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1、儿科护理学（二）第十四章内分泌系统疾病患儿的护理内分泌系统的主要功能是促进和协调人体生长、发育、性成熟和生殖等生命过程。激素（hormone）是内分泌系统的最基本物质，是内分泌系统调节机体生理代谢活动的化学信使，由一系列高度分化的内分泌细胞所合成和分泌，参与细胞内外联系的内源性信号分子和调控分子，进入血液和细胞之间传递信息。在人体内，多数内分泌细胞集中形成经典的内分泌腺体，如垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺和胰岛等，共同组成传统的内分泌系统；另一些内分泌细胞则分散存在于某些脏器（如心血管、肝、胃肠道、皮肤等），或广泛散布于全身组织中。此外，还有一些具有内分泌功能的神经细胞集中于下丘脑的视上
2、核、室旁核、腹正中核及附近区域，其分泌的肽类激素可直接作用于相应的靶器官或靶细胞，也可通过垂体分泌间接调控机体的生理代谢过程。内分泌腺体或细胞合成的各种激素通过内分泌（en-docrine）、旁分泌（paracrine）、自分泌（autocrine）、并列分泌（juxtacrine）、腔分泌（solinocrine）、胞内分泌（intracrine）、神经分泌（neurocrine）和神经内分泌（neuroendocrine）等方式发挥效应。而且一种激素还可以几种不同的方式起作用。在正常生理状态时，各种激素在下丘脑-垂体-靶腺轴的各种反馈机制及其相互之间的调节作用下而处于动态平衡状态。儿童内分
3、泌疾病的种类与成人不同，部分内分泌疾病的临床特征、发病机制、治疗手段也与成人有较大区别，而且儿童内分泌疾病在不同的年龄阶段各有特点。儿童因内分泌功能异常而引起的常见症状和疾病有生长迟缓、性分化异常和性早熟、甲状腺疾病、糖尿病、肾上腺疾病、尿崩症等。有些由遗传因素造成的内分泌患儿在出生后即存在生化代谢紊乱和激素功能障碍，如不能及早发现和治疗，常常严重影响其智能和体格发育，造成残疾甚至夭折。如先天性甲状腺功能减低症、先天性肾上腺皮质增生症（失盐型）等。因此，对儿童内分泌疾病应给予及早关注。第一节儿童糖尿病糖尿病（diabetes mellitus，DM）是由于胰岛素绝对或相对不足引起的糖、脂肪、蛋
4、白质代谢紊乱，致使血糖增高、尿糖增加的一种病症，是小儿最常见的内分泌代谢病之一，分为原发性和继发性两类。原发性糖尿病又可分为：胰岛素依赖型（IDDM）：即：型糖尿病，由于胰岛细胞破坏，胰岛素分泌不足所造成，必须使用胰岛素治疗，98%儿童期糖尿病属此类型；非胰岛素依赖型（NIDDM）：即型糖尿病，由于胰岛细胞分泌胰岛素不足或靶细胞对胰岛素不敏感（胰岛素抵抗）所致，儿童发病甚少，但由于近年来儿童肥胖症明显增多，于15岁前发病者有增加趋势。青年成熟期发病型（maturity-onset diabetes of youth，MODY）：是一种罕见的遗传性细胞功能缺陷症，属常染色体显性遗传。继发性糖尿病
5、大多由一些遗传综合征（如唐氏综合征、Turner综合征和Klinefelter综合征等）和内分泌疾病，如库欣（Cushing）综合征、甲状腺功能亢进症等所引起。也有由胰腺疾病、药物及化学物质引起的糖尿病。儿童糖尿病易并发酮症酸中毒而成为急症之一，其后期伴发的血管病变，常累及眼和肾。儿童型糖尿病的发病率在各国之间的差异较大，我国儿童糖尿病发病率为5.6/10万，低于欧美国家，但随着我国社会经济发展和生活方式的改变，儿童糖尿病发病率亦有逐年增高趋势，也是世界的总趋势。46岁和1014岁为型糖尿病的高发年龄，1岁以下小儿发病较少见。本节重点介绍IDDM。一、病因型糖尿病的发病机制迄今尚未完全阐明，目
