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1、关于呼吸机讲课现在学习的是第1页，共75页机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不同氧浓度，压力差，形成肺泡通气的动力和提供不同氧浓度，压力差，形成肺泡通气的动力和提供不同氧浓度，压力差，形成肺泡通气的动力和提供不同氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、纠正缺氧、纠正缺氧、纠正缺氧、CO2
2、CO2CO2CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼损害。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼损害。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼损害。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。改善和康复提供条件。改善和康复提供条件。改善和康复提供条件。机械通气定义机械通气定义现在学习的是第2页，共
3、75页n有创通气有创通气现在学习的是第3页，共75页呼吸机工作方式呼吸机工作方式n n吸气-送气管道阀门开放呼气管道阀门关闭 按照设定的条件送气n n呼气-送气管道阀门关闭 呼气管道阀门开放 靠病人肺和胸廓弹性回缩呼气 现在学习的是第4页，共75页呼吸机类型按由吸气转为呼气的方式分为n n定压型n n定容型n n定时型新型呼吸机有两种或以上切换模式现在学习的是第5页，共75页使用呼吸机的指征 1.呼吸频率30-35 次/分,或5-10 次/分 2.鼻导管 鼻塞或面罩吸氧 血气分析：PO255 mmHg 3.COPD：PO2 70-80 mmHg 现在学习的是第6页，共75页呼吸机与病人的连接
4、1.经口气管插管 优点：插管迅速 可以使用较粗的插管 缺点：病人不易耐受 插管不易固定 导管较长 吸痰不易彻底现在学习的是第7页，共75页呼吸机与病人的连接 2.经鼻气管插管优点：耐受比经口插管好缺点：插管直径最大与鼻孔相同 不能使用较粗 的插管 吸痰不易彻底 易堵塞现在学习的是第8页，共75页呼吸机与病人的连接3.气管切开 优点：耐受好,吸痰容易彻底,不易堵塞 可长期使用缺点：经过一次手术现在学习的是第9页，共75页呼吸机板面按钮功能分类n n 治疗条件n 报警界限n n 监测项目现在学习的是第10页，共75页 呼吸机治疗基本条件的设置 1.呼吸模式 A.控制呼吸(controlled me
5、chanical ventilation CMV)n n呼吸频 率和潮气量均由机器决定n n用于病人没有自主呼吸或自主呼吸 频率不好时现在学习的是第11页，共75页 B.辅助呼吸 (assist mechanical ventilation AMV)n n 病人呼吸触 发机器,机器提供预定的潮气量,即呼吸频率由病人决定,潮气量 由机器决定 n n用于自主呼吸好 但潮气量不够的病人现在学习的是第12页，共75页 C.同步间断指令呼吸（synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV)n n机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人 呼吸,不足
6、的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充 n n指令部 分潮气量和频率由机器决定,非指令部分潮气量和频率由病人决定n n允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸n n在逐渐脱呼吸机时用现在学习的是第13页，共75页 D.持续气道内正压(continuous positive airway pressure CPAP)n n 呼吸频率和潮气量均由病人决定,机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力下送气n n在脱机前使用现在学习的是第14页，共75页 E.压力支持通气(pressure support ventilation PSV)n n呼吸频 率由病人决定 n n在吸气时给予压力,效果是增加潮气量 潮气量由病人
7、和机器共同决定现在学习的是第15页，共75页F 双气道正压通气 (biphasic positive airway pressure Bipap)n n带有PEEP的压力支持现在学习的是第16页，共75页不同呼吸模式特点 潮气量 频率C 机器 机器A 机器 病人SIMV 指令 机器 机器 非指令 病人 病人CPAP 病人 病人PSV 病人+机器 病人现在学习的是第17页，共75页通气机参数设定通气机参数设定n n目的：在防止机械通所气相关性肺损目的：在防止机械通所气相关性肺损伤、减少对循环功能抑制的基础上有伤、减少对循环功能抑制的基础上有效改善通气和换气，适度缓解呼吸肌效改善通气和换气，适度缓
