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1、关于顽固性低氧血症与肺复第一页，讲稿共四十九页哦缺氧的概念 供氧不足 用氧障碍 机体产生功能，代谢及形态的病理改变第二页，讲稿共四十九页哦低氧血症 是指动脉血氧分压（PaO2）低于正常值下限，或低于预计值10 mmHg。正常人PaO2随年龄增长而逐渐降低，PaO2=（100-0.3年龄）5 mmHg。第三页，讲稿共四十九页哦常用的血氧指标血氧饱和度（SO2）血氧分压（PO2）血氧容量（CO2）第四页，讲稿共四十九页哦低氧血症常见肺部原因 通气/血流失调 真性分流 弥散障碍 肺泡通气不足第五页，讲稿共四十九页哦目录 低氧血症 顽固性低氧血症与ARDS 肺复张策略 顽固性低氧血症与肺复张第六页，讲
2、稿共四十九页哦顽固性低氧血症 顽固性低氧血症指氧疗难以纠正的低氧血症，需满足以下标准：FiO2 35%，仍PaO2 55 mmHg；或 FiO2 提高 20%（氧负荷试验），PaO2 升高不超过10 mmHg第七页，讲稿共四十九页哦提高PaO2的方法 提高吸入氧浓度 当FiO2 60%，PaO2 60%，PEEP使Pplat超过P-V曲线UIP，可以逐渐延长吸气时间，甚至反比通气 适当应用镇静剂和肌松剂，在呼吸显著增快，辅助呼吸肌明显活动时，镇静剂和肌松剂可显著改善人机配合，降低氧耗，提高PaO2第九页，讲稿共四十九页哦急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的定义 肺泡肺泡-毛细血管膜损伤引起的急性呼
3、吸衰毛细血管膜损伤引起的急性呼吸衰竭。竭。临床上以呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。第十页，讲稿共四十九页哦ARDS的病理生理 肺容积减少 顺应性下降 通气/血流比例失调 肺水肿而肺毛细血管静水压不高 第十一页，讲稿共四十九页哦 急性起病 氧合指数 PaO2/FiO2200mmHg（40kPa）（无论是否使用PEEP）正位胸片示两肺斑片状阴影 PAWP 18 mmHg（2.4 kPa），或无左房压力增高的证据 Bernard GR,et al.Am J Respir Crit Care Med 149:81824,1994;Phua J,et al.Crit Care Med 3
4、6:2912-21,2008.ARDS的诊断标准:第十二页，讲稿共四十九页哦ARDS 的X-线表现基本正常基本正常ARDS第十三页，讲稿共四十九页哦ARDS的CT表现ARDS 大体分为正常，陷闭和实变肺区三部分正常肺区可保持完善的气体交换功能实变肺区无法通气正常肺区与实变肺区之间为陷闭肺区第十四页，讲稿共四十九页哦ARDS 的肺泡病变 根据肺泡受累的严重程度，可将肺泡分为3类：功能接近正常的肺泡可复张的塌陷肺泡不可复张的塌陷肺泡第十五页，讲稿共四十九页哦陷闭肺区的病生特点 吸气期扩张，进行通气和气体交换 呼气期完全回缩，不能进行通气和气体交换，称为动态陷闭，在压力-容积曲线上表现为低拐点（LI
5、P）的出现第十六页，讲稿共四十九页哦陷闭肺区的影响 间歇性分流 严重低氧血症 肺血管反射性收缩 肺循环阻力增高 剪切力损伤第十七页，讲稿共四十九页哦目录 低氧血症 顽固性低氧血症与ARDS 肺复张策略 顽固性低氧血症与肺复张第十八页，讲稿共四十九页哦肺复张策略的提出 小潮气量肺保护性通气策略 小潮气量（8 ml/kg）通气 气道压力控制在30 35 cm H2O 以下 允许性高碳酸血症（Pa CO2 8.010.7kPa，pH 7.257.30）优点：减轻容积伤、气压伤 缺点：导致一部分肺泡加速塌陷，使气体交换受到明显影响；不能很好地解决肺泡反复开放、闭合形成的剪切力，从而发生呼吸机相关性肺损
