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1、关于围术期急性疼痛治疗进展现在学习的是第1页，共31页 疼痛引起的机体变化疼痛引起的机体变化心血管心血管 HR BP SVR HR BP SVR 心脏作功心脏作功呼吸系统呼吸系统 咳嗽减少咳嗽减少 通气血流比不匹配通气血流比不匹配 低氧血症低氧血症 肺萎缩肺萎缩胃肠道胃肠道 恶心恶心 呕吐呕吐 肠梗阻肠梗阻现在学习的是第2页，共31页 疼痛引起的机体变化疼痛引起的机体变化泌尿系统泌尿系统 少尿少尿 尿潴留尿潴留四肢四肢 骨骼肌痛骨骼肌痛 活动受限活动受限 血栓形成血栓形成内分泌内分泌 胰岛素胰岛素 代谢代谢 类固醇类固醇 醛固酮儿醛固酮儿 茶酚胺茶酚胺现在学习的是第3页，共31页 疼痛引起的机
2、体变化疼痛引起的机体变化中枢神经中枢神经 恐惧恐惧 疲惫疲惫免疫系统免疫系统 受损受损现在学习的是第4页，共31页急性疼痛治疗的主要进展急性疼痛治疗的主要进展n非阿片类镇痛辅助药物非阿片类镇痛辅助药物n连续区域镇痛技术连续区域镇痛技术n外周阿片受体及其拮抗剂外周阿片受体及其拮抗剂现在学习的是第5页，共31页 非阿片镇痛剂非阿片镇痛剂 NSAIDS NSAIDS COX1 COX2 COX1 COX2 2 2受体激动剂受体激动剂 中枢性镇痛剂中枢性镇痛剂 NMDA NMDA 受体拮抗剂受体拮抗剂 氨基丁酸能氨基丁酸能现在学习的是第6页，共31页 连续神经阻滞连续神经阻滞 手术部位手术部位 持续技
3、术持续技术 肩肩 斜角肌间沟斜角肌间沟 肘肘/前臂前臂 腋窝腋窝/锁骨下锁骨下 膝膝 股骨股骨 脚脚 坐骨坐骨现在学习的是第7页，共31页外周阿片受体及其拮抗剂外周阿片受体及其拮抗剂n关节腔内注射阿片类药物关节腔内注射阿片类药物n外周阿片受体拮抗剂外周阿片受体拮抗剂 让疼痛无副作用让疼痛无副作用现在学习的是第8页，共31页 硬膜外镇痛硬膜外镇痛局麻药阿片类药物（协同作用）局麻药阿片类药物（协同作用）n减轻疼痛特别是活动时疼痛减轻疼痛特别是活动时疼痛n提前恢复腹部手术的胃肠功能提前恢复腹部手术的胃肠功能n减少肺部并发症减少肺部并发症 现在学习的是第9页，共31页 硬膜外镇痛硬膜外镇痛 局麻药局麻
4、药 布比卡因布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因 左旋布比卡因左旋布比卡因 阿片类药物阿片类药物 吗啡吗啡 氢吗啡酮氢吗啡酮 芬太尼芬太尼现在学习的是第10页，共31页硬膜外镇痛硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用阿片类药物的选择和应用问题问题n作用部位：作用部位：脊髓脊髓 OR OR 脊髓上脊髓上？n单次与持续输注的区别？单次与持续输注的区别？n哪种阿片类药物比较理想？哪种阿片类药物比较理想？现在学习的是第11页，共31页硬膜外镇痛硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用阿片类药物的选择和应用椎管内阿片类药物椎管内阿片类药物 硬膜、蛛网膜硬膜、蛛网膜 脑脊液脑脊液弥散弥散 软膜软膜 脊髓表面脊髓表面 白质、灰
5、质白质、灰质 脊髓背角的阿片受体脊髓背角的阿片受体速度和弥散程度取决于速度和弥散程度取决于 药物的生化特性药物的生化特性现在学习的是第12页，共31页硬膜外镇痛硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用阿片类药物的选择和应用椎管内药物再分布椎管内药物再分布n亲水性（吗啡）亲水性（吗啡）容易弥散至脊髓背角，脊髓生物利用度高，易向容易弥散至脊髓背角，脊髓生物利用度高，易向头侧扩散（镇静、呼吸抑制）头侧扩散（镇静、呼吸抑制）n疏水性（芬太尼）疏水性（芬太尼）不易弥散至脊髓背角（优先被脂肪组织吸收，不易弥散至脊髓背角（优先被脂肪组织吸收，更易与髓鞘结合），脊髓生物利用度低，向头更易与髓鞘结合），脊髓生物利用度
