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1、高血压健康教育课件之二高血压的药物治疗现在学习的是第1页，共37页血压目标值血压目标值普通高血压患者140/90mmHg以下；老年（65岁高血压患者150/90mmHg以下；年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者130/80mmHg以下；如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下；v降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg时应予以关注。在治疗高血压的同时，干预患者的所有危险因素，并适当处理患者同时存在的各种临床疾患。一般情况下，12级高血压争取在412周内血压逐渐达标，并坚持长期达标；若患者治疗耐受性差或老
2、年人达标时间可适当延长。根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗措施。现在学习的是第2页，共37页高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则 药物选择，推荐个体化的原则；药物选择，推荐个体化的原则；起始量，从较小剂量开始，避免或减少不良反应；起始量，从较小剂量开始，避免或减少不良反应；反应好，但未达标，可加量（耐受的前提下）反应好，但未达标，可加量（耐受的前提下）一种药物反应不佳，可考虑联合用药；联合用药益处，一种药物反应不佳，可考虑联合用药；联合用药益处，增加血压达标率，减少副反应；增加血压达标率，减少副反应；耐受性差或出现不良反应需更换药物；耐受性差或出现不良反应需更换药物；选用长效药物
3、，平稳降压，增加顺从性，减少血压波选用长效药物，平稳降压，增加顺从性，减少血压波动和对靶器官的损害；动和对靶器官的损害；服药疗程，因人而异；强调高血压病需终身监测血压，服药疗程，因人而异；强调高血压病需终身监测血压，而并不一定是终身服药；而并不一定是终身服药；停药方式：逐步减量，密切观察，定期监测。停药方式：逐步减量，密切观察，定期监测。现在学习的是第3页，共37页药物的选择应考虑到下列因素药物的选择应考虑到下列因素 病人合并存在的心血管其他危险因素，如高血脂、病人合并存在的心血管其他危险因素，如高血脂、家族性早发的心脑血管意外，等等；家族性早发的心脑血管意外，等等；有无靶器官损害，如临床心血
4、管病，肾脏病及糖有无靶器官损害，如临床心血管病，肾脏病及糖尿病等；尿病等；有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用；有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用；对病人存在的其它情况，所用药物有无相互作用对病人存在的其它情况，所用药物有无相互作用 降低心血管危险的证据有多少；降低心血管危险的证据有多少；患者长期治疗的经济承受能力。患者长期治疗的经济承受能力。现在学习的是第4页，共37页药物使用需考虑药代学的特点药物使用需考虑药代学的特点同一类药物的作用特点相似，又可分为长效制剂和短效降压药同一类药物的作用特点相似，又可分为长效制剂和短效降压药物。短效制剂顾名思义其降压作用时间短，一天需服用数次才物。短
5、效制剂顾名思义其降压作用时间短，一天需服用数次才能保持稳定的血药浓度；长效制剂作用时间长，一天服一次就能保持稳定的血药浓度；长效制剂作用时间长，一天服一次就能在能在2424小时内保持稳定的血药浓度。长效制剂包括缓释和控释两种小时内保持稳定的血药浓度。长效制剂包括缓释和控释两种剂型，是将普通剂型进行改革，改变药物在胃肠腔内的释放速度，维剂型，是将普通剂型进行改革，改变药物在胃肠腔内的释放速度，维持血药稳态浓度，延长临床药物疗效，减少给药次数，并能减少因口持血药稳态浓度，延长临床药物疗效，减少给药次数，并能减少因口服普通、短效药物后体内血药浓度过高而引起的不良反应。缓释型是服普通、短效药物后体内血
