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1、合理应用抗菌药物防治细菌性感染现在学习的是第1页，共100页抗菌抗菌药物治物治疗性性应用的基本原用的基本原则诊断断为细菌性感染，才有指征使用抗菌菌性感染，才有指征使用抗菌药物物病毒性感染，无指征使用抗菌病毒性感染，无指征使用抗菌药物物 病原菌未明的急性、病原菌未明的急性、亚急性急性细菌感染，可根据菌感染，可根据感染部位和病情，推感染部位和病情，推测最可能的致病菌，并接最可能的致病菌，并接合当地合当地细菌耐菌耐药情况，先情况，先给予抗菌予抗菌药物物经验治治疗 及及时采集病材作采集病材作细菌培养及菌培养及药敏敏试验，获得得结果后尽快果后尽快过渡到目渡到目标性抗菌治性抗菌治疗现在学习的是第2页，共1
2、00页根据抗菌根据抗菌药物的物的药效学（抗菌效学（抗菌谱和抗菌活性）和抗菌活性）及及药代代动力学（吸收、分布、代力学（吸收、分布、代谢、排泄的、排泄的过程）特点程）特点选择药物物根据病情、病原菌、抗菌根据病情、病原菌、抗菌药物特点制定用物特点制定用药方方案，包括用案，包括用药途径、途径、剂量、次数、量、次数、疗程等程等能用能用单一一药物有效治物有效治疗者，不需者，不需联合用合用药能用普通能用普通药有效治有效治疗者，不用者，不用贵重重药现在学习的是第3页，共100页联合用合用药指征指征病原菌未明的病原菌未明的严重感染重感染单一一药物不能控制的多种病原菌感染物不能控制的多种病原菌感染单一一药物不能
3、控制的重症感染，如物不能控制的重症感染，如严重重脓毒症、毒症、感染性心内膜炎感染性心内膜炎需需长期治期治疗，病原菌易，病原菌易对某些某些药物物产生耐生耐药性，性，如如结核病、深部真菌感染核病、深部真菌感染利用利用药物的物的协同作用，增同作用，增强疗效（如效（如-内内酰胺胺类氨基糖苷氨基糖苷类），或减少毒副作用大的），或减少毒副作用大的药物物的的剂量（如两性霉素量（如两性霉素B氟胞氟胞嘧啶）现在学习的是第4页，共100页细菌性感染常菌性感染常见病原菌病原菌金黄色葡萄球菌、大金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和埃希菌和铜绿假假单胞菌胞菌最常最常见，三者合，三者合计占了占了50%以上以上其他是其他是肠杆菌属
4、、凝固杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、阴性葡萄球菌、肠球球菌、不菌、不动杆菌、克雷伯菌属杆菌、克雷伯菌属总体上体上G-杆菌占杆菌占60%65%，G+球菌占球菌占30%35%，其余是真菌，其余是真菌现在学习的是第5页，共100页不同种不同种类感染的常感染的常见病原菌病原菌感染种类常见病原菌社区获得性肺炎肺炎链球菌，流感杆菌，支原体，军团菌，G-杆菌，金葡菌医院获得性肺炎肠杆菌科细菌，金葡菌，肺炎链球菌，流感杆菌，铜绿假单胞菌，厌氧菌细菌性痢疾志贺菌属沙门菌属胃肠炎沙门菌属伪膜性肠炎艰难梭菌细菌性脑膜炎（1mon)B族链球菌，大肠埃希菌，李斯特菌现在学习的是第6页，共100页感染种类常见病原菌脑膜炎（
5、1mon50y)流感杆菌，脑膜炎奈瑟球菌，肺炎链球菌脑膜炎（50y)肺炎链球菌，李斯特菌，G-杆菌脑膜炎（手术、创伤后）金葡菌，肠杆菌科细菌，不动杆菌，铜绿假单胞菌急性膀胱炎大肠埃希菌，肠球菌急性肾盂肾炎肠杆菌科细菌，肠球菌，铜绿假单胞菌，腐生葡萄球菌细菌性心内膜炎（自身瓣膜）草绿色链球菌，葡萄球菌，肠球菌细菌性心内膜炎（人工瓣膜）表葡菌，金葡菌，肠球菌，G-杆菌现在学习的是第7页，共100页感染种类常见病原菌疖、痈、蜂窝织炎葡萄球菌丹毒溶血性链球菌烧伤创面感染葡萄球菌，铜绿假单胞菌创伤、手术伤口感染葡萄球菌，G肠道杆菌骨髓炎（血行性）葡萄球菌，链球菌骨折复位及内固定后肠道杆菌，葡萄球菌，绿脓
6、化脓性关节炎（手术或关节腔注射后）葡萄球菌，肠道杆菌，绿脓现在学习的是第8页，共100页感染种类常见病原菌胸、腹、盆腔感染G-肠道杆菌,非发酵菌（绿脓、不动），厌氧菌，肠球菌自发性细菌性腹膜炎肠道杆菌，链球菌肝脓肿（血行性）金葡菌肝脓肿（胆源性）肠道杆菌，厌氧类杆菌，肠球菌，绿脓胆道感染，胰腺感染肠道杆菌，绿脓，不动杆菌，厌氧类杆菌静脉导管感染葡菌，大肠，绿脓，真菌现在学习的是第9页，共100页细菌耐菌耐药现状状在在G+球菌中球菌中,化化脓性性链球菌球菌对常用抗菌常用抗菌药物大物大都很敏感都很敏感部份肺炎部份肺炎链球菌球菌对青霉素、青霉素、红霉素、四霉素、四环素或素或氯霉素耐霉素耐药葡萄球菌（
