断思路应从重症到轻症（独特的临床思维方式）独特的临床思维方式）传统专科 有病 急诊科 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方现在学习的是第85页，共104页诊断思路应从重症到轻症诊断思路应从重症到轻症首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：

47、血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞，AMI胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘现在学习的是第86页，共104页、对疑难的疾病、对疑难的疾病宽留严观、反复查看，实宽留严观、反复查看，实事求是，纵横周全事求是，纵横周全宽留严观：留观标准“宜宽不宜严”，留观后必须细问细查，不能“留而不观”。反复查看：病史反复问，病情、体征反复查实事求是：对诊断不清的，就写XX待查，不要写具体疾病，以免给人误导纵横周全：“纵”指

48、某个疾病的深度（并发症），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“横”指合并疾病（合并症），如XX病DM现在学习的是第87页，共104页专科会诊专科会诊1、对诊断未明确的2、需专科进一步治疗的3、尤其是疑有“三腔病变”颅腔、胸腔、腹腔现在学习的是第88页，共104页、对易纠纷的疾病、对易纠纷的疾病善于沟通，及时记录，善于沟通，及时记录，胸襟豁达胸襟豁达善于沟通：善于和各类人员联系，医技科室，传统专业科室，行政人员等。善于求助他人。经常向家属交代病情，随时洞察家属反应，随时沟通家属要求与意象，不要等问题闹大再解决。牢记“随时”二字，争取主动权及时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要胸襟豁达：尽

49、量不要与病人及其家属争吵现在学习的是第89页，共104页（贰）治疗策略（贰）治疗策略坚持一个中心（关键）确保二个重点（基础）落实三个环节（条件）现在学习的是第90页，共104页（一）坚持一个中心一个中心：治疗原发病紧紧围绕以解除和处理危及生命的原发病为中心。这是治本之举，治源之策。原发病处理上有重大失误或遗漏，会直接造成灾难性的后果，其他一切措施都将是辅助性的，无济于事。现在学习的是第91页，共104页（二）确保二个重点二个重点：1、呼吸确保合理的氧供。2、循环确保微循环的改善和休克的纠正。现在学习的是第92页，共104页（三）落实三个环节三个环节：1、预防感染2、营养支持3、脏器功能各脏器功

50、能的监测和支持现在学习的是第93页，共104页94（叁）（叁）施救措施施救措施现在学习的是第94页，共104页95（一）最基本的五项急救首要措施（一）最基本的五项急救首要措施适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：（1 1）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）纠正）纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌情酌情静静脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）现在学习的是第95页，共104页96常见的水电酸硷失衡