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1、关于中医内科学肺痈PPT第一页，讲稿共四十四页哦释名痈，壅也。气壅结裹而 溃也说文痈，肿也。第二页，讲稿共四十四页哦 肺痈是肺叶形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。第三页，讲稿共四十四页哦历史沿革历史沿革 肺痈之名首见于金匮要略：咳而胸满振寒，：咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈为肺痈”。病机病机 金匮要略金匮要略“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出；风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉风伤皮毛，热伤血脉热之所过，血为之凝滞，蓄结
2、痈脓”。诸病源候论 肺痈候肺痈候：“肺痈者，由风寒伤于肺，其气肺痈者，由风寒伤于肺，其气结聚所成也。肺主气，候皮毛，劳伤血气，腠理则开，而结聚所成也。肺主气，候皮毛，劳伤血气，腠理则开，而受风寒，其气虚者，寒乘虚伤肺，寒持于血，蕴结成痈，受风寒，其气虚者，寒乘虚伤肺，寒持于血，蕴结成痈，热又加之，积热不散，血败为脓。热又加之，积热不散，血败为脓。”第四页，讲稿共四十四页哦柳选四家医案环溪草堂医案上卷咳门：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。症状症状金匮要略：咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者。.口中辟辟燥，胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈”。第五页，讲稿共
3、四十四页哦治疗原则治疗原则 医门法律医门法律 肺痿肺痈门肺痿肺痈门：“凡治肺痈病，以清肺热，救肺气，俾凡治肺痈病，以清肺热，救肺气，俾其肺叶不致焦腐，其金乃生。故清一分肺热，即存一分肺气。而清其肺叶不致焦腐，其金乃生。故清一分肺热，即存一分肺气。而清热必须涤其壅塞，分杀其势于大肠，令秽浊脓血日渐下移为妙。热必须涤其壅塞，分杀其势于大肠，令秽浊脓血日渐下移为妙。”外科正宗外科正宗提出：初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，提出：初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾。成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾。张氏医通张氏医通 肺痈肺痈强调强调“肺痈
4、危证，乘初起时，极力攻之，庶可救肺痈危证，乘初起时，极力攻之，庶可救 疗疗”。杂病源流犀烛杂病源流犀烛力主力主“清热涤痰清热涤痰”为原则。为原则。本草经疏本草经疏六忌八宜：六忌八宜：忌敛涩、补气、升、燥热、酸、咸。忌敛涩、补气、升、燥热、酸、咸。宜清热、消痰、降火、解毒、散结、甘寒、苦寒、辛寒。宜清热、消痰、降火、解毒、散结、甘寒、苦寒、辛寒。第六页，讲稿共四十四页哦治法方药治法方药金匮要略肺痈，未成脓时，用葶苈大枣泻肺汤；已成脓者，桔梗汤主之。备急千金要方用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方。第七页，讲稿共四十四页哦预后预后金匮要略金匮要略：蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成
