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1、关于临床输血的质量管理及安全输血现在学习的是第1页，共63页n解决医院临床输血安全性问题的主要措施：n就是加强临床输血全面质量控制现在学习的是第2页，共63页临床输血全面质量控制现在学习的是第3页，共63页临床输血全面质量控制的意义n n保障临床输血安全n n持续改进，不断提高输血工作的效率和质量n n为可能发生的因输血导致的医疗纠纷的处理留取证据n n为输血工作的回顾性总结留取资料，促进输血事业的发展现在学习的是第4页，共63页临床输血中的常见差错 所有步骤都正确 输血安全 现在学习的是第5页，共63页临床输血全面质量控制n分析前质量控制n分析中质量控制n分析后质量控制现在学习的是第6页，共
2、63页发生在临床实验室的误差分析n n分析前因素导致的误差占总误差的46%-68.2%n n分析中产生的误差占总误差的15%n n分析后产生的误差占总误差的18.5%-47%n n在提高整体质量的现代方法中，我们必须以患者的需求和满意度为中心，尽量减少检测前和检测后的误差，以确保实验室服务的整体质量水平现在学习的是第7页，共63页一、分析前质量控制现在学习的是第8页，共63页重视分析前质量控制是行业法规的要求n nISO 15189：2003（E）医学实验室质量和能力的专用要求：医学实验室的质量和能力应能满足临床、患者、医护的需求，医学实验室提供服务的全过程中的每一个环节的质量有机的构成实验室
3、的总体质量。“专用要求”在4.1.4，4.2.4和5.4条款中都强调了医学实验室分析前质量控制的管理要求和具体操作要求。现在学习的是第9页，共63页现在学习的是第10页，共63页n n输血是一项高风险的治疗技术，法律意识贯穿始终。n n卫生部颁发的卫医发（2006）73号医疗机构临床实验室管理办法第十五条：医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施:制定患者准备，标本采集，标本储存，标本运送，标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施.现在学习的是第11页，共63页分析前阶段的主要特点n n设计环节多;n n参与人员多：医生、护士、检验人员、患者及家属和护工等;n n组成要素多;n n缺少标
4、准化的分析前质量控制程序，包括患者准备，标本采集，标本处理与保存等步骤;n n分析前质量控制是多方合作共同完成的系统.现在学习的是第12页，共63页临床输血分析前质量控制n n包括：n n临床输血方案的选择;n n标本采集程序;n n标本运送程序;n n标本的接收和处理程序;现在学习的是第13页，共63页临床输血方案的选择n n科学合理的制定输血方案，合理选择血液制品；n n输血前的评估输血指征；n n提高疗效，减少不良反应；n n注意注意 输血申请单填写输血申请单填写 输血前告知谈话及其签字输血前告知谈话及其签字 输血的医嘱记载输血的医嘱记载依据：依据：医疗机构输血科（血库）质量管理规范医疗
5、机构输血科（血库）质量管理规范第第1111条条医疗机构临床输血管理办法医疗机构临床输血管理办法第1212条条临床输血技术规范临床输血技术规范第第6 6条现在学习的是第14页，共63页n n正确签署输血治疗同意书的法律价值：要尊重保护患者的知情同意权；未签署知情同意书，则输血治疗的合法性将成为医院败诉的原因之一;n n对于无自主意识患者且无家属签字的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗方案，报医疗机构医务部门或主管领导批准后实施，备案并记入病历（依据医疗机构输血科（血库）质量管理规范第11.1条）.现在学习的是第15页，共63页标本采集n n是整个检测过程中最关键的方面之一，对检测质量有着至
6、关重要的影响;n n是一个重要的接口（标本采集人员和检测人员），且易被忽视;n n应制定标本采集规程（SOP）;n n标本采集人员应按照规程进行标本采集.现在学习的是第16页，共63页标本的正确采集n n标本的正确采集和运送过程是保证标本质量的重要环节，其影响因素包括采集时间、采集部位、采血量等，忌在输液臂近端抽血（输液臂近端采血引起血红蛋白假性降低）。现在学习的是第17页，共63页采集血标本面临的风险n n未认真核对受血者身份（采错人）。n n血标本错误（护士同时采集两位或两位以上患者的血标本，将血样注入到错误的试管中）。n n采集标本的方法错误（从输液管中直接获取血标本，标本被严重稀释）。