7、金黄色葡萄球菌和凝固葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄阴性葡萄球菌）的耐球菌）的耐药率高得多率高得多肠球菌广泛耐球菌广泛耐药，尤其是屎，尤其是屎肠球菌球菌现在学习的是第10页，共100页MSSA耐药率青霉素、氨苄西林84%94%一代头孢二代头孢MIC)延延长输注注时间至至3h-对于于铜绿假假单胞菌等，延胞菌等，延长某些抗生某些抗生素的素的输注注时间至至3h，能收到更好的，能收到更好的疗效，已效，已获得得证明的明的有美有美罗培南、培南、头孢吡吡肟和和哌拉西林拉西林-三三唑巴坦巴坦一日一日1 2次次给药-浓度依度依赖性、半衰期性、半衰期长、抗菌后效、抗菌后效应长的的药物一日物一日给药1次（如
8、氨基糖苷次（如氨基糖苷类，头孢曲松，莫西沙星）或曲松，莫西沙星）或1 2次（如次（如环丙沙星，左氧氟沙星）丙沙星，左氧氟沙星）现在学习的是第24页，共100页设定定疗程的依据程的依据一般一般疗程程-抗菌抗菌药物宜用到体温正常、感染症物宜用到体温正常、感染症状体征消退后状体征消退后7296h下列情况需要下列情况需要较长的的疗程程-脓毒症，感染性心毒症，感染性心内膜炎，化内膜炎，化脓性性脑膜炎，器官移植后深部感染，膜炎，器官移植后深部感染，伪膜性膜性肠炎，骨髓炎，骨关炎，骨髓炎，骨关节植入物感染，深植入物感染，深部真菌感染，部真菌感染，结核病，非核病，非结核分支杆菌核分支杆菌软组织感染感染现在学习
9、的是第25页，共100页经 验 性性 用用 药 选 择感染种类常见病原菌可选药物社区获得性肺炎医院获得性肺炎肺炎链球菌，流感杆菌，支原体，军团菌，G-杆菌，金葡菌肠道杆菌科细菌，金葡菌，肺链，流感杆菌，厌氧菌青霉素，氨苄（阿莫）西林，大环内酯类，头孢1、2、3代，氟喹诺酮类头孢2、3代氨基糖苷类；苯唑西林，氯唑西林；氟喹诺酮类；阿莫西林-克拉维酸，哌拉西林-三唑巴坦，头孢哌酮-舒巴坦；甲硝唑现在学习的是第26页，共100页感染种类常见病原菌可选药物细菌性痢疾志贺菌属氟喹诺酮类，阿莫西林，复方新诺明，头孢1、2代沙门菌属胃肠炎沙门菌属氟喹诺酮类，复方新诺明，氨苄西林伪膜性肠炎艰难梭菌甲硝唑，万古
10、霉素细菌性脑膜炎（1mon)B族链球菌，大肠埃希菌，李斯特菌青霉素，氨苄西林，头孢噻肟细菌性脑膜炎（1mon50y)流感杆菌，脑膜炎奈瑟球菌，肺炎链球菌头孢噻肟，头孢曲松，万古霉素现在学习的是第27页，共100页感染种类常见病原菌可选药物脑膜炎（1mon50y)流感杆菌，脑膜炎奈瑟球菌，肺炎链球菌头孢曲松或头孢噻肟脑膜炎（50y)肺炎链球菌，李斯特菌，G-杆菌氨苄西林（头孢曲松或头孢噻肟）脑膜炎（手术、创伤后）金葡菌，肠杆菌科细菌，不动杆菌，铜绿假单胞菌万古霉素（头孢他啶或头孢吡肟）急性膀胱炎大肠埃希菌，肠球菌头孢氨苄，氟喹诺酮，复方新诺明急性肾盂肾炎肠杆菌科细菌，肠球菌，铜绿假单胞菌，腐生葡
11、萄球菌氨苄-舒巴坦，阿莫-克拉维酸，氟喹诺酮，头孢2、3代现在学习的是第28页，共100页感染种类常见病原菌可选药物细菌性心内膜炎（自身瓣膜）草绿色链球菌，葡萄球菌，肠球菌（青霉素或氨苄西林）苯唑西林氨基糖苷细菌性心内膜炎（人工瓣膜）表葡菌，金葡菌，G-杆菌，肠球菌头孢一代氨基糖苷，必要时利福平一般软组织感染金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌青霉素，苯唑西林，氯唑西林，头孢一代软组织创伤后感染金葡菌，化脓性链球菌，G-杆菌广谱青霉素，头孢1、2代现在学习的是第29页，共100页感染种类常见病原菌可选药物梭菌性肌肉坏死气性坏疽厌氧产气荚膜梭状芽胞杆菌青霉素，头孢类，甲硝唑，替硝唑破伤风破伤风梭状芽胞杆