6、前认为与遗传易感性、自身免疫及环境因素等密切相关，认为是在遗传易感基因的基础上，由外界环境因素的作用引起的自身免疫反应，导致了胰岛细胞的损伤和破坏，当胰岛分泌减少至正常的10%时即出现临床症状。二、发病机制人体中有6种涉及能量代谢的激素：胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇和生长激素。其中胰岛素是唯一促进能量储存的激素，其他5种激素在饥饿状态时均可促进能量的释放，因此称为反调节激素。型糖尿病患儿胰岛细胞被破坏，而分泌胰高血糖素的细胞和其他细胞相对增生，致使胰岛素分泌不足或完全丧失，是造成代谢紊乱的主要原因，同时由于胰岛素不足而使反调节激素分泌增加更加剧了代谢紊乱。胰岛素具有促进葡
7、萄糖、氨基酸和钾离子的膜转运，促进糖的利用和蛋白质合成，促进肝、肌肉和脂肪组织贮存多余的能量，抑制肝糖原和脂肪的分解等作用。当胰岛素分泌不足时，葡萄糖的利用量减少，而增高的胰高血糖素、生长激素和皮质醇等又促进肝糖原分解和糖异生作用，使脂肪和蛋白质分解加速，造成血糖和细胞外液渗透压增高，细胞内液向细胞外转移。当血糖浓度超过肾阈值（10mmol/L或180mg/dl）时即产生糖尿。自尿中排出的葡萄糖可达到200300g/d，导致渗透性利尿，患儿出现多尿症状，每日约丢失水分35L，钠和钾200400mmol/L，因而可造成严重的电解质紊乱和慢性脱水；作为代偿，患儿渴感增加，饮水增多；同时由于组织不能
8、利用葡萄糖，能量不足而产生饥饿感，引起多食；又由于蛋白质合成减少，使生长发育延迟和抵抗力降低，易继发感染。胰岛素不足和反调节激素的增高也促进了脂肪分解过程，使血循环中脂肪酸增高，肌肉和胰岛素依赖性组织即利用这类游离脂肪酸供能，以弥补细胞内葡萄糖不足。而过多的游离脂肪酸进入肝后，则在胰高血糖素等生酮激素的作用下加速氧化，导致乙酰辅酶A增加，超过了三羧酸循环的氧化代谢能力，大量的中间代谢产物不能进入三羧酸循环，使乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮酸等酮体长期在血中堆积，形成酮症酸中毒。酮症酸中毒时氧利用减低，大脑功能受损。酸中毒时CO2严重潴留，为了排除较多的CO2，呼吸中枢兴奋而出现不规则的深快呼吸，呼气
9、中含有丙酮产生的烂苹果味。同时，水、电解质紊乱及酮症酸中毒等代谢失衡最终可损伤中枢神经系统功能，严重可导致意识障碍或昏迷。三、临床表现儿童糖尿病起病较急骤，多数患儿常因感染、饮食不当或情绪激惹而诱发。典型症状为多尿、多饮、多食和体重下降（即“三多一少”）。但在婴幼儿期发病者的多饮、多尿症状常不易被察觉，很快可发生脱水和酮症酸中毒。学龄儿可因遗尿或夜尿增多而就诊。年长儿可表现为消瘦、精神不振、疲乏无力等体质显著下降症状。约有40%糖尿病患儿首次就诊即表现为糖尿病酮症酸中毒状态。这类患儿常由于急性感染、过食、诊断延误或突然中断胰岛素治疗等而诱发，且年龄越小者发生率越高。酮症酸中毒患儿除多饮、多尿、
10、体重减少外，还表现为起病急、进食减少、恶心、呕吐、腹痛、关节或肌肉疼痛，并迅速出现脱水和酸中毒征象：皮肤黏膜干燥、呼吸深长、呼气中有酮味、脉搏细速、血压下降、体温低，随即可出现嗜睡、淡漠、昏迷甚至死亡。血气分析可显示不同程度的代谢性酸中毒，血清钠、氯低于正常。血液和尿液中酮体均明显增高，血白细胞总数增高。常被误诊为肺炎、败血症、急腹症或脑膜炎等。少数患儿起病缓慢，以神情呆滞、软弱、体重下降等为主。体格检查除发现体重减轻、消瘦外，一般无阳性体征。酮症酸中毒时可出现呼吸深长，带有酮味，有脱水征和神志的改变。病程长，血糖控制不佳，则可出现生长落后、智能发育迟缓、肝大，称为Mauriac综合征。晚期可