7、n n血标本的标签模糊不清，信息过于简单，贴错等。n n非医护人员送标本存在风险（某医院曾发生血标本在运送的途中洒了，用别人的血来代替而造成输错血的教训）。现在学习的是第18页，共63页采集血标本过程控制措施n n制定并严格执行血标本的采集与送检管理制度。n n采集血标本之前需仔细核对临床输血申请单与患者资料是否一致，二者有矛盾或者信息不全的不得采集血标本。现在学习的是第19页，共63页标本的运送n n标本采集完成后，应尽量减少运输和储存时间，尽快处理，尽快送检，确保在规定时间内送达输血科（血库）。n n运送过程中，应注意其安全性，采用加盖容器，保证标本不受污染，特别是对怀疑有高生物危险性的标
8、本应严密包装，防止传染他人。现在学习的是第20页，共63页标本接收和处理 收到标本后应认真核对患者资料，对不合格的标本（如贴错条码，试管选择错误，严重溶血，标本量不足，标本类型错误，容器破裂等）应立即与相关科室医护人员说明原因，按程序退回，处理过程应有记录。现在学习的是第21页，共63页输血科认定不合格血标本的原则n n血标本无标签或填写不清，信息过于简单（例如只有患者姓名）。n n血标本申请单所填项目不符。n n血标本量过少，无法满足检测需求。n n血标本被稀释。n n血标本溶血（溶血性疾病除外）。现在学习的是第22页，共63页n n非医护人员及闲杂人员禁止送标本。n n右旋糖酐等大分子物质
9、治疗后采集血标本未作标记说明，造成血型鉴定或配血困难（如已标记说明应将细胞洗涤）。现在学习的是第23页，共63页标本保存n n不能立即检测的标本，必须对标本进行预处理并以适当的方式保存，保存方式和期限视标本种类及检验目的不同而定。现在学习的是第24页，共63页血标本接收的过程控制措施n n制定并严格执行血标本的采集与送检管理制度。n n制定并严格执行工作环节交接制度。n n输血科工作人员与送检医护人员要逐项核对输血申请单和受血者血标本标签，双方在血标本登记本上签名确认。n n血标本来源不明，或标识不清应重新采集。现在学习的是第25页，共63页分析前质量控制小结n n分析前质量控制是医院质量管理
10、体系重要组成部分，需要多部门支持。n n分析前质量控制是“实验室与临床结合的重要内容”需要医生、护士配合。n n分析前质量控制是输血科重要的工作内容，是临床输血全面质量控制的关键环节。现在学习的是第26页，共63页n n分析前质量控制是全面质量控制中一个容易被忽视却非常重要的环节。n n应当高度重视分析前质量控制，指导我们的临床实践，加强临床与输血科的沟通，全面提升临床输血质量。现在学习的是第27页，共63页二 分析中质量控制现在学习的是第28页，共63页输血前常规检验项目n n血型鉴定（确定ABO正反定型和RH血型）；n n肝炎六项、梅毒抗体、艾滋病抗体的检测；n n全血细胞分析、肝功能检测
11、等。现在学习的是第29页，共63页检测试剂及仪器要求n n检测使用试剂应具有三证，在有效期内使用，入库与使用前进行质控，并作相应记录；n n检测所使用的仪器设备定期进行校正，并作相应记录。现在学习的是第30页，共63页试剂质控主要内容n n标准红细胞亲和力试验；n n标准血清效价测定试验；n n标准血清亲和力试验；n n凝聚胺试剂室内质控；n n日常试剂质控。现在学习的是第31页，共63页输血前检验面临的风险n n定错ABO血型和RHD血型；n n漏检不规则抗体（即意外抗体）；n n血液相容性实验的误判和漏判。现在学习的是第32页，共63页输血前检验的过程控制措施n n严格执行ABO血型和RH
12、D血型鉴定操作规程；n n严格执行红细胞抗体筛选、鉴定操作规程；n n制定并执行交叉配血管理制度和交叉配血操作规程。现在学习的是第33页，共63页医疗机构输血科（血库）质量管理规范第13.2条n n交叉配血的血标本要求前次输血在3到14天之间，本次配血标本采集在输血前24小时内；前次输血在15天以上本次配血标本采集在输血前72小时内；长期重复性输血患者血标本采集并不要求每天采集，但至少每72小时进行一次抗体筛选检测。现在学习的是第34页，共63页案例n n定期抗体筛查的必要性 某患者因胃癌手术后贫血而多次需要输注红细胞。最后一次申请时，新采集的血样抗体筛选试验出现阳性，用前几次的血样对照发现抗