6、药浓度过高而引起的不良反应。缓释型是按一级速率释放药物，释药量先多（峰值可能超过理想血药浓度范围）按一级速率释放药物，释药量先多（峰值可能超过理想血药浓度范围），随后为非恒速释放。控释剂型是按零级速率释放药物，口服后药物，随后为非恒速释放。控释剂型是按零级速率释放药物，口服后药物释放平缓达到治疗所需的血药浓度。这类剂型的质量是十分重要的，释放平缓达到治疗所需的血药浓度。这类剂型的质量是十分重要的，如果质量不好，就会将含量高的药物象普通片一样迅速释放，将会对如果质量不好，就会将含量高的药物象普通片一样迅速释放，将会对患者造成严重的副作用。长效制剂还包括一些特殊的具有长效药物代患者造成严重的副作用
7、。长效制剂还包括一些特殊的具有长效药物代谢学的药物。谢学的药物。现在学习的是第5页，共37页（一）利尿剂（一）利尿剂v副作用：小剂量使用通常安全有效，长期大剂量使用可导致低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱。v注意事项：v1）伴有高尿酸血症、痛风、肾功能不全、血肌酐3mg/dl者慎用。v2）剂量宜小不宜大，常与其它药物联合应用。v3）定期检查血钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜、香蕉、橘汁等。现在学习的是第6页，共37页 利尿剂目前的地位利尿剂目前的地位v利尿剂，特别是噻嗪类利尿剂，是降压治疗中不可或缺的药物利尿剂，特别是噻嗪类利尿剂，是降压治疗中不可或缺的药物。长期的临床观察和大规模研究证实
8、了其长期小剂量应用不会对代谢和心脑血管疾病有大的不良影响，当然对血钾、尿酸、脂代谢等指标需进行定期检测。v小剂量利尿剂，至少已在三个以上的大型多中心研究中证实，对高血压病导致的心衰和脑卒中有一定保护作用，长期应用同样可使得高血压引起的左心室肥厚消退或减轻。v利尿剂的地位，在新的世纪中重新被确认，当然也和其价廉物美紧密相关。连美、欧、日等经济发达国家也对成倍增长的巨额医疗费用感到压力颇重。v很多降压药物的长期应用，特别是血管扩张药物，可导致水钠潴留，使得其降压作用减弱，出现临床所谓降压药物耐受或高血压抵抗等临床表现，增加利尿药物，可协同降压作用。v国人摄入盐分过多，利尿剂可减轻水钠潴留，可作为国
9、内降压药物联合治疗中一个重要组分。现在学习的是第7页，共37页噻嗪类利尿剂的使用及注意点噻嗪类利尿剂的使用及注意点噻嗪类利尿剂单独用于轻、中度高血压可获得良好降压疗效。可降低老年高血压的卒中并发症。尤适用于盐敏感性高血压、合并心力衰竭需要适当利尿者；补钾或指导病人食含钾的食物可避免或纠正低血钾的发生；小剂量氢氯噻嗪（每天6.2512.5mg）不一定对糖代谢、脂代谢及尿酸代谢有不利影响。即使有轻微升高作用，停药后在短期内即可恢复正常。有研究证实:长期临床较大剂量使用噻嗪类利尿剂可有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰岛素敏感性等代谢上的副作用。因此，在用药过程中应定期监测上述生化指标，当发现少数病人有
10、上述代谢异常时，应及早停药。吲达帕胺作用时间较长，对糖、脂肪代谢、血钾的影响可能要小于氢氯噻嗪；对于中、重度高血压，可以与其他降压药联合应用，增强降压疗效。例如与ARB联合应用（安博诺），可以明显增加后者的降压作用。若伴有快速性心律失常或者有心动过速者，可考虑加用受体阻滞剂如美托洛尔等。近年许多长期临床实验观察证实：利尿剂能降低脑卒中和高血压心脏并发症的发生率；利尿降压药只要掌握适当，仍然是治疗高血压较好的第一线药物。现在学习的是第8页，共37页其它利尿剂其它利尿剂 保钾利尿剂如氨苯蝶啶的降压作用弱，一般不作为单独应用，常与氢氯噻嗪合用以减少低血钾的发生，常用剂量25mg50mg/次，一日2次
