产后出血基本诊疗路径课件.ppt-淘文阁

资源描述

《产后出血基本诊疗路径课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《产后出血基本诊疗路径课件.ppt（81页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、关于产后出血基本诊疗路径现在学习的是第1页，共81页定义l胎儿娩出后24小时内出血量多于500毫升为产后出血。现在学习的是第2页，共81页n孕产妇死因中孕产妇死因中产科出血产科出血居首位，而居首位，而产后出血产后出血是主要原因是主要原因n农村比城市高农村比城市高5倍倍n产科出血死亡的孕产妇中多数是可产科出血死亡的孕产妇中多数是可以避免或者是创造条件可以避免死以避免或者是创造条件可以避免死亡的亡的n预测预防和正确处理产后出血是降预测预防和正确处理产后出血是降低孕产妇死亡率的关键低孕产妇死亡率的关键n卫生部在全国范围开展的卫生部在全国范围开展的“降消降消”项项目对降低孕产妇死亡率已取得明显目对降

2、低孕产妇死亡率已取得明显成效成效,但但仍不容乐观仍不容乐观现在学习的是第3页，共81页流行病学z发生率：发生率：1.66.4%。z全球年孕产妇死亡全球年孕产妇死亡51.5万，万，99%在发展中国家。在发展中国家。z产科出血致死产科出血致死13万，约占万，约占1/4z我国产科出血占孕产妇死亡的我国产科出血占孕产妇死亡的1/3，农村高，城市低，农村高，城市低现在学习的是第4页，共81页适用适用对象对象胎儿娩出后胎儿娩出后2h内出血量内出血量400ml或或24h内出血量内出血量500ml，诊断为产后出，诊断为产后出血的产妇。（血的产妇。（ICD-10：O72.101或或072.201）。）。现

3、在学习的是第5页，共81页诊断诊断依据依据|1.有产后出血的病因及高危因素有产后出血的病因及高危因素|2.临床表现临床表现胎儿娩出后阴道有大量流血。休克症状：产妇出现血压下降、脉搏细数、脉压差缩小、皮肤苍白湿冷、呼吸加快、精神烦躁不安、尿量减少。|3.产后出血的原因诊断产后出血的原因诊断根据阴道流血发生的时间、量及色泽与胎儿、胎盘娩出之间的关系，初步判定引起产后出血的原因是子宫收缩乏力软产道损伤胎盘因素、凝血功能障碍或几种因素共同存在。现在学习的是第6页，共81页诊断诊断依据依据|4.临床检查结果临床检查结果：胎盘娩出后仔细检查胎盘是否完整及有无副胎盘可能、检查子宫底的高度及软硬缩复情况了

4、解有无宫缩乏力、检查软产道有无裂伤。|5.辅助检查辅助检查：查血常规了解血红蛋白浓度和血小板数量，检查凝血功能，包括纤维蛋白原、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间。|6.准确估计出血量准确估计出血量现在学习的是第7页，共81页入径入径标准标准|1.产后出血一经诊断便可进产后出血一经诊断便可进入本路径。入本路径。|2.当患者同时具有其他疾病诊当患者同时具有其他疾病诊断，但不需特殊处理也不影响断，但不需特殊处理也不影响产后出血临床路径流程实施时，产后出血临床路径流程实施时，可以进入路径。可以进入路径。现在学习的是第8页，共81页住院住院期间期间检查检查项目项目|血常规、血型、尿常规；血常规、血型、尿常

5、规；凝血功能、肝肾功能、电解质；凝血功能、肝肾功能、电解质；|感染性疾病筛查：乙肝感染性疾病筛查：乙肝+丙肝丙肝、HIV+TPHA；|其他根据病情需要及医疗条件其他根据病情需要及医疗条件而定：心电图、而定：心电图、B超、血气分超、血气分析。析。现在学习的是第9页，共81页产后产后出血出血治疗治疗方案方案的选的选择及择及依据依据 F1.针对产后出血原因的特殊处理宫缩乏力的处理产道损伤的处理胎盘因素的处理凝血功能障碍的处理 F 2.针对失血性休克的处理现在学习的是第10页，共81页子宫收缩乏力现在学习的是第11页，共81页全身性因素|产妇精神过度紧张|体制弱、急慢性病史|过度使用麻醉剂和

7、出血现在学习的是第16页，共81页诊断诊断要点要点1 胎盘娩出后，出血多，检查胎胎盘娩出后，出血多，检查胎盘是否完整，胎膜上有无断裂盘是否完整，胎膜上有无断裂的血管或胎盘母体面是否粗糙的血管或胎盘母体面是否粗糙 2 胎儿娩出后子宫变硬，脐带下降，胎儿娩出后子宫变硬，脐带下降，但牵拉脐带不能娩出胎盘。阴道但牵拉脐带不能娩出胎盘。阴道检查：在宫口可触及胎盘，可能检查：在宫口可触及胎盘，可能是胎盘嵌顿是胎盘嵌顿 3 胎儿娩出后胎儿娩出后20分钟胎盘未娩出，分钟胎盘未娩出，且无明显阴道流血。徒手剥离且无明显阴道流血。徒手剥离胎盘，容易剥离者是粘连，否胎盘，容易剥离者是粘连，否则应考虑胎盘植入则

