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1、乳腺癌指南更新解乳腺癌指南更新解读第一页，讲稿共六十二页哦声明声明本幻灯片以学术交流为目的,仅供医学、药学专业人士参考。内容中可能涉及部分产品未在中国批准的临床适应症。曲妥珠单抗在中国的用于乳腺癌的适应症为治疗HER2过度表达的转移性乳腺癌，或者HER2过度表达乳腺癌的辅助治疗。卡培他滨在中国用于乳腺癌的适应症为用于转移性乳腺癌联合化疗或单药化疗。贝伐单抗在中国用于乳腺癌没有适应症。帕妥珠单抗尚未在中国上市如需处方，请参考国家食品药品监督管理局批准的药品说明书。第二页，讲稿共六十二页哦背景背景简介介美国国家综合癌症网络(NCCN)l由21个居世界领导地位的美国知名癌症中心所组成的一个非营利联盟
2、组织，旨在全心致力于对癌症患者医疗管理品质及效率的提升。lNCCN 提供给医疗保健系统决策者极具价值之重要资讯，NCCN肿瘤学临床实践指南为全球肿瘤临床应用最广的指南。第三页，讲稿共六十二页哦NCCN对证据和共据和共识的分的分类1 类基于高水平证据（如随机对照试验）提出的建议，专家组一致同意。2类2A类基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。2B 类基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧。3类基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧。除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。第四页，讲稿共六十二页哦小叶原位癌小叶原位癌乳腺活检发现的小叶原位癌0期Tis，N0
3、，M0病史和体检双侧乳房X线摄片病理检查 活检为粗针穿刺活检（非手术活检）初次活检为手术活检行手术切除活检导管原位癌（DCIS）小叶原位癌不伴其他癌见NCCN DCIS指南（DCIS-1）降低乳腺癌风险的咨询，见NCCN乳腺癌降低风险指南根据NCCN乳腺癌降低风险指南以及NCCN乳腺癌筛查和诊断指南进行监测诊断检查降低风险措施监测浸润性乳腺癌见NCCN浸润性乳腺癌指南（BINV-1）备注：红色字体：2014 V1 更新 紫色字体：2013年V3 更新第五页，讲稿共六十二页哦导管原位癌管原位癌导管原位癌0期Tis，N0，M0病史和体检双侧乳房X线摄片病理检查明确肿瘤雌激素受体状态遗传性乳腺癌高危
4、患者应接受遗传学咨询乳腺MRI（可选）肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理+全乳放疗（1类）或全乳切除前哨淋巴结活检乳房重建或肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，不进行放疗（2B类）诊断检查主要治疗监测/随访保乳手术后降低同侧乳腺癌风险的治疗：以下情形考虑他莫昔芬5年治疗：接受保乳手术（肿块切除）加放疗的患者（1类），尤其是ER阳性的DCIS患者。他莫昔芬为ER阴性的DCIS患者提供的获益情况不确定。仅接受保乳手术的患者降低对侧乳腺癌风险的治疗咨询见NCCN乳腺癌降低风险指南每612个月进行病情随访并行体格检查，持续5年，以后每年1次每12个月进行1次乳房X线摄片（如果行保乳术，则在放疗后6-12个月行
5、乳房X线摄影检查2B类）如果应用他莫昔芬治疗，则根据NCCN乳腺癌降低风险指南进行监测术后治疗专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观）小于1 mm的切缘被认为不足够对于范围在110 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部位（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射（2B类）。切缘状况切缘状况第六页，讲稿共六十二页哦浸浸润性乳腺癌性乳腺癌I期T1，N0，M0或IIA期T0，N1，M0T1，N1，M0T2，N0，M0或IIB期T2，N1，M0T3，N0
6、，M0或IIIA期T3，N1，M0见局部治疗分期检查病史和体检全血细胞计数，血小板计数肝功能检查和碱性磷酸酶双侧乳房X线摄片，乳腺超声检查病理检查明确肿瘤ER、PR及HER-2状况遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询乳腺MRI（可选），特别对于经X线摄片查出的隐匿性肿瘤必要时进行生育咨询对于临床I-IIB类患者，如果出现症状或体征，应增加检查：如果出现局部骨痛或碱性磷酸酶升高，行骨扫描检查如果出现碱性磷酸酶升高、肝功能异常、腹部不适症状或腹部盆腔体检异常，行腹部盆腔CT或MRI检查胸部CT检查（如果出现肺部症状）如果患者为IIIA期（T3,N1,M0），可考虑以下检查：胸部CT检查腹部盆腔CT或
