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1、关于冠心病病人麻醉处理第一页，讲稿共八十三页哦主要内容病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理病理生理病理生理诊断诊断预防和治疗预防和治疗麻醉处理麻醉处理麻醉处理麻醉处理第二页，讲稿共八十三页哦病理生理在静息状态下，心肌摄氧量已达最大在静息状态下，心肌摄氧量已达最大（约（约65%），所以在围术期血流动力），所以在围术期血流动力学应激状态时，必须增加氧供以满足学应激状态时，必须增加氧供以满足需要。当氧需超过氧供时，供需之间需要。当氧需超过氧供时，供需之间失去平衡，即可发生心肌缺血，甚至失去平衡，即可发生心肌缺血，甚至心肌梗死。心肌梗死。第三页，讲稿共八十三页哦心肌
2、氧供取决于心肌氧供取决于 冠状动脉血流：冠状动脉血流：主要在舒张期产生，即主要在舒张期产生，即从主动脉根部流至冠状动脉之间的压力梯从主动脉根部流至冠状动脉之间的压力梯度产生。度产生。氧含量：氧含量：氧含量：氧含量：由血红蛋白浓度、动脉血氧饱和度由血红蛋白浓度、动脉血氧饱和度由血红蛋白浓度、动脉血氧饱和度由血红蛋白浓度、动脉血氧饱和度和溶解氧浓度所决定。和溶解氧浓度所决定。和溶解氧浓度所决定。和溶解氧浓度所决定。病理生理 第四页，讲稿共八十三页哦病理生理冠状动脉灌流量下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉灌流量下降 冠状动脉狭窄（粥样硬化、痉挛）冠状动脉狭窄（粥样硬化、痉挛）主动脉舒张
3、压降低主动脉舒张压降低 心率增快心率增快冠状动脉血氧含量下降冠状动脉血氧含量下降 贫血贫血贫血贫血 血容量减少血容量减少血容量减少血容量减少 第五页，讲稿共八十三页哦心肌氧需决定于心肌氧需决定于心肌氧需决定于心肌氧需决定于 心室跨壁压心室跨壁压心室跨壁压心室跨壁压 心室半径心室半径心室半径心室半径 2 2 室壁厚度室壁厚度室壁厚度室壁厚度 决定于前、后负荷。决定于前、后负荷。决定于前、后负荷。决定于前、后负荷。心率：心率：心率：心率：心率心率心率心率氧耗氧耗氧耗氧耗;心率心率心率心率心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力氧耗进一步氧耗进一步氧耗进一步氧耗进一步；心率心率心率心率舒张时间舒张时
4、间舒张时间舒张时间冠脉血流冠脉血流冠脉血流冠脉血流氧供氧供氧供氧供 收缩力：收缩力：收缩力：收缩力：直接与氧需成正比。直接与氧需成正比。直接与氧需成正比。直接与氧需成正比。病理生理 室壁张力：室壁张力：室壁张力：室壁张力：=第六页，讲稿共八十三页哦影响心肌氧供需平衡的主要因素交感张力增加，心动过速交感张力增加，心动过速交感张力增加，心动过速交感张力增加，心动过速收缩压升高收缩压升高收缩压升高收缩压升高心肌收缩力增强心肌收缩力增强心肌收缩力增强心肌收缩力增强降低氧供因素降低氧供因素降低氧供因素降低氧供因素降低冠脉血流量降低冠脉血流量降低冠脉血流量降低冠脉血流量降低冠脉血氧含量降低冠脉血氧含量降低
5、冠脉血氧含量降低冠脉血氧含量心动过速心动过速心动过速心动过速舒张压降低舒张压降低舒张压降低舒张压降低冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉硬化冠脉硬化冠脉硬化冠脉硬化增加氧需因素增加氧需因素增加氧需因素增加氧需因素贫血贫血贫血贫血 动脉低血氧动脉低血氧动脉低血氧动脉低血氧氧离曲线左移氧离曲线左移氧离曲线左移氧离曲线左移第七页，讲稿共八十三页哦冠心病的发病机理第八页，讲稿共八十三页哦冠心病的临床表现心绞痛：心绞痛：心绞痛：心绞痛：最常见表现。心肌短暂缺血所致，表现形最常见表现。心肌短暂缺血所致，表现形最常见表现。心肌短暂缺血所致，表现形最常见表现。心肌短暂缺血所致，表现形式多样，易被误诊。式多样，
6、易被误诊。式多样，易被误诊。式多样，易被误诊。疼痛部位：疼痛部位：胸前区最常见，撕裂痛、锐痛、胸闷、胸前区最常见，撕裂痛、锐痛、胸闷、胸前区最常见，撕裂痛、锐痛、胸闷、胸前区最常见，撕裂痛、锐痛、胸闷、心慌。其它部位痛。心慌。其它部位痛。心慌。其它部位痛。心慌。其它部位痛。稳定型心绞痛：稳定型心绞痛：发作有明确的劳累或情绪诱因，发作有明确的劳累或情绪诱因，持续时间和程度相对固定。经休息后或含服硝持续时间和程度相对固定。经休息后或含服硝酸甘油后迅速缓解。病情稳定在一个月以上。酸甘油后迅速缓解。病情稳定在一个月以上。第九页，讲稿共八十三页哦冠心病的临床表现不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛：初初发发或或