5、则死。张氏医通张氏医通：“肺痈危证，若溃后大热不止，时时恶寒，肺痈危证，若溃后大热不止，时时恶寒，胸中隐痛，而喘汗面赤，坐卧不安，饮食无味，脓痰腥秽胸中隐痛，而喘汗面赤，坐卧不安，饮食无味，脓痰腥秽不已者，难治，若喘鸣不休，唇反，咳吐脓血，色如败卤，不已者，难治，若喘鸣不休，唇反，咳吐脓血，色如败卤，瓮臭异常，正气大败，而不知痛，坐不得卧，饮食难进，瓮臭异常，正气大败，而不知痛，坐不得卧，饮食难进，爪甲紫而带弯，手掌如枯树皮，面艳颧红，声哑鼻煽者，爪甲紫而带弯，手掌如枯树皮，面艳颧红，声哑鼻煽者，不治。不治。”第八页，讲稿共四十四页哦 根据肺痈的临床表现，与西医学所称肺脓肿基本相同。其他如化脓
6、性肺炎及支气管扩张、肺结核空洞等伴化脓感染而表现肺痈证候者，亦可参考本篇辨证。第九页，讲稿共四十四页哦病因病机病因病机 外感外感风热（寒）风热（寒）痰（湿）痰（湿）素盛素盛内内犯犯内外合邪内外合邪腠理不固腠理不固 肺肺肺肺热壅热壅血瘀血瘀邪蒸邪蒸热液热液壅成壅成盛痰盛痰 慢性慢性血血败败肉肉腐腐熏熏蒸蒸 恢恢 复复成痈期成痈期溃脓期溃脓期 初期初期恢复期恢复期正虚正虚邪恋邪恋阴气阴气耗伤耗伤壅热壅热肺卫肺卫不和不和第十页，讲稿共四十四页哦病病 位：肺位：肺病理性质：邪盛的实热证病理基础：成壅化脓病理基础：成壅化脓疾病四阶段：初期、成壅期、溃脓期、恢复期疾病四阶段：初期、成壅期、溃脓期、恢复期第
7、十一页，讲稿共四十四页哦类证鉴别类证鉴别肺痈与风温肺痈与风温风温风温 经正确及时治疗经正确及时治疗 起病急，发热起病急，发热 多在气分而解多在气分而解 咳嗽、烦渴咳嗽、烦渴 伴气急胸痛伴气急胸痛肺痈肺痈 1 1、咯吐浊痰，喉中有腥味、咯吐浊痰，喉中有腥味 甚则咯吐腥臭脓血痰甚则咯吐腥臭脓血痰 2 2、身热不退，或退而复升、身热不退，或退而复升第十二页，讲稿共四十四页哦辨证论治辨证论治 一、辨证要点1、抓住主症：咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭 浊痰，甚则脓血相兼。2、确定病性：邪盛的实热证3、掌握分期：初期、成痈期、溃脓期、恢复期第十三页，讲稿共四十四页哦4、辨清顺逆：溃脓期是病情顺逆转折点：顺证：
8、溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味 转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不 热，坐卧如常，脉象缓滑。逆证：溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异 常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青 紫带弯，脉短涩或弦急。5、知晓特异征候：舌下生细粒、验痰、验指螺第十四页，讲稿共四十四页哦第十五页，讲稿共四十四页哦第十六页，讲稿共四十四页哦6 6 6 6、辨证结合临床辅助检查、辨证结合临床辅助检查 A A、血检白细胞计数及中性粒细胞均显著增加 B、痰液涂片革兰染色检查、痰培养有助于确定病原体。如为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。C C、胸部X X线线检检查查可可见见肺肺野野大大片片浓浓密密阴阴
