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1、产科麻醉与镇痛改好第一页，讲稿共五十五页哦一一 妊娠期间孕妇妊娠期间孕妇生理的改变生理的改变What are the implications?第二页，讲稿共五十五页哦心血管系统的改变心血管系统的改变 Blood Volume Blood Volume+35%+35%Plasma Volume Plasma Volume+45%+45%Hb Hb-20%-20%plt plt-10 to 20%-10 to 20%Clotting Factors Clotting Factors+50 to+75%+50 to+75%CO CO+40%+40%SV SV+30%+30%HR HR+15%to
2、30%+15%to 30%第三页，讲稿共五十五页哦 呼吸系统的改变呼吸系统的改变 O2 Consumption+20 to+50%Minute Ventilation+50%TV+40%PaO2+10%PaCO2-15%HCO3-15%FRC-20%第四页，讲稿共五十五页哦神经系统的改变神经系统的改变 中枢神经系统对麻药的敏感性增高中枢神经系统对麻药的敏感性增高吸入麻醉药的吸入麻醉药的MAC明显降低明显降低椎管内麻醉所需的局麻药用量明显减少椎管内麻醉所需的局麻药用量明显减少第五页，讲稿共五十五页哦消化系统的改变消化系统的改变 胃酸分泌增加，胃酸分泌增加，PH值降低值降低 胃排空能力明显减弱胃排
3、空能力明显减弱 幽门部抬高，胃内压增加幽门部抬高，胃内压增加 食道喷门括约肌张力降低食道喷门括约肌张力降低 反流、误吸的危险性反流、误吸的危险性 增加增加第六页，讲稿共五十五页哦泌尿及内分泌系统的改变泌尿及内分泌系统的改变 GFR+50%Cr0.5 to 0.6 mg/dLBUN8 to 9 mg/dLGlucosuria1 to 10 gm/24 hrProteinuria 0.3 g/day Normal 0.25 g/day糖耐量减弱糖耐量减弱T3 3、T4 4水平增高水平增高第七页，讲稿共五十五页哦孕妇生理改变对麻醉的影响孕妇生理改变对麻醉的影响循环系统负荷增加，并发症增多循环系统负荷
4、增加，并发症增多氧耗增加而储氧能力减少，易缺氧氧耗增加而储氧能力减少，易缺氧对各种麻药的需求明显减少对各种麻药的需求明显减少返流误吸的危险性增加返流误吸的危险性增加困难气管插管比率增加困难气管插管比率增加妊娠合并症对麻醉有一定影响妊娠合并症对麻醉有一定影响第八页，讲稿共五十五页哦二 分娩与分娩镇痛第九页，讲稿共五十五页哦I 分娩的机制及分分娩的机制及分娩痛的产生娩痛的产生第十页，讲稿共五十五页哦分娩动因的内在机制分娩动因的内在机制 分娩的发生由胎盘胎分娩的发生由胎盘胎 儿分泌的一系列儿分泌的一系列激素和细胞因子所决定，各种激素和细胞因激素和细胞因子所决定，各种激素和细胞因子的分泌在妊娠末期即明
5、显增加，临产后迅子的分泌在妊娠末期即明显增加，临产后迅速达到高峰，使子宫产生强烈的有规律的收速达到高峰，使子宫产生强烈的有规律的收缩，共同促进了分娩的发生缩，共同促进了分娩的发生第十一页，讲稿共五十五页哦分娩动因的外在表现分娩动因的外在表现 子宫有规律的收缩是分娩的主要动力各种辅助肌肉的配合是分娩的重要条件第十二页，讲稿共五十五页哦分娩的分期分娩的分期第一产程第一产程 初产妇需初产妇需11-1211-12小时小时第二产程第二产程 初产妇需初产妇需1-21-2小时小时第三产程第三产程 需需5-155-15分钟，不超分钟，不超 过过 30 30分钟分钟 第十三页，讲稿共五十五页哦分娩痛的产生分娩痛