7、MRI检查骨扫描或PET/CT（2B类）FDG PET/CT（可选，2B类）第七页，讲稿共六十二页哦浸浸润性乳腺癌性乳腺癌临床分期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗见全身辅助治疗4个阳性腋窝淋巴结13个阳性腋窝淋巴结腋窝淋巴结阴性见局部治疗考虑术前化疗指南或全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的推量照射（1类）及锁骨上/下淋巴引流区放疗。积极考虑内乳淋巴结放疗（2B类）。如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。如果有化疗指征，化疗后予全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的推量照射（1类）。积极考虑锁骨上/下淋巴引流区放疗（2B类）。积极考虑内乳淋巴结放
8、疗（2B类）。如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的推量照射，在选择性的低危患者亦可考虑进行部分乳房放疗（PBI）。如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。全乳切除加外科腋窝分期（1类）乳房重建或如为T2 或T3，且除了肿瘤大小以外都符合保乳手术的标准肿块切除加外科腋窝分期（1类）第八页，讲稿共六十二页哦浸浸润性乳腺癌性乳腺癌临床分期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗腋窝淋巴结阴性、肿瘤5 c m，且切缘距肿瘤1 mm腋窝淋巴结阴性、肿瘤5c m，但切缘距肿瘤5 cm或切缘阳性13个阳性腋窝淋巴结4个阳性腋窝淋巴结考虑化疗后行
9、胸壁放疗考虑行胸壁锁骨上/下淋巴引流区放疗。如要进行放疗，积极考虑内乳淋巴结放疗（2B类）。全乳切除术+外科腋窝分期（1类）乳房重建积极考虑化疗后行胸壁+锁骨上/下淋巴引流区放疗；如要进行放疗，积极考虑内乳淋巴结放疗（2B类）化疗后行胸壁（1 类）+锁骨上/下淋巴引流区放疗。积极考虑内乳淋巴结放疗（2B类）。见全身辅助治疗不行放疗第九页，讲稿共六十二页哦浸浸润性乳腺癌性乳腺癌组织学类型激素受体状态HER-2状态全身辅助治疗导管癌小叶癌混合型癌化生性癌小管癌粘液癌ER阳性和/或PR阳性ER阴性和PR阴性ER阳性和/或PR阳性ER阴性和PR阴性HER-2阳性HER-2阳性HER-2阴性HER-2阴
10、性见激素受体阳性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗见激素受体阳性、HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗见激素受体阴性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗见激素受体阴性、HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗见组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗第十页，讲稿共六十二页哦浸浸润性乳腺癌性乳腺癌导管癌小叶癌混合型癌化生性癌pT1,pT2或pT3;和pN0或pN1mi（腋窝淋巴结转移灶2 mm）原发肿瘤0.5 cm或原发肿瘤微浸润淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝淋巴结有1个或多个2 mm的转移灶）辅助内分泌治疗辅助化疗+曲妥珠单抗原发肿瘤1 cmPN1mipN0原发肿瘤0.61.0 cm辅助内分泌治疗或辅助
11、化疗+曲妥珠单抗序贯内分泌治疗考虑辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗+辅助化疗+曲妥珠单抗（1类）辅助内分泌治疗+辅助化疗+曲妥珠单抗（1类）对于激素受体阳性、HER-2阳性的浸润性乳腺癌患者，推荐辅助内分泌治疗辅助化疗+曲妥珠单抗激素受体阳性、HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗组织学类型：第十一页，讲稿共六十二页哦浸浸润性乳腺癌性乳腺癌导管癌小叶癌混合型癌化生性癌pT1,pT2,或 pT3；pN0 或pN1mi（腋窝淋巴结转移灶2 mm）原发肿瘤0.5 cm或原发肿瘤微浸润淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝淋巴结有1个或多个2 mm的转移灶）辅助内分泌治疗辅助化疗（1类）原发肿瘤0.5 cmP