12、菌 青霉素，甲硝唑，替硝唑骨髓炎（血行性）葡萄球菌，链球菌苯唑西林，头孢一代，万古霉素骨折复位及内固定后感染葡萄球菌，肠道杆菌，绿脓（头孢1代或万古霉素）头孢他啶化脓性关节炎（手术或关节腔注射后）葡萄球菌，肠道杆菌，绿脓万古霉素（头孢3代或环丙沙星）现在学习的是第30页，共100页种类常见病原菌可选药物腹腔感染大肠杆菌，克雷伯杆菌哌拉西林，氨基糖苷类(庆大霉素，阿米卡星，奈替米星)第二、三代头孢菌素绿脓杆菌头孢他啶氨基糖苷，哌酮-舒巴坦，环丙沙星肠杆菌属(阴沟杆菌，产气杆菌)加酶抑制剂的-内酰胺类，头孢吡肟,阿米卡星,喹诺酮类,亚胺培南肠球菌青霉素，氨苄，万古霉素厌氧类杆菌甲硝唑现在学习的是第
13、31页，共100页种类常见病原菌可选药物肝胆系感染肠道杆菌哌拉西林，头孢哌酮，曲松，他啶，氨曲南，必要时加用氨基糖苷类绿脓杆菌头孢哌酮-舒巴坦，环丙沙星厌氧类杆菌甲硝唑，克林霉素现在学习的是第32页，共100页感染种类常见病原菌可选药物胰腺感染肠道杆菌第三代头孢(噻肟，他啶、唑肟、曲松)，氟喹诺酮类，氨曲南、亚胺培南肠球菌美洛西林，亚胺培南厌氧类杆菌甲硝唑现在学习的是第33页，共100页危危 重重 感感 染染 经 验 治治 疗“重拳出重拳出击，一步到位，一步到位”-有足有足够大的抗菌力度大的抗菌力度初始治初始治疗不得力是治不得力是治疗失失败重要原因之一重要原因之一应贯彻“全面覆盖全面覆盖”的方
14、的方针覆盖范覆盖范围是是头3种最常种最常见的的细菌（如葡萄球菌，菌（如葡萄球菌，肠道杆道杆菌科菌科细菌和菌和铜绿假假单胞菌）胞菌）所用所用药物物对细菌的覆盖率（菌的覆盖率（总有效率）越高，成功的机有效率）越高，成功的机会就越大会就越大现在学习的是第34页，共100页对细菌覆盖率高且菌覆盖率高且杀菌力菌力强的抗生素依次有：的抗生素依次有：碳青霉碳青霉烯类：亚胺培南、美胺培南、美罗培南培南4代代头孢：头孢吡吡肟3代代头孢：头孢哌酮-舒巴坦、舒巴坦、头孢他他啶青霉素青霉素类：哌拉西林、拉西林、哌拉西林拉西林-他他唑巴坦巴坦氟氟喹诺酮类：莫西沙星、加替沙星：莫西沙星、加替沙星细菌耐菌耐药率超率超过30
15、%的的药物，不宜用于物，不宜用于经验治治疗现在学习的是第35页，共100页可用于危重感染的可用于危重感染的经验治治疗方案方案举例，其例，其共同特点是共同特点是能同能同时覆盖葡萄球菌、覆盖葡萄球菌、肠道杆菌和道杆菌和铜绿假假单胞菌胞菌抗菌力度大，抗菌力度大，较少耐少耐药-内内酰胺胺类分分3 4次静滴，氨基糖苷次静滴，氨基糖苷类全全日日剂量量1次静滴次静滴现在学习的是第36页，共100页方案方案1哌拉西林拉西林(8 12g/d，广，广谱，主要，主要针对G-杆菌杆菌)+氯唑西林西林(3 5g/d，针对G+球菌球菌)+阿米卡星阿米卡星(0.6 0.8g/d，广，广谱，有，有协同作用同作用)现在学习的是
16、第37页，共100页方案方案2第三、四代第三、四代头孢如如头孢他他啶(4 6g/d)或或头孢吡吡肟(4 6g/d)+阿米卡星阿米卡星(0.6 0.8g/d)方案方案3氨曲南氨曲南(3 6g/d，针对G-杆菌杆菌)+万古霉素万古霉素(2g/d，针对G+球菌球菌)+氨基糖苷氨基糖苷类方案方案4亚胺培南胺培南(2g/d)，必要，必要时加加氨基糖苷氨基糖苷类现在学习的是第38页，共100页也可用氟也可用氟喹诺酮类代替氨基糖苷代替氨基糖苷类，如，如环丙沙星0.2g0.4g 1/12h左氧氟沙星0.4g0.6g 1/d莫西沙星0.4g1/d加替沙星0.4g1/d现在学习的是第39页，共100页抗菌抗菌药物
17、目物目标治治疗获得得细菌培养及菌培养及药敏敏试验结果后果后进行行要始要始终坚持以持以临床床为主的原主的原则，不能，不能简单地地“对号入座号入座”现在学习的是第40页，共100页MRSA、MRCNS：不要再用青霉素类或头孢类，包括亚胺培南万古霉素最好；可试用多西环素，夫西地酸，利福平，磷霉素肠球菌：不用头孢类(头孢硫咪除外)，可用青霉素，氨苄-舒巴坦万古霉素效果最好，但要限制使用耐万古肠球菌：可试用氨苄（大剂量，可达300 mg/kg/d),或氯霉素，并与阿米卡星配伍；或亚胺培南与喹诺酮类配伍新药有synercid、利奈唑胺（linezolid）现在学习的是第41页，共100页产超广超广谱酶（E