9、影影，其其中中有有脓脓腔腔及及液平面，或见两肺多发性小脓肿。液平面，或见两肺多发性小脓肿。血血、痰痰、X线摄片等检查不但有助于与细菌性肺炎、肺结核、支气管肺癌等疾病的鉴别，而且对本病的分期及预后转归也有重要参考价值。第十七页，讲稿共四十四页哦治疗要点治疗要点肺痈治疗大法：清热解毒、化瘀排脓。脓未成应着重清肺消痈。脓已成当注重排脓解毒。第十八页，讲稿共四十四页哦辨证分型辨证分型 主症（决定证）主症（决定证）+分型症状（决定型）分型症状（决定型）第十九页，讲稿共四十四页哦(一)初期主症+风热症（恶寒发热，咳嗽，咯白色黏痰，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑。）治法：疏风散热，清肺化痰；方药：银翘散加减
10、。银花、连翘用法 病重者加服一剂，每六小时服一次。第二十页，讲稿共四十四页哦(二二)成痈期成痈期主主症症+痰热证（壮热，汗出烦躁，尿尿赤赤便便秘秘，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清肺解毒，化瘀消痈。方药：千金苇茎汤合如金解毒散加减。方药：千金苇茎汤合如金解毒散加减。千金苇茎汤剂量石膏、知母用法石膏、知母用法重用鱼腥草、野荞麦根（治肺痈要药）葶苈子、大黄：泻肺通腑泄浊。釜底抽薪法第二十一页，讲稿共四十四页哦(三三)溃脓期溃脓期主主症症+痰热证（身热面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。）治法：排脓解毒。治法：排脓解毒。方药：加味桔梗汤加减。桔梗、金荞麦根、黄芩用法桔梗、金荞麦根、黄
11、芩用法津伤明显，口干，舌质红，加沙参、麦冬养阴生津。气虚不能托脓，气短，自汗，脓出不爽，加生黄芪益气托毒排脓。形症俱实，咳吐腥臭脓痰，胸部满胀，喘不能卧，大便秘结，脉滑数有力，可予桔梗白散。第二十二页，讲稿共四十四页哦(四四)恢复期恢复期主症+阴阴虚虚火火旺旺证证或或气气阴阴两两虚虚证证（盗盗汗汗，低低烧烧，午午后后潮潮热热，心心烦烦，口口燥燥咽咽干干。气气短短，自自汗汗面面色色无无华华，形形体体消消瘦瘦，精精神神委委靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。治法：清养补肺。治法：清养补肺。方药：沙参清肺汤、桔梗杏仁煎加减。方药：沙参清肺汤、桔梗杏仁煎加减
12、。时时不忘清除余邪。时时不忘清除余邪。阴虚发热，低烧不退，加功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮等。气气阴阴两两虚虚，食食纳纳不不佳佳，便便溏溏，配配百百合合、玉玉竹竹、太太子子参参、黄黄芪芪、白术、山药、茯苓等。白术、山药、茯苓等。第二十三页，讲稿共四十四页哦演变与预后预防与调护第二十四页，讲稿共四十四页哦病病 例例 讨讨 论论 陈陈 X X X X 女女 1919岁学生岁学生 因发热胸痛四天而入院。二个多月来，经常咳嗽，痰白色或青色。因发热胸痛四天而入院。二个多月来，经常咳嗽，痰白色或青色。四天来发热，痰转黄色，右侧胸痛，于咳嗽呼吸时疼痛明显，四天来发热，痰转黄色，右侧胸痛，于咳嗽呼吸时疼痛明显，1
13、9651965年年3 3月月1212日入院检查：体温日入院检查：体温39395 5，右胸上部叩诊浊音，语颤增强，听到湿，右胸上部叩诊浊音，语颤增强，听到湿罗音，左肺亦有散在性罗音白细胞罗音，左肺亦有散在性罗音白细胞1470014700，中性，中性8181。胸透右上肺炎，。胸透右上肺炎，内中密度较淡，似有空腔影，胸片右上、中肺大片浸润阴影，内中有蛋大内中密度较淡，似有空腔影，胸片右上、中肺大片浸润阴影，内中有蛋大空洞并有液平线存在，印象为空洞并有液平线存在，印象为“右肺脓疡右肺脓疡”，痰浓缩找结核杆菌未见。诊，痰浓缩找结核杆菌未见。诊断：肺脓疡断：肺脓疡第二十五页，讲稿共四十四页哦 初诊(196