12、N1mipN0辅助内分泌治疗（2B类）辅助化疗（2B类）考虑辅助内分泌治疗（2B类）辅助内分泌治疗辅助化疗辅助内分泌治疗+辅助化疗（1类）考虑2 1 基因RT-PCR复发风险检测未做低复发评分（2 mm的转移灶）考虑辅助化疗+曲妥珠单抗原发肿瘤1 cmPN1mipN0原发肿瘤0.61.0 cm不进行辅助治疗辅助化疗（1类）+曲妥珠单抗（1类）辅助化疗+曲妥珠单抗（1类）考虑辅助化疗+曲妥珠单抗激素受体阴性、HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗对于激素受体阴性、HER-2阳性的浸润性乳腺癌患者，推荐辅助化疗+曲妥珠单抗组织学类型：第十三页，讲稿共六十二页哦浸浸润性乳腺癌性乳腺癌导管癌小叶癌混
13、合型癌化生性癌原发肿瘤0.5 cm或原发性肿瘤微浸润淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝淋巴结有1个或多个2 mm的转移灶）考虑辅助化疗原发肿瘤1 cmPN1mipN0原发肿瘤0.61.0 cm不进行辅助治疗辅助化疗（1类）辅助化疗（1类）考虑辅助化疗pT1,pT2,或 pT3；pN0或pN1mi（腋窝淋巴结转移灶2 mm）对于激素受体阴性、HER-2阴性的浸润性乳腺癌患者，推荐辅助化疗激素受体阴性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗组织学类型：第十四页，讲稿共六十二页哦浸浸润性乳腺癌性乳腺癌组织学良好的浸润性乳腺癌患者，若激素受体阳性且淋巴结阳性，推荐辅助内分泌治疗辅助化疗。pT1、pT2
14、、pT3；及pN0或pN1mi（腋窝淋巴结转移灶2 mm）3cm复查ER/PR状况考虑辅助内分泌治疗不进行辅助治疗辅助内分泌治疗辅助化疗按照普通组织学类型的乳腺癌治疗ER阳性和/或PR阳性ER阴性和PR阴性淋巴结阳性（1个或多个同侧腋窝淋巴结有1个或多个2 mm的转移灶）ER阳性和/或PR阳性ER阴性和PR阴性1-2.9cm 1 cm参考上述流程图辅助内分泌治疗小管癌粘液癌组织学类型良好的乳腺癌患者的全身辅助治疗组织学类型：第十五页，讲稿共六十二页哦浸浸润性乳腺癌性乳腺癌 术前系前系统性性（术前化前化疗）治治疗指南指南临床分期检查IIA期T2，N0，M0IIB期T2，N1，M0T3，N0，M0
15、IIIA期T3，N1，M0和除了肿瘤大小之外，皆符合保乳手术标准见术前化疗的腋窝淋巴结评估病史和体检全血细胞计数，血小板计数肝功能检查和碱性磷酸酶双侧乳房X线摄片，乳腺超声检查病理检查明确肿瘤ER、PR及HER-2状况遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询乳腺MRI（可选），特别对于经X线摄片查出的隐匿性肿瘤必要时考虑生育咨询如果患者为IIIA期（T3,N1,M0），可考虑以下检查：胸部CT检查腹部盆腔CT或MRI检查骨扫描或PET/CT（2B类）FDG PET/CT（可选，2B类）如果出现症状或体征，可增加如下检查：如果出现局部骨痛或碱性磷酸酶升高，行骨扫描检查如果出现碱性磷酸酶升高、肝功能异常
16、、腹部不适症状或腹部盆腔体检异常，行腹部盆腔CT或MRI检查胸部CT检查（如果出现肺部症状）第十六页，讲稿共六十二页哦浸浸润性乳腺癌性乳腺癌 术前系前系统性性（化（化疗）治治疗的腋的腋窝淋巴淋巴结评估估有保乳意向见术前治疗-初始治疗临床腋窝淋巴结阳性则考虑空芯针活检或细针穿刺活检；如细针穿刺或空芯针活检结果阴性则考虑前哨淋巴结活检临床腋窝淋巴结阴性患者需考虑前哨淋巴结活检考虑腋窝超声；如临床腋窝淋巴结阳性，见下对之前未施行活检的患者，必须必须（应考（应考虑）虑）空芯针活检并注入显影标记物，为化疗结束后的手术治疗进行瘤床定位无保乳意向见临床、A、B期或T3，N1，M0的局部区域治疗临床腋床腋窝淋
17、巴淋巴结阴性患者，阴性患者，应该进行腋行腋窝超声超声检查，可疑淋巴，可疑淋巴结应该进行行细针穿刺（穿刺（FNA）或空心或空心针活活检活并留置影像能活并留置影像能显影影标记物物进行行标记；如果新；如果新辅助治助治疗前前FNA或空或空心心针活活检是阳性，是阳性，则被被标记的淋巴的淋巴结必必须在手在手术时予以清除予以清除临床腋床腋窝淋巴淋巴结阳性阳性应该进行行细针穿刺（穿刺（FNA）或空心）或空心针活活检活并留置影像能活并留置影像能显影影标记物物进行行标记；如果新；如果新辅助治助治疗前前FNA或空心或空心针活活检是阳性，是阳性，则被被标记的淋巴的淋巴结必必须在手在手术时予以清除。予以清除。第十七页，