18、SBL）的克雷伯菌、大）的克雷伯菌、大肠杆菌杆菌避免再使用避免再使用3代代头孢可可用用：加加-酶抑抑制制剂的的混混合合制制剂（头孢哌酮-舒舒巴巴坦坦、哌拉西林拉西林-三三唑巴坦、替卡西林巴坦、替卡西林-克拉克拉维酸）酸）头霉素霉素类（头孢西丁，西丁，头孢美美唑）新一代氟新一代氟喹诺酮类（莫西沙星，加替沙星）（莫西沙星，加替沙星）碳青霉碳青霉烯类（亚胺培南，美胺培南，美罗培南）培南）现在学习的是第42页，共100页产AmpC酶的的肠杆菌属、枸杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌：酸杆菌、沙雷菌：放弃青霉素放弃青霉素类和和2、3代代头孢类也不用也不用-酶抑制抑制剂或或头霉素霉素类可用可用4代代头孢（吡（吡肟
19、）阿米卡星）阿米卡星碳青霉碳青霉烯类效果最好效果最好现在学习的是第43页，共100页不不动杆菌：杆菌：可用可用头孢哌酮-舒巴坦、舒巴坦、碳青霉碳青霉烯类嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌：胞菌：用莫西沙星、用莫西沙星、头孢哌酮-舒巴坦、复方新舒巴坦、复方新诺明明不用碳青霉不用碳青霉烯类现在学习的是第44页，共100页不同不同细菌的抗生素菌的抗生素选择（1）细 菌首 选二线或次选其 他MSSA和MSCNS苯唑西林，氯唑西林头孢一代MRSA万古霉素替考拉宁夫西地酸，利福平MRCNS万古霉素加用利福霉素化脓性链球菌青霉素苯唑西林，氯唑西林，一代头孢消化链球菌青霉素克林霉素，红霉素类多西环素，万古现在学习的是
20、第45页，共100页不同不同细菌的抗生素菌的抗生素选择（2）细 菌首 选二线或次选其 他粪肠球菌青霉素，氨苄，可加氨基糖苷类万古，可加氨基糖苷类利奈唑胺屎肠球菌同上大剂量氨苄（300mg/kg/d），替考拉宁Synercid，利奈唑胺，替考拉宁+庆大大肠埃希菌广谱青霉素头孢二、三代氨基糖苷类，加-抑制剂的混合制剂氨曲南，碳青霉烯类肺炎克雷伯菌三代头孢氟喹诺酮类氨基糖苷类，加-抑制剂的混合制剂，头孢四代氨曲南，碳青霉烯类现在学习的是第46页，共100页不同不同细菌的抗生素菌的抗生素选择（3）细 菌首 选二线或次选其 他肠杆菌(产气、阴沟)抗绿脓-内酰胺类+氨基糖苷类加抑制剂的混合制剂，环丙沙星四
21、代头孢，碳青霉烯类枸橼酸杆菌氟喹诺酮类抗绿脓氨基糖苷类碳青霉烯类不动杆菌头孢哌酮-舒巴坦，氨苄西林-舒巴坦碳青霉烯类沙雷菌三代头孢，氟喹诺酮氨曲南，氨基糖苷类，碳青霉烯类替卡-克拉维酸哌拉-三唑巴坦绿脓杆菌抗绿脓青霉素和头孢三代替卡-克拉维酸或氨曲南米诺环素现在学习的是第47页，共100页不同不同细菌的抗生素菌的抗生素选择（4）细 菌首 选二线或次选其 他嗜麦芽假食单胞菌头孢哌酮-舒巴坦，莫西沙星复方新诺明米诺环素脆弱类杆菌甲硝唑克林霉素头孢西丁、美唑，加-酶抑制剂青霉素类，碳青霉烯类产气荚膜梭菌青霉素，克林霉素一代头孢，头孢西丁,碳青霉烯类大环内酯类米诺环素现在学习的是第48页，共100页细
22、 菌首 选二线或次选其 他难辨梭菌甲硝唑po万古po杆菌肽po念珠菌氟康唑（iv或po）伏立康唑，卡泊芬净两性霉素B，两性霉素B脂质体或胶质分散体曲霉菌依曲康唑伏立康唑，卡泊芬净两性霉素B，两性霉素脂质体或胶质分散体毛霉菌两性霉素B不同不同细菌的抗生素菌的抗生素选择（5）现在学习的是第49页，共100页疗效的效的评价与方案价与方案调整整方案方案实施施72h后后评定其定其疗效，不宜效，不宜过早或早或频繁繁变更更疗效不好，效不好，应从从选药、剂量、配伍、量、配伍、方法、方法、组织浓度等方面考度等方面考虑，进行行调整整现在学习的是第50页，共100页治治疗无效的原因和无效的原因和对策策药物未能覆盖病
23、原菌物未能覆盖病原菌 在在培培养养和和药敏敏试验上上再再下下功功夫夫；必必要要时扩大大 抗菌抗菌谱力度不力度不够 使使用用单一一-内内酰胺胺类者者，加加用用氨氨基基糖糖苷苷类或或喹诺酮类原已使用两原已使用两类抗菌抗菌药者，可增加者，可增加-内内酰胺胺类用用药次数，或增加氨基糖苷次数，或增加氨基糖苷类用量用量 现在学习的是第51页，共100页原有原有药物不能有效物不能有效进入感染入感染组织根据感染根据感染组织特点另特点另选抗生素抗生素病原菌特病原菌特别耐耐药根据耐根据耐药特点另定方案特点另定方案存在特殊病原微生物（如真菌）存在特殊病原微生物（如真菌）根据病原微生物根据病原微生物调整用整用药方案方
