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1、关于慢性心力衰竭的药物治疗现在学习的是第1页，共53页慢性心力衰竭挑战新世纪慢性心力衰竭挑战新世纪 国际著名的心脏病学教授国际著名的心脏病学教授BraunwaldBraunwald预言，在新千年中心脏病医师将面临两预言，在新千年中心脏病医师将面临两大心血管疾病的挑战：大心血管疾病的挑战：充血性心力衰竭充血性心力衰竭 （Congestive Heart Failure,CHFCongestive Heart Failure,CHF）心房颤动心房颤动 （Atrial Fibrillation,AFAtrial Fibrillation,AF）CAMS&PUMC现在学习的是第2页，共53页心力衰竭的
2、流行病学概况心力衰竭的流行病学概况国外的研究资料：2001年美国 有490万CHF患者 每年新增40-70万患者 人群患病率约为1.5%-2.0%65岁以上的人群患病率可高达6%-10%。现在学习的是第3页，共53页CHF病人的死亡率是同年龄普通人群的4-8倍。过去的40年中，由于CHF导致的死亡增加了6倍现在学习的是第4页，共53页心力衰竭的流行病学概况心力衰竭的流行病学概况国内的研究资料 我国CHF的人群患病率为0.9%男性为0.7%，女性为1.0%35-74岁成年人中约有400万CHF患者 现在学习的是第5页，共53页心力衰竭的流行病学概况心力衰竭的流行病学概况国内的研究资料：我国慢性心
3、衰的病因 第一冠心病，占55.7%，第二是高血压，占13.9%第三是风湿性心脏瓣膜病，占8.9%。CHF预后不良，据我国50家医院住院病例调查，CHF住院率只占同期心血管病的20，但病死率却占40。现在学习的是第6页，共53页心力衰竭的定义心力衰竭的定义血液动力学变化神经内分泌改变心脏的生物学改变 CAMS&PUMC现在学习的是第7页，共53页慢性心力衰竭的病因慢性心力衰竭的病因 初始心肌损伤 引起心肌的结构和功能变化 心室泵血功能低下，心力衰竭 这一过程是一种进行性的病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定状态，仍可自身不断发展。现在学习的是第8页，共53页心力衰竭的对策心力
4、衰竭的对策防治心力衰竭应着重在于以下环节：1）预防心脏初始损伤：主要是预防冠心 病和高血压，措施是控制危险因素 2）积极纠正血液动力学、神经内分泌异 常，同时，干预左心室重构 3）预防慢性心力衰竭反复的急性加重现在学习的是第9页，共53页心力衰竭的预防控制危险因素 1.积极控制高血压 2.有效控制糖尿病 3.治疗冠心病 4.控制感染现在学习的是第10页，共53页心力衰竭的药物治疗治疗心力衰竭的经典药物:洋地黄 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 倍它受体阻滞剂现在学习的是第11页，共53页神经激素异常激活带来异常刺激后果神经激素异常激活带来异常刺激后果去甲肾上腺素去甲肾上腺素血管紧张素血管紧张素肥
5、厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纤维化肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纤维化-阻滞剂阻滞剂ACE 抑制抑制剂剂现在学习的是第12页，共53页慢性收缩性心力衰竭的标准治疗药物慢性收缩性心力衰竭的标准治疗药物地高辛地高辛利尿剂利尿剂减减 慢慢 病病 变变 进进 展展治治 疗疗 剩剩 留留 症症 状状ACE抑制剂抑制剂-阻滞剂阻滞剂控控 制制 容容 量量+现在学习的是第13页，共53页洋地黄作用机制1.抑制心肌细胞膜Na-K-ATP酶，使细胞内Ca浓度上升，产生正性肌力作用。2.降低交感神经和RAS系统的活性。现在学习的是第14页，共53页临床适应症：1.心功能III-IV级的收缩性心衰2