18、讲稿共六十二页哦浸浸润性乳腺癌性乳腺癌 术前前系系统性性（化（化疗）治治疗指南指南初始治疗术前化疗（绝经后的激素受体阳性患者可考虑单用内分泌治疗）部分缓解，可行肿块切除术或完全缓解任何时间出现经证实的疾病进展部分缓解，无法行肿块切除术见肿块切除术反反应见全乳切除术第十八页，讲稿共六十二页哦浸浸润性乳腺癌性乳腺癌 术前前系系统性性（化（化疗）治治疗指南指南局部治疗全乳切除加外科腋窝分期乳房重建。若化疗前做过前哨淋巴结活检且结果阴性，可不做腋窝淋巴结清扫。见监测/随访如术前未完成计划的全部化疗，术后应按计划接受全部化疗；如雌激素和/或孕激素受体阳性，需加用内分泌治疗（首先进行化疗，随后进行内分泌治
19、疗）根据化疗前肿瘤特征，进行肿块切除术后的辅助放疗和如ER阳性和/或PR阳性，则行内分泌治疗（1类）如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗（1类）。如果有指征可以与放疗和内分泌治疗同时使用如术前未完成计划的全部化疗，术后应按计划接受全部化疗；如雌激素和/或孕激素受体阳性，需加用内分泌治疗（首先进行化疗，随后进行内分泌治疗）根据化疗前肿瘤特征，进行全乳切除术后的辅助放疗和如ER阳性和/或PR阳性，则行内分泌治疗（1类）如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗（1类）。如果有指征可以与放疗和内分泌治疗同时使用。肿块切除术加外科腋窝分期。若化疗前做过前哨淋巴结活检且结果阴性，可不做
20、腋窝淋巴结清扫。辅助治疗第十九页，讲稿共六十二页哦浸浸润性乳腺癌性乳腺癌 局部晚期浸局部晚期浸润性乳腺癌（非炎性乳腺癌）性乳腺癌（非炎性乳腺癌）检查临床分期IIIA期T0，N2，M0T1，N2，M0T2，N2，M0T3，N2，M0IIIC期任何T，N3，M0IIIB期T4，N0，M0T4，N1，M0T4，N2，M0见术前化疗化疗病史和体检全血细胞计数，血小板计数肝功能检查和碱性磷酸酶双侧乳房X线摄片，乳腺超声检查病理检查明确肿瘤ER、PR及HER-2状况遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询乳腺MRI（可选），特别对于经X线摄片检查出的隐匿性肿瘤如必要可进行生育咨询考虑分期胸部CT检查腹部盆腔CT
21、或MRI检查骨扫描或PET/CT（2B类）FDG PET/CT（可选，2B类）如果出现症状或体征，可选择以下检查：如果出现局部骨痛或碱性磷酸酶升高，行骨扫描检查如果出现碱性磷酸酶升高、肝功能异常、腹部不适症状或腹部盆腔体检异常，行腹部盆腔CT或MRI检查胸部CT检查（如果出现肺部症状）IV期任何T，任何N，M1见IV期肿瘤的初次检查对于局部晚期浸润性乳腺癌患者，应给予术前化疗。A期T3，N1，M0患者参见BINV-1第二十页，讲稿共六十二页哦局部区域治疗辅助治疗术前化疗考虑进一步全身化疗化疗和或术前放疗缓解全乳切除+I/II级腋窝清扫+胸壁和锁骨上/下淋巴引流区放疗（内乳淋巴结受累者应同时做内
22、乳区放疗，即使无临床受累证据，积极考虑内乳区放疗2B类）延迟性乳房重建或考虑肿块切除+I/II级腋窝清扫+全乳和锁骨上/下淋巴引流区放疗（内乳淋巴结受累者应同时做内乳区放疗）如术前未接受完整的化疗，术后应按计划接受完整的化疗；如雌激素和/或孕激素受体阳性需加用内分泌治疗（先化疗，后内分泌治疗）如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗（1类）。如果有指征可以与放疗和内分泌治疗同时使用。见监测/随访未缓解缓解未缓解个性化治疗浸浸润性乳腺癌性乳腺癌 局部晚期浸局部晚期浸润性乳腺癌（非炎性乳腺癌）性乳腺癌（非炎性乳腺癌）参见上述治疗流程增加增加 脚注脚注:“对于那些新于那些新辅助治助治疗前侵犯
23、皮肤和前侵犯皮肤和/或胸壁（或胸壁（T4非炎性乳腺癌）患者，保乳手非炎性乳腺癌）患者，保乳手术可以在多学科可以在多学科评估局部复估局部复发风险基基础上上谨慎慎选择患者患者实施。除施。除标准的保乳禁忌准的保乳禁忌 症症(见BINV-G)之外，之外，保乳手保乳手术排除排除标准准还包括新包括新辅助治助治疗前前为炎性乳腺癌炎性乳腺癌（T4Dd）以及新）以及新辅助治助治疗后侵犯皮肤的病灶没有完全后侵犯皮肤的病灶没有完全缓解。解。”第二十一页，讲稿共六十二页哦复复发性或性或期期肿瘤瘤浸浸润性乳腺癌性乳腺癌病史及体格检查全血细胞计数，血小板计数肝功能检查和碱性磷酸酶胸部CT腹部盆腔CT或MRI若出现可疑中枢
24、神经系统症状行脑部MRI骨扫描或氟化钠PET/CT（2B类）FDG PET/CT（可选，2B类）对有症状骨及骨扫描异常的长骨、承重骨行X线摄片检查首次复发时应进行活检如肿瘤ER、PR 及HER-2 状况未知、初次检查结果阴性或没有过表达，再次检查确定遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询局部区域复发全身转移临床分期检查期或复发性肿瘤第二十二页，讲稿共六十二页哦浸浸润性乳腺癌性乳腺癌仅局部复发初次治疗为肿块切除术+放疗仅区域复发或局部和区域复发全乳切除+腋窝淋巴结分期（若先前未行I/II级腋窝淋巴结清扫）内乳淋巴结复发如有可能行胸壁+锁骨上/下淋巴引流区放疗如局部治疗有治愈可能，可先行手术切除腋窝复