6、伤 第十九页，讲稿共四十九页哦肺复张策略的提出1992年，Lachmann就提出了肺开放的概念即让有萎陷趋势的肺泡不萎陷，让已经萎陷的肺泡复张，并持续保持在膨胀状态。Lachmann B.Intensive Care Med,1992,18:319-321.第二十页，讲稿共四十九页哦何谓肺复张 肺复张手法（RM）是指在机械通气过程中间断地给予高于常规平均气道压的压力或容量并维持一定的时间。其作用：一方面可使更多的萎陷肺泡复张 另一方面还可以防止小潮气量通气所带来的继发性肺不张。High inflation pressure or high volume to“open the lung”。Hi
7、gh PEEP to“keep it open”第二十一页，讲稿共四十九页哦常用肺复张的实施方法 控制性肺膨胀 压力控制法 PEEP递增法 改良叹气法 第二十二页，讲稿共四十九页哦控制性肺膨胀法 采用恒压通气方式 吸气压力3045 cm H2O 持续时间30 50 S 即在吸气开始时，给予足够压力，并持续足够的时间，使塌陷肺泡充分开放，同时使时间常数不同的肺泡达到平衡。塌陷肺泡复张后，在相当时间内(4 h)能够继续维持复张状态。优点：显著增加肺容积，改善肺顺应性，防止呼吸机相关性肺损伤的发生，而且氧合改善也能维持较长时间。控制性肺膨胀是当前最常用的肺复张方法 缺点：对血流动力学干扰较大第二十三
8、页，讲稿共四十九页哦压力控制法 将PEEP增加到20 cm H2O，然后将压力控制水平增加到40 45 cm H2O，维持30 60 S 优点：与控制性肺膨胀相比压力控制法能够得到相同的或更好的效果，需要较低的平均压，对血流动力学干扰较小第二十四页，讲稿共四十九页哦PEEP递增法 首先将FiO2 调至100 确定复张压：在原有的PEEP 水平基础上逐步提高PEEP，每次提高5 cm H2O，保持30 60 S，如果PaO2+PaCO2 400 mm Hg，则认为已经达到肺复张，此时PEEP 压力为复张压力。确定萎陷时的压力：PEEP 每2 min下降5 cm H2O，如果PaO2下降 10%，
9、此时的PEEP 为肺泡萎陷时的压力。确定PEEP水平：采用高于肺泡萎陷时PEEP 压力2 cm H2O 的水平。第二十五页，讲稿共四十九页哦改良叹气法 是间断给予较大潮气量或较大压力(即叹气)使肺复张叹气的频率和大小可以调节的，但具体实施方法并不完全相同 在肺保护性通气策略(期间保障平台压35 cm H2O)下，进行容量控制通气，每分钟内连续3次采用“叹气”，每次“叹气”时的平台压限定为45 cm H2O 双水平气道通气+压力支持通气(BILEVEL+PSV)：当Ps+PEEP low35 cm H2O时，PEEP high=1.2 PEEP low，当Ps+PEEP low35 cm H2O
10、时，PEEP high=42 cm H2O。叹气频率为1次min，每次35 S第二十六页，讲稿共四十九页哦改良叹气法 特点：是一种更缓慢低压的复张操作 对循环系统的抑制作用小 对呼吸力学的不良影响少第二十七页，讲稿共四十九页哦肺复张后应用PEEP的目的 阻止肺泡再塌陷 复张塌陷的肺泡 减少呼吸机相关性肺损伤 维持肺开放状态 最大限度地提高氧输送第二十八页，讲稿共四十九页哦复张后合适的PEEP 选择 需要考虑到 开放肺泡的压力 维持肺泡开放的水平 PEEP引起的肺泡过度膨胀 呼吸机相关性肺损伤等 第二十九页，讲稿共四十九页哦PEEP的作用理论上为维持陷闭肺泡开放的压力，即跨肺泡压，影响跨肺泡压的