10、。现在学习的是第23页，共81页诊断诊断|胎盘出现在阴道内并附着有包块胎盘出现在阴道内并附着有包块;|腹部触不到宫底，耻骨联合上可腹部触不到宫底，耻骨联合上可及一凹陷部位及一凹陷部位;|产妇发生与出血不符的休克产妇发生与出血不符的休克,迷走迷走神经反射引起心动过缓神经反射引起心动过缓现在学习的是第24页，共81页处理处理产后出血的处理原则：产后出血的处理原则：及早诊断、查明原因；及早诊断、查明原因；迅速止血；迅速止血；防治休克，补足血容量；防治休克，补足血容量；预防感染。预防感染。现在学习的是第25页，共81页处理流程产后出血的处理分为预警期、产后出血的处理分为预警期、处理期和危重期，分别

11、启动处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案一级、二级和三级急救方案（见图（见图1）现在学习的是第26页，共81页现在学习的是第27页，共81页处理处理产后出血的处理流程：产后出血的处理流程：（预警期）（预警期）迅速建立两条静脉通道；迅速建立两条静脉通道；向上级医生或有经验的助产士呼向上级医生或有经验的助产士呼救；救；通知血库和检验科；通知血库和检验科；边求助边查原因边处理；边求助边查原因边处理；监测生命体征、出血量和尿量；监测生命体征、出血量和尿量；查血常规、凝血功能，备血。查血常规、凝血功能，备血。现在学习的是第28页，共81页子宫收缩乏力性出血现在学习的是第29页，共81页处理

13、缩宫素（缩宫素（oxytocin）：每次）：每次1020U，24小时总量控小时总量控制在制在80-100U麦角新碱：麦角新碱：0.20.4mg 肌注或宫体直接注射肌注或宫体直接注射前列腺素类药（前列腺素类药（prostaglandins）卡孕栓卡孕栓：1mg 经阴道或直肠给药或舌下含化经阴道或直肠给药或舌下含化米索前列醇米索前列醇：200g 舌下含化舌下含化卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇（欣母沛）：强力宫缩剂，（欣母沛）：强力宫缩剂，有效率有效率84%96%，欣母沛，欣母沛1mg+生理盐水生理盐水500ml 静滴，剖静滴，剖宫产时直接注射于子宫体宫产时直接注射于子宫体前列腺素前列腺素F

14、2：5001000g 肌注或直接注入肌注或直接注入子宫子宫肌壁内。肌壁内。现在学习的是第33页，共81页处理处理（三）宫腔填塞纱布（宫腔填塞纱布（uterine packaging）|纱布规格：纱布规格：8cm宽宽200cm长长|固定宫底，持卵圆钳将纱布条送固定宫底，持卵圆钳将纱布条送入，自宫底开始由内而外填塞，入，自宫底开始由内而外填塞，不留腔隙不留腔隙|分经阴道和剖宫产术中填塞分经阴道和剖宫产术中填塞|24小时后缓慢抽出纱布条，抽出小时后缓慢抽出纱布条，抽出前用宫缩剂，术后预防感染。前用宫缩剂，术后预防感染。现在学习的是第34页，共81页现在学习的是第35页，共81页处理（四）局部缝

15、扎前置胎盘剖宫产术中，因下段前置胎盘剖宫产术中，因下段收缩不良，胎盘剥离面出血，收缩不良，胎盘剥离面出血，可用肠线行多个可用肠线行多个“8”字缝合。字缝合。缝合技巧：可将子宫托出体外用微乔线全缝合技巧：可将子宫托出体外用微乔线全层层缝合，可避免伤及直肠。缝合，可避免伤及直肠。现在学习的是第36页，共81页处理（五）血管结扎（五）血管结扎卵巢动脉卵巢动脉髂内动脉髂内动脉子宫动脉上行支子宫动脉上行支现在学习的是第37页，共81页处理结扎双侧子宫动脉上行支结扎双侧子宫动脉上行支现在学习的是第38页，共81页处理髂内动脉结扎术髂内动脉结扎术现在学习的是第39页，共81页处理（六）B-Lyn