24、案存在需要引流的感染灶存在需要引流的感染灶现在学习的是第52页，共100页有下述有下述线索之一可索之一可进行抗真菌治行抗真菌治疗口咽部或痰中、尿中找到真菌口咽部或痰中、尿中找到真菌口腔粘膜可口腔粘膜可见乳白色小泡状薄膜乳白色小泡状薄膜明明显免疫机能低下免疫机能低下使用皮使用皮质激素或免疫抑制激素或免疫抑制剂长时间使用多种抗生素使用多种抗生素出出现原因不明的意原因不明的意识障碍障碍长时间置管静脉置管静脉营养养现在学习的是第53页，共100页抗真菌抗真菌经验治治疗首首选氟康氟康唑，首次，首次400mg，以后，以后200 400mg/d，分，分2次静脉次静脉缓慢滴入，慢滴入，疗程程视病情而定。若病情
25、而定。若怀疑非白色念珠菌或其他真菌，疑非白色念珠菌或其他真菌，宜宜选用伊曲康用伊曲康唑、伏立康、伏立康唑、卡泊芬、卡泊芬净二二线药物：两性霉素物：两性霉素B，从，从0.1 0.25mg/(kg.d)开始，开始，渐增增至至1mg/(kg.d)。加入。加入5%葡萄糖液至葡萄糖液至浓度度为10mg/100ml，4 6h缓慢静滴，慢静滴，总量量视病情而定病情而定原有抗生素可原有抗生素可暂保留，逐保留，逐渐减少用量或品种，病情好减少用量或品种，病情好转再停再停用用现在学习的是第54页，共100页围手手术期抗菌期抗菌药物的物的预防性防性应用用现在学习的是第55页，共100页外科医生的困惑外科医生的困惑围手
26、手术期期应用抗生素是用抗生素是预防哪些感染？防哪些感染？什么情况下需要什么情况下需要预防用抗生素？防用抗生素？怎怎样选择预防用抗生素？防用抗生素？什么什么时候开始用候开始用药？抗生素要用多抗生素要用多长时间？现在学习的是第56页，共100页围手手术期期预防性防性应用抗菌用抗菌药物的目的物的目的是是预防防手手术部部位位感感染染（surgicalsiteinfection,SSI)，指指发生在切口或手生在切口或手术深部器官或腔隙的感染深部器官或腔隙的感染 SSI的概念比切口感染的概念比切口感染宽，但比，但比术后感染窄后感染窄 SSI约占全部医院感染的占全部医院感染的15%约占外科病人医院感染的占外
27、科病人医院感染的35%40%现在学习的是第57页，共100页SSI诊断断标准准现在学习的是第58页，共100页切口浅部感染切口浅部感染 术后后30天天内内发生生、仅累累及及皮皮肤肤及及皮皮下下组织的的感感染染，并并至至少少具具备下述情况之一者：下述情况之一者：1切口浅切口浅层有有脓性分泌物性分泌物 2切口浅切口浅层分泌物培养出分泌物培养出细菌菌 3具有下列症状体征之一：疼痛或具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，痛，肿胀，红热，因而医因而医师将切口开放者（如培养阴性将切口开放者（如培养阴性则不算感染）不算感染）4由外科医由外科医师诊断断为切口浅部切口浅部SSI缝线脓点及戳孔周点及戳孔周围感染不列感
28、染不列为手手术部位感染部位感染现在学习的是第59页，共100页切口深部感染切口深部感染术后后30天天内内（如如有有人人工工植植入入物物则术后后1年年内内）发生生、累累及及切切口深部筋膜及肌口深部筋膜及肌层的感染，并至少具的感染，并至少具备下述情况之一者：下述情况之一者：1.从切口深部流出从切口深部流出脓液液 2.切切口口深深部部自自行行裂裂开开或或由由医医师主主动打打开开，且且具具备下下列列症症状状体征之一：体征之一：体温体温38；局部疼痛或局部疼痛或压痛痛3.临床床或或经手手术或或病病理理组织学学或或影影像像学学诊断断发现切切口口深深部部有有脓肿 4.外科医外科医师诊断断为切口深部感染切口深
29、部感染感染同感染同时累及切口浅部及深部者，累及切口浅部及深部者，应列列为深部感染深部感染现在学习的是第60页，共100页器官腔隙感染器官腔隙感染术后后30天天内内（如如有有人人工工植植入入物物则术后后1年年内内）、发生生在在手手术曾曾涉涉及及部部位位的的器器官官或或腔腔隙隙的的感感染染，通通过手手术打打开开或或其其他他手手术处理理，并并至至少少具具备以下情况之一者：以下情况之一者：1.放置于器官腔隙的引流管有放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物性引流物2.器官腔隙的液体或器官腔隙的液体或组织培养有致病菌培养有致病菌3.经手手术或病理或病理组织学或影像学学或影像学诊断器官腔隙有断器官腔隙有脓肿4.