6、.心房颤动伴有快速心室率的心衰现在学习的是第15页，共53页禁忌症1.预激综合症伴房颤2.二度/高度房室传导阻滞3.病窦综合症4.单纯舒张性心衰5.洋地黄中毒现在学习的是第16页，共53页注意事项1.老年人，肾功能者减退减量2.避免低钾、低镁3.治疗浓度与中毒浓度有较大的重叠4.严重缺血，炎症时慎用现在学习的是第17页，共53页利尿剂现在学习的是第18页，共53页适应症和注意事项：适应症和注意事项：应用于现在或曾经有液体潴留的心衰患者应用于现在或曾经有液体潴留的心衰患者 能有效和迅速地缓解症状，但没有长期试验考能有效和迅速地缓解症状，但没有长期试验考核其对死亡率和发病率的作用核其对死亡率和发病
7、率的作用 既不应利尿不足，也要防治利尿过度既不应利尿不足，也要防治利尿过度 建议应与建议应与ACEI和和阻滞剂合用阻滞剂合用 平稳后应根据病情调整剂量，维持治疗以预防新的水平稳后应根据病情调整剂量，维持治疗以预防新的水潴留潴留 现在学习的是第19页，共53页常用利尿剂1.襻利尿剂2.噻嗪类利尿剂现在学习的是第20页，共53页利尿剂利尿剂 Na+-K+-2Cl-转运抑制剂(襻利尿剂)包括速尿，丁尿胺，托拉噻咪。作用于亨利氏襻升支厚段的上皮细胞面对管腔的细胞膜，能可逆性的抑制Na+-K+-2Cl-转运，引起Na+和Cl-的排出明显增加，间接引起Ca2+和Mg2+的排出增加；通过抑制髓质内溶质浓度，
8、降低集合管内水重吸收，最终引起尿的生成。起效快，作用强 现在学习的是第21页，共53页襻利尿剂襻利尿剂 用途：用于严重水钠潴留的充血性心力衰竭 的患者。用法：严重患者用量依据患者的尿量决定。Na+-K+-2Cl-转运抑制剂对心内压和全身血流动力学也有几个特征性的作用。例如：在急性心肌梗死后有充血性心力衰竭症状的患者或者瓣膜性心脏病患者中已证实，一次性注射速尿(0.5-1.0mg/kg)几分钟后可见静脉容量增加和肺毛细血管压下降。现在学习的是第22页，共53页 Na+-Cl-转运抑制剂(噻嗪类利尿剂)噻嗪类利尿剂的作用部位为远曲小管的Na+-Cl-转运器。利尿强度中等。现在学习的是第23页，共5
9、3页用法：口服氢氯噻嗪用量：初始 25 mg/天，可增加至100 mg/天。氢氯噻嗪100 mg/天已经达到其最大利尿效应，量-效曲线，已达平台期，再加量不能增加利尿作用，而副作用增加。对于有严重水钠潴留或者肾功能不全的患者，以及有严重代谢紊乱的患者不宜选用噻嗪类利尿剂。现在学习的是第24页，共53页血管紧张素转换酶抑制剂现在学习的是第25页，共53页肾素-血管紧张素系统(RAS)Hanon S.,et al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2000;1:147150;Chen R.,et al.Hypertension 2003;42:542547;
10、Hurairah H.,et al.Int J Clin Pract 2004;58:173183;Steckelings U.M.,et al.Peptides 2005;26:14011409 缓激肽缓激肽/NO无活性片段无活性片段血管紧张素转血管紧张素转化酶化酶血管紧张素血管紧张素 I血管紧张素血管紧张素 IIAT1 受体受体血管收缩血管收缩钠潴留钠潴留交感神经系统激活交感神经系统激活炎症炎症促生长作用促生长作用醛固酮醛固酮细胞凋亡细胞凋亡AT2 受体受体血管舒张血管舒张利钠作用利钠作用组织再生组织再生抑制不当的细胞生长抑制不当的细胞生长细胞分化细胞分化抗炎抗炎细胞凋亡细胞凋亡糜蛋白酶糜
11、蛋白酶组织纤溶酶原活化物组织纤溶酶原活化物组织蛋白酶组织蛋白酶现在学习的是第26页，共53页神经激素异常激活带来异常刺激后果神经激素异常激活带来异常刺激后果去甲肾上腺素去甲肾上腺素血管紧张素血管紧张素肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纤维化肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纤维化-阻滞剂阻滞剂ACE 抑制抑制剂剂现在学习的是第27页，共53页循证医学证据：ACEI 治疗心力衰竭试验例数心功能治疗药物随访死亡率P 值CONSENSUS253IV依那普利 6 m 40%0.002V-HeFT II*804IIIII依那普利 30 m 28%0.016SOLVD-T2569IIIV依那普利4