6、的产生第一产程第一产程第一产程第一产程 主要来源于子宫收缩主要来源于子宫收缩主要来源于子宫收缩主要来源于子宫收缩和宫颈扩张和宫颈扩张和宫颈扩张和宫颈扩张 T10 L1T10 L1支配支配支配支配第二产程第二产程第二产程第二产程 主要来源于会阴部主要来源于会阴部主要来源于会阴部主要来源于会阴部压迫压迫压迫压迫 S2 S4S2 S4支配支配第十四页，讲稿共五十五页哦分娩疼痛的不良影响分娩疼痛的不良影响产妇：氧耗增加产妇：氧耗增加 酸中毒酸中毒 恶心呕吐恶心呕吐胎盘：血管收缩胎盘：血管收缩 血流减少血流减少胎儿：低氧胎儿：低氧 酸中毒酸中毒第十五页，讲稿共五十五页哦分娩镇痛能做到的分娩镇痛能做到的减
7、轻或消除产妇分娩时痛苦减轻或消除产妇分娩时痛苦增加自然分娩率增加自然分娩率增加胎盘血流量、改善胎儿氧供增加胎盘血流量、改善胎儿氧供减少产妇不良反应、体能消耗，使产妇减少产妇不良反应、体能消耗，使产妇享受分娩的喜悦享受分娩的喜悦第十六页，讲稿共五十五页哦II 分娩镇痛的方分娩镇痛的方法及优缺点法及优缺点第十七页，讲稿共五十五页哦分娩镇痛的方法分娩镇痛的方法局部麻醉局部麻醉 骶管阻滞骶管阻滞 硬膜外镇痛硬膜外镇痛（CIEA 或或PCEA）腰麻腰麻-硬膜外联合镇痛（硬膜外联合镇痛（CSE）静脉自控镇痛（静脉自控镇痛（PCIA）吸入麻醉镇痛吸入麻醉镇痛 第十八页，讲稿共五十五页哦孕妇自控硬膜外镇痛（孕
8、妇自控硬膜外镇痛（PCEA）穿刺点：穿刺点：L2-3或或L3-4，控制平面，控制平面T10以下以下药药 物：物：0.075-0.125罗哌卡因（布比罗哌卡因（布比 卡因）卡因）2ug/ml芬太尼芬太尼 设设 置：首剂置：首剂8-10ml，每小时量，每小时量5-8ml，PCA量量3ml,锁定时间锁定时间15分钟分钟 优缺点：镇痛效果满意，运动神经影响轻，优缺点：镇痛效果满意，运动神经影响轻，个体化用药。其缺点为镇痛作用个体化用药。其缺点为镇痛作用 起效较慢起效较慢第十九页，讲稿共五十五页哦腰麻腰麻-硬膜外联合镇痛（硬膜外联合镇痛（CSE）于于T3-43-4行硬膜外穿刺，行硬膜外穿刺，成功后退出针
9、芯成功后退出针芯从硬膜外套管针中置入脊麻针从硬膜外套管针中置入脊麻针向蛛网膜下腔注入局麻药向蛛网膜下腔注入局麻药取出脊麻针取出脊麻针置入硬膜外导管，待腰麻作用消除后从置入硬膜外导管，待腰麻作用消除后从硬膜外给药硬膜外给药第二十页，讲稿共五十五页哦腰麻腰麻-硬膜外联合镇痛（硬膜外联合镇痛（CSE）蛛网膜下腔用药蛛网膜下腔用药：15-20ug芬太尼芬太尼1.5-2.5mg罗哌卡因或布比卡因罗哌卡因或布比卡因硬膜外腔用药：硬膜外腔用药：0.075-0.125罗哌卡因（布罗哌卡因（布比卡因）比卡因）2ug/ml芬太尼芬太尼 优缺点：优缺点：镇痛迅速、完善，对运动神经影响镇痛迅速、完善，对运动神经影响小
10、小，可控性好。有一定的并发症，如瘙痒，可控性好。有一定的并发症，如瘙痒，头痛？感染？头痛？感染？穿刺机械的改进使头痛、感染发生率和硬膜外穿刺机械的改进使头痛、感染发生率和硬膜外相比没有显著差别相比没有显著差别Rawal N.Anesthesiol Clin North America 2000,18:267-95.第二十一页，讲稿共五十五页哦可行走式分娩镇痛可行走式分娩镇痛(AEA)特点：特点：根据孕妇的运动能力来定义，同根据孕妇的运动能力来定义，同 时要求提供满意的镇痛时要求提供满意的镇痛 方法：方法：PCEA和和CSE均可均可药物：药物：硬膜外罗哌卡因浓度不超过硬膜外罗哌卡因浓度不超过0.
