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1、优质护理服务自评报告评价标准说明：评价采用AAAA四档表示，A-优秀，A-良好，A- 合格，A-不合格.项目基本要求档次自评情况存在问题改进措施M 领 导 重 视医院将优质护理服务工 作作为“一把手”工程， 成立专门组织机构，制 定切实可行的方案，明 确各部门职责分工，实 施目标管A现有护理工作中长期规划 和年度计划，与医院总体规 划和护理发展方向一致。护 土长知晓优质服务的相关 内容，科室有优质护理规 戈IJ、计划、方案理、总结，目前缺乏对规划、计 戈k方案落实情况的 追踪分析持续改进 护理工作。护士长进一步完善落实情 况的检查考核、追踪分析和 改进措施，继续深入持续改 进护理工作。1-2
2、护 数 量护士人力资源配备 与医院功能、任务及 规模一致，满足护理 工作需求A查看科室各班次的责任 护士结构和数量搭配合 理、科学;护士对科室人 力配置了解；护士总数与实际 开放床位比为 0.31:1能够依据专业特点和岗 位需求，合理配置护理 人力资源。1-3 人 文 环 境医院重视人文环境 建设，护士能够获得 与其从事的护理工 作相适应的卫生防 护与医疗保健服务A医院有制订职业防护与 医疗保健措施；护士了 解医院提供了防护、医 疗保健措施由于病室拥挤，不 能满足病人需 求,造成护士对工 作环境不够满意； 对职业防护与医 疗保健措施落实 情况没有追踪和 评减少病人拥堵，改善工 作环境；对职业防
3、护与 医疗保健措施落实情况 进行追踪和评价，持续 改进有成效1-4 仪 器 设 备护理工作所需的必 备仪器、设备等落实 到位，处于完好状 态，有保障制度、流 程、预案A仪器设备完好，护士正 确使用心电监护、微量 泵、氧气流量表，每天 有清点和维护记录；缺少应急预案演 练记录或仪器设 备故障处理流程。 无电除颤设备。制定符合处理预案的要 求的仪器、设备意外情 况的处理及措施。申请 电除颤设备。1-5 后 勤 保 障后勤部门和辅助科 室加大对护理工作 的支持和保障力度， 形成全院工作服务 科室服务于临床的 格局A护士不认可后勤部门和 辅助科室服务的及时有 效性；患者对饮食服务 不满意，问题集中 在
4、选择少和送餐 次数少建议食堂改善病人饮食 和增加送餐次数；1-6 信 息 系医院信息系统能够 为临床护理服务提 供支持A护士使用信息系统不够 便捷安全、有效率。护理评估及记录 信息化程度低完善相关信息系统，满 足临床护理和服务需 求。统1-7 护 薪 酬有全院护士的薪酬、 待遇、保险等制度， 落实同工同酬，护士 对本职工作满意较 高A护士对本职工作满意， 了解科室二次分配方 案，科室有质控检查中 扣分或表扬记录，有相 对应的激励和惩处措 施。2-1 组 织 体 系建立扁平化的护理 管理组织体系，明确 并落实护理管理职 责A标本送检、药品物品过 程流畅，协调机制有效； 护理管理人员岗位职责明 确
5、，临床护士对护理管 理满意;科室设立岗位 说明书，岗位职责内容病人陪检及治疗 饮食欠缺因事设岗2-2 相 关 制 度根据责任制整体护 理要求，健全并定 期更新护理管理制 度、护理常规、服务 规范和标准，并有效 落实A科室有护理相关制度， 护理常规、服务规范和 标准等，并能有效落实对培训后的执行 效果，缺乏追踪与 评价。护士长对科室的护理管 理制度、护理常规、服 务规范和标准进行落 实、追踪和改进。2-3 科 学 设LU 冈按照科学管理、按需 设岗、保障患者安全 和临床护理质量的 原则合理设置护理 岗位，明确岗位职A护士熟练掌握岗位职 责；科室有岗位说明书 和任职条件；新护士有 带教计划和考核内