30、外科医外科医师诊断断为器官腔隙感染器官腔隙感染人工植入物指人工心人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关瓣膜、人工血管、人工关节等等现在学习的是第61页，共100页不同种不同种类手手术部位的器官部位的器官/腔隙感染腔隙感染头颅脊柱：脊柱：脑脓肿，脑膜炎，膜炎，脑室炎，脊髓室炎，脊髓脓肿胸部：胸部：乳腺乳腺脓肿，乳腺炎，乳腺炎，纵隔炎，肺隔炎，肺脓肿，脓胸，胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：生殖道：子子宫内膜炎内膜炎骨关骨关节：骨髓炎，关骨髓炎，关节或滑囊感染，椎或滑囊感染，椎间隙感染隙感染血管：血管：
31、静脉或静脉或动脉感染脉感染现在学习的是第62页，共100页在一些重大手在一些重大手术，器官，器官/腔隙感染可占到腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，病人死亡，77%与感染有关与感染有关其中其中90%是器官是器官/腔隙腔隙严重感染重感染Infect Control and Hosp Epidemiol,1999,20(4):247-280现在学习的是第63页，共100页需要需要进行抗生素行抗生素预防的指征防的指征易感因素多易感因素多手手术创伤大，大，时间长术中中污染重染重现在学习的是第64页，共100页容易容易导致手致手术部位感染的危部位感染的危险因素（因素（1）病人因素病人因素高高龄、营养不
32、良、糖尿病、肥胖、吸烟、养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免免疫低下疫低下、其他部位有感染灶、已有、其他部位有感染灶、已有细菌定菌定植、低氧血症植、低氧血症现在学习的是第65页，共100页术前前处理理术前住院前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛、用剃刀剃毛、剃毛过早、早、手手术野野卫生状况差（生状况差（术前未很好沐浴）、前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素有指征者未用抗生素预防防容易容易导致手致手术部位感染的危部位感染的危险因素（因素（2）现在学习的是第66页，共100页手手术情况情况手手术时间长(3h)、术中中发生明生明显污染、置入染、置入人工材料、人工材料、组织创伤大、止血不大、止血不彻底、局部底、
33、局部积血血积液、存在死腔和液、存在死腔和/或失活或失活组织、留置、留置引流、引流、术中低血中低血压、大量、大量输血、刷手不血、刷手不彻底、底、消毒液使用不良、器械敷料消毒液使用不良、器械敷料灭菌不菌不彻底底容易容易导致手致手术部位感染的危部位感染的危险因素（因素（3）现在学习的是第67页，共100页SSI危危险指数指数（美国国家医院感染（美国国家医院感染监测系系统制定）制定）病人病人术前已有前已有 3种危种危险因素因素污染或染或严重重污染的手染的手术切口切口手手术持持续时间长现在学习的是第68页，共100页大大肠手手术SSI发发生生率率危险指数危险指数现在学习的是第69页，共100页长骨骨折开
34、放性复位骨骨折开放性复位术危险指数危险指数SSI发发生生率率12013现在学习的是第70页，共100页手手术切口分切口分类类别标准准类（清（清洁）切口）切口手手术未未进入炎症区，未入炎症区，未进入呼吸、消入呼吸、消化及泌尿生化及泌尿生 殖道，以及殖道，以及闭合性合性创伤手手术符合上述条件者符合上述条件者类（清（清洁-污染）染）手手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口切口无明无明显污染，例如无感染且染，例如无感染且顺利完成利完成的胆道、胃的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手道、阴道、口咽部手术现在学习的是第71页，共100页类（污染）切口染）切口新新鲜开放性开放性创伤手手术；手
35、；手术进入急入急性炎症但未化性炎症但未化脓区域；胃区域；胃肠道内容道内容有明有明显溢出溢出污染；染；术中无菌技中无菌技术有有明明显缺陷缺陷(如开胸心如开胸心脏按按压）者）者类（严重重污染染-感感 有有失失活活组织的的陈旧旧创伤手手术；已已有有染染）切口切口临床感染或床感染或脏器穿孔的手器穿孔的手术注：注：类+类=我国我国类现在学习的是第72页，共100页不同不同类别切口的感染率有切口的感染率有显著不同，据著不同，据Cruse统计清清洁切口切口1%清清洁-污染切口染切口7%污染切口染切口20%严重重污染染-感染切口感染切口40%切口分切口分类是决定是否需要是决定是否需要进行抗生素行抗生素预防防的
36、重要依据的重要依据现在学习的是第73页，共100页什么情况下需要什么情况下需要预防用抗生素？防用抗生素？现在学习的是第74页，共100页并非所有手并非所有手术都需要抗生素都需要抗生素预防防。一般的清。一般的清洁切口手切口手术，如，如头颈、躯干、四肢的体表手、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤、甲状腺腺瘤切除切除术、乳腺、乳腺纤维腺瘤切除腺瘤切除术等，大多无等，大多无须使使用抗生素用抗生素现在学习的是第75页，共100页预防性防性应用抗生素的适用抗生素的适应证 类清清洁-污染切口及部分染切口及部分类污染切口手染切口手术（如（如进入胃入胃肠道、呼