8、解呼吸肌疲劳，防止肺顺应性减退。疲劳，防止肺顺应性减退。现在学习的是第18页，共75页通气参数的关系：通气参数的关系：VTRR=VE；iti=VT RR=60ttot ；ti:te=I:E；ti+te=ttot；ete=Vte现在学习的是第19页，共75页 2.潮气量(tidal volum VT)按 6-8-12 ml/Kg 设置 3.频率(frequency f)按 12-20/min 设置现在学习的是第20页，共75页 4.吸入氧浓度(fracture of inspiratory oxgen FiO2)n n长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40%以下,以免发生氧中毒n n在急救中如果需 要
9、在 60%以上时,持续时间尽可能不要超过 24 小时现在学习的是第21页，共75页 5.呼气末气道正压(positive expiratory end pressure PEEP)n n作用：增加功能残气量 防止肺泡萎陷 张开已萎陷的肺泡 改善通气/灌流比 减少分流量 n n有提高血氧分压的效果现在学习的是第22页，共75页 使用PEEP 时n n胸 腔内压增加,回心血量减少,血压可能下降n n故升高PEEP时应注意适当增加输入量n n常用范围 5-19 cmH2O 现在学习的是第23页，共75页 6 吸呼时间比（I:E）n n 即吸气与呼气时间比，n n常用 1:1.52.5,也可以 1:1
10、 n n有人用 1.5:1,即吸呼反比。现在学习的是第24页，共75页 7 敏感度 n n指病人可以将呼吸机带起来的难易程度n n一般设于敏感水平 即容易触发状态 压力触发：在PEEP以下 2cmH2O 流量触发：6L/min或以上现在学习的是第25页，共75页8.湿化器温度 n n提高吸入气体的温度和湿度n n设置在 28-32.现在学习的是第26页，共75页 9.叹气(sigh)n n 一定的时间给 1-2倍的潮气量n n目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气n n时间和通气量由机器内定或医生设定现在学习的是第27页，共75页 10.报警 -气道压力报警n n不同的呼吸机有不同的报警项目
11、,多数呼吸机有气 道压力报警,提示气道有无堵塞或漏气 n n报警界限的设置：正常人一般气道峰压为 20-25 cmH2O 左右 高界设在峰压加20 cmH2O,低界设在峰压减 10 cmH2O 现在学习的是第28页，共75页 呼吸机的调整n n根据血气分析调整 氧分压-吸入氧浓度 吸呼比 PEEP PCO2 -潮气量 呼吸频率 吸呼比 现在学习的是第29页，共75页通气机参数的调整根据动脉血气调整通参数提高提高提高提高P Pa aOO2 2的方法：的方法：的方法：的方法：提高吸入气氧浓度。当提高吸入气氧浓度。当提高吸入气氧浓度。当提高吸入气氧浓度。当F Fi iOO2 240%40%时为首选。
12、时为首选。时为首选。时为首选。合理应用合理应用合理应用合理应用PEEPPEEP。对换气功能障碍者，。对换气功能障碍者，。对换气功能障碍者，。对换气功能障碍者，F Fi iOO2 2 60%60%，P Pa aOO2 260mmHg60mmHg时选择。时选择。时选择。时选择。使用定压通气并延长吸气时间。当使用定压通气并延长吸气时间。当使用定压通气并延长吸气时间。当使用定压通气并延长吸气时间。当F Fi iOO2 2 60%60%，P Pplatplat超过压超过压超过压超过压力上限或力上限或力上限或力上限或PEEPPEEP超过超过超过超过1520cmH1520cmH2 2OO时，可延长至反比通气
13、。时，可延长至反比通气。时，可延长至反比通气。时，可延长至反比通气。适当应用镇静剂或肌松剂。当呼吸频率增快，辅助呼吸适当应用镇静剂或肌松剂。当呼吸频率增快，辅助呼吸适当应用镇静剂或肌松剂。当呼吸频率增快，辅助呼吸适当应用镇静剂或肌松剂。当呼吸频率增快，辅助呼吸肌明显活动，它可降低氧耗，提高氧分压。肌明显活动，它可降低氧耗，提高氧分压。肌明显活动，它可降低氧耗，提高氧分压。肌明显活动，它可降低氧耗，提高氧分压。适当增加潮气量。无过度通气且适当增加潮气量。无过度通气且适当增加潮气量。无过度通气且适当增加潮气量。无过度通气且V VT T10ml/KG10ml/KG时应提高时应提高时应提高时应提高V
14、VT T 。但一定要在保护性肺通气的前提下进行。但一定要在保护性肺通气的前提下进行。但一定要在保护性肺通气的前提下进行。但一定要在保护性肺通气的前提下进行。现在学习的是第30页，共75页通气机参数的调整根据动脉血气调整通参数降低降低降低降低P Pa aCOCO2 2的方法：的方法：的方法：的方法：增加通气量。以增加增加通气量。以增加增加通气量。以增加增加通气量。以增加V VT T 为主。为主。为主。为主。适当延长呼气时间。特别是严重气道阻塞时。适当延长呼气时间。特别是严重气道阻塞时。适当延长呼气时间。特别是严重气道阻塞时。适当延长呼气时间。特别是严重气道阻塞时。改用定压型通气膜式。可改善气体分