25、发初次治疗为全乳切除+I/II级腋窝淋巴结清扫，且既往接受过放疗如有可能行手术切除+如有可能行胸壁+锁骨上/下淋巴引流区+腋窝放疗初次治疗为全乳切除，且既往未接受过放疗锁骨上复发如有可能行胸壁+锁骨上/下淋巴引流区和内乳淋巴引流区放疗如局部治疗有治愈可能，可先行手术切除+胸壁与锁骨上/下淋巴引流区放疗考虑全身治疗全身转移ER和/或PR阳性；HER-2阳性HER-2阴性ER和/或PR阳性；ER和PR阴性，或ER和/或PR阳性但多次内分泌治疗无反应；HER-2阴性加用地诺单抗，唑来膦酸或帕米膦酸钠无骨转移骨转移ER/PR阴性或ER和/或PR阳性并且对内分泌治疗耐药；HER-2阳性复发或 期乳腺癌患
26、者的全身治疗参见全身治疗第二十三页，讲稿共六十二页哦浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌每46个月进行1次病情随访和体格检查，持续5年，此后每12个月1次每年进行1次乳房X线摄片接受他莫昔芬者，若子宫仍保留，每12个月进行1次妇科检查接受芳香化酶抑制剂治疗或出现有治疗所致的卵巢功能衰竭的患者，应在基线状态及之后定期监测骨密度评估辅助内分泌治疗的依从性，并鼓励患者坚持治疗循证医学证据显示，积极的生活方式、达到并维持理想体重（20 25 BMI）可使乳腺癌患者获得最理想的转归监测/随访参见复发性肿瘤第二十四页，讲稿共六十二页哦浸浸润性乳腺癌性乳腺癌ER和/或PR阳性HER-2阴性卵巢去势/抑制，再按绝经后予内
27、分泌治疗1年内接受过内分泌治疗绝经后ER和/或PR阳性HER-2阳性绝经前内脏转移绝经后绝经前内脏转移考虑开始化疗芳香化酶抑制剂或选择性雌激素受体调节剂或选择性雌激素受体降调剂卵巢去势/抑制，对于绝境后妇女，+内分泌治疗或选择性雌激素受体调节剂考虑开始化疗1年内未接受过内分泌治疗见复发或IV期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗复发或 期乳腺癌的全身治疗ER和/或PR阳性；HER-2阴性或阳性第二十五页，讲稿共六十二页哦浸浸润性乳腺癌性乳腺癌E R和P R阴性；或激素难治性E R和/或P R阳性；HER-2阴性不再考虑使用细胞毒药物治疗，改用姑息治疗见内分泌治疗化疗如果患者不是激素难治性乳腺癌，可考虑再
28、给予一次内分泌治疗或化疗否是仅有骨或软组织转移或无症状的内脏转移3线后续化疗无获益线后续化疗无获益(连续3个化疗方案无效)或ECOG体力状况评分3复发或 期乳腺癌患者的全身治疗ER和PR阴性；或激素难治性ER和/或PR阳性；HER-2阴性第二十六页，讲稿共六十二页哦浸浸润性乳腺癌性乳腺癌复发或 期乳腺癌患者的全身治疗ER和PR阴性；或激素难治性ER和/或PR阳性；HER-2阳性帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉类（首选）或曲妥珠单抗化疗见内分泌治疗如果患者不是激素难治性乳腺癌，可考虑再给予一次内分泌治疗否是仅有骨或软组织转移或无症状的内脏转移3线后续靶向无获益或ECOG体力状况评分3继续H ER-2
29、靶向治疗:T-DM1其他抗HER-2治疗（曲妥珠单抗+拉帕替尼）不再考虑使用细胞毒药物治疗，改用姑息治疗E R和P R阴性；或激素难治性E R和/或P R阳性；HER-2阳性脚注：曲妥珠单抗联合蒽环类与显著心脏毒性相关。应该避免曲妥珠避免曲妥珠单抗与帕妥珠抗与帕妥珠单抗与蒽抗与蒽环类同同时联合使用合使用之前使用过化疗联合曲妥珠单抗而没有使用帕托珠单抗的患者，考考虑使用曲妥珠使用曲妥珠单抗抗+帕妥珠帕妥珠单抗抗+化化疗 （如（如 长春瑞春瑞滨或紫杉醇）或紫杉醇）第二十七页，讲稿共六十二页哦浸浸润性乳腺癌性乳腺癌复发或 期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗否参加新型内分泌治疗试验是连续3个内分泌治疗方案后
30、无获益或出现有症状的内脏转移病变继续内分泌治疗直至疾病进展或出现无法耐受的毒性化疗进展第二十八页，讲稿共六十二页哦浸浸润性乳腺癌性乳腺癌 辅助内分泌治助内分泌治疗绝经前他莫昔芬5年（1类）卵巢抑制/切除（2B类）绝经后改服芳香化酶抑制剂，使内分泌治疗疗程达5年（1类）或改服芳香化酶抑制剂5年（2B类）绝经后绝经前他莫昔芬4.56年患者有芳香化酶抑制剂禁忌证或拒绝接受芳香化酶抑制剂，或不能耐受芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂5年（1类）或考虑他莫昔芬再5年(1类)芳香化酶抑制剂5年（1类）或他莫昔芬2-3年或芳香化酶抑制剂2-3年（1类）芳香化酶抑制剂5年（1类）或考虑他莫昔芬再5年(1类)考虑他莫