37、吸道、女性生殖道）道、呼吸道、女性生殖道）清清洁手手术，时间长、创伤大、一旦感染后果大、一旦感染后果严重者（如开重者（如开颅、心、心脏和大血管、和大血管、门脉高脉高压症手症手术）使用人工材料或人工装置的手使用人工材料或人工装置的手术病人有感染高危因素（糖尿病，病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免养不良、免疫低下，高疫低下，高龄）类切口及切口及严重重污染的染的类切口，切口，应治治疗性使用性使用抗菌抗菌药物，不属于物，不属于预防防现在学习的是第76页，共100页全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Scottish Inte
38、rcollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）现在学习的是第77页，共100页全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）现在学习的是第78页，共100页怎怎样选择预防用抗生素？防用抗生素？现在学习的是第79页，共100页应选择相相对广广谱、有效（、有效（杀菌菌剂）、安全、价廉的）、安全、价廉的药物物头
39、孢菌素列菌素列为首首选心血管、心血管、头颈、胸腹壁、四肢手、胸腹壁、四肢手术首首选一代一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代多用二代头孢，少数用三代少数用三代头孢氨基糖苷氨基糖苷类有耳有耳肾毒性，毒性，选择时应注意注意一般不用一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系物（可用于泌尿系统手手术）现在学习的是第80页，共100页病人病人对青霉素和青霉素和头孢菌素菌素类抗生素抗生素过敏者，敏者，针对G+球菌可用克球菌可用克林霉素，林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用合使用有特殊适有特殊适应证时，可以，可以选用万古霉素，如用万古
40、霉素，如证实有有MRSA所致的所致的SSI流行、流行、风湿性心湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手病合并心内膜炎需行开心手术等等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-内内酰胺胺酶抑制抑制剂的的-内内酰胺胺类(头孢哌酮-舒巴坦、舒巴坦、哌拉西林拉西林-三三唑巴坦巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）（厄他培南）现在学习的是第81页，共100页各各类手手术最易引起最易引起SSI的病原菌及的病原菌及预防用防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定，头孢呋辛神经外科手术金黄
41、色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲松，哌拉西林血管外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定乳房手术 金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术腹外疝外科金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定现在学习的是第82页，共100页经口咽部粘膜切口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，链球菌球菌头孢唑啉（或啉（或头孢拉定）拉定）口的大手口的大手术口咽部口咽部厌氧菌（如消化氧菌（如消化链球菌）球菌）甲硝甲硝唑一般骨科手一般骨科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌头孢拉定或拉定或头孢唑啉啉
42、凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌应用植入物或假用植入物或假金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌头孢唑啉或啉或头孢拉定；拉定；体的骨科手体的骨科手术(包包 凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌头孢呋辛；辛；头孢曲松曲松括用括用钢板、螺板、螺钉、革革兰阴性杆菌阴性杆菌金属关金属关节置置换)胸胸外外科科手手术 金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌 头孢唑啉啉或或头孢拉拉定定；头（食食管、肺）管、肺）凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌孢呋辛；辛；头孢曲松曲松 肺炎肺炎链球菌，革球菌，革兰阴性杆菌阴性杆菌现在学习的是第83页，共100页胃十二指胃十二指肠手手术革革兰阴性杆菌，阴性杆菌，链球菌球菌头孢呋辛；辛；头孢美美唑