7、既既往往稳稳定定型型心心绞绞痛痛在在短短期期内内发发作作的的频频率率突突然然增增加加，持持续续时时间间延延长长，程程度度加加重重。约约1080%患患者者在在不不稳稳定定期期发生急性心肌梗死。发生急性心肌梗死。变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛（大支痉挛，（大支痉挛，（大支痉挛，（大支痉挛，STST抬高）抬高）抬高）抬高）卧位型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛（安静型心绞痛）（安静型心绞痛）梗塞后心绞痛梗塞后心绞痛（AMIAMI后一个月）后一个月）后一个月）后一个月）第十页，讲稿共八十三页哦冠心病的临床表现心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死：冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉
8、被被被被堵堵堵堵塞塞塞塞，血血血血流流流流中中中中断断断断，心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞坏坏坏坏死死死死。如如如如梗梗梗梗塞塞塞塞范范范范围围围围大大大大，则则则则可可可可能能能能发发发发生生生生泵泵泵泵衰衰衰衰竭竭竭竭（心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭和和和和心源性休克）。心源性休克）。心源性休克）。心源性休克）。急性急性急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 急性非急性非急性非急性非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死（心内膜下梗塞）（心内膜下梗塞）小灶性心肌梗死：小灶性心肌梗死：小灶性心肌梗死：小灶性心肌梗
9、死：胸痛、胸痛、ECG无特殊改变、无特殊改变、血清标志物（肌钙蛋白）血清标志物（肌钙蛋白）血清标志物（肌钙蛋白）血清标志物（肌钙蛋白）异常异常异常异常、梗塞心肌质、梗塞心肌质、梗塞心肌质、梗塞心肌质 量小于量小于2g。第十一页，讲稿共八十三页哦无无无无痛痛痛痛性性性性心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血：也也也也称称称称隐隐隐隐性性性性冠冠冠冠心心心心病病病病或或或或无无无无症症症症状状状状冠冠冠冠心心心心病病病病，患患患患者者者者自自自自我我我我感感感感觉觉觉觉良良良良好好好好，无无无无胸胸胸胸闷闷闷闷、心心心心前前前前区区区区痛痛痛痛、心心心心悸悸悸悸等等等等症症症症状状状状。但但但但客客客客
10、观观观观检检检检查查查查如如如如ECGECG提提提提示示示示明明明明确确确确的的的的心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血证证证证据据据据。提提提提示示示示冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉正正正正在在在在逐逐逐逐渐渐渐渐狭狭狭狭窄窄窄窄，甚甚甚甚至至至至阻阻阻阻塞塞塞塞，心心心心肌肌肌肌血血血血流流流流不不不不断断断断减减减减少少少少，大大大大部部部部分分分分患患患患者者者者预预预预后后后后常常常常常常常常十十十十分分分分凶凶凶凶险。险。险。险。冠心病的临床表现第十二页，讲稿共八十三页哦冠心病的临床表现心脏性猝死心脏性猝死心律失常：心律失常：多为室性心律失常或突然发生的左束多为室性心律失常或突然发生
11、的左束多为室性心律失常或突然发生的左束多为室性心律失常或突然发生的左束支传导阻滞。支传导阻滞。支传导阻滞。支传导阻滞。心力衰竭：心力衰竭：心力衰竭：心力衰竭：多为严重广泛的冠状动脉病变所致多为严重广泛的冠状动脉病变所致（缺血性心肌病）或大面积心肌梗死之后。（缺血性心肌病）或大面积心肌梗死之后。第十三页，讲稿共八十三页哦心肌缺血的客观检查ECGT波改变代表心肌缺血波改变代表心肌缺血 正常：正常：T波波幅大于同导联波波幅大于同导联R波的波的1/10 异常：低平、双向、倒置异常：低平、双向、倒置ST段改变代表心肌损伤段改变代表心肌损伤 ST段抬高：心外膜损伤（常意味着全层受累）段抬高：心外膜损伤（常
12、意味着全层受累）ST ST段压低：心内膜损伤段压低：心内膜损伤段压低：心内膜损伤段压低：心内膜损伤QQ波：波：波：波：振幅大于同导联振幅大于同导联R波的波的1/4、时限、时限0.04s，代表，代表心肌坏死。心肌坏死。第十四页，讲稿共八十三页哦STST段压低的四种形态段压低的四种形态段压低的四种形态段压低的四种形态 水平型压低水平型压低水平型压低水平型压低 类水平型压低类水平型压低 下斜型压低下斜型压低 上斜型压低上斜型压低ST段压低的测量位置：段压低的测量位置：J点后点后0.08s。心肌缺血的客观检查ECG第十五页，讲稿共八十三页哦STST段变化的范围：段变化的范围：段变化的范围：段变化的范围