11、出现蛋白尿、高血压等糖尿病肾病表现，最后致肾功能衰竭。还可导致白内障、视力障碍和视网膜病变，甚至失明。儿童糖尿病有特殊的自然病程：1.急性代谢紊乱期 从出现症状到临床确诊，时间多在1个月以内。约20%患儿表现为糖尿病酮症酸中毒；20%40%为糖尿病酮症，无酸中毒；其余仅为高血糖、糖尿和酮尿。2.暂时缓解期 约75%的患儿经胰岛素治疗后，临床症状消失、血糖下降、尿糖减少或转阴，即进入缓解期。此时胰岛细胞恢复分泌少量胰岛素，对外源性胰岛素需要量减至0.5U/（kgd）以下，少数患儿甚至可以完全不用胰岛素。这种暂时缓解期一般持续数周，最长可达半年以上。此期应定期监测血糖、尿糖水平。3.强化期 经过缓
12、解期后，患儿出现血糖增高和尿糖不易控制的现象，胰岛素用量逐渐或突然增多，称为强化期。在青春发育期，由于性激素增多等变化，增强了对胰岛素的拮抗，因此该期病情不甚稳定，胰岛素用量较大。4.永久糖尿病期 青春期后，病情逐渐稳定，胰岛素用量比较恒定，称为永久糖尿病。四、诊断检查1.尿液检查（1）尿糖：尿糖定性一般阳性，根据其呈色强度可粗略估计血糖水平。在用胰岛素治疗过程中，应监测尿糖变化，以判断饮食及胰岛素用量是否恰当。一般在治疗开始时，分段收集一定时间内的尿液，以了解24小时内尿糖的动态变化，如晨8时至午餐前，午餐后至晚餐前，晚餐后至次晨8时等。餐前30分钟排空膀胱，再留尿检查尿糖，所得结果可粗略估
13、计当时的血糖水平，更有利于胰岛素剂量的调整。（2）尿酮体：糖尿病伴有酮症酸中毒时呈阳性。（3）尿蛋白：监测尿微量白蛋白，可及时了解肾的病变情况。尿蛋白阳性提示可能有肾的继发损害。2.血液检查（1）血糖：空腹全血或血浆血糖浓度分别6.7mmol/L和7.8mmol/L（120mg/dl和140mg/dl），或当患儿有“三多一少”症状，尿糖阳性，1日内任意时刻（非空腹）血糖11.1mmol/L（200mg/dl）时即可诊断为糖尿病。空腹血糖受损（IFG）：空腹血糖（FPG）为5.66.9mmol/L。糖耐量受损（IGT）：口服75g葡萄糖后，2小时血糖在7.811.0mmol/L。IFG和IGT被
14、称为“糖尿病前期”。（2）血脂：血清胆固醇、三酸甘油酯和游离脂肪酸明显增加，适当的治疗可使之降低，故定期检测血脂水平，有助于判断病情。（3）血气分析：酮症酸中毒在型糖尿病患儿中发生率极高，当血气分析显示患儿血pH7.30，HHCO3-15mmol/L时，即有代谢性酸中毒存在。（4）糖化血红蛋白：血红蛋白在红细胞内与血中葡萄糖或磷酸化葡萄糖呈非酶化结合，形成糖化血红蛋白（HbA1c），其量与血糖浓度呈正相关。正常人HbA1c7%，治疗良好的糖尿病患儿应9%，如12%时则表示血糖控制不理想。因此，HbA1c可作为患儿在以往23个月期间血糖是否得到满意控制的指标。3.糖耐量试验（OGTT） 本实验用
15、于无明显临床症状、空腹血糖正常或正常高限，餐后血糖高于正常而尿糖偶尔阳性的患儿。通常采用口服葡萄糖法：试验当日自0时起禁食，在清晨按1.75g/kg口服葡萄糖，最大量不超过75g，每克加水2.5ml，于35分钟服完，在口服前（0分钟）和服后60分钟、120分钟和180分钟，分别采血测定血糖和胰岛素浓度。结果：正常人0分钟血糖6.7mmol/L（110mg/dl），口服葡萄糖后60分钟和120分钟时血糖分别低于10.0mmol/L和7.8mmol/L（180mg/dl和140mg/dl），糖尿病患儿120分钟血糖11.1mmol/L（200mg/dl），且血清胰岛素峰值低下。试验前应避免剧烈运动