31、昔芬再5年(1类)或不再需要内分泌治疗他莫昔芬5年（1类）或考虑他莫昔芬再5年(1类)改服他莫昔芬，使内分泌治疗疗程达5年（1类）第二十九页，讲稿共六十二页哦IHC检测流程和判流程和判读标准准 2014 2007版：30%2007版：任何比例2007版：无染色Arch Pathol Lab Med.2013 Oct 7.Epub ahead of print浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌 HER-2检测原则检测原则第三十一页，讲稿共六十二页哦ISH检测流程和判流程和判读标准准2014双探双探针2007版：截断值为1.8和2.22007版：双探针检测体系仅根据HER2/CEP17比值评判最终结果。20
32、13版：需要结合HER2拷贝数评判最终结果。Arch Pathol Lab Med.2013 Oct 7.Epub ahead of print浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌 HER-2检测原则（续）检测原则（续）第三十二页，讲稿共六十二页哦ISH检测流程和判读标准 2014单探针Arch Pathol Lab Med.2013 Oct 7.Epub ahead of print浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌 HER-2检测原则（续）检测原则（续）第三十三页，讲稿共六十二页哦浸浸润性乳腺癌性乳腺癌 乳腺乳腺专用用MRI检查原原则FISH检测人员、仪器和设备人员、仪器和设备乳腺MRI检查应由专业的乳腺影像工
33、作团队进行并阅片，该团队同时应与多学科治疗团队合作。乳腺MRI 检查需要使用乳腺专用的线圈，由熟悉阅片最佳时序和其他技术细节的乳腺放射影像医生进行。影像中心应该有能力进行MRI 引导下的穿刺取样和/或对MRI检查结果进行导丝定位。临床适应证和应用临床适应证和应用可用于分期评估以确定同侧乳腺肿瘤范围、是否存在多灶或多中心性肿瘤，或在初诊时筛查对侧乳腺肿瘤（2B 类）。尚无高水平数据证明使用M R I 以帮助制定局部治疗策略能够改善局部复发或生存期。可有助于评估在新辅助治疗前后的肿瘤范围、治疗缓解状况以及是否可行保乳治疗。可能有助于在乳房X线摄片显示组织致密乳房中寻找其他病灶，但现有数据并未显示M
34、 R I相对于其他检测在不同乳腺类型（乳腺密度）或肿瘤类型（如，导管原位癌、浸润性导管癌、浸润性小叶癌）中具有不同的肿瘤检出率。可有助于寻找在乳房X线摄片、超声或体检无法发现原发肿瘤的腋窝淋巴结转移性腺癌，或乳头Pagets病患者中寻找原发肿瘤。乳腺MRI检查常有假阳性结果。不能仅凭MRI的发现决定手术。建议对乳腺MRI检查的可疑部位进一步取样活检。对于已患乳腺癌患者的随访筛查，M R I 的用处尚不明确。一般仅考虑用于具有乳腺癌遗传易感性风险的妇女：即那些主要基于家族史模型推算的，在其一生中患第二原发乳腺癌的风险高于20%的人群。第三十四页，讲稿共六十二页哦浸浸润性乳腺癌性乳腺癌乳腺癌乳腺癌
35、辅助治助治疗后的生育能力和后的生育能力和节育育问题l对于所有绝境前患者，均需告知化疗对生育的潜在影响并询问其对于怀孕的需求。对于将来有怀孕需求的患者，在化疗前应咨询生育专家。l尽管化疗过程中或化疗后经常出现停经，但是大多数年龄小于35岁的妇女在完成辅助化疗后的2年内恢复月经。l 月经状况和生育能力并非总是相互关联。月经不正常，尤其是服用他莫昔芬者，不一定代表没有生育能力。相反，月经正常并不代表一定具备生育能力。l有关化疗后生育能力的数据十分有限。l 患者在接受放疗、化疗或内分泌治疗期间应避免怀孕。l尽管数据有限，但是无论患者的激素受体状态如何，都不推荐使用激素进行避孕。l其他节育方法包括使用宫
36、内节育器（IUDs）或屏障法，对于不想将来怀孕者，接受输卵管结扎或配偶接受输精管结扎术。l对于正在接受化疗的患者，尚无哪种治疗方法显示可保留生育能力。l保乳治疗后进行哺乳并非禁忌，但是剩余乳房分泌的乳汁质和量可能不足，或可能缺乏某些所需的营养成分。不推荐在化疗或内分泌治疗期间哺乳。第三十五页，讲稿共六十二页哦浸浸润性乳腺癌性乳腺癌外科腋窝分期为I、IIA、IIB和IIIA T3,N1,M0期的乳腺癌患者临床分期I、IIA、IIB和IIIA T3,N1,M0I/II级腋窝淋巴结清扫（见腋窝淋巴结分期）前哨淋巴结阴性前哨淋巴结阳性前哨淋巴结不确定临床诊断时淋巴结阳性临床诊断时淋巴结阴性FNA或细针