16、ch外科缝扎术（捆绑术）外科缝扎术（捆绑术）|英国的英国的Christopher B Lynch 医生在医生在1997年年首先报道的一种控制产后出血的外科手术首先报道的一种控制产后出血的外科手术|适用于子宫收缩乏力、保守治疗无效者，特适用于子宫收缩乏力、保守治疗无效者，特别适用于剖宫产术中宫缩乏力大出血，可有别适用于剖宫产术中宫缩乏力大出血，可有效控制产后出血效控制产后出血|止血作用好，简止血作用好，简单易学，并发症的报导极单易学，并发症的报导极少，少，警惕缺血坏死感染警惕缺血坏死感染！现在学习的是第40页，共81页手术操作步骤搬出子宫，用手加压子宫体以估计此手术的搬出子宫，用手加压子宫

17、体以估计此手术的成功机会成功机会；用；用1号薇乔线自子宫切号薇乔线自子宫切口右侧中外口右侧中外1/3交接处的下缘交接处的下缘23cm处进针，处进针，穿透子宫全层，经宫腔内从对应的切口上穿透子宫全层，经宫腔内从对应的切口上半部出针，拉紧缝线至子宫底部右侧中外半部出针，拉紧缝线至子宫底部右侧中外1/3交接部位，绕到子宫后壁，相当于子宫下交接部位，绕到子宫后壁，相当于子宫下段切口水平处，进针至宫腔，自右侧水平向段切口水平处，进针至宫腔，自右侧水平向左侧相应部位穿出子宫后壁，缝线紧贴宫体左侧相应部位穿出子宫后壁，缝线紧贴宫体表面绕过宫底到子宫前壁下段切口上表面绕过宫底到子宫前壁下段切口上23cm进针

18、，通进针，通过宫腔在切口左下缘与右侧进针过宫腔在切口左下缘与右侧进针处同一水平出针，拉紧缝线，切口下缘左处同一水平出针，拉紧缝线，切口下缘左右两侧两线端打结；再加压宫体，检查子右两侧两线端打结；再加压宫体，检查子宫切口止血良好，缝合子宫切口。宫切口止血良好，缝合子宫切口。现在学习的是第41页，共81页图27-49 B-Lynch缝线法现在学习的是第42页，共81页现在学习的是第43页，共81页现在学习的是第44页，共81页现在学习的是第45页，共81页处理（七）子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术|经股动脉穿刺，将介入导管直接导入髂内经股动脉穿刺，将介入导管直接导入髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海

19、棉颗粒，栓动脉或子宫动脉，注入明胶海棉颗粒，栓塞子宫血管后可达到止血塞子宫血管后可达到止血|对产后出血的止血效果好，但需要特殊对产后出血的止血效果好，但需要特殊的仪器设备和技术，不适合一般的医疗的仪器设备和技术，不适合一般的医疗机构机构|23周可复通，患者休克时禁止实施此术。周可复通，患者休克时禁止实施此术。现在学习的是第46页，共81页处理（八）子宫切除术子宫切除术经积极抢救无效、危及产妇生经积极抢救无效、危及产妇生命安全时，应进行子宫次全或命安全时，应进行子宫次全或全子宫切除术。切不可犹豫不全子宫切除术。切不可犹豫不决而失去抢救时机。决而失去抢救时机。技巧：术中需以最快的速度技巧：术中

20、需以最快的速度“钳夹、切断、下移钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。结。现在学习的是第47页，共81页胎盘因素出血现在学习的是第48页，共81页处理z胎盘残留 l 清清宫宫-徒手或使用器械徒手或使用器械z胎盘剥离不全、粘连或嵌顿l 人工剥离，人工剥离，手取胎盘手取胎盘z 胎盘植入子宫切除（全部或大部分植入）子宫切除（全部或大部分植入）子宫局部切开取胎盘或局部楔形子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除（小部分植入）切除（小部分植入）保守治疗（仅适用于出血少或不出血者保守治疗（仅适用于出血少或不出血者-方法方法-监测）监测）现在学习的是第

21、49页，共81页现在学习的是第50页，共81页处理剖宫产术中胎盘因素出血的处理剖宫产术中胎盘因素出血的处理|前置胎盘伴粘连前置胎盘伴粘连，行人工剥离胎盘，将子宫托，行人工剥离胎盘，将子宫托出腹腔，出腹腔，术者的左手压住子宫下段两侧，暂时术者的左手压住子宫下段两侧，暂时阻断两侧子宫血管进行操作，手术视野清楚，阻断两侧子宫血管进行操作，手术视野清楚，可明显减少术中出血量可明显减少术中出血量|胎盘剥离面出血胎盘剥离面出血，局部注射缩宫素，用湿热纱布垫压，局部注射缩宫素，用湿热纱布垫压迫，明显活动性出血，用薇乔线局部迫，明显活动性出血，用薇乔线局部“8”字缝合止血。字缝合止血。|前置胎盘剥离面出血止