6、容。缺少护士岗位管 理工作的追踪和 评价。对护士岗位管理工作进 行追踪和评价，进行有 成效的持续改进。2-4 护 调 配2-4-1对护理人力 资源实行弹性调配， 动态管理A护士长排班有结合专科 特点、护士结构和数量、 患者病情。2-4-2有各级护理 管理部A护士了解护理应急调配 的程序，护士长了解如 何申请人力支援的流 程。缺乏紧急情况下 人力资源调配演 练加紧进行本年度紧急情 况下人力资源调配演 练，并针对出现问题进 行持续改2-5 培 训 与 考 核2-5-1根据要求实 施护士岗位培训及 专科护士培训A科室有护士的日常培训 记录、方案、计划；有 专科护士岗位的培训内 容、考核记录，与评优、
7、 晋升、薪酬挂钩。2-5-2培养专科护 士，能够体现专科特 色，真正发挥专科护 士作用。A没有专科培训内容和记 录，无护士业务能力和 护理效果评价缺乏培训效果的 追踪和评价机制； 没有根据评价结 果，持续改进培训 工作。建立培训效果的追踪 和评价机制，根据评价 结果，持续改进培训工 作。2-6 调 动 枳建立基于护理工作 量、质绩效考核方 案能够体现优量、 难度、风险度、技术A护士知晓绩效考核方 案，知晓如何查阅绩效 考核资料。上夜班，大小夜班 费共计50元绩效考核方案能够体现 优劳优得，多劳多得， 调动护士积极性；每个 班次夜班费250元极性要求、患者满意度等 要素的科学绩效考 核和分配制度
8、，调动 护士积极性3-1 落 实 责 任 制 整 体 护 理3-1-1实施“以患者 为中心”的责任制整 体护理，护士分管患 者，在正确评估患者 的前提下，知晓并掌 握患者病情变化及 护理重点，为患者提 供专业、规范的护理 服务A责任护士汇报病情完 整，责任护士平均负责 8-10人；护士熟练掌握 自理能力与生活护理 评估量表，能帮助患者 及其家属了解患者病 情及护理的重点内容；缺少每月总结，评 价和持续改进组长负责每月总结，评 价和持续改进3-1-2为患者提供 心理与健康指导服 务，出院指导A责任护士能熟练掌握心 理护理和健康指导，并 符合患者个性化需求； 护士了解患者治疗饮食 要求并指导;通过
9、健康 教育处方和健康教育手 册等多种方式传递信息 给病人;指导内容有更 新，指导效果良好。3-1-3注重护理专 业内涵建设，加强团 队合作和患者沟通， 促进患者尽早康复A护士正确、规范履行护 理职责，落实到位;有护 理团队合作模式;护士 与患者沟通交流情况良 好。3-1-4深化优质护 理服务模式A在对新护士相关知识培 训和提供病人健康教 育两方面体现了人文 关怀;电话随访记录本 实事求是3-2 满 忌 度 评 价病房管理有序，不依 赖患者家属或家属 自聘护工护理患者。 患者对护理服务满 意；医师对护士工 作配合满意A护理措施有专科特点， 符合病人个性化需求， 出院病人随访人数占出 院人数比例不
10、低于 30%;开展工休座谈会和 医生满意度调查，听取 多方意见和建，持续改 进优质护理服务。电话随访缺少访 问人数和病人总 数比值；工休座 谈会缺少活动场 地补充完善电话随访记 录；想方设法解决场地 问题。4-1 管 理 组4-1-1有健全的护 理质控体系，人员职 责明确A护士自觉执行护理质量 标准，根据本科病人特 点，了解所在科室质控 重点；质控发现的存在缺乏对护理管理 目标及各理标准 落实情的追踪和 成效评价。对护理管理目标及各项 护进行追踪项护理标准 落实情况进行目标管理 和成效评价，针对出现织问题和改进方向，整改 措施和评价结果有文书 记录。问题进行持续改进4-1-2有护理质量 与安全
11、管理组织，职 责明确，有监管措施A科室有年度安全工作计 划和总结；能落实科室 质量与安全措施。科室没有设专职 人员负责护理质 量与安全管理，缺 乏对科室质质量 与安全措施落实 的成效进行评价 与再改进的具体 措施安排专职人员负责科室 护理质量与安全管理， 并作乏考核记录；考核 记录;建立对科室量与 安全措施落实的成效进 行评价与再改进的具体 措施4-1-3定期监测护 理质量A护士了解护理质量相关 的监控指标，部分掌握 本科室的质量监控重点 指标。护士部分掌握本 科室的质量监控 重点指标;缺乏对 监控指标数据的 分析、评价和改 进。加强对科室质控重点指 标的检查，并对监控指 标进行分析、评价和改