11、。安体舒通常用剂量20mg40mg，一日2次。袢利尿剂的利尿作用最强、最快，也最易引起低血钾，常用于较急的情况或肾功能不良而对其它利尿剂不敏感的患者，很少用于高血压病的慢性治疗。使用利尿剂时应注意副作用的发生，以便及时减量或停药。现在学习的是第9页，共37页（2）受体阻滞剂：受体阻滞剂：v副作用：v1）常见副作用：疲劳、肢体寒冷。v2）可引起糖代谢、脂代谢紊乱。v3）少见的副作用：对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。相对罕见的副反应包括心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳痿及性功能减退等。v注意事项：v1）用药前心率低于55次/分或度以上房室传
12、导阻滞病人不用受体阻滞剂。v2）长期应用受体阻滞剂尤其较大剂量者突然停药可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。v3）应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。现在学习的是第10页，共37页现在学习的是第11页，共37页 受体阻滞剂的药物简介受体阻滞剂的药物简介美托洛尔 为选择性受体阻滞剂，无内在拟交感活性与膜稳定作用，半衰期34小时，常用剂量为12.525mg/次，每日2次；阿替洛尔 为选择性1受体阻滞剂，血浆半衰期89小时，常用剂量2550mg/次，每日2次，适于轻至中度高血压患者；比索洛尔 为高度选择性受体阻滞剂，血浆半衰期1012
13、小时，可维持24小时降压作用。常用剂量510mg/次，每日1次，可平稳降低血压；现在学习的是第12页，共37页钙拮抗剂钙拮抗剂v副作用：1）二氢吡啶类钙拮抗剂的副作用主要有反射性心动过速、头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效及控释制剂的副作用轻微。2）非二氢吡啶类钙拮抗剂的副作用主要有降低心率、抑制心肌收缩力等。v注意事项：1）不稳定心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。2）非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与受体阻滞剂合用。现在学习的是第13页，共37页钙拮抗剂降压作用的特点钙拮抗剂降压作用的特点 对高血压患者的降压幅度大，正常血压患者对钙拮抗剂的反应不明显；药物起效迅速、降压
14、平稳、副作用小，服药顺从性良好；降压同时不降低脑、冠脉和肾的血流，突然停药不会引起血压反跳；对高血压合并冠心病、心力衰竭、周围血管病的也有效；短期和长期治疗均有效，且长期治疗可使左心室肥厚消退，并防止动脉粥样硬化发生；新一代的长效钙括抗剂作用周期长，服药次数少，使用方便；因不增加心率，故不增加心肌耗氧，不产生体位性低血压；对代谢无影响:对血脂、血糖和电解质无不良影响。现在学习的是第14页，共37页常用的钙拮抗剂常用的钙拮抗剂 硝苯地平控释片（商品名拜新同）每片含心痛定30mg，可在24小时内恒速释放，适于每日服药一次（即30mg晨间顿服），但不能咬碎；氨氯地平（商品名络活喜）为新一代二氢吡啶类
15、药，是一种缓释剂，它对血管组织更具有选择性，几乎无负性肌力和负性频率作用，且不影响心肌传导系统，其半衰期为3550小时，有吸收慢、持续作用时间长的特点，其血管扩张作用是逐渐产生的，故不易出现急性低血压。用量为5mg每日1次，视临床反应，最大剂量可增至每日1次10mg；非洛地平（商品名波依定）是一种对血管有高度选择性、长效而少负性肌力作用且具轻微利尿排钠作用的钙拮抗剂，常用剂量为每日1次510mg；现在学习的是第15页，共37页血管转换酶抑制剂（血管转换酶抑制剂（ACEI)ACEI)降压作用较强，对轻、中、重度高血压，老年性高血压均适用，可逆转高血压LVH，改善心功能及胰岛素抵抗，长期应用对血糖