16、、精神紧张，停服双氢克尿噻、水杨酸等影响糖代谢的药物。4.其他 胰岛细胞抗体可呈阳性。五、治疗原则糖尿病是终生的内分泌代谢性疾病，其治疗是综合性的，包括采用胰岛素替代、饮食控制和运动锻炼相结合的综合治疗方案。治疗目的是：消除高血糖引起的临床症状，积极预防并及时纠正糖尿病酮症酸中毒，纠正代谢紊乱，力求病情稳定，防止糖尿病引起的血管损害，使患儿维持正常生长发育，保证其正常的生活活动，预防并早期治疗并发症。1.胰岛素治疗（1）胰岛素制剂：胰岛素是治疗IDDM最主要的药物。目前胰岛素制剂有普通胰岛素（RI）、中效珠蛋白胰岛素（NPH）、长效的鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）以及长效胰岛素类似物甘精胰岛素和地
17、特胰岛素。（2）胰岛素治疗方案：胰岛素需要量婴儿偏小，年长儿偏大。新诊断的患儿，开始治疗一般选用短效胰岛素（RI），轻症者一般用量为每日0.51.0U/kg。分4次，于早、中、晚餐前30分钟皮下注射，临睡前再注射1次（早餐前用量占30%40%，中餐前20%30%，晚餐前30%，临睡前10%）。根据血糖调整胰岛素用量。出现明显临床症状以及酮症酸中毒恢复期开始治疗时，胰岛素需要量往往大于1U/kg。NPH和RI按2：1或3：1混合，RI与PZI则按3：1或4：1混合使用。每日皮下注射两次：早餐前30分钟，2/3总量；晚餐前30分钟，1/3总量。混合胰岛素时应先抽取RI，后抽取NPH或PZI。2.饮
18、食控制糖尿病的饮食管理是进行计划饮食而不是限制饮食，根据患儿年龄和饮食习惯，制定每日的总能量和食物成分，以维持正常血糖和保持理想体重。饮食治疗的内容包括控制总热量、合理配餐、少量多餐、口味清淡、高纤维素饮食、水果适时适量。糖尿病患儿营养需要量应与年龄、性别、体重及活动量相同的健康小儿相似，以满足其生长发育的需要。3.运动治疗运动时肌肉对胰岛素的敏感性增高，从而增强葡萄糖的利用，利于血糖的控制。运动的种类和剧烈程度应根据年龄和运动能力进行安排，有人主张型糖尿病的学龄儿童每天都应参加1小时以上的适当运动。运动时必须做好胰岛素用量和饮食调节，运动前减少胰岛素用量或加餐，固定每天的运动时间，避免发生运
19、动后低血糖。4.宣教和心理治疗心理治疗的目的是让糖尿病患儿及其家长了解和认识糖尿病，正确对待糖尿病，从而积极配合医护人员有效地治疗。由于小儿糖尿病的病情不稳定，易于波动，且本病需要终生饮食控制和注射胰岛素，给患儿及家庭带来精神烦恼。医务人员必须向患儿及家长详细介绍有关知识，帮助患儿树立信心，使其能坚持有规律的生活和治疗，同时加强管理制度，定期随访复查。教会家长如何查尿糖、如何注射胰岛素等基本的知识和技能。出院后家长和患儿应遵守医生的安排接受治疗，同时做好家庭记录，包括饮食、胰岛素注射次数和剂量、尿糖情况等。六、并发症的防治1.糖尿病酮症酸中毒 酮症酸中毒迄今仍然是儿童糖尿病急症死亡的主要原因。
20、胰岛素依赖型糖尿病患儿停用或减少使用胰岛素以及急性感染，是酮症酸中毒的常见诱发因素。对糖尿病酮症酸中毒必须针对高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱和可能并存的感染等情况制定综合治疗方案。密切观察病情变化、血气分析和血、尿液中糖和酮体的变化，随时采取相应措施，避免医源性损害。（1）预防：患儿及家长要对糖尿病的知识有一定的了解，根据病情及时调整用药量，不要随意间断胰岛素治疗，使糖尿病得到满意控制。积极参加适当的体育锻炼，增强抵抗力，预防感染，避免过度劳累，注意饮食。做到：密切观察病情变化，监测血气、电解质以及血液和尿液中糖和酮体的变化；纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱，保证出入量的平衡；协助胰岛素治疗，