22、血困难，可行子宫腔填塞纱前置胎盘剥离面出血止血困难，可行子宫腔填塞纱条止血，条止血，2472小时取出小时取出|若若植入性胎盘植入性胎盘，活动性出血无法纠正时，应行子，活动性出血无法纠正时，应行子宫切除术。部分性植入可行梭行切口切除部分子宫切除术。部分性植入可行梭行切口切除部分子宫肌组织，然后用吸收线缝合血。宫肌组织，然后用吸收线缝合血。|子宫角部足月妊娠子宫角部足月妊娠胎盘剥离面出血多时，可行角胎盘剥离面出血多时，可行角部一周锁口缝扎止血。部一周锁口缝扎止血。现在学习的是第51页，共81页软产道损伤性软产道损伤性出血现在学习的是第52页，共81页处理要点|良好的照明按解剖层次缝合撕裂良好的照明

23、按解剖层次缝合撕裂|彻底止血，不留死腔，排外多处损伤彻底止血，不留死腔，排外多处损伤|阴道裂伤缝合时应避免缝线穿透直肠粘膜阴道裂伤缝合时应避免缝线穿透直肠粘膜|宫颈撕裂小于宫颈撕裂小于1cm、无活动性出血不需缝合，、无活动性出血不需缝合，如有活动性出血或裂伤大于如有活动性出血或裂伤大于1cm则要缝合则要缝合|会阴会阴度裂伤缝合：用组织钳夹住肛门括约度裂伤缝合：用组织钳夹住肛门括约肌两侧断端，用肌两侧断端，用7号丝线行号丝线行“8”字缝合两针；字缝合两针；直肠粘膜用直肠粘膜用3个个0薇乔线间断缝合，不穿透粘薇乔线间断缝合，不穿透粘膜层，肌层用膜层，肌层用2个个0薇乔线连续缝合薇乔线连续缝合|裂伤

24、累及子宫下段，止血困难时，应经腹修补，裂伤累及子宫下段，止血困难时，应经腹修补，避免损伤膀胱和输尿管避免损伤膀胱和输尿管现在学习的是第53页，共81页处理子宫破裂诊治诊诊断断|病史病史|临床表现：腹部，子宫轮廓，全身情况临床表现：腹部，子宫轮廓，全身情况|检查：检查：B超，腹穿超，腹穿处处理理|子宫破裂口整齐、破裂时间短、无明显感子宫破裂口整齐、破裂时间短、无明显感染者或大出血，全身情况差不能承受大手染者或大出血，全身情况差不能承受大手术者，可行修补术；术者，可行修补术；|破裂口大、不整齐，破裂时间长（破裂口大、不整齐，破裂时间长（大于大于1212小小时）时）、有明显感染者，应行子宫

25、次全切除；、有明显感染者，应行子宫次全切除；|若破口大、撕裂超过宫颈者，应行全子若破口大、撕裂超过宫颈者，应行全子宫切除术。宫切除术。现在学习的是第54页，共81页处理产产道道血血肿肿原原因因n 缝合止血不彻底缝合止血不彻底n 产道挤压牵拉血管破裂产道挤压牵拉血管破裂处处理理|直径直径3cm左右外阴左右外阴/阴道血肿，不增大，可观察，局部冰阴道血肿，不增大，可观察，局部冰袋冷敷压迫，可减轻疼痛并消肿袋冷敷压迫，可减轻疼痛并消肿|外阴外阴/阴道血肿直径大于阴道血肿直径大于45cm，应在麻醉下切开引流，应在麻醉下切开引流，缝合止血缝合止血|大的阴道血肿，如缝合困难，切开后清除血凝块

26、，大的阴道血肿，如缝合困难，切开后清除血凝块，结扎出血点，血肿腔不缝合，以大纱条填塞血肿腔，结扎出血点，血肿腔不缝合，以大纱条填塞血肿腔，2448小时内抽出纱条小时内抽出纱条|阔韧带阔韧带/腹膜后血肿：一旦发生可导致大量失血，产妇出腹膜后血肿：一旦发生可导致大量失血，产妇出现与阴道出血量不成比例的临床表现。产后及剖宫产术现与阴道出血量不成比例的临床表现。产后及剖宫产术后病人生命体不稳定，如诊断为本症应立即剖腹探查，后病人生命体不稳定，如诊断为本症应立即剖腹探查，清除积血，结扎活动性血管出血。也有报道：阔韧带血清除积血，结扎活动性血管出血。也有报道：阔韧带血肿，如病情稳定，可保守治疗肿，如病情稳

27、定，可保守治疗现在学习的是第55页，共81页凝血功能障碍性凝血功能障碍性出血出血现在学习的是第56页，共81页羊水栓塞羊水栓塞n极为严重的分娩并发症n 临床表现可能不典型n早期诊断和处理非常关键诊诊断断1.典型临床表现即可诊断典型临床表现即可诊断寒战、发绀、呼吸困难寒战、发绀、呼吸困难休克出现早休克出现早与出血量不成比例与出血量不成比例出血量不一且血不凝出血量不一且血不凝 2.实验室辅助检查实验室辅助检查 DIC筛选试验：血小板、凝血酶原时间、筛选试验：血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定 DIC确诊试验：凝血酶时间、确诊试验：凝血酶时间、3P试验试验3.血涂片找羊水