11、1，蛛网膜下腔不超过蛛网膜下腔不超过2mgmg优缺点：优缺点：运动神经影响轻微，孕妇可自运动神经影响轻微，孕妇可自 如行走，而行走可能会缩短产程如行走，而行走可能会缩短产程0.1罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的镇痛又充分保留孕妇运动能力镇痛又充分保留孕妇运动能力镇痛又充分保留孕妇运动能力镇痛又充分保留孕妇运动能力 姚尚龙姚尚龙姚尚龙姚尚龙 临床麻醉学，临床麻醉学，临床麻醉学，临床麻醉学，2003,8:469-4722003,8:469-472第二十二页，讲稿共五十五页哦静脉自控镇痛（
12、静脉自控镇痛（PCIA）方法：方法：电脑泵设置首剂量、维持量、电脑泵设置首剂量、维持量、PCA量，静脉输注量，静脉输注药物：药物：以阿片类药为主，新药雷米芬太以阿片类药为主，新药雷米芬太 尼尼 受到重视受到重视应用：应用：孕妇有硬膜外阻滞禁忌症时，孕妇有硬膜外阻滞禁忌症时，PCIA有应用的价值有应用的价值，其缺点为，其缺点为 可能对胎儿有一定影响可能对胎儿有一定影响第二十三页，讲稿共五十五页哦III 分娩镇痛对分娩分娩镇痛对分娩及母婴安全性的影响及母婴安全性的影响第二十四页，讲稿共五十五页哦分娩镇痛对母婴安全性的影响 大规模的临床和研究证明，目前常用的分娩镇痛（硬大规模的临床和研究证明，目前常
13、用的分娩镇痛（硬大规模的临床和研究证明，目前常用的分娩镇痛（硬大规模的临床和研究证明，目前常用的分娩镇痛（硬膜外分娩镇痛）方法对孕妇是安全有效的膜外分娩镇痛）方法对孕妇是安全有效的膜外分娩镇痛）方法对孕妇是安全有效的膜外分娩镇痛）方法对孕妇是安全有效的 各种监测及评价胎儿或新生儿的方法均表明，目前各种监测及评价胎儿或新生儿的方法均表明，目前各种监测及评价胎儿或新生儿的方法均表明，目前各种监测及评价胎儿或新生儿的方法均表明，目前常用的分娩镇痛方法对胎儿没有明显的不利影响常用的分娩镇痛方法对胎儿没有明显的不利影响常用的分娩镇痛方法对胎儿没有明显的不利影响常用的分娩镇痛方法对胎儿没有明显的不利影响
14、第二十五页，讲稿共五十五页哦分娩镇痛对分娩机制的影响分娩镇痛对分娩机制的影响 分娩的发生、发展及完成由胎盘胎分娩的发生、发展及完成由胎盘胎 儿儿分泌的一系列激素所决定分泌的一系列激素所决定“胎盘胎盘-胎儿胎儿”是一个相对独立的是一个相对独立的“系统系统”，对外界环境的变化有一定抵御能力对外界环境的变化有一定抵御能力研究证明，分娩镇痛没有影响胎盘胎研究证明，分娩镇痛没有影响胎盘胎 儿这一儿这一“系统系统”中各种激素的分泌中各种激素的分泌 姚尚龙姚尚龙 中华麻醉学，中华麻醉学，2004,3:237-239第二十六页，讲稿共五十五页哦对产程以及分娩方式的影响 分娩镇痛没有影响子宫收缩激素的分泌，分娩
15、镇痛没有影响子宫收缩激素的分泌，但由于阻滞交感神经而造成子宫收缩一但由于阻滞交感神经而造成子宫收缩一过性减弱过性减弱辅助肌肉收缩力减弱辅助肌肉收缩力减弱，程度和局麻药浓，程度和局麻药浓度相关度相关 分娩时产妇主动用力的愿望减弱分娩时产妇主动用力的愿望减弱 第二十七页，讲稿共五十五页哦相应的对策相应的对策 积极的使用催产素积极的使用催产素，可以代偿子宫收缩，可以代偿子宫收缩的一过性减弱的一过性减弱 降低局麻药浓度降低局麻药浓度，如可行走式分娩镇痛，如可行走式分娩镇痛积极的产程管理，可显著降低器械助产积极的产程管理，可显著降低器械助产率和剖宫产率率和剖宫产率研究证明，上述方法可消除分娩镇痛对研究证