21、严密监测血糖波动；对胰岛素的用量要根据饮食和活动及时加减，以保证体内有适量的胰岛素；不要进食过量的肥肉等脂肪食物；尿中出现酮体或有临床早期症状时要及时治疗。（2）治疗：1）液体疗法：纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱。酮症酸中毒时脱水量约为100ml/kg，一般均属等渗性脱水，可按此计算输液量，再加继续丢失量后，为24小时总液量。补液开始的第1小时，先给生理盐水20ml/kg（最大量1000ml）快速静脉滴入，以扩充血容量，改善微循环和肾功能，以后根据血钠决定给予1/2张或1/3张不含糖的液体。要求在开始12小时输入总液量的一半，在此后的24小时内，可依情况按6080ml/kg静滴同样溶液，以供给生
22、理需要量和补充继续损失量。同时见尿补钾，一般按每日23mmol/L补给，输入浓度不得40mmol/L（0.3g/dl），并应监测心电图或血钾浓度。为了避免发生脑细胞酸中毒和高钠血症，对酮症酸中毒不宜常规使用碳酸氢钠溶液，只有当pH7.1，HHCO3-12mmol/L时，才用碱性液纠正酸中毒。开始可按2mmol/L给予1.4%碳酸氢钠溶液静滴，先用半量，当血pH7.2时即停用，避免酸中毒纠正过快加重脑水肿。治疗过程中，仔细监测生命体征、电解质、血糖、酸碱平衡状态，以避免在酮症酸中毒治疗过程中发生合并症，如脑水肿等。2）胰岛素治疗：多采用小剂量胰岛素持续静脉输入。首先静脉推注胰岛素0.1U/kg，
23、然后将胰岛素25U加入等渗盐水250ml中，按每小时0.1U/kg，自另一静脉通道缓慢匀速输入。输入12小时后，复查血糖以调整输入量。当血糖17mmol/L时，应将输入液体换成含0.2%氯化钠的5%葡萄糖液，并停止静滴胰岛素，改为胰岛素皮下注射，每次0.250.5U/kg，每46小时1次，直至患儿开始进食、血糖稳定为止。2.低血糖 糖尿病常见合并症之一。主要是由于注射胰岛素过多或口服降血糖药物过量引起的。主要症状是：心慌、手抖、出汗、头晕、饥饿、烦躁、全身无力。预防低血糖的发生，应注意：（1）活动量增多时，要减少胰岛素的用量或及时加餐。（2）注意饮食要与胰岛素的作用相呼应，特别注意观察尿糖的变
24、化。（3）后半夜及早晨容易发生低血糖的患儿，晚间睡前要吃一些主食或含蛋白质多的食物，如鸡蛋、豆腐干等。（4）随身带一些水果糖、饼干，以便随时纠正低血糖。（5）向患儿及家长介绍有关糖尿病低血糖的知识，使他们对低血糖的症状和如何处理有所了解，以便在发生低血糖反应时能及时处理。当低血糖反应较轻时，患儿神志清楚，可用温水将白糖或红糖2550g化开后喝下，十多分钟后症状可消失。低血糖较重的患儿，还需再吃些水果、饼干、馒头等食物。发生低血糖神志不很清醒时，可将葡萄糖或红糖、白糖放在病人口中，使其溶化咽下。如服糖后10余分钟症状仍明显，就必须送医院抢救，静脉注射50%葡萄糖40ml。3.感染 糖尿病患者易发
25、生各种感染，感染可使糖尿病加重，其中皮肤感染比较常见。此外呼吸道、泌尿道、口腔的急性感染亦常见。预防措施有：积极治疗糖尿病，控制血糖在正常范围内；控制饮食，少食多餐；参加适当的体育锻炼，增加抗病能力；注意饮食卫生，保持良好的卫生习惯；保持皮肤清洁，避免皮肤的破损，勤洗澡、勤换衣；坚持定期进行身体检查；定期监测血、尿常规。一旦发生感染，及早治疗。4.糖尿病高渗性昏迷 小儿较少见。表现为血糖显著增高，血清钠浓度增高，二者使血浆渗透压明显升高，导致脱水和昏迷。但血酮体增高不显著，尿酮体阴性或轻度阳性，故又称高渗性非酮症性昏迷。糖尿病高渗性昏迷起病急，并伴发热、恶心、呕吐，48小时内渐进入昏迷状态。本