28、有形成分血涂片找羊水有形成分现在学习的是第57页，共81页|诊断诊断DIC：血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白：血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、试管法凝血时间四项中有原、试管法凝血时间四项中有3项异常项异常,再加上再加上P试试验阳性即可诊断验阳性即可诊断.有条件还可行有条件还可行D二聚体检查呈阳性二聚体检查呈阳性试管法凝血时间试管法凝血时间 6分钟分钟正常正常6分钟分钟血小板计数血小板计数 100109/L 正常正常100300109/L凝血酶原时间凝血酶原时间 15秒秒正常正常1113 秒秒纤维蛋白原纤维蛋白原 1.5克克/L 正常正常 24克克/LP试验试验（）（）正常（）正常

29、（）现在学习的是第58页，共81页处理抢救方法抢救方法1、纠正低氧血症：出现发绀、呼吸困难，面罩给氧，必要、纠正低氧血症：出现发绀、呼吸困难，面罩给氧，必要时行气管插管正压给氧。时行气管插管正压给氧。2、抗过敏：在改善缺氧的同时，应迅速抗过敏。、抗过敏：在改善缺氧的同时，应迅速抗过敏。地塞米松：地塞米松：20mg加于加于5%葡萄糖葡萄糖20ml，静脉注射，或直接静注，静脉注射，或直接静注，然后然后20mg加于静脉点滴。氢化可的松：加于静脉点滴。氢化可的松：200mg 静脉缓注，然后静脉缓注，然后300800mg加入加入 5%GS500ml点滴。点滴。3、解除肺动脉高压：、解除肺动脉高压：（

30、1）罂粟碱：）罂粟碱：3090mg加入加入5%GS20ml缓慢静注。缓慢静注。（2）阿托品：）阿托品：1mg加入加入5%GS10ml，每每1530分钟，静脉注分钟，静脉注射一射一次。次。心率大于心率大于120次次/分者应慎用。分者应慎用。（3）氨茶碱：）氨茶碱：250mg加入加入5%GS10 ml缓慢推注。缓慢推注。（4）酚妥拉明：酚妥拉明：10mg加入加入5%GS250ml中，以中，以0.3mg/分静滴分静滴.4、抗休克、抗休克（1）补充血容量）补充血容量（2）升压药：多巴胺）升压药：多巴胺20mg加入加入5%GS250ml静滴，开始静滴，开始20滴滴/分分,间羟胺间羟胺2040mg加入

31、加入5%GS250ml静滴，静滴，20滴滴/分开始。分开始。（3）纠正心衷：西地兰）纠正心衷：西地兰0.20.4mg加入加入5%GS20ml,iv。（4）纠正酸中毒：）纠正酸中毒：5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml静脉点滴。静脉点滴。现在学习的是第59页，共81页处理5、防治、防治DIC（1）抗凝治疗：肝素钠的应用）抗凝治疗：肝素钠的应用强调强调DIC的早期、高凝期使用，羊水栓塞发病后的早期、高凝期使用，羊水栓塞发病后10分钟内分钟内使用效果较好，晚期不用。使用效果较好，晚期不用。肝素用法：肝素剂型为肝素用法：肝素剂型为12500u(100mg)/支支(即即1mg=125u)，一般，一般首次用肝

32、素首次用肝素0.51mg/Kg。第一次用第一次用:25mg+100ml 静滴静滴30分钟内滴完；分钟内滴完；第二次用第二次用:25mg+200ml 静滴静滴2小时左右；小时左右；第三次用第三次用:50mg+500ml 缓慢滴注，缓慢滴注，1012h。|使用过程中用试管法凝血时间进行监测：正常值为使用过程中用试管法凝血时间进行监测：正常值为1530min，若，若15min 表明肝素用量不足，若表明肝素用量不足，若30min，出血明显，表，出血明显，表明肝素过量或明肝素过量或DIC发展至纤溶亢进期。肝素过量可用鱼精蛋白发展至纤溶亢进期。肝素过量可用鱼精蛋白对抗，对抗，1mg 鱼精蛋白对抗肝素鱼精蛋

33、白对抗肝素100u，对抗肝素的量以最后一，对抗肝素的量以最后一次使用量为准。次使用量为准。现在学习的是第60页，共81页处理（2）补充凝血因子）补充凝血因子A、冻干人纤维蛋白原，、冻干人纤维蛋白原，0.5/瓶，首次瓶，首次12克，需用克，需用48克克B、冻干人凝血酶原复合物、冻干人凝血酶原复合物(普舒莱士普舒莱士)，300效价效价/并，每血浆当量单位相并，每血浆当量单位相当于当于1ml新鲜人血浆中的新鲜人血浆中的、凝血因子含量；凝血因子含量；C、新鲜全血：可补充血容量及凝血因子；、新鲜全血：可补充血容量及凝血因子；D、血小板：血小板减少者可输入浓缩血小板，一般输入、血小板：血小板减少者可输入浓