12、 进。4-2 有 效 落 实4-2-1有危重患者护 理常规及技术规范、 工作流程及应急预 案，对危重患者有风 险评估和安全防范 措施A科室有危重患者护理常 规、流程、应急预案； 护士知晓并掌握相关常 规、流程、预案的内容缺乏符合专科特 点的恰当的质量 检测指标;缺乏对 专科质量检测指 标的检测、评价， 和持续改进危重 患者护理质量。制定符合专科特点的恰 当的质量检测指标；进 行专科质量检测指标的 检测、评价和持续改进。4-2-2护士具备护理 危重患者的相关知 识与操作技能A部分护士经过危重患者 护理理论和技术培训并 考核合格；责任护士的 能力与所管危重患者的 病情相符合；病区人力 配置合理。新
13、护士缺少危重 患者护理理论和 技术培训并考核 合格；没有护士培 训、危重患者护理 实施的考核评价 机制对新护土危重患者护理 理论和技术培训并考核 合格，完善记录；建立 护士培训、危重患者护 理实施的考核评价机 制，根据考核评价情况 持续改进危重患者护理 工作4-2-3有围手术期的 护理常规及技术规 范，工作流程及应急 预案，并有效执行4-2-4执行查对制 度，能准确执行治 疗、给药等护理服务A责任护士落实查对制度 和用药护理良好；能熟 练观察、了解和处置患 者用药与治疗反应。没有观察、了解和 处置患者用药与 治疗反应的制度 与流程待制度与流程制定完成 后，要求护士知晓并掌 握上述制度与流程的内
14、 容；对落实情况进行定 期检查，评价、分析， 对存在问题及时反馈， 并提出整改建议，有监 督与评价机制，有分析、 改进措施，相关记录完整。4-2-5遵照医嘱为患 者提供符合规范的 输血治疗服务A护士熟练掌握输血规 范、流程、制度；输血 作为每日工作关注环 节，受到密切观察和核 查，并有详细记录。4-3 风 险 控 制4-3-1有主动报告护 理不良事件制度与 激励措施A护士了解不良事件有网 络、电话、书面等多种 上报途径和上报流程； 科室不良事件记录与护 理部记录一致。没有非惩罚性护 理安全（不良）事 件报告制度，没有 护士主动报告的 激励机制待非惩罚性护理安全 （不良）事件报告制度 完毕，开展
15、学习，护士 知晓率要达到100%4-3-2有针对护理安 全（不良）事件案例 原因分析及改进机 制A定期对护士进行安全警 示教育；通报不良事件 记录；通过不良事件追 溯质量安全环节。4-3-3有护理风险防 范措施，如跌倒、坠 床、压疮、管路滑脱、 用药错误等A责任护士能落实护理风 险防范措施：药品管理 到位；护士对分管病人 患者风险有评估、措施 和评估；严格执行查对 制度。4-3-4执行临床护理 技术操作常见并发 症的预防及处理规 范A有新护士护理技术操作 培训计划并落实到位； 护士熟练掌握口腔护 理、静脉输液、各种注 射、鼻饲等常见技术操 作及并发症预防措施及 处理流程临床护理技术操 作常见并
16、发症的 预防及处理规范 不全。待临床护理技术操作常 见并发症的预防与处理 规范制定后，对本科室 落实“临床护理技术操 作常见并发症的预防与 处理规范”的成效进行 评价与持续改进。4-3-5有重点环节应 急管理制度，紧急意 外情况的应急预案 及演练A有重点环节应急管理制 度；缺乏应急预案演练院内紧急意外事 件（停电、停水、 火灾、信息系统瘫 痪等）应急预案无 演练重点环节应急管理措施 落实到位，院内紧急意 外事件（停电、停水、 火灾、信息系统瘫痪等） 情况的应急预案及演练 成效明显，并持续改进4-4 护 理 文书 质医院护理文书书写 质量A护士书写负担较重，没 有有更多的时间回归临 床和患者身边，为患者 提供护理服务。护理文书书写质 量有待提高减轻护士书写负担