13、筛为阴性。此时，若用前几次的标本进行交叉配血，将无法避免新产生的意外抗体引起的输血反应，造成输血隐患。现在学习的是第35页，共63页血型鉴定n n要坚持对受血者进行ABO正反定型，并常规检查RHD血型；n n血型鉴定要防止人为出错，如试剂失效或污染，操作中加错样本或试剂，离心速度不足或过度，细胞与血清比例不当等；现在学习的是第36页，共63页正反定型不符红细胞标本的相关问题（1）n nABOABO血型亚型；血型亚型；n n白血病或其他恶性疾病使患者红细胞的白血病或其他恶性疾病使患者红细胞的A A、B B抗原减弱；抗原减弱；n n患者近期输入了患者近期输入了ABOABO不同型红细胞，或不同型红细
14、胞，或ABOABO不同型的骨髓移植；不同型的骨髓移植；n n红细胞获得性或遗传性异常，如获得性红细胞获得性或遗传性异常，如获得性B B抗原，抗原，T/TnT/Tn多凝集红细多凝集红细胞。胞。n n新生儿抗体阴性或很弱，老年人抗体减弱；新生儿抗体阴性或很弱，老年人抗体减弱；n n白血病，淋巴癌及使用免疫抑制剂的患者，先天丙种球蛋白缺失白血病，淋巴癌及使用免疫抑制剂的患者，先天丙种球蛋白缺失的患者，免疫缺陷的患者抗体减弱；的患者，免疫缺陷的患者抗体减弱；n nABOABO血型不合的造血干细胞移植患者；血型不合的造血干细胞移植患者；n n使用血浆或凝固不完全的血清会形成纤维蛋白凝块。使用血浆或凝固不
15、完全的血清会形成纤维蛋白凝块。现在学习的是第37页，共63页正反定型不符红细胞标本的相关问题（2）n n某些疾病（如腹腔癌）导致血浆中存在大量的血型物质，某些疾病（如腹腔癌）导致血浆中存在大量的血型物质，中和抗中和抗A A或抗或抗B B，引起正定型为假阴性或弱阳性；，引起正定型为假阴性或弱阳性；n n患者血清中的高效价自身冷凝集素使红细胞发生凝集。患者血清中的高效价自身冷凝集素使红细胞发生凝集。n n患者血清中有不规则抗体或自身冷凝集素；患者血清中有不规则抗体或自身冷凝集素；n n某些疾病（如多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症，何杰金某些疾病（如多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症，何杰金淋巴瘤等）导致球蛋白或
16、纤维蛋白原增高，引起缗钱淋巴瘤等）导致球蛋白或纤维蛋白原增高，引起缗钱状凝集，血浆增溶剂（葡聚糖等）也会引起缗钱状凝状凝集，血浆增溶剂（葡聚糖等）也会引起缗钱状凝集导致假阳性结果集导致假阳性结果.现在学习的是第38页，共63页正反定型不符的处理与对策n n遇血型不符需进一步鉴定时，在临床情况不确定时，以不输血为首要原则。n n建立和实施紧急非同型血液输注管理程序，实施紧急非同型血液输注应履行告知义务，并报医疗机构医务部门同意，备案，并记入病历。现在学习的是第39页，共63页抗体筛选n n凡遇有输血史，妊娠史或短期内需要接受多次输血者，必须按照全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验。n n国
17、外认为抗体筛选是检测红细胞不规则抗体最可靠、最敏感的方法。n n用受血者血清与献血者红细胞进行严格的交叉配血（抗球蛋白法）并不能安全有效的检测出不相合的血液，强调抗体筛选的重要性。现在学习的是第40页，共63页n n不做抗体筛选试验，只做交叉配血是存在一定风险的：因为某些红细胞抗体存在剂量效应。商品化的筛选谱细胞多要求用纯合子基因所表达的抗原，所以用筛选红细胞进行抗体筛选比交叉配血更敏感。现在学习的是第41页，共63页交叉配血n n要做到快速，准确并发出报告，当两人值班时由两人互相核对并双签名，一人值班时，自己复核，并做好登记，时间具体到每分钟，通知用血临床科室派具有签字资质的医护人员到输血科
18、（血库）取血。现在学习的是第42页，共63页血型复查的必要性n n交叉配血时应对患者和献血员血样进行血型复查，以保障安全输血。n n对患者血样复查血型时可防止检测错误，同时也防止采样错误。n n对献血员血样复查血型可以防止血制品检测错误。现在学习的是第43页，共63页三 分析后质量控制现在学习的是第44页，共63页分析后质量控制n n包括：n n检测报告签发n n检验记录保存与溯源n n临床咨询与建议n n血液标本的保存备查、销毁n n护士执行输血管理制度n n输血不良反应报告制度现在学习的是第45页，共63页检测报告签发n n检测报告签发责任人培训、评估和授权n n检测结果分析n n检测结论
19、判定标准n n检测报告的内容n n最后审核和签发现在学习的是第46页，共63页书写配血单，发血面临的风险n n配血单书写不规范n n配血单填写错误n n发血错误现在学习的是第47页，共63页书写配血单，发血的过程控制措施n n制定并执行血液入库、贮存、发放制度；n n制定并执行交叉配血管理制度；n n制定并执行工作环节交接制度；n n配血试验完成后登记并填写报告单，目前可由计算机信息化管理软件代替手工出具报告，减少人为误差；n n配血合格后，由具有签字资质的医护人员到血库取血，不得由实习生取血。现在学习的是第48页，共63页n n血型鉴定和交叉配血试验要有复核制度；n n实验中由两人互相核对，