13、：压压压压低低低低：水水平平型型、下下斜斜型型：在在任任何何导导联联ST段段压压低不许低不许0.05mV。抬抬高高：V V1 1、V V2、V3导导联联可可在在0.10.2mV之之间间，其它导联其它导联ST段抬高不应段抬高不应0.1mV。心肌缺血的客观检查ECG第十六页，讲稿共八十三页哦急性心肌梗死ECG检查急急性性心心肌肌梗梗死死（MI）既既影影响响心心心心室室室室除除除除极极极极（表表现现为为病病理理性性Q波波），也也影影响响心心心心室室室室复复复复极极极极（ST-TST-T改改改改变变变变）。特特特特异异异异性性性性的的的的表表表表现现现现取取取取决决决决于于于于病病病病变变变变的的的的
14、位位位位置置置置是是是是位位位位于于于于心心心心内内内内膜膜膜膜下下下下还还还还是透壁性。是透壁性。是透壁性。是透壁性。第十七页，讲稿共八十三页哦暂时性缺血：暂时性缺血：暂时性缺血：暂时性缺血：ST段可逆性压低。段可逆性压低。严严重重缺缺血血、甚甚至至梗梗死死：ST段段压压低低持持续续存存在在，但但无无ST段段抬抬高高或或Q波波。也也称称为为非非ST段段抬抬高高心心肌肌梗梗死死（NSTEMI）或非）或非Q波型心肌梗死。波型心肌梗死。心内膜下心肌缺血或梗死ECG第十八页，讲稿共八十三页哦 ST段压低：段压低：水水水水平平平平型型型型和和和和下下下下斜斜斜斜型型型型压压压压低低低低：常常常常见见见
15、见。在在在在运运运运动动动动负负负负荷荷荷荷实实实实验验验验中，压低中，压低中，压低中，压低1mm(1mm(图图图图A A、B B、C)C)。上上上上斜斜斜斜型型型型STST段段段段压压压压低低低低：少少少少见见见见。J J点点点点后后后后80ms 80ms 压压压压低低低低1mm 1mm（图（图（图（图D D）。）。）。）。J J点点点点后后后后80ms80ms的的的的小小小小于于于于1mm1mm的的的的上上上上斜斜斜斜型型型型压压压压低低低低（图图图图E E）仅为仅为仅为仅为J J点压低而不是点压低而不是点压低而不是点压低而不是STST段压低。段压低。段压低。段压低。心内膜下心肌缺血或梗死
16、ECG 第十九页，讲稿共八十三页哦急急性性期期：STST段段段段抬抬抬抬高高高高。为为为为上上上上斜斜斜斜型型型型、水水水水平型或弓背形。平型或弓背形。平型或弓背形。平型或弓背形。超超超超急急急急性性性性期期期期：高高高高大大大大正正正正向向向向T T波波波波可可可可能能能能在在在在STST段段段段抬抬抬抬高高高高前前前前出出出出现现现现（图图图图A A），或或或或者者者者与与与与STST段抬高同时出现（图段抬高同时出现（图段抬高同时出现（图段抬高同时出现（图B B）。）。）。）。进进进进展展展展期期期期：约约持持续续数数小小时时至至数数日日，出出现现病病理理性性Q波波，抬抬高高的的ST段段逐
17、逐渐渐降降至基线，至基线，T波变为倒置。波变为倒置。透壁性心肌梗死ECG第二十页，讲稿共八十三页哦心肌梗死的定位ECG前前壁壁心心梗梗：由由左左前前降降支支供供血血，ECG表表现现见见于于V1 1至至至至V V4 4导联。导联。侧侧侧侧壁壁壁壁心心心心梗梗梗梗：由由左左回回旋旋支支供供血血，ECG表表现现见见于于I、aVL、V5及及V6 6导联。导联。下下壁壁心心梗梗：由由由由右右右右冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉供供供供血血血血，ECGECG表表表表现现现现见见见见于于于于IIII、IIIIII及及及及aVFaVF导联。导联。导联。导联。第二十一页，讲稿共八十三页哦动态动态ECG：ST-T
18、ST-T异常可逆性变动，一过性左束支传导阻滞，异常可逆性变动，一过性左束支传导阻滞，异常可逆性变动，一过性左束支传导阻滞，异常可逆性变动，一过性左束支传导阻滞，严重室性心律失常。严重室性心律失常。严重室性心律失常。严重室性心律失常。负荷负荷负荷负荷ECGECG：阳性指标：心绞痛、心律失常、阳性指标：心绞痛、心律失常、阳性指标：心绞痛、心律失常、阳性指标：心绞痛、心律失常、ST-TST-T改变改变改变改变多巴酚丁胺超声负荷试验多巴酚丁胺超声负荷试验潘生丁试验潘生丁试验潘生丁试验潘生丁试验放射性核素心肌灌注扫描（放射性核素心肌灌注扫描（ECT）心肌缺血的客观检查负荷试验 第二十二页，讲稿共八十三页