43、口咽部口咽部厌氧菌氧菌(如消化如消化链球菌球菌)胆道手胆道手术革革兰阴性杆菌，阴性杆菌，厌氧菌氧菌头孢曲松或曲松或头孢哌酮；(如脆弱如脆弱类杆菌）杆菌）头孢呋辛辛阑尾手尾手术革革兰阴性杆菌，阴性杆菌，厌氧菌氧菌头孢呋辛或辛或头孢噻肟；(如脆弱如脆弱类杆菌）杆菌）甲硝甲硝唑结、直、直肠手手术革革兰阴性杆菌，阴性杆菌，厌氧菌氧菌头孢曲松或曲松或头孢呋辛或辛或(如脆弱如脆弱类杆菌）杆菌）头孢噻肟；甲硝；甲硝唑泌尿外科手泌尿外科手术革革兰阴性杆菌阴性杆菌头孢呋辛；辛；环丙沙星丙沙星妇产科手科手术革革兰阴性杆菌，阴性杆菌，肠球菌球菌头孢呋辛或辛或头孢曲松或曲松或B族族链球菌，球菌，厌氧菌氧菌头孢噻肟；+
44、甲硝甲硝唑现在学习的是第84页，共100页什么什么时候开始用候开始用药？现在学习的是第85页，共100页SSI发生生过程程细菌菌污染染（内源性，外源性）：早期容易清除（内源性，外源性）：早期容易清除定植定植：细菌粘附于菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除不易迅速清除机制是：机制是：G-菌菌毛；菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面胞表面的多糖的多糖丝状体状体感染感染：细菌大量繁殖引起炎症菌大量繁殖引起炎症现在学习的是第86页，共100页预防用防用药时机机赶在赶在污染染发生之前生之前，“
45、严阵以待以待”过早早给药无益，属无的放矢无益，属无的放矢应在手在手术开始前开始前30min开始开始给药(万古霉素、克林霉素万古霉素、克林霉素为2h)，保，保证在在发生生污染前血清及染前血清及组织中中药物已达到有效物已达到有效浓度度（MIC90）在手在手术室室给药而不是在病房而不是在病房应召召给药结直直肠手手术前用抗菌前用抗菌药物准物准备肠道，道，应在手在手术前前1天天给，不宜不宜连用用3天天现在学习的是第87页，共100页应用方法用方法应静脉静脉给药，30min滴完滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和血和组织的的药物物浓度，不宜采用度，不宜采用
46、要确保整个手要确保整个手术期期间有足有足够的抗生素的抗生素浓度。度。常用常用-内内酰胺胺类抗生素半衰期抗生素半衰期为1 2h，若，若手手术超超过h，应给第个第个剂量，必要量，必要时还可用第次可用第次;使用半衰期使用半衰期长的抗生素的抗生素(如如头孢曲松曲松)则无无须补充充给药现在学习的是第88页，共100页抗生素要用多抗生素要用多长时间？现在学习的是第89页，共100页择期期手手术后后一一般般无无须继续使使用用抗抗生生素素，如如使用也不使用也不应超超过24h手手术后后连续用用药数数次次或或数数天天并并不不能能进一一步步提高提高预防效果防效果 Kager比比较了了结、直直肠手手术预防防应用用1次
47、次和和3次次拉拉氧氧头孢结果果，证实并并无无差差异异；用用 3次次者者，肠道道假假单胞胞菌菌和和真真菌菌有有增增殖殖过多的多的趋势现在学习的是第90页，共100页北京、南京、武北京、南京、武汉、沈阳等、沈阳等13所医院用抗生所医院用抗生素（奈替米星）素（奈替米星）预防腹部手防腹部手术后感染（前瞻、后感染（前瞻、对照）照）用用药1天者，感染率天者，感染率为0.84%（3/358）用用药3天者，感染率天者，感染率为2.68%（10/373）杨志英志英 等，等，2000年年现在学习的是第91页，共100页若若病病人人有有明明显感感染染高高危危因因素素或或使使用用人人工工植植入入物物，可再用可再用1次
48、或数次到次或数次到24h,特殊情况到特殊情况到48h器官移植病人，器官移植病人，术后需用后需用药数天数天(3-5d)严重重污染染或或已已有有感感染染或或脏器器穿穿孔孔者者（类切切口口），手手术后后应继续以以治治疗为目目的的使使用用抗抗生生素素，不不作作为预防用防用药现在学习的是第92页，共100页 手手术前已前已发生生污染者染者(如开放性如开放性创伤)，术后后24h用用药数次可能有益，但也无需数次可能有益，但也无需连续用用药数日数日Fabian对280例腹腔例腹腔实质脏器穿透器穿透伤（从受（从受伤到用到用药 0.05现在学习的是第94页，共100页细菌菌污染染定植定植感染感染一次性用一次性用药
49、用用药24h用用药48 72h数小数小时从数小从数小时到十数小到十数小时用用药时机不同，用机不同，用药期限也期限也应有不同有不同现在学习的是第95页，共100页短短时间预防性防性应用抗生素的用抗生素的优点点减少毒副作用减少毒副作用不易不易诱导产生耐生耐药菌株菌株不易引起不易引起肠道菌群紊乱道菌群紊乱减减轻病人病人经济负担担可以可以选用用单价价较高但效果高但效果较好的抗生素好的抗生素减少减少护理工作量理工作量现在学习的是第96页，共100页预防用防用药易犯的易犯的错误时机不当（手机不当（手术结束后再用束后再用药）时间太太长（择期期术后用后用药多日）多日）选药不当（缺乏不当（缺乏针对性，性，如如整
50、形手整形手术用用3代代头孢）现在学习的是第97页，共100页抗菌抗菌药物的局部物的局部预防防应用用局部抗生素冲洗局部抗生素冲洗创腔或腔或伤口无确切口无确切预防效果，防效果，不予提倡不予提倡尤其尤其不不应将日常全身性将日常全身性应用的抗生素用于用的抗生素用于伤口局部（口局部（诱导高耐高耐药）抗生素抗生素缓释系系统（PMMA-庆大霉素骨水泥大霉素骨水泥或胶原海棉）局部或胶原海棉）局部应用可能有一定益用可能有一定益处现在学习的是第98页，共100页手手术区剃毛造成表皮区剃毛造成表皮损伤和和细菌定菌定植，明植，明显增加切口感染增加切口感染发生率生率毛毛发稀疏部位无稀疏部位无须剃毛剃毛用用电推子去毛比用