16、明，上述方法可消除分娩镇痛对 产程及分娩方式的影响产程及分娩方式的影响Clark A Am J obstet Gynecol,1998,179:1527.第二十八页，讲稿共五十五页哦椎管内分娩镇痛开展现状椎管内分娩镇痛开展现状北美、欧洲：北美、欧洲：90%日本：日本：54.8%我国：不普遍。北大一院我国：不普遍。北大一院53.1%，南京市，南京市妇幼保健院妇幼保健院90%第二十九页，讲稿共五十五页哦我国开展分娩镇痛少的原因我国开展分娩镇痛少的原因医患双方担心麻醉对母儿的影响医患双方担心麻醉对母儿的影响产科医师知识更新迟缓产科医师知识更新迟缓强调人力不足强调人力不足医院指导思想不明确医院指导思想
17、不明确第三十页，讲稿共五十五页哦对分娩镇痛的关注点对分娩镇痛的关注点镇痛方式对胎婴儿呼吸中枢的影响镇痛方式对胎婴儿呼吸中枢的影响麻醉对子宫收缩是否影响麻醉对子宫收缩是否影响产程中禁食问题产程中禁食问题方法是否简便方法是否简便产后出血和尿潴产后出血和尿潴第三十一页，讲稿共五十五页哦硬膜外分娩镇痛对产科的影响硬膜外分娩镇痛对产科的影响不明显增加产程时间不明显增加产程时间不增加产后出血量不增加产后出血量不增加产后尿潴留不增加产后尿潴留一定程度降低剖宫产率一定程度降低剖宫产率对新生儿无不良影响对新生儿无不良影响第二产程助产率？第二产程助产率？第三十二页，讲稿共五十五页哦开展分娩镇痛的组织管理模式开展分
18、娩镇痛的组织管理模式医院领导重视医院领导重视产科和麻醉科合作管理病人产科和麻醉科合作管理病人24 小时实行分娩镇痛小时实行分娩镇痛建立分娩镇痛流程建立分娩镇痛流程第三十三页，讲稿共五十五页哦分娩镇痛流程分娩镇痛流程 产妇自愿要求、产科医师检查是否自然分娩适应症，产妇自愿要求、产科医师检查是否自然分娩适应症，产妇自愿要求、产科医师检查是否自然分娩适应症，产妇自愿要求、产科医师检查是否自然分娩适应症，并通知麻醉医师并通知麻醉医师并通知麻醉医师并通知麻醉医师 麻醉医师到产房后再次检查是否适应症，并签同意麻醉医师到产房后再次检查是否适应症，并签同意麻醉医师到产房后再次检查是否适应症，并签同意麻醉医师到
19、产房后再次检查是否适应症，并签同意书书书书在产房专用房间穿刺在产房专用房间穿刺 麻醉后观察麻醉后观察麻醉后观察麻醉后观察3030分钟可让产妇转移至其他房间分钟可让产妇转移至其他房间分钟可让产妇转移至其他房间分钟可让产妇转移至其他房间分娩镇痛过程中麻醉科和产科共同负责产妇情况：分娩镇痛过程中麻醉科和产科共同负责产妇情况：疼痛改善情况、胎儿、产程进展疼痛改善情况、胎儿、产程进展 麻醉记录单随病例麻醉记录单随病例麻醉记录单随病例麻醉记录单随病例第三十四页，讲稿共五十五页哦产房需配备的急救用品麻醉机、监护仪、气管插管用具常用抢救药品氧气第三十五页，讲稿共五十五页哦禁忌症禁忌症中枢神经系统疾患中枢神经系