19、哦心肌缺血的酶学检查肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶(CK)(CK)及其同工酶及其同工酶及其同工酶及其同工酶(CK-MB)(CK-MB)仅仅仅仅CPKCPK本本本本身身身身升升升升高高高高不不不不具具具具备备备备诊诊诊诊断断断断意意意意义义义义。CK-MBCK-MB浓浓浓浓度度度度或或或或CK-MB/CKCK-MB/CK指指指指数数数数升升升升高高高高具具具具有有有有较较较较高高高高的的的的敏敏敏敏感感感感性性性性和和和和特特特特异异异异性性性性。CK-MBCK-MB升升升升高高高高的的的的时时时时间间间间过过过过程程程程为为为为：46h46h内内内内升升升升高高高高，1824
20、h1824h达达达达峰峰峰峰值值值值，如如如如不不不不发发发发生生生生进进进进一一一一步步步步的的的的心心心心肌肌肌肌损损损损伤伤伤伤，23d23d内内内内恢恢恢恢复复复复正正正正常常常常。通通通通常常常常每每每每812h812h检检检检测测测测一一一一次次次次CK-MBCK-MB同同同同工工工工酶酶酶酶，直直直直至至至至确诊。确诊。确诊。确诊。第二十三页，讲稿共八十三页哦心肌缺血的酶学检查肌钙蛋白：肌钙蛋白：具具具具有有有有更更更更高高高高的的的的敏敏敏敏感感感感性性性性和和和和特特特特异异异异性性性性。肌肌肌肌钙钙钙钙蛋蛋蛋蛋白白白白I I与与与与T T升升升升高高高高的的的的时时时时间间
21、间间过过过过程程程程为为为为：212h212h内内内内升升升升高高高高，1024h1024h达达达达到到到到峰峰峰峰值值值值，如如如如不不不不发发发发生生生生进进进进一一一一步步步步的的的的心心心心肌肌肌肌损损损损伤伤伤伤，514d514d内内内内恢恢恢恢复复复复正正正正常常常常。肌肌肌肌钙钙钙钙蛋蛋蛋蛋白白白白对对对对排排排排除除除除术术术术后后后后即即即即刻刻刻刻AMIAMI、或或或或CK-MBCK-MB正正正正常常常常但但但但临临临临床高度怀疑有床高度怀疑有床高度怀疑有床高度怀疑有AMIAMI存在的病人具有特殊的诊断意义。存在的病人具有特殊的诊断意义。存在的病人具有特殊的诊断意义。存在的
22、病人具有特殊的诊断意义。第二十四页，讲稿共八十三页哦心肌缺血的酶学检查 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)(LDH)通通通通常常常常LDHLDH是是是是一一一一种种种种非非非非特特特特异异异异性性性性同同同同工工工工酶酶酶酶，急急急急性性性性肾肾肾肾梗梗梗梗死死死死、AMIAMI、溶溶溶溶血血血血性性性性贫贫贫贫血血血血均均均均可可可可使使使使LDHLDH增增增增高高高高。特特特特异异异异性性性性同同同同工工工工酶酶酶酶LDHLDH1 1/LDH/LDH2 2比比比比值值值值超超超超过过过过1 1，提提提提示示示示AMIAMI。第二十五页，讲稿共八十三页哦心肌缺血的酶学检查 c
23、TnI cTnT CPK CK/MB AST LDH cTnI cTnT CPK CK/MB AST LDH1 1开始升高开始升高开始升高开始升高(h)212 212 6 46 612 1224(h)212 212 6 46 612 1224峰值时间峰值时间峰值时间峰值时间(h)1024 1024 24 1024 2448 4872(h)1024 1024 24 1024 2448 4872持续时间持续时间持续时间持续时间(d)510 514 34 23 35 614(d)510 514 34 23 35 614AMIAMI时血清酶学变化特点时血清酶学变化特点时血清酶学变化特点时血清酶学变化特
24、点ASTAST：天冬氨酸氨基转移酶：天冬氨酸氨基转移酶：天冬氨酸氨基转移酶：天冬氨酸氨基转移酶 第二十六页，讲稿共八十三页哦了解室壁运动情况、心肌收缩和室壁了解室壁运动情况、心肌收缩和室壁厚度、有无室壁瘤和收缩时不协调、厚度、有无室壁瘤和收缩时不协调、瓣膜功能、跨瓣压差程度及左心室射瓣膜功能、跨瓣压差程度及左心室射血分数（血分数（LVEFLVEF）等。）等。超声心动图第二十七页，讲稿共八十三页哦（经食道）超声心动图是心肌缺血最早、最敏感的体征。是心肌缺血最早、最敏感的体征。冠冠冠冠脉脉脉脉血血血血流流流流下下下下降降降降25%25%就就就就可可可可引引引引起起起起区区区区域域域域性性性性室室室
25、室壁壁壁壁运运运运动动动动异异异异常常常常(RWMA)(RWMA)，而无，而无，而无，而无ECGECG变化。变化。变化。变化。冠脉血流下降冠脉血流下降冠脉血流下降冠脉血流下降50%50%才可引起才可引起才可引起才可引起ECGECG呈缺血性变化。呈缺血性变化。呈缺血性变化。呈缺血性变化。TEETEE可可可可检检检检出出出出RWMARWMA及及及及MIMI的的的的并并并并发发发发症症症症(收收收收缩缩缩缩期期期期室室室室壁壁壁壁增增增增厚厚厚厚减减减减少、心室少、心室少、心室少、心室扩张扩张扩张扩张)。第二十八页，讲稿共八十三页哦选择性冠状动脉造影选择性冠状动脉造影 是目前临床诊断冠心病的金标准是