26、症病死率高，应积极抢救。（1）补液：无休克而血浆渗透压明显增高者，应给予0.45%0.6%低渗氯化钠液；如有休克，应给予0.9%等渗液，以较快地扩张微循环、补充血容量。补液量必须视脱水程度而定，如失水严重超过原体重10%以上者，应分批缓慢补液，于23日逐渐补足，以免引起脑水肿、肺水肿。当血糖降至300mg/dl以下时，可开始静脉滴注5%葡萄糖液。（2）胰岛素：一般可按血糖每增高100mg/dl给正规胰岛素10U，一半皮下注射，一半缓慢静滴，一日总剂量略小于酮症酸中毒病例。七、常见护理问题1.营养失调：低于机体需要量与胰岛素缺乏所致代谢紊乱有关。2.潜在并发症1）酮症酸中毒：与胰岛素治疗中断、过
27、食、发生急性感染有关。2）低血糖：与胰岛素使用过量有关。3）高渗性非酮症性昏迷：与胰岛素使用不当、血糖控制不好有关。3.有感染的危险：与蛋白质代谢紊乱所致抵抗力低下有关。4.知识缺乏：患儿及家长缺乏糖尿病控制的有关知识和技能。八、护理措施糖尿病是终身性疾病，患儿必须学会将饮食控制、胰岛素治疗及运动疗法融入自己的生活，护士应帮助患儿及其家长熟悉各项治疗及护理措施，并提供有效的心理支持。1.饮食控制 食物的能量要适合患儿的年龄、生长发育和日常活动的需要，每日所需能量（卡）为1000年龄（80100），对年幼儿宜稍偏高。饮食成分的分配为：糖50%55%、蛋白质15%20%、脂肪30%。全日热量分三餐
28、，早、午、晚分别占1/5、2/5、2/5，每餐留少量食物作为餐间点心。当患儿游戏增多时，可给少量加餐或适当减少胰岛素的用量。食物应富含蛋白质和纤维素，限制纯糖，减少饱和脂肪酸和胆固醇。蛋白质可选大豆类、乳类食品及瘦肉；蔬菜水果可选择西红柿、黄瓜等含糖低的食品；另外应少吃肥肉、奶油及动物内脏。每日进食应定时、定量，勿吃额外食品。饮食控制以能保持正常体重，减少血糖波动，维持血脂正常为原则。2.指导胰岛素的使用（1）胰岛素的注射：每次注射时尽量用同一型号的1ml注射器，以保证剂量的绝对准确，注射前先查尿糖。注射部位可选用股前部、腹壁、上臂外侧、臀部，每次注射须更换部位，一个月内不要在同一部位注射2次
29、，两针间距2.0cm左右，以免日久局部皮下脂肪萎缩硬化，影响疗效。注射胰岛素后30分钟进餐。（2）监测：根据血糖、尿糖监测结果，每23天调整胰岛素剂量1次，直至尿糖不超过“”。鼓励和指导患儿及家长独立进行血糖和尿糖的监测，教会其用纸片法检测末梢血糖值。（3）注意事项1）防止胰岛素过量或不足：胰岛素过量会发生Somogyi现象，即在午夜至凌晨时发生低血糖，随即反调节激素分泌增加，使血糖陡升，以致清晨血糖、尿糖异常增高，即出现低血糖-高血糖反应，只需减少胰岛素用量即可消除；当胰岛素用量不足时可发生清晨现象，患儿不发生低血糖，却在清晨59时呈现血糖和尿糖增高，这是因为晚间胰岛素用量不足所致，可加大晚
30、间胰岛素注射剂量或将注射时间稍往后移即可。2）根据病情发展调整胰岛素剂量：儿童糖尿病有特殊的临床过程，应在不同病期调整胰岛素用量。急性代谢紊乱期：自症状初现到临床确诊，约数日至数周，一般不超过1个月，除血糖增高、糖尿和酮尿症外，部分患儿表现为酮症酸中毒，需积极治疗。暂时缓解期：多数患儿经确诊和适当治疗后，临床症状消失、血糖下降、尿糖减少或转阴时，即出现暂时缓解期，此时胰岛细胞恢复分泌少量胰岛素，患儿对外源性胰岛素的需要量减少，这种暂时缓解一般持续数周，最长可达半年以上。强化期：经过缓解期后，患儿出现血糖增高、尿糖不易控制现象，必须注意随时调整胰岛素用量，直至青春期结束为止。永久糖尿病期：青春发