20、一人值班时，操作完毕后自己复核；n n在报告单上签全名方可发出报告。现在学习的是第49页，共63页n n发血者与取血者必须进行“三查七对一确认”，准确无误后，取血者在血液出库记录单上签全名及时间，方可将血液发出。现在学习的是第50页，共63页三查三查n n查血标本查血标本n n查血袋查血袋n n查配血报告单查配血报告单七对七对n n对血型对血型n n对姓名对姓名n n对性别对性别n n对床号对床号n n对病案号对病案号n n对对临床输血申请单临床输血申请单n n对诊断对诊断一确认一确认n n 最后确认患者血型与配血报告单上的血型是否相符最后确认患者血型与配血报告单上的血型是否相符现在学习的是第
21、51页，共63页血液的质量问题n n标签破损，字迹不清；n n血袋有破损，漏血；n n血液中有明显凝块；n n血浆呈乳糜状或暗红色；n n血浆中有明显气泡，絮状物或粗大颗粒；n n全血未摇动时，血浆层与红细胞层的界面不清或交界面上出现溶血；n n血液超过保存期。现在学习的是第52页，共63页检验记录保存与溯源n n应对检验项目和记录的保存制定政策和程序；n n输血科应保留以下记录十年以上：患者输血前检验记录，输血记录；所有血液制品的出入库记录；临床用血申请单，输血不良反应回报单等；贮血冰箱的温度记录等。现在学习的是第53页，共63页临床咨询与反馈n n对所有出现疑难血型鉴定与配血的结果应建立立
22、即报告程序。n n对接到疑难配血通知的医护人员，信息应进行记录，即报告发送给谁，谁接收报告，报告的日期和时间以及完成此任务遇到的问题等。现在学习的是第54页，共63页血液标本的保存备查，销毁n n输血科应有对输血标本保存的时间和条件标准的规定（保存七天）；n n应对有关于交叉配血标本最长可用时间的规定。现在学习的是第55页，共63页护士执行输血管理制度护士执行输血面临的风险未认真核对受血者身份（输错人）；拿错血（同一病区在同一天有2名以上患者需要输血时）；血液未按正确条件保存，导致细菌污染或某些成分丧失功能；血液成分的输注方法不当，使其疗效大为降低；出现严重输血不良反应。现在学习的是第56页，
23、共63页护士执行输血的过程控制措施n n制定并执行护士执行输血管理制度；n n重视输血之前的冷链（特别是血液在治疗室的滞留时间、条件），取回的血液应尽快输注，不得自行贮血；n n输血前由两名医护人员核对配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋及血液颜色，准确无误方可输血。现在学习的是第57页，共63页n n血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水；n n加强患者的检测，认真做好护理记录。n n输血中评估输血过程观察。现在学习的是第58页，共63页输血速度n n输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如异常按输血不良反应处理制度处理。现在学
24、习的是第59页，共63页输血的时间限制n n全血或红细胞应该在离开冰箱后30分钟内开始输注，一袋血要在4小时内输注完（室内温度过高时要适当缩短输注时间）；n n血小板收到后应尽快输注，每袋血小板要在30分钟内输完（或遵医嘱）。现在学习的是第60页，共63页n n新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后应尽快输注，要以患者可以耐受的较快速度输注。一般200ml血浆在20分钟内输完，一单位冷沉淀在10分钟之内输完。现在学习的是第61页，共63页输血患者的监测n n对每袋输注的血液应在输血开始前后15分钟，输血过程中每小时，输血结束后4小时对患者进行检测（重点放在输血开始后的最初15分钟）；n n检测指标为患者一般情况、体温、脉搏、呼吸速率、血压、体液平衡情况；n n输血完毕应认真做好护理记录；n n输血后评价输血疗效（血液相关的指标、出血症状的改善）。现在学习的是第62页，共63页总结n n临床输血全面质量控制需要参与输血的全体人员的共同努力；n n高度重视临床输血全面质量控制，不断加强输血相关法律法规及其专业知识的学习，规范输血科的全面质量控制，进一步降低输血风险，减少误差，全面保障临床输血安全。现在学习的是第63页，共63页