20、统疾患全身感染或穿刺部位炎症全身感染或穿刺部位炎症合并心衰、贫血合并心衰、贫血过度肥胖、脊柱畸形过度肥胖、脊柱畸形瘢痕子宫瘢痕子宫第三十六页，讲稿共五十五页哦 剖宫产麻醉剖宫产麻醉与镇痛与镇痛第三十七页，讲稿共五十五页哦I 麻醉方法及优麻醉方法及优缺点缺点第三十八页，讲稿共五十五页哦麻醉方法麻醉方法腰麻腰麻 硬膜外阻滞硬膜外阻滞 腰麻硬膜外联合阻滞（腰麻硬膜外联合阻滞（CSE）全身麻醉全身麻醉 第三十九页，讲稿共五十五页哦腰腰 麻麻穿刺点：穿刺点：常为常为T3-43-4，平面控制在，平面控制在T8 8左右左右 药药 物：物：10mg左右布比卡因或丁卡因左右布比卡因或丁卡因 优优 点点：起效块，
21、阻滞效果完善起效块，阻滞效果完善 缺缺 点：点：血动力学影响较大，血动力学影响较大，可控性差，可控性差，并发症较多并发症较多低血压预防：低血压预防：右侧垫高右侧垫高30度，麻醉前输度，麻醉前输 液液500-1000第四十页，讲稿共五十五页哦硬硬 膜膜 外外 麻麻 醉醉 穿刺点：穿刺点：穿刺点：穿刺点：常为常为常为常为T2-32-3 ，平面控制在，平面控制在，平面控制在，平面控制在T8 8左右左右左右左右 药药药药 物：物：物：物：1.5-21.5-2利多卡因或利多卡因或利多卡因或利多卡因或0.75罗哌卡因罗哌卡因 优优优优 点点点点：麻醉效果好，循环波动小，可控：麻醉效果好，循环波动小，可控
22、性强性强性强性强 缺缺缺缺 点：点：点：点：起效稍慢，肌肉松弛度稍差于腰麻起效稍慢，肌肉松弛度稍差于腰麻 低血压预防：右侧垫高低血压预防：右侧垫高3030度，麻醉前输液度，麻醉前输液度，麻醉前输液度，麻醉前输液500-500-1000 1000第四十一页，讲稿共五十五页哦腰麻硬膜外联合阻滞（腰麻硬膜外联合阻滞（CSE）方法：同腰麻硬膜外联合分娩镇痛方法：同腰麻硬膜外联合分娩镇痛优点：起效快，肌肉松弛良好优点：起效快，肌肉松弛良好，可控性可控性 良好良好缺点：循环系统影响较大缺点：循环系统影响较大，有一定的并，有一定的并 发症？发症？低血压预防：右侧垫高低血压预防：右侧垫高30度，麻醉前输度，麻
23、醉前输 液液500-1000第四十二页，讲稿共五十五页哦全全 身身 麻麻 醉醉诱导前诱导前1h口服抗酸药口服抗酸药，充分供氧，充分供氧 手术的各项准备措施准备好之后才开始手术的各项准备措施准备好之后才开始 麻醉诱导麻醉诱导 诱导采用硫喷妥钠诱导采用硫喷妥钠4-5mg/kg+1.5mg/kg琥琥 珀胆碱珀胆碱 氧化亚氮复合异氟醚或安氟醚维持麻醉氧化亚氮复合异氟醚或安氟醚维持麻醉避免过度通气，胎儿取出后加深麻醉避免过度通气，胎儿取出后加深麻醉 病人清醒后拔管病人清醒后拔管 第四十三页，讲稿共五十五页哦II 剖宫产麻醉中注意剖宫产麻醉中注意的问题的问题第四十四页，讲稿共五十五页哦妊高症对麻醉的影响妊
24、高症对麻醉的影响先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫 麻醉注意点麻醉注意点 凝血功能凝血功能血容量血容量镁制剂的应用镁制剂的应用麻醉选择麻醉选择气道和肺水肿气道和肺水肿心肾功能衰竭心肾功能衰竭第四十五页，讲稿共五十五页哦麻醉对胎儿的影响麻醉对胎儿的影响 子宫子宫-胎盘循环无自身调节功能胎盘循环无自身调节功能，孕妇低血压严，孕妇低血压严重影响胎儿血供重影响胎儿血供 大多数麻醉性镇静大多数麻醉性镇静、镇痛药易通过胎盘、镇痛药易通过胎盘 肌松药具有高度水溶性和离解度，不易通过胎肌松药具有高度水溶性和离解度，不易通过胎盘盘 吸入性麻醉药可抑制子宫收缩吸入性麻醉药可抑制子宫收缩椎管内麻醉时各类局麻药都有少量通过