11、因素有：局部肺泡的关闭压，与肺泡的表面张力有关 附加静水压：肺组织自身重力作用挤压形成的压力 肺外传递的压力，如腹腔脏器产生的压迫作用可加 重肺泡萎陷第三十页，讲稿共四十九页哦PEEP的应用原则 以恰好对抗肺泡或气道陷闭为原则 在低血容量、低血压、高颅压和严重过度充气的患者，应该严格控制PEEP的大小第三十一页，讲稿共四十九页哦常见PEEP设定的方法第三十二页，讲稿共四十九页哦常见PEEP的设定方法LIP法 在患者P-V曲线的下部转折点上方2 cmH2O以保证肺泡膨胀最佳顺应性法PV曲线的呼气相转折点（曲线斜率最大的点）似乎代表了维持肺复张所需要的PEEP第三十三页，讲稿共四十九页哦PEEP的
12、设定 更趋向于联合多项，氧合 呼吸力学 血流动力学 第三十四页，讲稿共四十九页哦肺复张效果的评价 测量动脉血氧合的状况：当FiO2为100，PaO2 高于350 400 mm Hg或反复肺复张后氧合指数(PaO2 FiO2)变化 5时，则认为达到充分的肺泡复张。CT法则测量肺组织密度 胸部电阻抗法 测量肺牵张指数和呼吸力学的变化第三十五页，讲稿共四十九页哦肺复张的疗效 早期ARDS 肺复张效果较好肺外原因的ARDS肺复张所需的压力和时间较低，肺复张效果较好肺内原因的ARDS肺复张效果不佳，往往需要较高的压力和时间，而且血流动力学干扰明显ARDS 中晚期由于肺实质严重损伤、实变明显或纤维化和重构
13、形成，肺实变区增加，能耐受的压力也会明显降低，肺复张的效果有限。第三十六页，讲稿共四十九页哦肺复张的副作用 气压伤 心律失常 低血压和一过性氧合下降比较常见，但多能自动恢复。第三十七页，讲稿共四十九页哦实施肺复张的注意事项 操作不宜过度频繁 区分病程的阶段 高气道压力和PEEP存在的肺外效果 回心血量减少，右房后负荷增加及心输出量下降 内脏器官静脉回流减少 肾功能受损 激素水平改变 第三十八页，讲稿共四十九页哦目录 低氧血症 顽固性低氧血症与ARDS 肺复张策略 顽固性低氧血症与肺复张第三十九页，讲稿共四十九页哦Jeffery M.Am J Respir Crit Care Med 2003,
14、167:pp 16201626.第四十页，讲稿共四十九页哦Jeffery M.Am J Respir Crit Care Med 2003,167:pp 16201626.第四十一页，讲稿共四十九页哦第四十二页，讲稿共四十九页哦 肺复张手法可以促进肺泡复张 肺复张后需要充分的PEEP来支持 PEEP水平过低，复张的肺泡将再次关闭，达不到复张的效果第四十三页，讲稿共四十九页哦Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury油酸油酸高气道压高气道压 猪猪ALI模型模型肺炎球菌肺
15、炎肺炎球菌肺炎 控制性肺膨胀控制性肺膨胀比较比较 PEEP递增法递增法 三种不同的肺复张方法的作用三种不同的肺复张方法的作用 压力控制法压力控制法结果发现，肺复张后氧合的改善与肺复张后采用的结果发现，肺复张后氧合的改善与肺复张后采用的PEEP水平有关，而与所水平有关，而与所采用的肺复张方式无明显关系。采用的肺复张方式无明显关系。Lim SC,et al.Crit Care Med,2004;32:2371-2377第四十四页，讲稿共四十九页哦第四十五页，讲稿共四十九页哦问题与展望 应用肺复张手法治疗顽固性性低氧血症目前争论较多。原因：方法不一，在全部已发表的相关文献中，很难找出两种完全相同的肺复张手法 标准不一，在病种、时机选择上存在很大差异。第四十六页，讲稿共四十九页哦问题与展望 用多大的开放压 用多长的维持时间 如何保持复张效果 如何避免VALI 如何减少对血流动力学的干扰 哪一种肺复张方法疗效会更好 尚无定论，都还有待于进一步的临床观察和研究。第四十七页，讲稿共四十九页哦 肺复张这一通气策略 目前尚处于起步阶段 其中还有许多问题值得探讨 但是它为解决顽固性低氧血症开辟了新思路 提供了一条可行的途径问题与展望第四十八页，讲稿共四十九页哦感感谢谢大大家家观观看看第四十九页，讲稿共四十九页哦