34、缩血小板，一般输入10个单个单位。位。E、冷沉淀：主要含有丰富的、冷沉淀：主要含有丰富的因子及纤维蛋白原，因子及纤维蛋白原，1个单位个单位（200ml新鲜冰冻血浆制品），一般可提高成年人纤维蛋白新鲜冰冻血浆制品），一般可提高成年人纤维蛋白50100mg/L，常用剂量为每次输，常用剂量为每次输8-10单位，使血中的纤维蛋白原水单位，使血中的纤维蛋白原水平维持在平维持在0.5-1.0g/L。（3）抗纤溶药物：）抗纤溶药物：DIC期用氨基己酸期用氨基己酸46g加入加入 5%GS 100ml 静脉缓滴；氨甲环酸静脉缓滴；氨甲环酸0.51.0g/次次加入加入5%GS 100ml 静脉缓静脉缓滴。滴。6

35、.产科处理：产科处理：羊水栓塞发生后应立即抢救产妇生命，病情羊水栓塞发生后应立即抢救产妇生命，病情稳定后，如第一产程行剖宫产终止妊娠。如第二产程可行稳定后，如第一产程行剖宫产终止妊娠。如第二产程可行阴道助产。产后大出血，无法止血者应果断开腹行子宫切阴道助产。产后大出血，无法止血者应果断开腹行子宫切除术。除术。现在学习的是第61页，共81页处理产后大出血并产后大出血并DIC 功能性凝集异常稀释性的凝集病功能性凝集异常稀释性的凝集病|大失血时由于只补充晶体及大失血时由于只补充晶体及RBC导致血小板缺失及可溶导致血小板缺失及可溶性凝集因子的不足所致。库存的全血缺乏性凝集因子的不足所致。库存的全血缺

36、乏、因因子及血小板，浓缩的子及血小板，浓缩的RBC则缺乏所有的可溶性凝集因子。则缺乏所有的可溶性凝集因子。|处理：主要为积极抗休克治疗，补充血容量，同处理：主要为积极抗休克治疗，补充血容量，同时补充凝血因子包括血小板、纤维蛋白原，如出时补充凝血因子包括血小板、纤维蛋白原，如出血无法控制，果断切除子宫。血无法控制，果断切除子宫。现在学习的是第62页，共81页处理妊娠合并特发性血小板减少性紫癜（妊娠合并特发性血小板减少性紫癜（ITP）因自身免疫机制异常使血小板破坏过多，为因自身免疫机制异常使血小板破坏过多，为 ITP。当血小板。当血小板50109/L 的孕妇，在分娩过的孕妇，在分娩过程中可发生新生

37、儿颅内出血，产道血肿、裂伤出程中可发生新生儿颅内出血，产道血肿、裂伤出血。血。妊娠合并妊娠合并ITP分娩处理：分娩处理：分娩方式原则上以阴道分娩为主。分娩方式原则上以阴道分娩为主。剖宫产指征：当血小板剖宫产指征：当血小板50109/L；有出血有出血倾向；选择倾向；选择全麻全麻术前应用大剂量皮质激素：氢化可的松术前应用大剂量皮质激素：氢化可的松500mg 或地塞米松或地塞米松2040mg 静脉注射。静脉注射。血小板血小板50109/L、手术或分娩时输入新、手术或分娩时输入新鲜血或血小板。鲜血或血小板。现在学习的是第63页，共81页产后出血失血性休克产后出血失血性休克现在学习的是第64页，共81

38、页诊断失血性休克的诊断需要明确几个问题失血性休克的诊断需要明确几个问题出血病因诊断出血病因诊断出血量估计出血量估计休克程度判断休克程度判断现在学习的是第65页，共81页估计失血总量现在学习的是第66页，共81页估计失血总量现在学习的是第67页，共81页失血性休克的监测失血性休克的监测1、监测脉搏或心率、监测脉搏或心率脉搏或心率是监测休克最简单易行的方法脉搏或心率是监测休克最简单易行的方法。休克早期血压。休克早期血压尚未变化时，脉搏及心率已明显加快。脉搏及心率尚未变化时，脉搏及心率已明显加快。脉搏及心率100次次/分，应考虑有分，应考虑有早期休克的可能。早期休克的可能。2、监测血压、监测