12、1 m 16%0.0036AIRE2006IIIII雷米普利15 m 27%0.002AIREX603IIIII雷米普利 59 m 36%0.002现在学习的是第28页，共53页血管紧张素转换酶抑制剂CONSENSUS试验：入选253例患者，基础病为缺血或非缺血性心肌病，NYHA分级IV，平均随访时间6个月。1、药品：依那普利 2、总死亡率下降：27%；现在学习的是第29页，共53页血管紧张素转换酶抑制剂常用ACEI的参考剂量 起始剂量 目标剂量 卡托普利:6.25 mg，3次/天；25-50 mg，3次/天；依那普利：2.5 mg，3次/天；10 mg，2次/天；福辛普利：10 mg，1次/
13、天；20-40 mg，1次/天；西拉普利：0.5 mg，1次/天；1-2.5 mg，1次/天；赖诺普利：2.5 mg，1次/天；5-20 mg，1次/天；雷米普利：1.25 mg，1次/天；2.5-5 mg，1次/天；现在学习的是第30页，共53页ACE抑制剂心力衰竭应用要点所有收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂（包括无症状性心力衰竭），除非有禁忌证或不能耐受。ACE抑制剂需无限期、终生应用。中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2002,30(1):7-232002,30(1):7-23现在学习的是第31页，共53页ACE抑制剂心力衰竭应用要点ACE抑制剂一般与利尿剂合用，无液体潴留时可单用
14、。ACE抑制剂亦可与-阻滞剂或地高辛合用。必须告知患者症状改善往往在数周或数月后才出现。即使症状未改善，ACE抑制剂仍可降低疾病进展的危险性。不良反应可能早期就发生，但通常不妨碍长期应用。现在学习的是第32页，共53页ACE抑制剂心力衰竭应用要点ACE抑制剂的绝对禁忌证曾有致命性不良反应如血管神经性水肿或无尿性肾衰竭妊娠妇女ACE抑制剂须慎用的情况双侧肾动脉狭窄血肌酐水平显著升高（225.2mol/L(3mg/dl)）高血钾症（5.5 mmol/L）低血压（SBP90 mmHg）中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2002,30(1):7-232002,30(1):7-23现在学习的是第33页，
15、共53页血管紧张素受体抑制剂（ARB）现在学习的是第34页，共53页选择性AT-1 受体阻断作用(ARB)Hanon S.,et al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2000;1:147150;Chen R.,et al.Hypertension 2003;42:542547;Hurairah H.,et al.Int J Clin Pract 2004;58:173183;Steckelings U.M.,et al.Peptides 2005;26:14011409 缓激肽缓激肽/一氧化氮一氧化氮无活性片段无活性片段血管紧张素血管紧张素 I血管紧
16、张素血管紧张素 II选择性选择性AT1受体阻断作用受体阻断作用缓激肽缓激肽?一氧化氮一氧化氮?血管紧张素血管紧张素转换酶转换酶糜蛋白酶糜蛋白酶组织纤溶酶原活化物组织纤溶酶原活化物组织蛋白酶组织蛋白酶AT1 受体受体血管收缩血管收缩钠潴留钠潴留交感神经系统激活交感神经系统激活炎症炎症促生长作用促生长作用醛固酮醛固酮细胞凋亡细胞凋亡AT2 受体受体血管舒张血管舒张利钠作用利钠作用组织再生组织再生抑制不当的细胞生长抑制不当的细胞生长细胞分化细胞分化抗炎抗炎细胞凋亡细胞凋亡现在学习的是第35页，共53页 常用常用ARBARB 药物名称 常见商品名 常用剂量（mg），用法 氯 沙 坦 科素亚 50100
17、 qd 缬 沙 坦 代 文 80160 qd 依贝沙坦 安博维 150-300 qd 替咪沙坦替咪沙坦 美卡素美卡素 80-160 qd现在学习的是第36页，共53页ARB在心力衰竭中的应用现状在心力衰竭中的应用现状 1.在实践中目前用于不能耐受ACEI的患者 特别是用ACEI有咳嗽，血管神经性水肿者 2.在CHF和心肌梗死患伴心衰患者中，ACEI 和ARB 疗效相似。3.在用ACEI后仍有症状者可加用ARB（IIa）4.肾功能损害者并无优越性 5.禁忌症与ACEI类似现在学习的是第37页，共53页倍他受体阻滞剂倍他受体阻滞剂现在学习的是第38页，共53页历史1975年Waagestein等首