14、5年3月12日)：咳嗽两月有余，痰白，或带青色。近四日咳嗽加剧，痰转黄色，右胸疼痛，面红生火，饮食不振，便秘四日，今日鼻血，苔薄质红，脉象细数。第二十六页，讲稿共四十四页哦 外感风温时邪，壅结于肺，治拟宣肺清解。桑叶皮桑叶皮(各)三钱三钱 生苡仁一两生苡仁一两 象贝母三钱象贝母三钱全栝楼一两全栝楼一两(打打)冬瓜子四钱冬瓜子四钱 京赤芍四钱京赤芍四钱茅芦根(各各)一两一两 银花八钱银花八钱 苦桔梗二钱苦桔梗二钱一剂第二十七页，讲稿共四十四页哦二诊(3月13目)，体温39.5，咳嗽胸痛，咯痰灰褐色而腥臭，口痛。第二十八页，讲稿共四十四页哦拟清热解毒，化痰排脓。金银花一两 连翘六钱 冬瓜子五钱 生
15、苡仁一两 桃仁泥三钱 淡黄芩三两 生山栀三钱 鱼腥草一两 鲜芦根二两 三剂 第二十九页，讲稿共四十四页哦三诊三诊(3(3月月1616日日)身热减退，今晨体温身热减退，今晨体温3737度。咳嗽胸痛，咯痰腥臭，口度。咳嗽胸痛，咯痰腥臭，口干欲饮，小便色赤，舌根黄腻，脉细数。守前法出入。干欲饮，小便色赤，舌根黄腻，脉细数。守前法出入。金银花一两金银花一两 桔梗四钱桔梗四钱 冬瓜子一两冬瓜子一两 茅芦根茅芦根(各各)一两一两鱼腥草一两鱼腥草一两 黄芩三钱黄芩三钱 生苡仁一两生苡仁一两 杏桃仁杏桃仁(各各)三钱三钱 川象贝川象贝(各各)二钱二钱 生甘草三钱生甘草三钱 三剂三剂 上方服三剂后，午后低热亦退
16、，咳嗽、咯痰、胸痛诸症均上方服三剂后，午后低热亦退，咳嗽、咯痰、胸痛诸症均见减轻。见减轻。以后基本按上方加减，服至以后基本按上方加减，服至3 3月月2525日。日。第三十页，讲稿共四十四页哦四诊(3月26日)：痰量大减，已无腥臭。纳谷已香，体重增加。胸透见空腔已变小，炎症在吸收中。苔薄，脉细。第三十一页，讲稿共四十四页哦余邪未尽，正气不足，治拟兼顾。生黄芪三钱 鲜沙参三钱 炒白术三钱 冬瓜子五钱 光杏仁三钱 生苡仁四钱 鱼腥草一两 桔梗一钱半 鲜芦根一两 三剂上方服完后出院，继续门诊治疗。第三十二页，讲稿共四十四页哦按 本例肺脓疡，中医称本例肺脓疡，中医称“肺痈肺痈”。肺痈的主要症候为。肺痈的
17、主要症候为胸痛，咳吐脓痰腥臭。胸痛，咳吐脓痰腥臭。刚入院时，身热、咳嗽、胸痛、刚入院时，身热、咳嗽、胸痛、口渴，并无咳吐脓痰，中医辨证尚难认为口渴，并无咳吐脓痰，中医辨证尚难认为 肺痈而只能辨肺痈而只能辨为风温。祖国医学对肺痈的描述，首见为风温。祖国医学对肺痈的描述，首见金匮要略，并提出用苇茎汤治疗。苇茎汤的作用为清化痰热，活血排脓。本例即采用苇茎 汤，并在此方原则基础上加味。除加化痰排脓的桔梗、贝母等药外，特别 加重清热解毒的药物如鱼腥草、山栀、黄芩、银花、连翘等。热退之后，则同时注意扶正，用黄芪，白术，沙参等健脾养肺，邪正兼顾，以期加速痊愈。(上海中医学院附属龙华医院：上海中医学院附属龙华
18、医院：医案选编)第三十三页，讲稿共四十四页哦第三十四页，讲稿共四十四页哦老中医经验老中医经验 何任何任 历来治肺痈之常用者，除有桔梗汤之开提、葶苈大枣汤之泻肺、千金苇茎汤之疏利气血、麦门冬汤之清养外，由于肺痈从初始到日久，可因种种症状之不同，而随证施方。余常以千金苇茎汤为基本方自制成银花大贝汤，随证加减，常有明显治效，其清热解毒，治吐脓血、解胸痛均不比抗菌素差。第三十五页，讲稿共四十四页哦银花大贝汤银花大贝汤银花、浙贝、桔梗、连翘、蒲公英冬瓜子、苡仁、桃仁、百部、干芦根麦冬、沙参、玄参、生甘草第三十六页，讲稿共四十四页哦陈某，女，陈某，女，25岁，19891989年12月月24日初诊。身热咳嗽