26、目前临床诊断冠心病的金标准是目前临床诊断冠心病的金标准是目前临床诊断冠心病的金标准 冠状动脉粥样硬化：血管狭窄冠状动脉粥样硬化：血管狭窄冠状动脉粥样硬化：血管狭窄冠状动脉粥样硬化：血管狭窄50%50%冠状动脉粥样硬化性心脏病：血管狭窄冠状动脉粥样硬化性心脏病：血管狭窄50%，如血管狭窄如血管狭窄如血管狭窄如血管狭窄75%75%，临床上常常出现心绞痛。，临床上常常出现心绞痛。，临床上常常出现心绞痛。，临床上常常出现心绞痛。心肌缺血的客观检查 第二十九页，讲稿共八十三页哦冠状动脉造影冠状动脉狭窄影像冠状动脉狭窄影像放置支架后的冠状动脉影像放置支架后的冠状动脉影像第三十页，讲稿共八十三页哦冠心病的易
27、患因素40岁以上男性、更年期后女性、家岁以上男性、更年期后女性、家族史、高血压、高血脂、高血糖、族史、高血压、高血脂、高血糖、吸烟、高尿酸血症、运动少、肥胖吸烟、高尿酸血症、运动少、肥胖第三十一页，讲稿共八十三页哦急性冠脉综合征特特特特指指指指冠冠冠冠心心心心病病病病中中中中急急急急性性性性发发发发病病病病的的的的临临临临床床床床类类类类型型型型。包包包包括括括括不不不不稳稳稳稳定定定定型型型型心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛、急急急急性性性性STST段段段段抬抬抬抬高高高高型型型型心心心心梗梗梗梗和和和和急急急急性性性性非非非非STST段段段段抬抬抬抬高高高高型型型型心心心心梗梗梗梗、猝猝猝猝死死死
28、死。主主主主要要要要发发发发病病病病机机机机制制制制是是是是不不不不稳稳稳稳定定定定粥粥粥粥样样样样硬硬硬硬化化化化斑斑斑斑块块块块破裂，继发血小板聚集、血栓形成。破裂，继发血小板聚集、血栓形成。破裂，继发血小板聚集、血栓形成。破裂，继发血小板聚集、血栓形成。第三十二页，讲稿共八十三页哦冠心病的临床常规治疗阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林b b b b-受体阻滞剂：受体阻滞剂：倍他乐克、康可等倍他乐克、康可等倍他乐克、康可等倍他乐克、康可等硝酸盐制剂：硝酸盐制剂：硝酸甘油、异舒吉等硝酸甘油、异舒吉等硝酸甘油、异舒吉等硝酸甘油、异舒吉等钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：硫氮唑酮等硫氮唑酮等硫氮唑酮等硫
29、氮唑酮等ACEI或或ARB：开搏通、科索亚等开搏通、科索亚等他丁类调脂剂：他丁类调脂剂：他丁类调脂剂：他丁类调脂剂：舒将之、立普妥等舒将之、立普妥等舒将之、立普妥等舒将之、立普妥等低分子肝素或普通肝素低分子肝素或普通肝素其它抗血小板药物：其它抗血小板药物：其它抗血小板药物：其它抗血小板药物：氯砒格雷等氯砒格雷等氯砒格雷等氯砒格雷等第三十三页，讲稿共八十三页哦冠心病的其它治疗AMIAMI的静脉溶栓（的静脉溶栓（的静脉溶栓（的静脉溶栓（6h6h以内）以内）以内）以内）经皮冠状动脉介入治疗术（经皮冠状动脉介入治疗术（经皮冠状动脉介入治疗术（经皮冠状动脉介入治疗术（PCIPCI）冠状动脉旁路移植手术（
30、冠状动脉旁路移植手术（冠状动脉旁路移植手术（冠状动脉旁路移植手术（CABGCABG）第三十四页，讲稿共八十三页哦围术期冠心病病人处理术前评估术前评估术前用药术前用药术前用药术前用药术中麻醉处理原则术中麻醉处理原则术中麻醉处理原则术中麻醉处理原则麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物与麻醉方法的选择术后处理术后处理治疗治疗治疗治疗第三十五页，讲稿共八十三页哦术前评估术前确定有心肌缺血者：术前确定有心肌缺血者：术前确定有心肌缺血者：术前确定有心肌缺血者：是否需进一步治疗：权衡利弊是否需进一步治疗：权衡利弊 b b b b-受体受体受体受体阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 PCI PCI（经皮冠状动脉介入）经皮冠
31、状动脉介入）经皮冠状动脉介入）经皮冠状动脉介入）治疗治疗治疗治疗 CABG CABG治疗治疗治疗治疗确定术中诊疗方案：尽早防治确定术中诊疗方案：尽早防治确定术中诊疗方案：尽早防治确定术中诊疗方案：尽早防治计划术后处理方案：计划术后处理方案：ICU、镇痛等、镇痛等 第三十六页，讲稿共八十三页哦危险因素：危险因素：危险因素：危险因素：缺血性心脏病史缺血性心脏病史(不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛)充血性心脏病史充血性心脏病史充血性心脏病史充血性心脏病史 脑血管病史脑血管病史脑血管病史脑血管病史 糖尿病史糖尿病史 慢性肾功障碍慢性肾功障碍慢性肾功障碍慢性肾功障碍 未控制的高血