6、低，向头 侧扩散有限侧扩散有限 现在学习的是第13页，共31页硬膜外镇痛硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用阿片类药物的选择和应用吗啡吗啡 脊髓机制脊髓机制 椎管内给药的椎管内给药的“金标准金标准“芬太尼芬太尼 单次单次 节段性镇痛效果（脊髓机制）节段性镇痛效果（脊髓机制）持续输注持续输注 非节段性镇痛效果（脊髓上机制）非节段性镇痛效果（脊髓上机制）现在学习的是第14页，共31页硬膜外镇痛硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用阿片类药物的选择和应用芬太尼芬太尼 单次给药单次给药 浓度梯度浓度梯度，尽管生物利用度低尽管生物利用度低 足量的芬太尼到达脊髓背角足量的芬太尼到达脊髓背角 持续给药持续给药 与
7、静脉给药一样（镇痛作用、副作用、剂量、与静脉给药一样（镇痛作用、副作用、剂量、血浆浓度），血浆浓度），但血浆浓度需数小时才能接近但血浆浓度需数小时才能接近 。短期推注比长时间输注更易产生脊髓机制短期推注比长时间输注更易产生脊髓机制 （分娩镇痛）（分娩镇痛）现在学习的是第15页，共31页硬膜外镇痛硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用阿片类药物的选择和应用 舒芬太尼舒芬太尼 非节段性镇痛非节段性镇痛 阿芬太尼阿芬太尼 非节段性镇痛非节段性镇痛现在学习的是第16页，共31页 硬膜外镇痛硬膜外镇痛 抗凝抗凝抗凝治疗停止抗凝治疗停止12h12h后才可实施硬膜外镇痛后才可实施硬膜外镇痛硬膜外镇痛停止后硬膜外
8、镇痛停止后2h2h才可采用抗凝治疗才可采用抗凝治疗现在学习的是第17页，共31页 静脉镇痛静脉镇痛n单一用药单一用药 芬太尼芬太尼 101020 ug/h20 ug/h 吗吗 啡啡 0.8-1.5 mg/h0.8-1.5 mg/h 曲马多曲马多 8-15 mg/h8-15 mg/hn提倡联合用药提倡联合用药 NSAIDSNSAIDS（FlurbiprofenFlurbiprofen，LormoxicanLormoxican）nPCVAPCVA用于任何麻醉手术后病人？用于任何麻醉手术后病人？现在学习的是第18页，共31页 经皮途径经皮途径 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂6 612h12h后起效后起
9、效血药浓度稳定血药浓度稳定持续持续72h72h现在学习的是第19页，共31页 术后慢性疼痛术后慢性疼痛 发生率发生率截肢截肢 30308181乳房手术乳房手术 5050胆囊手术胆囊手术 3 35656胸部手术胸部手术 29296767腹股沟疝手术腹股沟疝手术 0 0 3737现在学习的是第20页，共31页术后慢性疼痛术后慢性疼痛 原因原因术前疼痛术前疼痛 11月月多次手术多次手术心理因素心理因素术中神经损伤术中神经损伤术后放射治疗、化疗等术后放射治疗、化疗等现在学习的是第21页，共31页术后镇痛术后镇痛 不良反应不良反应 恶心呕吐的处理恶心呕吐的处理 胃复安胃复安 氟哌利多氟哌利多 5 5HT
10、HT受体拮抗剂受体拮抗剂 恩丹西酮恩丹西酮 格拉司琼格拉司琼 生理盐水冲洗胃生理盐水冲洗胃 现在学习的是第22页，共31页 分娩镇痛的进展分娩镇痛的进展 现在学习的是第23页，共31页 分娩镇痛的特殊性分娩镇痛的特殊性 分娩疼痛分娩疼痛 宫缩的启动而出现宫缩的启动而出现 新生儿的娩出而终止新生儿的娩出而终止 无病灶存在无病灶存在镇痛药物不能在体内滞留时间过长，以免影响新生儿镇痛药物不能在体内滞留时间过长，以免影响新生儿呼吸循环呼吸循环尽量减少疼痛治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩、胎盘血尽量减少疼痛治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩、胎盘血流和胎儿的影响，以免影响产程，危及胎儿流和胎儿的影响，以免影响产程，危及胎