25、胎椎管内麻醉时各类局麻药都有少量通过胎盘，对胎儿无明显影响盘，对胎儿无明显影响 第四十六页，讲稿共五十五页哦麻醉期间低血压的预防麻醉期间低血压的预防 晶体液麻醉前输注效果欠佳晶体液麻醉前输注效果欠佳胶体液预先输注和腿部包扎效果较胶体液预先输注和腿部包扎效果较好好麻黄素和其他麻黄素和其他受体激动剂对低血受体激动剂对低血压预防与处理十分有效压预防与处理十分有效第四十七页，讲稿共五十五页哦III 术后镇痛术后镇痛第四十八页，讲稿共五十五页哦外科手术外科手术 祛除病灶祛除病灶 组织损伤组织损伤 应激反应应激反应 疼痛疼痛 炎性反应炎性反应 高凝状态高凝状态 免疫抑制免疫抑制 功能障碍功能障碍第四十九页
26、，讲稿共五十五页哦手术伤害性刺激手术伤害性刺激 应激反应应激反应应激反应应激反应 炎性反应炎性反应炎性反应炎性反应 细胞产物细胞产物细胞产物细胞产物 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 TNFTNF 蛋白酶蛋白酶 儿儿 茶茶 酚酚 胺胺 ILIL2.6.8 2.6.8 急性反应物急性反应物 生长因子生长因子?第五十页，讲稿共五十五页哦硬膜外、静脉术后镇痛应用情况在总共3290篇介绍术后镇痛的文献中，硬膜外和静脉镇痛分别占约40%、14.35%；第五十一页，讲稿共五十五页哦 PCEA 局麻药局麻药+麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 提高镇痛效果提高镇痛效果 减少不良反应减少不良反应 阻断应激反应阻断应激反应第
27、五十二页，讲稿共五十五页哦产科术后镇痛产科术后镇痛 药物镇痛：药物镇痛：非甾体类消炎药，如止痛非甾体类消炎药，如止痛 栓。但镇痛效果不确切栓。但镇痛效果不确切 PCEA：最常用最常用，镇痛效果好，安全，镇痛效果好，安全 可靠，少数病人出现呕吐、可靠，少数病人出现呕吐、便秘等并发症便秘等并发症 PCIA：常用药物为芬太尼或丁丙诺常用药物为芬太尼或丁丙诺啡啡 第五十三页，讲稿共五十五页哦罗哌卡因在产科麻醉中的应用罗哌卡因在产科麻醉中的应用 麻醉效果和对运动神经阻滞呈剂量依赖性麻醉效果和对运动神经阻滞呈剂量依赖性罗哌卡因心脏毒性小，对母胎较安全罗哌卡因心脏毒性小，对母胎较安全 收缩血管，无需用肾上腺
28、素收缩血管，无需用肾上腺素收缩血管，无需用肾上腺素收缩血管，无需用肾上腺素临床应用剂量大于布比卡因临床应用剂量大于布比卡因常用浓度与剂量：硬膜外麻醉常用浓度与剂量：硬膜外麻醉0.50.75，蛛网膜下腔：蛛网膜下腔：1015mgmgSanders Sanders，Anaesthesia.2004;59:988-92 Khaw KS，Anesthesiology.2001;95:1346-50.第五十四页，讲稿共五十五页哦罗哌卡因在分娩镇痛中的应用罗哌卡因在分娩镇痛中的应用安全而有效的长效局麻药，低浓度下其安全而有效的长效局麻药，低浓度下其感觉与运动阻滞分离明显感觉与运动阻滞分离明显心脏毒性小心脏毒性小对子宫胎盘血流无明显影响对子宫胎盘血流无明显影响可走动性硬膜外腔分娩镇痛可走动性硬膜外腔分娩镇痛 常用浓度：常用浓度：0.0750.0750.10.1第五十五页，讲稿共五十五页哦