37、活检阳性FNA或细针活检阴性前哨淋巴结定位和切除I/II级腋窝淋巴结清扫（见腋窝淋巴结分期）满足以下所有标准：T1或T2肿瘤SLNs1或2+保乳治疗计划全乳放疗未行新辅助化疗是否不再需要手术（1类）I/II级腋窝淋巴结清扫（见腋窝淋巴结分期）或不再考虑手术第三十六页，讲稿共六十二页哦浸浸润性乳腺癌性乳腺癌 腋腋窝淋巴淋巴结分期分期l在缺乏确切数据证实施行腋窝淋巴结清扫术能延长患者生存期的情况下，对于肿瘤预后良好的患者、手术不影响辅助全身治疗选择的患者、老年患者或有严重合并症的患者，可考虑选择性实施腋窝淋巴结清扫术。l 若II级腋窝淋巴结不存在显著病灶，则淋巴结清扫应该包括腋静脉下方组织从背阔肌
38、边缘到胸小肌内侧缘（I/II级）。l只有在II级腋窝淋巴结存在显著病灶时，才需扩大施行III级淋巴结清扫至胸廓入口。l如果拥有一支经验丰富的前哨淋巴结活检团队，且患者适合做前哨淋巴结活检，前哨淋巴结活检是腋窝淋巴结分期的首选方法。第三十七页，讲稿共六十二页哦浸浸润性乳腺癌性乳腺癌 切切缘状况状况l保乳手术的应用是以能达到病理阴性切缘为前提的切缘阳性者一般都需要进一步手术治疗，或再次进行切除以达到阴性切缘，或接受全乳 切除手术。如果再次切除在技术上可做到保乳，则可切除初次切除标本提示的阳性切缘，或再次切除整个原先的手术腔隙。如果多次切缘仍为阳性，可能需要全乳切除以达到最佳的局部控制效果。l对显微
39、镜下有局灶性阳性切缘但不伴有广泛导管内癌成份的病例，选择性施行保乳手术是合理的。对这部分患者应考虑给予更高剂量的瘤床推量照射。l对保乳手术的所有手术标本均应进行切缘评估，最佳切缘评估的要求包括：手术标本定位。对切缘状况的肉眼和显微镜下描述。报告肿瘤与切缘最近的距离、方位及肿瘤类型（浸润性癌，还是导管原位癌）。第三十八页，讲稿共六十二页哦保乳保乳术的的 适适应症症 2013 2014将“既往进行过胸壁或乳腺放疗；必须知晓规定的剂量与靶区”从绝对禁忌症移到相对禁忌症中。第三十九页，讲稿共六十二页哦术后重建后重建1.任何一个接受乳腺癌手任何一个接受乳腺癌手术治治疗的患者都有可能的患者都有可能选择乳房
40、重建。乳房重建。对所有所有进行乳腺癌手行乳腺癌手术治治疗的患者，都的患者，都应该根据她根据她们的具体的具体临床情况关于床情况关于选择乳房重乳房重建建进行沟通。然而，行沟通。然而，不不应该因因为乳房重建而干乳房重建而干扰到合理的乳腺癌手到合理的乳腺癌手术处理。乳房重建的流程不理。乳房重建的流程不应主主导合理的乳腺癌手合理的乳腺癌手术时间或手或手术范范围。不。不应该因因为乳乳房重建的可用性与房重建的可用性与实用性而延用性而延迟或或 拒拒绝合理的乳腺癌手合理的乳腺癌手术处理。理。2.应在手在手术前前进行行评估乳房估乳房肿瘤切除瘤切除术可能可能产生的美容效果。保乳手生的美容效果。保乳手术的手的手术切除
41、本切除本 身可能会身可能会导致不可接受的美容效果，致不可接受的美容效果，这种情况下，种情况下，肿瘤整形技瘤整形技术（Oncoplastic技技术）能）能够增加保乳手增加保乳手术的的实施。由于施。由于肿瘤整形技瘤整形技术能尽量减少乳房畸形，因此它能尽量减少乳房畸形，因此它们的的应 用可减少乳房切除以及减少再切除的二次手用可减少乳房切除以及减少再切除的二次手术机会。机会。应告知告知患者切患者切缘阳性的可能性，以及二次手阳性的可能性，以及二次手术的潜在需求，可能包括再次的潜在需求，可能包括再次进行区段性切除，或可能需要行区段性切除，或可能需要进行全乳切行全乳切 除除术有或保留乳有或保留乳头的乳房切除
42、的乳房切除术。肿瘤整形技瘤整形技术可以同可以同时与与对侧健康乳房健康乳房进行手行手术 相相结合，以尽量减少合，以尽量减少长期不期不对称。称。3.对于乳房切除于乳房切除术，应该讨论重建的可能性以及重建的可能性以及应该考考虑在在术前前评估估选择何种重建手何种重建手术。乳房切除。乳房切除术后乳房重建后乳房重建术包括：包括：乳房假体植入法（也就是放置乳房假体植入法（也就是放置组织扩张器，然后植入假体体、器，然后植入假体体、术中即刻植入假体等。）中即刻植入假体等。）自体自体组织移植法（即，移植法（即，带蒂蒂TRAM皮瓣，脂肪移植，通皮瓣，脂肪移植，通过显微外科技微外科技术从腹部、背部、从腹部、背部、臀部
43、和大腿臀部和大腿获取各种皮瓣等。取各种皮瓣等。乳房假体与自体乳房假体与自体组织已知已知联合法（背合法（背阔肌皮瓣，等。）肌皮瓣，等。）4.乳房切除乳房切除术后乳房重建后乳房重建术可以与乳房切除可以与乳房切除术同同时进行（行（“即即时重建重建”），或在），或在肿瘤治瘤治疗完成后一段完成后一段时间内开始下内开始下进行（行（“延期重建延期重建”）。在很多情况下，）。在很多情况下，乳房重建需乳房重建需 要分要分阶段、多步段、多步骤进行，例如：行，例如：进行行对侧乳房手乳房手术以改善以改善对称性称性对乳房和乳房和/或供区或供区进行翻修手行翻修手术乳乳头乳乳晕重建和重建和纹身着色身着色第四十页，讲稿共六十