31、育期后，病情渐趋稳定，胰岛素用量亦较固定。3.运动锻炼 糖尿病患儿应每天做适当运动，但注意运动时间以进餐1小时后、23小时以内为宜，不在空腹时运动，运动后有低血糖症状时可加餐。4.预防合并症 按时做血糖、尿糖测定，根据测定结果调整胰岛素的注射剂量、饮食量及运动量，定期进行身体检查。5.心理支持 针对患儿不同年龄发展阶段的特征，提供长期的心理支持，帮助患儿保持良好的营养状态、适度的运动，并建立良好的人际关系以减轻心理压力。指导家长避免过于溺爱或干涉患儿的行为，应帮助患儿逐渐学会自我护理，以增强其战胜疾病的自信心。第二节先天性甲状腺功能减退症一、定义先天性甲状腺功能减退症（congenital h
32、ypothyroidism）简称甲低，是由于甲状腺激素合成或分泌不足所引起的疾病，又称为呆小病或克汀病，是小儿最常见的内分泌疾病。根据病因不同可分为两类：散发性：系因先天性甲状腺发育不良、异位或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所致，发生率为14/10万20/10万；地方性：多见于甲状腺肿流行的山区，系由于该地区水、土和饮食中缺碘所致，随着碘化食盐在我国的广泛使用，其发病率明显下降。二、病因及发病机制1.散发性先天性甲低（1）甲状腺不发育、发育不良或异位（亦称原发性甲低）：是造成先天性甲状腺功能低下的最主要的原因，约占90%。多见于女孩，女：男为2：1。其中1/3的病例为甲状腺完全缺如，其余为发育不全
33、或形成异位甲状腺。（2）甲状腺激素合成途径障碍（亦称家族性甲状腺激素合成障碍）：是引起先天性甲状腺功能低下的第二位原因。多由于甲状腺激素合成和分泌途径中酶的缺陷造成。这种缺陷可发生在碘的转运和氧化、碘与酪氨酸结合、甲状腺球蛋白的合成和水解、甲状腺素的脱碘等任一过程中，大多为常染色体隐性遗传病。（3）垂体促甲状腺激素（TSH）缺乏（亦称下丘脑-垂体性甲低或中枢性甲低）：因垂体分泌TSH障碍而造成甲状腺功能低下，常见于特发性垂体功能低下或下丘脑、垂体发育缺陷。TSH缺乏常与其他垂体激素缺乏并存。近来发现位于3p11的Pit-1基因突变时，临床可呈现生长激素（GH）、TSH和催乳素（PRL）、黄体生
34、成素（LH）等多种垂体激素同时缺乏症状，临床称之为多种垂体激素缺乏症（MPHD）。（4）母亲因素（亦称暂时性甲低）：母亲在妊娠期服用抗甲状腺药物或母亲患自身免疫性疾病，体内存在抗甲状腺激素受体抗体，均可通过胎盘而影响胎儿，造成暂时性甲低，通常在3个月后好转。（5）甲状腺或靶器官反应性低下：可由于甲状腺组织细胞膜上的GS蛋白缺陷，使cAMP生成障碍而对TSH不反应；或是由于末梢组织对T4、T3不反应所致，与-甲状腺受体缺陷有关。均为罕见病。2.地方性先天性甲低多因孕妇饮食中缺碘，致使胎儿在胚胎期即因碘缺乏而导致甲状腺功能低下，从而可造成不可逆的神经系统损害。三、甲状腺素的合成、释放和功能甲状腺素
35、的合成与释放：甲状腺的主要功能是合成甲状腺素（thyroxine，T4）和三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronie，T3）。甲状腺激素的主要原料为碘和酪氨酸，碘离子被摄取进入甲状腺滤泡上皮细胞后，经过甲状腺过氧化氢酶氧化为活性碘，经碘化酶作用并与酪氨酸结合成一碘酪氨酸（MIT）及二碘酪氨酸（DIT），在缩合酶的作用下合成具有生物活性的T3与T4。甲状腺激素的释放先由溶酶体将甲状腺球蛋白水解，使T3、T4分离再释放入血。释入血中的T3、T4主要与血浆中甲状腺结合球蛋白（TBG）相结合，仅少量游离的T3与T4发挥生理作用。甲状腺激素的合成与释放受下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素（TRH）和