16、、血脂无不良影响。加用利尿剂，受体阻滞剂、钙拮抗剂或受体阻滞剂等降压效果更佳。对轻度肾功能不全的高血压患者可改善肾功能，但严重肾功能不全时可使其加重。ACEI不仅降血压安全有效，可作为广大高血压患者降压选择的一线药物，而且有益于逆转左心室肥厚，保护肾脏（减少微量白蛋白尿或蛋白尿），抗动脉粥样硬化，冠心病和脑卒中的一级和二级预防和心力衰竭的防治。因此，对于高血压同时合并有冠心病、糖尿病、慢性心力衰竭、脑卒中等情况时，更应首选用ACEI。现在学习的是第16页，共37页（4）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）v副作用：1）最常见干咳。2）其它副作用包括首剂低血压反应和高钾血
17、症。3）最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。v注意事项：1）妊娠高血压禁用，因可致胎儿畸形。2）肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用。3）重度血容量减少，重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄，缩窄性心包炎，重度充血性心衰，肾功能不全（肌酐3mg/dl）时慎用或禁用。4）一般不与保钾利尿剂合用以免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。现在学习的是第17页，共37页(5)(5)血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂（ARB)ARBARB是最新的一类降压药物是最新的一类降压药物血管紧张素血管紧张素与各种靶器官与各种靶器官的细胞膜上的特异性受体结合后产生效应，血管紧张素的细胞膜
18、上的特异性受体结合后产生效应，血管紧张素受受体拮抗剂通过阻止血管紧张素体拮抗剂通过阻止血管紧张素与其受体的结合，从而在受与其受体的结合，从而在受体水平阻断了血管紧张素体水平阻断了血管紧张素的心血管效应，降低血压。与血的心血管效应，降低血压。与血管紧张素转换酶抑制剂相比，血管紧张素管紧张素转换酶抑制剂相比，血管紧张素受体拮抗剂优点受体拮抗剂优点在于在于能阻断所有与血管紧张素能阻断所有与血管紧张素受体拮抗剂有关的生理作受体拮抗剂有关的生理作用，不论其来源何处或经由什么途径合成用，不论其来源何处或经由什么途径合成，现已知心脏，现已知心脏和血管中大约和血管中大约8080的血管紧张素的血管紧张素是通过非
19、经典旁道产生，是通过非经典旁道产生，故血管紧张素转换酶抑制剂对血管紧张素故血管紧张素转换酶抑制剂对血管紧张素的抑制作用不的抑制作用不完全。其次，由于血管紧张素完全。其次，由于血管紧张素受体拮抗剂不抑制缓激受体拮抗剂不抑制缓激肽的降解，肽的降解，很少发生咳嗽不良反应很少发生咳嗽不良反应。现在学习的是第18页，共37页（5）血管紧张素）血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂（ARB）vARB,其适应证与禁忌证同ACEI。不良反应发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。v注意事项：v1）妊娠高血压禁用，因可致胎儿畸形。v2）肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用。v3）重度血容量减少
20、，重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄，缩窄性心包炎，重度充血性心v衰，肾功能不全（肌酐3mg/dl）时慎用或禁用。v4）一般不与保钾利尿剂合用以免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。现在学习的是第19页，共37页血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂主要适用于：轻、中度高血压病；对ACEI副作用不能耐受者；合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭或动脉粥样硬化、血脂异常的高血压患者；高血压合并肾脏病变，24小时尿蛋白1g；高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者；唯一获得SFDA批准的高血压合并糖尿病患者适应症的ARB;高血压合并支气管肺疾患。代表药物有氯沙坦（商品名科素亚）、缬沙坦（商品名代文）