44、二页哦术后重建后重建（续）5.正如任何乳房切除正如任何乳房切除术一一样，重建，重建术后同后同样存在局部和区域癌复存在局部和区域癌复发的危的危险，但，但现有有证据表明保留皮肤的局本与区域复据表明保留皮肤的局本与区域复发的的风险与与标准乳房切除准乳房切除术大致相当。大致相当。保留皮肤的保留皮肤的 乳房切除乳房切除术应该由有由有经验的乳腺手的乳腺手术团队实施，施，该团队以一个以一个协调的，多学科的方式工作，以指的，多学科的方式工作，以指导适合的患者适合的患者对保留皮肤乳房切除保留皮肤乳房切除术的正确的正确选择、确定乳房重建与确定乳房重建与术 后后辅助治助治疗的最佳的最佳时间安排、以及安排、以及实施达
45、到适当切施达到适当切缘的切除的切除术。保留皮肤乳房切除。保留皮肤乳房切除 术后的放后的放疗指征仍遵循指征仍遵循标准乳房切除准乳房切除术后的后的标准。准。6.炎性乳腺癌乳房切除炎性乳腺癌乳房切除术后禁忌即后禁忌即时重建立，因重建立，因为该疾病复疾病复发风险高、侵高、侵袭性性强，并，并 因此因此术后需要尽快着手放后需要尽快着手放疗，没有任何潜在的延，没有任何潜在的延迟放放疗进行局部控制的可能。行局部控制的可能。对于炎性乳腺于炎性乳腺癌，保留皮肤的乳房切除癌，保留皮肤的乳房切除术尚未被尚未被证明是安全的，所以在乳房切除明是安全的，所以在乳房切除术时同同 时切除切除现时或曾或曾经受侵犯的皮肤，受侵犯的
46、皮肤，对于于这类患者即患者即时乳房重建同乳房重建同样不具不具优势。7.一般情况下，一般情况下，为了治了治疗肿瘤，瘤，进行保留皮肤的乳房切除行保留皮肤的乳房切除术需要切除乳需要切除乳头乳乳晕复合体（复合体（NAC）。但是，通）。但是，通过有有经验的多学科的多学科团队精心挑精心挑选的乳腺癌的乳腺癌患者，保留乳患者，保留乳头乳乳晕复复 合体（合体（NAC）可能是其一个）可能是其一个选择。回。回顾性数据支持性数据支持对那些低乳那些低乳头侵犯率与低局部复侵犯率与低局部复发风险的患者运用保留的患者运用保留NAC手手术治治疗乳腺癌，乳腺癌，包括分期早、生物学行包括分期早、生物学行为好（如，好（如，诺丁丁汉
47、I级或或2级、淋巴、淋巴结阴性、阴性、HER2/neu阴性、无淋巴管浸阴性、无淋巴管浸润）、位于外周的（距离乳）、位于外周的（距离乳头2cm）的浸）的浸润性癌性癌和和/或原位癌。必需或原位癌。必需进行乳行乳头切切缘评估。估。有有证据据显示乳示乳头受侵犯受侵犯 者，如派杰氏病或血性乳者，如派杰氏病或血性乳头溢液，禁忌保留乳溢液，禁忌保留乳头。第四十一页，讲稿共六十二页哦术后重建后重建（续）8.对于非炎性乳腺癌的局部于非炎性乳腺癌的局部进展期乳腺癌，即展期乳腺癌，即时重建不是重建不是绝对禁忌，禁忌，该类患者不管采取何种重建方法，乳房切除患者不管采取何种重建方法，乳房切除术后后应该仍仍给予放予放疗:
48、当乳房切除当乳房切除术后需要放后需要放疗并且并且计划运用自体划运用自体组织重建重建时，重建可以延，重建可以延迟到放到放疗结束束 后，也可以根据乳房切除后，也可以根据乳房切除术留置留置组织扩张器后自体器后自体组织重建重建时间实施。施。虽然有些有然有些有经验的乳腺癌的乳腺癌团队已已经采用自体采用自体组织即即时重建，然后重建，然后进行放行放疗，但是，一般，但是，一般优先放先放疗然后然后进 行自体行自体组织重建，因重建，因为已有已有报导放放疗会会损伤重建的美容效果重建的美容效果(2B类)。当当计划防治假体重建又需要放划防治假体重建又需要放疗时，首，首选术中即中即时放置放置组织扩张器然后放置假体。假器然
49、后放置假体。假 体置体置换扩张器手器手术可以在放可以在放疗之前之前进行，也可以在放行，也可以在放疗之后之后进行。被放射皮肤的行。被放射皮肤的组织扩张会会导致包膜致包膜挛缩、假体位置改、假体位置改变、美容效果差以及假体暴露的、美容效果差以及假体暴露的风险显著增加。既往接著增加。既往接 受受过放放疗是使用是使用组织扩张器器/假体重建方法的相假体重建方法的相对禁忌。禁忌。对于需要于需要术后放后放疗的患者的患者术中即中即时放置假体会增加包膜放置假体会增加包膜挛缩、假体位置改、假体位置改变、美容效果差以及假体暴露、美容效果差以及假体暴露发生率。生率。9.重建的重建的选择要基于癌症的治要基于癌症的治疗、患
50、者的身体体、患者的身体体质、肥胖、吸烟史、合并症和患者自、肥胖、吸烟史、合并症和患者自 身关注程度的身关注程度的评估。吸烟和肥胖增加估。吸烟和肥胖增加发生并生并发症的症的风险，不管采取何种乳房重建方式，也不，不管采取何种乳房重建方式，也不过是否植入假体或移植皮瓣。因此，吸烟和肥胖被是否植入假体或移植皮瓣。因此，吸烟和肥胖被认为是乳房重建的相是乳房重建的相对 禁忌，禁忌，应该告知患者告知患者对于吸烟者和肥胖者，于吸烟者和肥胖者，伤口愈合并口愈合并发症以及皮瓣部分或全部失症以及皮瓣部分或全部失败发生率增加。生率增加。10.应该给乳腺癌治乳腺癌治疗完成后完成后对美容效果不美容效果不满意的患者提供整形