39、血压血压是监测休克的重要指标血压是监测休克的重要指标，但应密切结合临床表现及脉，但应密切结合临床表现及脉搏等综合判断。以下情况应考虑有休克发生。搏等综合判断。以下情况应考虑有休克发生。收缩压：收缩压：90 mmHg，或在原基础上降低，或在原基础上降低2030 mmHg；舒张舒张压：压：40 mmHg；脉压差（收缩压脉压差（收缩压舒张压舒张压20 mmHg；平均动平均动脉压（脉压（MAP）：用于诊断休克更有临床诊断价值。）：用于诊断休克更有临床诊断价值。MAP=舒张压舒张压+1/3脉脉压差，正常时应压差，正常时应905 mmHg，如，如65 mmHg，应诊断休克。，应诊断休克。3、监测呼吸、

40、监测呼吸休克早期呼吸可正常，呼吸加深加快表明休克加重。浅快休克早期呼吸可正常，呼吸加深加快表明休克加重。浅快呼吸、潮式呼吸或叹息样呼吸则表明休克进入危重阶段。呼吸、潮式呼吸或叹息样呼吸则表明休克进入危重阶段。现在学习的是第68页，共81页4、监测尿量、监测尿量尿量是反映休克时肾脏血流灌注，间接反映全身重要脏器血尿量是反映休克时肾脏血流灌注，间接反映全身重要脏器血流灌注的重要指标，可反映休克的严重程度。常规保留尿管，流灌注的重要指标，可反映休克的严重程度。常规保留尿管，观察尿量。若尿量观察尿量。若尿量25ml/h或或600ml/24h，表明休克已进入晚，表明休克已进入晚期。期。5、监测中心

41、静脉压监测中心静脉压是反映血容量、回心血量与心脏排血功能关系的动态指标，也可指是反映血容量、回心血量与心脏排血功能关系的动态指标，也可指导临床的扩容治疗。正常值为导临床的扩容治疗。正常值为612cmH2O,6 cmH2O提示血容量提示血容量严重不足，需要快速大量补充液体，如严重不足，需要快速大量补充液体，如15cmH2O则提示水潴留，则提示水潴留，应防止过多补液造成心肺负担加重。应防止过多补液造成心肺负担加重。6、监测出血量、监测出血量（1）容积法：聚血盆收集测量）容积法：聚血盆收集测量（2）面积法：血湿的纱布，）面积法：血湿的纱布，10cm10cm=10ml 即即1cm2=1ml（3）称重

42、法：血液的比重为）称重法：血液的比重为1.05g=1ml（4）目测法）目测法:实际出血常是目测的实际出血常是目测的2.4倍倍现在学习的是第69页，共81页处理|体体位位补充血容量补充血容量|给氧给氧纠正酸中毒纠正酸中毒|保暖保暖心血管活性药心血管活性药|静脉通道静脉通道防治肾功能衰竭防治肾功能衰竭|尿管尿管抗感染抗感染|床旁监护床旁监护现在学习的是第70页，共81页处理产科失血性休克的抢救产科失血性休克的抢救处理原则处理原则:迅速果断、补充血容量、抗休克、针对原因迅速止血迅速果断、补充血容量、抗休克、针对原因迅速止血,减少出血，防止休克继续加重。减少出血，防止休克继续加重。一一

43、.抗休克：补充血容量抗休克：补充血容量（1）快速）快速足够。原则：先多后少足够。原则：先多后少先快后慢先快后慢先盐后糖。先盐后糖。（2）失血量估计）失血量估计决定补液总量（丢失量的决定补液总量（丢失量的23 倍）倍）正常总血容量正常总血容量=体重体重 78%，总量，总量5000ml左右。左右。估计出血量估计出血量 2或或3为大概补液量，有组织间液的丢失。为大概补液量，有组织间液的丢失。休克程度：休克程度：轻度轻度20%（40%（2000ml）（3）液体的选择）液体的选择:先输晶体液，然后胶体液，血液先输晶体液，然后胶体液，血液晶体液晶体液，可有效补容，进入循环后可自血管内移向组织间液，可有

44、效补容，进入循环后可自血管内移向组织间液，12h 后仅后仅有有1/31/4 留在血管床，这样可补充组织间液的丢失，并补充足够钠，留在血管床，这样可补充组织间液的丢失，并补充足够钠，以扩充血容量，并改善内环境，降低血粘度，疏通微循环，所以，晶体以扩充血容量，并改善内环境，降低血粘度，疏通微循环，所以，晶体液补充时应为丢失量的液补充时应为丢失量的23倍，倍，现在学习的是第71页，共81页处理常用晶体液种类常用晶体液种类|生理盐水生理盐水(0.9%Nacl)渗透压同血渗透压同血浆，但含氯太多，不宜多用，一般用浆，但含氯太多，不宜多用，一般用1000ml 左右。左右。|乳酸林格氏液乳酸林格氏液渗透压