21、、厄贝沙坦（商品名安博维）、替米沙坦（商品名美卡素）等。现在学习的是第20页，共37页ACEIACEI与与ARBARB类降压药物的作用机制类降压药物的作用机制胃促胰蛋白酶CAGE组织蛋白酶血管紧张素受体拮抗剂全面阻断A-II与AT1受体结合现在学习的是第21页，共37页ARBARB与与ACEIACEI的区别的区别ARBARBACEIACEI作用机理与AT1受体结合,具有高度的选择性抑制ACE的作用,AII的生成存在非ACE的途径选择性高度的选择性,副作用小选择性低,同时抑制缓激肽的降解降压作用明确明确副作用发生率低,同安慰剂相似咳嗽发生率,2030%在中国血K+的影响很少发生K+血症易引起高钾
22、血症对GFR的影响较小引起GFR下降对尿酸的影响其中科素亚有降尿酸不明确对AT2的作用刺激AT2的作用-现在学习的是第22页，共37页（6）受体阻滞剂受体阻滞剂v副作用：主要的副作用为体位性低血压，尤其多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者，故应用过程中应监测立位血压。v注意事项：1）为防止体位性低血压，首剂应减半，并在入睡前服用。2）随疗程延长易产生耐药性，应根据血压变化调整剂量。现在学习的是第23页，共37页(7)(7)联合应用降压药物联合应用降压药物 优点：可以增强药物的降压效果；可以使药物剂量减小避免因药物剂量过大而 产生许多不良反应；可以互相取长补短。应用原则：先尽可能使用最低剂
23、量，特别是当利尿剂是其中一种时；再根据血压反应逐渐增加剂量或增加降压药种类；选用能增大降压效应的药物；选用能相互减少副作用的降压药物；选用有协同作用的降压药物。现在学习的是第24页，共37页常用抗高血压药物的联合治疗常用抗高血压药物的联合治疗加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。现在学习的是第25页，共37页选择抗高血压药物时应考虑的其它问题选择抗高血压药物时应考虑的其它问题 潜在的不利影响潜在的不利影响受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、度或度心脏传导阻滞ACEI和ARB不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕妇噻嗪类利尿
24、剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者ACEI不适于有血管性水肿病史的患者醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症JNC 7现在学习的是第26页，共37页原发性高血压患者常在开始降压治疗之前就有肾脏受累.糖尿病患者的肾脏保护包含两个主要方面的要求:严格的血压控制,(若尿蛋白0.1g/d血压应降至130/80mmHg甚至更低水平）;尽可能的将尿蛋白降低至接近正常水平.降低尿蛋白需血管紧张素受体阻滞剂或ACE抑制剂治疗.为达到目标血压常需加用利尿剂和关于肾功能不全患者的降压治疗关于肾功能不全患者的降压治疗2003 ESH-ESC现在学习的是第27页，共37页如何正确评价降压药物的疗效如何正确评价降压药
25、物的疗效 疗效疗效=降低血压的疗效和耐受性降低血压的疗效和耐受性疗效疗效=靶器官靶器官(心，肾，脑心，肾，脑)保护保护 (逆转逆转 LVH,恢复血管内皮功能恢复血管内皮功能,逆转心肌纤维化，降低蛋白尿，逆转心肌纤维化，降低蛋白尿，)疗效疗效疗效疗效=降低心血管患病和死亡危险降低心血管患病和死亡危险现在学习的是第28页，共37页现在学习的是第29页，共37页v误区一:估计血压血压的高低与症状的多少、轻重并无平行关系。有的病人,特别是长期高血压病人,由于对高血压产生了“适应”,即使血压明显升高,仍可不出现任何感觉不适,误认为只要没有不适感觉,血压就一定不高。高血压病人应主动定期测量血压,如1周至2