32、压未控制的高血压未控制的高血压未控制的高血压 左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚 高龄高龄高龄高龄术前评估病人因素 第三十七页，讲稿共八十三页哦有心梗史者手术后易再发心梗。原则上择期手术应有心梗史者手术后易再发心梗。原则上择期手术应有心梗史者手术后易再发心梗。原则上择期手术应有心梗史者手术后易再发心梗。原则上择期手术应延至心梗后延至心梗后延至心梗后延至心梗后6 6个月实施。个月实施。个月实施。个月实施。心梗病人具有下列危险因素中三个或三个以上心梗病人具有下列危险因素中三个或三个以上者，围术期易发生心血管意外：者，围术期易发生心血管意外：心绞痛；大于心绞痛；大于心绞痛；大于心绞痛；大于7070岁；
33、糖尿病；岁；糖尿病；岁；糖尿病；岁；糖尿病；ECGECG上有上有上有上有Q Q 波；需治疗的室早。波；需治疗的室早。波；需治疗的室早。波；需治疗的室早。术前评估病人因素第三十八页，讲稿共八十三页哦高风险手术高风险手术(心梗发生率心梗发生率5%)：急症大手术、主动脉及大血管手术、长时间手术急症大手术、主动脉及大血管手术、长时间手术急症大手术、主动脉及大血管手术、长时间手术急症大手术、主动脉及大血管手术、长时间手术(3h)3h)、大量失液失血手术；、大量失液失血手术；、大量失液失血手术；、大量失液失血手术；中风险手术中风险手术(心梗发生率心梗发生率15%):头颈部手术、腹腔和胸腔手术、大关节置换手
34、术、头颈部手术、腹腔和胸腔手术、大关节置换手术、头颈部手术、腹腔和胸腔手术、大关节置换手术、头颈部手术、腹腔和胸腔手术、大关节置换手术、前列腺手术；前列腺手术；前列腺手术；前列腺手术；低风险手术低风险手术低风险手术低风险手术(心梗发生率心梗发生率心梗发生率心梗发生率1%):1%):内腔镜手术、白内障手术、乳腺手术、体表手术。内腔镜手术、白内障手术、乳腺手术、体表手术。内腔镜手术、白内障手术、乳腺手术、体表手术。内腔镜手术、白内障手术、乳腺手术、体表手术。术前评估手术因素第三十九页，讲稿共八十三页哦术前冠心病治疗用药的选择劳力性心绞痛应以劳力性心绞痛应以劳力性心绞痛应以劳力性心绞痛应以b b b
35、 b-受体受体阻滞药为主阻滞药为主阻滞药为主阻滞药为主不稳定型冠心病应给予钙通道阻滞药不稳定型冠心病应给予钙通道阻滞药术前心率偏快者应加大术前心率偏快者应加大b b-受体受体阻滞药剂量阻滞药剂量血压偏高者可增加钙通道阻滞药的用量血压偏高者可增加钙通道阻滞药的用量抗心律失常药、抗高血压药用至手术日。抗心律失常药、抗高血压药用至手术日。第四十页，讲稿共八十三页哦理想的麻醉前状态入室呈瞌睡状入室呈瞌睡状,无焦虑、紧张，表情淡漠，对无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围情况漠不关心，心率周围情况漠不关心，心率55mmHg。MAPMAP和和和和HRHR的比值的比值的比值的比值11。维持维持维持维持SBP90mm
36、HgSBP90mmHg。尤其避免在尤其避免在尤其避免在尤其避免在HRHR增快的同时血压下降。增快的同时血压下降。增快的同时血压下降。增快的同时血压下降。维持心肌氧供需平衡应达到的要求第五十八页，讲稿共八十三页哦动脉血氧含量及组织摄氧心肌氧供与动脉血氧含量密切相关心肌氧供与动脉血氧含量密切相关心肌氧供与动脉血氧含量密切相关心肌氧供与动脉血氧含量密切相关动脉血氧向心肌组织的释放与血液中动脉血氧向心肌组织的释放与血液中2,3-DPG的的含量、含量、pH值以及值以及PaCO2 2有关。有关。第五十九页，讲稿共八十三页哦注注注注意意意意保保保保温温温温：围围围围术术术术期期期期体体体体温温温温过过过过低
37、低低低可可可可增增增增加加加加严严严严重重重重心心心心脏脏脏脏事事事事件件件件的的的的危危危危险险险险围术期，应积极保温使核心温度围术期，应积极保温使核心温度围术期，应积极保温使核心温度围术期，应积极保温使核心温度35.5C35.5C。适适适适宜宜宜宜的的的的HctHct：Hct28%Hct28%Hct28%。控控控控制制制制血血血血糖糖糖糖：围围术术期期积积极极控控制制血血糖糖，必必要要时时输输注注胰胰岛岛素素。血血糖糖应应维维持持在在4.47.0mmol/L，糖糖尿尿病病患患者者术术前不宜超过前不宜超过11mmol/L。注注意意特特殊殊操操作作对对心心脏脏的的影影响响：如如如如压压压压迫迫
38、迫迫眼眼眼眼球球球球、颈颈颈颈动动动动脉脉脉脉、前列腺，牵拉胆囊等。前列腺，牵拉胆囊等。前列腺，牵拉胆囊等。前列腺，牵拉胆囊等。术中其它管理第六十页，讲稿共八十三页哦应用正性肌力药的指征PCWP16mmHgPCWP16mmHg，MAP70mmHgMAP70mmHg或或或或BP90mmHgBP90mmHg，CI2.2L/minCI2.2L/min，SvOSvO216mmHgPCWP16mmHgST段改变大于段改变大于1mm区域性室壁运动异常区域性室壁运动异常区域性室壁运动异常区域性室壁运动异常急性左室或右室功能失常急性左室或右室功能失常急性左室或右室功能失常急性左室或右室功能失常冠状动脉痉挛冠状