11、儿不改变产妇的意识，必要时还可满足手术的需要不改变产妇的意识，必要时还可满足手术的需要现在学习的是第24页，共31页蛛网膜下腔硬膜外腔联合（蛛网膜下腔硬膜外腔联合（CSE）技术）技术 行走的硬膜外行走的硬膜外 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 芬太尼芬太尼101025ug25ug，舒芬太尼，舒芬太尼2.52.510ug10ug 镇痛作用镇痛作用2 23 h3 h，无运动阻滞，自由行走，无运动阻滞，自由行走 加布比卡因加布比卡因2.5mg2.5mg无运动障碍，快速镇痛延长时间无运动障碍，快速镇痛延长时间 吗啡吗啡 ：起效慢：起效慢 镇痛不完全镇痛不完全 副作用多副作用多 持续时间长持续时间长 硬膜外硬膜外
12、0.06250.0625布比卡因芬太尼布比卡因芬太尼2ug/ml 10 ml/h2ug/ml 10 ml/h现在学习的是第25页，共31页蛛网膜下腔硬膜蛛网膜下腔硬膜外外腔联合（腔联合（CSE）技术）技术优点优点 最大限度地阻滞子宫和阴道的感觉神经最大限度地阻滞子宫和阴道的感觉神经 对运动神经阻滞轻微对运动神经阻滞轻微 起效快，效果好（产程早期、晚期）起效快，效果好（产程早期、晚期）不影响宫口扩张、胎头下降速度、第一、不影响宫口扩张、胎头下降速度、第一、三产程，延长第二产程三产程，延长第二产程 不增加剖宫产率及产后出血不增加剖宫产率及产后出血 不影响新生儿呼吸不影响新生儿呼吸现在学习的是第26
13、页，共31页蛛网膜下腔硬膜蛛网膜下腔硬膜外外腔联合（腔联合（CSE）技术）技术基本技术基本技术 宫口宫口2 23cm L3cm L3-43-4 针内针针内针 蛛网膜下腔用药（单、合用）蛛网膜下腔用药（单、合用）2 23 h3 h后连硬用药（合用）后连硬用药（合用）宫口开大宫口开大8cm8cm停连硬用药停连硬用药 阻滞平面阻滞平面T T1010S S现在学习的是第27页，共31页硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛常用配方常用配方 0.06250.0625布比卡因布比卡因2ug/ml2ug/ml芬太尼芬太尼 101012ml/h12ml/h 镇痛良好而无运动阻滞镇痛良好而无运动阻滞 布比卡因布比卡因10
14、mg 10mg 芬太尼芬太尼 50ug 50ug 首剂首剂 0.10.1布比卡因布比卡因2ug/ml2ug/ml芬太尼芬太尼 10ml/h10ml/h 0.2 0.2罗哌卡因罗哌卡因10ml10ml首剂首剂 0.10.1布比卡因布比卡因2ug/ml2ug/ml芬太尼芬太尼 10ml/h10ml/h现在学习的是第28页，共31页硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛用药时间用药时间 宫口宫口 经产妇经产妇 3cm 3cm 初产妇初产妇 5cm5cm 过早用药过早用药 影响产程影响产程 剖宫产率剖宫产率 太迟用药太迟用药 不能达到效果不能达到效果 宫口开全停药宫口开全停药现在学习的是第29页，共31页硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛 不良反应不良反应 搔痒、恶心呕吐、低血压、尿潴留搔痒、恶心呕吐、低血压、尿潴留 硬膜穿刺后头痛（硬膜穿刺后头痛（CSECSE）、呼吸抑制（）、呼吸抑制（CSECSE）n子宫收缩和产程子宫收缩和产程 辅以一定量的催产素辅以一定量的催产素n胎盘血流胎盘血流 低血压所致低血压所致n胎心影响胎心影响 芬太尼对心率抑制、胎盘血流芬太尼对心率抑制、胎盘血流 掌握好用药时间、剂量、浓度掌握好用药时间、剂量、浓度现在学习的是第30页，共31页感谢大家观看现在学习的是第31页，共31页