26、周,至少测量血压1次。以便采取相应的措施,不能“凭着感觉走”。v现在学习的是第30页，共37页v误区二:不求医、自行治疗目前,市场上治疗高血压病的药物多达几十种,各有其适应症和一定的副作用,不仅药物种类繁多,制剂复杂,降压机制等也各不相同。自行购药服用,带有一定盲目性、片面性,也有一定的不安全因素存在。所以,应先经医生诊断,作必要的化验检查,然后进行治疗。千万不要凭想像,或认为只要是降压药就能用,更不能一味追求那些新药、特药,或认为价格越贵的药越是“好药”。v现在学习的是第31页，共37页v误区三:不按病情科学治疗有少数病人,把别人降压效果好的药物照搬过来为己所用,这是既不客观又不现实的。因为
27、,同样是高血压的病人对降压药物的敏感性、耐受性却是大不相同的。如某人用某药降压效果非常明显,而另外一人却效果不明显,甚至无效。再如服用短效硝苯地平时,有一小部分人会即刻发生心悸、脸红等不适症状,而多数人则感觉良好。因此应当根据病情,因人而异合理选用药物,最好在有经验的医生指导下进行。现在学习的是第32页，共37页v误区五:能降压的都是“好药”有不少高血压病病人以为只要能降低血压的都是“好药”。而理想的降压药物应该是:能有效地降低血压;连续用药而不产生耐药性;副作用少;能降低高血压病引起的并发症;降压效果持久;服用方便;药价适宜。现在学习的是第33页，共37页v误区四:长期服用一类药、每日一次有
28、的病人盲目长期服用一类降压药,服药只作为一种生活习惯,任何药物长期服用都会降低疗效,产生耐药性,并易产生药物副作用。同时,有不少病人的血压往往需要两种或两种以上不同降压机制的药物联合应用才能有效地降低其血压。另外,不同的病人应根据病程、年龄、个体差异、脏器损害的有无以及程度等情况,选择适当的药物加以治疗,千篇一律或长期服用一类药物是不可取的。所以,一定要在医生的指导下,按照病情需要及时选择和调整药物。现在学习的是第34页，共37页v误区六:只顾服药、不顾效果治疗高血压病的主要目标是不仅要将血压降至正常或理想水平(小平130/85毫米汞柱),而且要长期稳定,进而达到最大限度地降低心血管病的病死率
29、和病残的目的。由于种种原因(如怕麻烦、出差),不定期测量血压,一味“坚持”服药,此为“盲目治疗”,会使得血压忽高忽低,或者出现不适感,并且易产生耐药性或副反应。现在学习的是第35页，共37页v误区七:血压降得越快、越低越好有的高血压病病人一味追求血压达到正常水平,甚至认为降压应该是越快越好、越低越好。其实不然,一般来讲除高血压急症(如高血压危象、高血压脑病等)外,其余高血压病病人均宜平稳而逐步降压。因为,血压下降过快、过低,不但会使病人出现头晕,乏力等体位性低血压的不适症状(也称“脑贫血”),还极易发生缺血性脑中风,甚至诱发脑出血,这种情况尤其在老年人为甚。因为老年人均有不同程度的动脉硬化,此
30、时偏高的血压有利于心脑肾的血液供应,如果一味要求降到正常水平,势必影响上述脏器的功能,反而得不偿失。因此,降压治疗时必须要掌握住缓慢、平稳的原则。现在学习的是第36页，共37页v误区八:单纯依赖药物,不做综合治疗 有人认为,得了高血压只要坚持长期、规则地服药就准好,其实不然。因为高血压是多种因素综合作用所造成的,其中包括不良的生活方式等。所以,药物治疗的同时也需要采取综合措施,否则就不可能取得理想的治疗效果。一般地说,高血压的治疗应包括药物和非药物两种。非药物治疗有:一般治疗(合理休息、适当镇静)、饮食冶疗、运动等。早期、轻度高血压病人,在用降压药物前可先试用非药物治疗。3 6个月后复查血压,如多次测量血压均在正常范围内,可继续非药物治疗,并定期测血压;如症状明显,则应同时应用降压药物。对于中、重度高血压病病人在采取降压药物治疗的同时,也要配合非药物治疗,才能有效地控制血压。现在学习的是第37页，共37页