39、动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛第六十八页，讲稿共八十三页哦术中a2受体激动剂a a2 2 2 2肾肾上上腺腺素素能能受受体体激激动动剂剂具具有有镇镇静静、镇镇痛痛和和抗抗焦虑作用。术中应用可预防高血压、心动过速。焦虑作用。术中应用可预防高血压、心动过速。可乐定还可抑制肾上腺素诱发的血小板聚集。可乐定还可抑制肾上腺素诱发的血小板聚集。可乐定还可抑制肾上腺素诱发的血小板聚集。可乐定还可抑制肾上腺素诱发的血小板聚集。右美托咪定右美托咪定右美托咪定右美托咪定可减少术中术后心肌缺血的发生。可减少术中术后心肌缺血的发生。可减少术中术后心肌缺血的发生。可减少术中术后心肌缺血的发生。第六十九页，讲稿共八十三
40、页哦降低围手术期心血管事件发生率荟萃分析：荟萃分析：23项临床研究。项临床研究。研究对象：研究对象：1897例病人，多数是心血管手术。例病人，多数是心血管手术。应用药物：可乐定、右美托咪啶或米伐折醇。应用药物：可乐定、右美托咪啶或米伐折醇。结结结结果果果果分分分分析析析析：三三三三种种种种 2受受体体激激动动剂剂均均能能降降低低围围术术期期死死亡亡率率和和心心血血管管并并发发症症发发生生率率；合合并并心心脏脏疾疾病病患患者者围围术期心肌缺血的发生率降低术期心肌缺血的发生率降低29。Am J Med,2003,114(9):742-752 Am J Med,2003,114(9):742-752
41、 第七十页，讲稿共八十三页哦右美托咪啶的心肌保护作用 稳定血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学 镇静、镇痛镇静、镇痛镇静、镇痛镇静、镇痛抗伤害性刺激抗伤害性刺激抗伤害性刺激抗伤害性刺激气管插管、拔管、手气管插管、拔管、手气管插管、拔管、手气管插管、拔管、手术刺激、麻醉过浅、术刺激、麻醉过浅、术刺激、麻醉过浅、术刺激、麻醉过浅、术后疼痛等因素造成术后疼痛等因素造成术后疼痛等因素造成术后疼痛等因素造成的应激反应的应激反应的应激反应的应激反应冠心病病人围术期心肌冠心病病人围术期心肌冠心病病人围术期心肌冠心病病人围术期心肌缺血缺血缺血缺血（）（）（）（）（）（）（）（）第七十一页，讲稿
42、共八十三页哦术中b-受体阻滞药的应用艾司洛尔在心功能中度减弱时也安全有效。艾司洛尔在心功能中度减弱时也安全有效。艾司洛尔在心功能中度减弱时也安全有效。艾司洛尔在心功能中度减弱时也安全有效。美托洛尔消除半衰期为美托洛尔消除半衰期为3.7h，需注意蓄积作用。，需注意蓄积作用。b b b b-受体阻滞药对：受体阻滞药对：受体阻滞药对：受体阻滞药对：对高度依赖交感神经张力或快速心率来维持心排血对高度依赖交感神经张力或快速心率来维持心排血对高度依赖交感神经张力或快速心率来维持心排血对高度依赖交感神经张力或快速心率来维持心排血量者能促进心力衰竭。量者能促进心力衰竭。量者能促进心力衰竭。量者能促进心力衰竭。
43、严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏。严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏。第七十二页，讲稿共八十三页哦术中钙通道阻滞药的应用尼卡地平和地儿硫卓在围术期最常用。尼卡地平和地儿硫卓在围术期最常用。预防冠脉痉挛，尼卡地平效果最好。预防冠脉痉挛，尼卡地平效果最好。术中、术后严重高血压应首先尼卡地平。术中、术后严重高血压应首先尼卡地平。术中、术后严重高血压应首先尼卡地平。术中、术后严重高血压应首先尼卡地平。血压增高伴有心率增快，可选用地儿硫卓。血压增高伴有心率增快，可选用地儿硫卓。第七十三页，讲稿共八十三页哦血液摄氧能力的保证贫贫贫贫血血血血增增增增加加加加围围围围术术术术期期期期心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺
44、血血血血发发发发生生生生率率率率，快快快快速速速速大大大大量量量量输输输输血血血血是是是是否否否否能能能能降降降降低低低低危危危危险险险险性性性性尚尚尚尚不不不不可可可可知知知知。对对对对于于于于高高高高危危危危患患患患者者者者和和和和心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血患患患患者者者者，如如如如有有有有贫贫贫贫血血血血，应应应应输输输输注注注注浓浓浓浓缩缩缩缩红红红红细细细细胞胞胞胞，使使使使HctHct提提提提高至高至高至高至30%30%。血浆代用品可安全提高红细胞携氧能力。血浆代用品可安全提高红细胞携氧能力。第七十四页，讲稿共八十三页哦术中心律失常的发生冠心病病人的心律失常由心肌缺血引起，心