18、先报道了将受体阻滞剂用于治疗CHF并获得了良好的疗效，能够提高患者远期生存率、降低病死率、促进心功能恢复。现在学习的是第39页，共53页CHF早期,交感 肾上腺系统兴奋可增加心率及心肌收缩力,收缩动脉维持心输出量下降时的血压,收缩静脉维持心室充盈压,收缩肾血管减少水钠排出、维持和扩充容量。这是CHF时机体的重要适应机制之一。现在学习的是第40页，共53页随着CHF的不断发展,血儿茶酚胺水平的升高会带来很多不良影响,从而影响了SNS的代偿作用。SNS激活程度越高,病死率亦越高。现在学习的是第41页，共53页MERIT-HF试验：入选3991例患者，基础病为缺血或非缺血性心肌病，NYHA分级II-
19、IV，平均随访时间18个月。1、药品：美托洛尔 2、总死亡率下降：34%；3、心血管病死亡率下降：38%；4、心力衰竭死亡率下降：49%；5、猝死降低：45%。现在学习的是第42页，共53页CIBIS II试验：入选2647例患者，基础病为缺血或非缺血性心肌病，NYHA分级III-IV，平均随访时间16个月。1、药品：比索洛尔 2、总死亡率下降：34%；3、住院率下降：20%；4、心力衰竭恶化住院率下降：36%；5、猝死降低：44%。现在学习的是第43页，共53页倍他受体阻滞剂倍他受体阻滞剂US卡维地洛试验：入选1094例患者，基础病为缺血或非缺血性心肌病，NYHA分级III-IV。1、药品：
20、卡维地洛尔 2、总死亡率下降：65%；现在学习的是第44页，共53页禁忌证 支气管痉挛性疾病 心动过缓(心率50bpm)SSS（未装起搏器者）度及以上房室传导阻滞（未装起搏器者）有明显液体储留急性心力衰竭患者 现在学习的是第45页，共53页临床应用时的监测 低血压液体潴留和心力衰竭心动过缓和房室传导阻滞 现在学习的是第46页，共53页几个注意点在充分药物保护的基础上应用从小剂量开始递增剂量时速度应逐渐减慢严密观察心衰患者症状、体征的变化现在学习的是第47页，共53页倍他受体阻滞剂用量1、从小剂量开始：美托洛尔 12.5mg/天；比索洛尔 1.25mg/天；卡维地洛尔3.125mg/天；2、每2
21、-4周增加一次剂量；3、达最大耐受剂量后维持，不按照患者的治疗反 应来定剂量。现在学习的是第48页，共53页醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂现在学习的是第49页，共53页 心衰时醛固酮的不利作用 钠潴留 钾、镁缺失 心肌胶原增生 心室肥厚、心肌纤维化 心肌去甲肾上腺素释放 内皮功能异常 HDL-C下降现在学习的是第50页，共53页RALESRALES：1663例严重心衰病人，LVEF0.35 药物：随机使用安体舒通（25mg qd）或安慰剂 观察终点：总死亡率；随访时间：24个月 结果：总死亡率下降30%因心衰恶化住院下降35%NYHA分级明显改善 结论：在常规治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂螺旋
22、内酯可减少严重心衰病人的发病率和死亡率。醛固酮受体抑制剂临床试验醛固酮受体抑制剂临床试验现在学习的是第51页，共53页推荐在收缩功能不全的患者（心功能推荐在收缩功能不全的患者（心功能III-IVIII-IV级），在级），在ACEIACEI，-阻滞剂和利尿剂的基础上加用醛固酮拮抗剂阻滞剂和利尿剂的基础上加用醛固酮拮抗剂（I I类适应症）类适应症）推荐在心肌梗死伴心功能不全的患者在推荐在心肌梗死伴心功能不全的患者在ACEI,-ACEI,-阻滞剂阻滞剂的基础上加用醛固酮拮抗剂（的基础上加用醛固酮拮抗剂（I I类适应症）类适应症）醛固酮受体拮抗剂在心衰中的应用醛固酮受体拮抗剂在心衰中的应用现在学习的是第52页，共53页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第53页，共53页