19、已久，身热咳嗽已久，咯痰大量如米粥状，粘稠，夹血色黯，咯痰大量如米粥状，粘稠，夹血色黯，胸闷而隐痛，旬前于某医院胸闷而隐痛，旬前于某医院X X线检查见肺部有炎症阴影，其中有圆形透亮 区及液平面。苔白脉数实。予清热除痰解血结排邪毒。处方：炙百炙百 部部15克，桔梗6 6克，玄参9 9克，克，麦冬麦冬12克克 蒲公英2020克，克，鲜芦根鲜芦根20克，薏苡仁克，薏苡仁1212克 北沙参北沙参9 9克，银花12克，克，冬瓜子冬瓜子2020克，生甘草6 6克，克，浙贝浙贝9 9克，克，5 5剂。复诊，服上方后身热除，咯痰大有减少，咳嗽亦减。续予上方基础上略予加减。以清其余邪，泄化痰浊复其肺津而治愈。第
20、三十七页，讲稿共四十四页哦单方验方单方验方 治疗肺痈，传流多种单方，余认为以陈年芥菜卤汁，较为易得，对肺热咳嗽最为相宜。此物为腌芥菜之盐卤汁水，以净瓶贮存封藏之，日久以后，澄清如泉水，取出煎沸，候温，缓缓呷一小盅，对于咯痰腥臭颇有效用。此物性咸凉，有清热、下痰、定嗽、治肺痈喘胀之效。第三十八页，讲稿共四十四页哦顾丕荣治疗肺痈八法顾丕荣治疗肺痈八法涌泄之药以排其脓：涌泄之药以排其脓：肺痈溃脓初期，体实病实，咳吐大量脓痰，可用三物白散(桔梗15g5g，川贝，川贝12g2g，巴豆霜0 03g3g，研极细末，每服0 03g3g，一日2次次)。甘凉之药以清其火：甘凉之药以清其火：肺痈热毒蕴肺成痈，身热转
21、甚，时时振寒，或壮热不寒，烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，咳吐黄浊脓痰，苔黄腻，脉滑数。可用苇茎汤加鱼腥草30g30g，清火化痰，逐瘀排脓。第三十九页，讲稿共四十四页哦滑降之药以祛其痰：滑降之药以祛其痰：肺痈整个病程中，咯吐大量痰浊为其特征，祛痰为要着之法，药用竹沥、梨汁、陈芥菜卤、瓜蒌仁(霜)30g，均具良好的祛痰作用。芳香之药以通其气：芳香之药以通其气：痈者壅也，肺失调理，气机不畅，咳嗽频作，故通气不可忽视，方用太乙紫金锭。辛香走窜以通气，解毒化痰以治肺痈。第四十页，讲稿共四十四页哦滋润之药以养其血：滋润之药以养其血：肺痈痰浊量多，肉腐血败所致，伤正耗血不可避免，故应参人养阴补血之品，扶正以祛邪
22、，方用桔梗杏仁煎(桔梗、杏仁、川贝、枳壳、阿胶各10g，金银花、连翘、红藤、夏枯草、百合、麦冬各15g，甘草5g)第四十一页，讲稿共四十四页哦珠黄之药以解其毒：珠黄之药以解其毒：肺痈热毒炽盛，耗阴 伤血，故仅用清热解毒之银花、黄芩、鱼腥草、红藤等，药力有所不逮，难以迅遏烈炎之 势，宜加入珠黄之药，解毒之力始宏，则津血安。方用王氏圣灵丹(珠粉、犀黄各9g，辰砂各1.5g，琥珀1.8g，乳石、尿浸石膏各3g，入麦粉15g，橘络3g，研细和匀，每次6g，日服2次)，方中珠粉、牛黄、朱砂有良好的解毒作用。第四十二页，讲稿共四十四页哦金石之药以金石之药以填其孔肺痈肉腐成脓，出现空洞，只祛其邪，不填其孔，病难痊愈，填孔之法，实为良法，方用王氏圣灵丹(方中方中月石、尿浸石膏、朱砂、琥珀、滴乳石为填孔生肌之良药月石、尿浸石膏、朱砂、琥珀、滴乳石为填孔生肌之良药)合千金黄昏汤(即合欢皮一味30-40g，取其粘性，实足以补肺脏之罅漏而收其全功，较之世传之白芨尤为稳当。第四十三页，讲稿共四十四页哦感感谢谢大大家家观观看看第四十四页，讲稿共四十四页哦