45、及电解质同渗透压及电解质同血浆，除达到补容的作用外还可以纠血浆，除达到补容的作用外还可以纠正酸中毒，但输入过多可致乳酸堆积。正酸中毒，但输入过多可致乳酸堆积。|碳酸氢钠林格氏液（平衡液）碳酸氢钠林格氏液（平衡液）1000ml 林格氏液加入林格氏液加入5%NaHCO3 80ml，可达到乳酸林格氏液的目的，可达到乳酸林格氏液的目的，又减少乳酸堆积。又减少乳酸堆积。(林格氏液林格氏液500ml+5%NaHCO3 40ml)现在学习的是第72页，共81页处理胶体液胶体液仅扩充血管内容量，不能补充组织间液仅扩充血管内容量，不能补充组织间液,达不到达不到维持有效血容量的目的，反使血液粘滞维持有效血容量

46、的目的，反使血液粘滞,微循环障碍加重。微循环障碍加重。常用有常用有706 代血浆，低分子右旋糖酐，代血浆，低分子右旋糖酐，24h 内不宜内不宜超过超过1000ml，一般先输入，一般先输入12L晶体液，再补充晶体液，再补充0.51L 胶体液。胶体液。输输血血可补充血容量及凝血物质和血液有形份，当可补充血容量及凝血物质和血液有形份，当Hb 7g/dl，HCT 24%时应当输血。时应当输血。（4）补液速度：先快速输晶体液，）补液速度：先快速输晶体液，1000ml 在在1520分钟分钟内输入，在第一小时内至少输入内输入，在第一小时内至少输入2000ml，或补给丢失，或补给丢失量的量的50%(内含胶

47、体液内含胶体液)。然后可输入胶体液然后可输入胶体液5001000ml，如需输血则输全血，补充血容量。，如需输血则输全血，补充血容量。现在学习的是第73页，共81页处理二二.抗休克：纠正酸中毒抗休克：纠正酸中毒补液足量，保持尿量补液足量，保持尿量30ml/h，即可纠正酸中毒，故，即可纠正酸中毒，故应慎重补碱。轻度酸中毒，不需要处理（宁酸勿碱）应慎重补碱。轻度酸中毒，不需要处理（宁酸勿碱）严重酸中毒时，首次可给予严重酸中毒时，首次可给予5%碳酸氢钠碳酸氢钠100200ml，24小时后根据血气分析及酸碱监测情况酌情补充。小时后根据血气分析及酸碱监测情况酌情补充。三三.抗休克：心血管活性药物的应

48、用抗休克：心血管活性药物的应用血容量已补足而血压仍不稳定时选用，血容量未补足的情况下使用血管收缩药血容量未补足的情况下使用血管收缩药物，会加重组织缺血而诱发多器官衰竭（物，会加重组织缺血而诱发多器官衰竭（MOF），故失血性休克早期、），故失血性休克早期、原则上禁用血管活性药物原则上禁用血管活性药物多巴胺多巴胺首选药，可增强心肌的收缩力，增加心博出量，扩张内脏的血管，首选药，可增强心肌的收缩力，增加心博出量，扩张内脏的血管，特别增加肾血流量，特别增加肾血流量，20100mg+5%GS500ml静点，可根据情况调静点，可根据情况调整浓度和滴数。整浓度和滴数。阿拉明阿拉明增强心肌的收缩力，使

49、血压上升，常与多巴胺合用，常用增强心肌的收缩力，使血压上升，常与多巴胺合用，常用2080mg+5%GS500ml静点。静点。西地兰西地兰有正性肌力，负性心率作用，增强心肌收缩力，减少心肌氧耗，有正性肌力，负性心率作用，增强心肌收缩力，减少心肌氧耗，0.4mg加加5%GS20ml iv,必要时必要时46小时可重复给药。小时可重复给药。现在学习的是第74页，共81页处理四四.抗休克：防治肾功能衰竭抗休克：防治肾功能衰竭由于由于DIC和肾血流量减少，肾脏微血管栓塞，肾缺血继而出现肾前性和肾血流量减少，肾脏微血管栓塞，肾缺血继而出现肾前性肾功能不全或肾功能衰竭。当收缩压上升到肾功能不全或肾功能衰

50、竭。当收缩压上升到80mmHg，尿量仍很少，尿量仍很少(90g,HCT0.3。现在学习的是第76页，共81页变异变异及原及原因分因分析析|1.因失血多导致输红细胞3u以上退出本路径。|2.出现严重的软产道裂伤，可适当延长住院时间。|3.产后出现感染及其它并发症，导致住院时间延长。现在学习的是第77页，共81页转诊转诊要求要求及安及安全转全转诊方诊方法法|产后出血高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院待产；|阴道分娩产时出血200ml，剖宫产术中出血量400ml，应请上级医院医生协助救治，病情稳定后及时将产妇转至县级医疗保健机构；现在学习的是第78页，共81页转诊转诊要求要求及安及安全转

展开阅读全文