45、冠心病病人的心律失常由心肌缺血引起，心肌缺血加重可使之恶化。肌缺血加重可使之恶化。术前有频发性室性早搏或短阵性室性心动过速术前有频发性室性早搏或短阵性室性心动过速者，术中易发生室颤。者，术中易发生室颤。术前有房性早搏者，术中和术后易发生房颤；术术前有房性早搏者，术中和术后易发生房颤；术术前有房性早搏者，术中和术后易发生房颤；术术前有房性早搏者，术中和术后易发生房颤；术前有房颤者，麻醉中易发生低血压。前有房颤者，麻醉中易发生低血压。前有房颤者，麻醉中易发生低血压。前有房颤者，麻醉中易发生低血压。第七十五页，讲稿共八十三页哦术中心律失常的处理原则严防仅治疗严防仅治疗严防仅治疗严防仅治疗ECGECG
46、问题而忽略病人及心律失常所引起问题而忽略病人及心律失常所引起问题而忽略病人及心律失常所引起问题而忽略病人及心律失常所引起的问题。的问题。的问题。的问题。处理要考虑麻醉、通气处理要考虑麻醉、通气、电解质及循环动力学电解质及循环动力学(低血压、高血压等低血压、高血压等)的影响。的影响。的影响。的影响。药物治疗心律失常之前，必须排除上述影响因素。药物治疗心律失常之前，必须排除上述影响因素。药物治疗心律失常之前，必须排除上述影响因素。药物治疗心律失常之前，必须排除上述影响因素。决定治疗方案之前，需认识心律失常对血流动决定治疗方案之前，需认识心律失常对血流动力学的影响。力学的影响。第七十六页，讲稿共八十
47、三页哦术中心律失常的处理围术期快速性心律失常对围术期快速性心律失常对围术期快速性心律失常对围术期快速性心律失常对b b-受体阻滞药反应良好。受体阻滞药反应良好。消除可能引起心律失常的原因后，窦性心动过消除可能引起心律失常的原因后，窦性心动过速用速用b b-受体阻滞药治疗，如效果不佳，可谨慎静受体阻滞药治疗，如效果不佳，可谨慎静受体阻滞药治疗，如效果不佳，可谨慎静受体阻滞药治疗，如效果不佳，可谨慎静注新斯的明。注新斯的明。注新斯的明。注新斯的明。第七十七页，讲稿共八十三页哦术中心律失常的处理室室室室性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常如如如如与与与与心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血有有有有关
48、关关关，应应应应积积积积极极极极进进进进行行行行抗抗抗抗缺缺缺缺血血血血治治治治疗疗疗疗。心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血未未未未改改改改善善善善之之之之前前前前，抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常治治治治疗难以奏效。疗难以奏效。疗难以奏效。疗难以奏效。心心心心脏脏脏脏高高高高动动动动力力力力时时时时，心心心心律律律律失失失失常常常常应应应应首首首首先先先先降降降降低低低低心心心心肌肌肌肌氧氧氧氧耗耗耗耗。b b-受受体体阻阻滞滞药药或或钙钙通通道道阻阻滞滞药药即即可可消消除除室室性性早早搏或短阵性室性心动过速。搏或短阵性室性心动过速。心心心心率率率率缓缓缓缓慢慢慢慢时时时时，早早早早搏
49、搏搏搏可可可可能能能能具具具具有有有有逸逸逸逸搏搏搏搏性性性性，应应应应首首首首先先先先提提提提升升升升心心心心率。心率增快后，早搏可自行消失。率。心率增快后，早搏可自行消失。率。心率增快后，早搏可自行消失。率。心率增快后，早搏可自行消失。第七十八页，讲稿共八十三页哦术中心律失常的处理术中新发生的房颤由于对血流动力学影响剧烈（严重术中新发生的房颤由于对血流动力学影响剧烈（严重低血压），须立即治疗。首选措施为低血压），须立即治疗。首选措施为电击除颤电击除颤。不宜。不宜。不宜。不宜一味用药物治疗，以免丧失救治机会。一味用药物治疗，以免丧失救治机会。一味用药物治疗，以免丧失救治机会。一味用药物治疗，
50、以免丧失救治机会。镁盐、胺碘酮、镁盐、胺碘酮、镁盐、胺碘酮、镁盐、胺碘酮、b b-受体阻滞药受体阻滞药受体阻滞药受体阻滞药对防治房颤可能有效。对防治房颤可能有效。对防治房颤可能有效。对防治房颤可能有效。b b b b-受体阻滞药、钙通道阻滞药受体阻滞药、钙通道阻滞药受体阻滞药、钙通道阻滞药受体阻滞药、钙通道阻滞药可抑制围术期刺激状态下可抑制围术期刺激状态下心肌收缩力的增强，但不应抑制静息、非刺激状态下心肌收缩力的增强，但不应抑制静息、非刺激状态下的心肌收缩力，尤其对心功能差者。的心肌收缩力，尤其对心功能差者。第七十九页，讲稿共八十三页哦术中急性心肌梗塞的处理应应具具备备快速快速诊诊断急性心梗的