15、布，减少无效改用定压型通气膜式。可改善气体分布，减少无效改用定压型通气膜式。可改善气体分布，减少无效改用定压型通气膜式。可改善气体分布，减少无效腔。腔。腔。腔。降低降低降低降低PEEPPEEP。特别是自主通气膜式时。特别是自主通气膜式时。特别是自主通气膜式时。特别是自主通气膜式时。现在学习的是第31页，共75页 脱离呼吸机的方法 n n由 CMV SIMV CPAP方式 n n逐渐减少 PS 脱机n nFiO2 减少到30%现在学习的是第32页，共75页 脱离呼吸机条件 1 循环稳定 2 潮气量 6ml/Kg 3 呼吸频率 7.35,PCO2 60 mmHg。（COPD 病人PCO235次/分
16、 PO250 应该再上机现在学习的是第35页，共75页 小 结模式 C A SIMV CPAP PS潮气量V VT T ml/ml/次次 6-8-12ml/Kg （400）频率f f 次次/m 12/m 1220 （16）氧浓度FiO2%1.0-0.4-0.21（0.4）PEEP cmHcmH2 2O O 0-5-19 （5）现在学习的是第36页，共75页其他呼吸支持模式n n指令分钟通气n n压力释放通气n n压力调节容积控制通气n n容积支持通气n n容积保障压力支持通气n n液体通气和部分液体通气n n体外膜式氧合器现在学习的是第37页，共75页人机对抗和对呼吸机依赖 n n人机对抗 低
17、氧/通气不足/酸中毒-增加氧/通气量/纠正酸中毒n n对机依赖 在无缺氧和高二氧化碳的病人 减少通气量即可现在学习的是第38页，共75页n n呼吸机相关肺损伤 压力伤或容量伤 亦称压力-容积伤 气道峰压 40cmH2O 发生率增加n n呼吸机相关肺炎 机械通气48h后发生 发生率10%-65%现在学习的是第39页，共75页允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia,PHC）n n某些情况下为避免气压容量伤，限制通气支持水平允许PC02 逐渐增高50mmHg（50-80mmHg）现在学习的是第40页，共75页允许性高碳酸血症 （permissive hypercapnia,P
18、HC）n nPCO2升高的速度应该缓慢（10mmHg/h）以便肾脏能以贮存碳酸氢盐来代偿和细胞内pH能得以调整n nPHC主要用于已有急性肺损伤或潜在呼吸机所致肺损伤高度危险的病人，是不得已而为之的办法。现在学习的是第41页，共75页关于PEEP n nPEEP5cmH5cmH2 2OO 漏气少漏气少漏气少漏气少 不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管 夜眠时夜眠时夜眠时夜眠时现在学习的是第57页，共75页 压力设置压力设置根据疾病与病人情况根据疾病与病人情况 一般一般30cmH2O 婴儿婴儿6h/d有充血性心力衰竭或肺沿者有充血性心力
19、衰竭或肺沿者 IPAP2025cmH2O现在学习的是第66页，共75页哮喘持续状态哮喘持续状态小气道阻塞小气道阻塞 大气道阻塞大气道阻塞PEEPi 919cmH2OV/Q失调失调呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳FEV1排出排出现在学习的是第67页，共75页 CPAP作用作用扩张支气管，降低气道阻力扩张支气管，降低气道阻力萎陷肺复张，促进气道分泌物清除萎陷肺复张，促进气道分泌物清除抵消抵消PEEPi，吸气肌休息，吸气肌休息现在学习的是第68页，共75页 BiPAP EPAP 4 2cmH2O IPAP 14 5cmH2O 气体交换更迅速气体交换更迅速 可配雾化器吸入药物可配雾化器吸入药物+现在学习的是第69
20、页，共75页心源性肺水肿心源性肺水肿肺顺应性减低肺顺应性减低，呼吸功增加，胸内负，呼吸功增加，胸内负压升高，左室跨壁压、后负荷增加，压升高，左室跨壁压、后负荷增加，心输出量减少心输出量减少现在学习的是第70页，共75页ARDS少数报道成功，少数报道成功，PEEP要求高要求高10cmH2O仅个别不宜插管者考虑使用仅个别不宜插管者考虑使用现在学习的是第71页，共75页肺肺 不不 张张通过侧枝孔道使肺复张，有助排出通过侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌物分泌物CPAP 10 3cmH2O+现在学习的是第72页，共75页总总 结结无创、安全、有效、依从性好、需密切监护无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机避免延缓插管时机SAS 首选首选COPD 显效显效哮喘持续状态哮喘持续状态 有效有效低氧血症低氧血症 有效有效现在学习的是第73页，共75页谢谢大家谢谢大家现在学习的是第74页，共75页感谢大家观看现在学习的是第75页，共75页