36、垂体分泌TSH控制，而血清T4则可通过负反馈作用降低垂体对TRH的反应性，减少TSH的分泌。T3的代谢活性为T4的34倍，机体所需的T3约80%是在周围组织中经5-脱碘酶的作用下由T4转化而成的。甲状腺素的主要生理作用是：加速细胞内氧化过程，促进新陈代谢，增高基础代谢率；促进蛋白质合成，增加酶活性；提高糖的吸收和利用；加速脂肪分解、氧化；促进细胞、组织的分化、成熟；促进钙、磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨生长；更重要的是促进中枢神经系统的生长发育（特别是胎儿期缺乏甲状腺素将造成脑组织严重损害）。因此，当甲状腺功能不足时，可引起代谢障碍、生理功能低下、生长发育迟缓、智能障碍等。四、临床表现甲状腺功
37、能减低症的症状出现早晚及轻重程度，与患儿残留的甲状腺组织多少及功能有关。无甲状腺组织或酶缺陷的患儿，在婴儿早期即可出现症状。有少量腺体者多于出生后36个月症状始明显，亦偶有数年之后始出现症状者。主要特征为生长发育落后、智能低下、基础代谢率降低。1.新生儿甲低 患儿常为过期产，身长和头围可正常，前、后囟大、后囟未闭；胎便排出延迟，生后常有腹胀、便秘、脐疝，易被误诊为先天性巨结肠；生理性黄疸时间延长达2周以上；患儿常处于睡眠状态，对外界反应迟钝，肌张力低，吮奶差，喂养困难，呼吸慢，哭声低，声音嘶哑，体温低（常35），四肢冷，末梢循环差，皮肤出现斑纹或硬肿现象等。以上症状和体征均无特异性，极易被误诊
38、为其他疾病。2.婴幼儿甲低 多数先天性甲低患儿常在出生半年后出现典型症状。（1）特殊面容和体态：头大，颈短，皮肤干燥、苍黄，毛发稀少、无光泽，面部黏液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，眼裂小，鼻梁宽平，唇厚舌大，舌常伸出口外，腹部膨隆，常有脐疝。（2）生长发育落后：身材矮小，躯干长而四肢短，上部量/下部量1.5，囟门关闭迟，出牙迟。（3）生理功能低下：精神、食欲差，不善活动，安静少哭，对周围事物反应少，嗜睡，食欲不振，低体温，怕冷，脉搏及呼吸均缓慢，心音低钝，肌张力低，肠蠕动慢，腹胀，便秘，第二性征出现晚。可伴心包积液，心电图呈低电压、P-R间期延长、T波平坦等。（4）智力低下：动作发育迟缓，记忆力和注
39、意力降低，智力低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝；运动发育障碍，如翻身、坐、立、走的时间都延迟。3.地方性甲低 因胎儿期缺碘而不能合成足量的甲状腺激素，以致影响神经系统的发育。临床表现为两组不同的症候群，有时会交叉重叠。（1）“神经性”综合征 以共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑和智力低下为特征，但身材正常且甲状腺功能正常或仅轻度减低；（2）“黏液水肿性”综合征 以显著的生长发育和性发育落后、黏液水肿、智能低下为特征，血清T4降低、TSH增高。约25%的患儿有甲状腺肿大。4.TSH和TRH分泌不足 患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状如低血糖（ACTH缺乏）
40、、小阴茎（ACTH缺乏）、尿崩症（AVP缺乏）等。五、诊断检查由于先天性甲低发病率高，在生命早期对神经系统功能损害严重，但其治疗容易，疗效佳，因此早期诊断、早期治疗十分重要。1.新生儿筛查 即采用出生后23天的新生儿干血滴纸片检查TSH浓度作为初筛，结果20mU/L时，再采集血标本检测血清T4和TSH以确诊。该方法简便、价格低廉、假阳性和假阴性率低，故为患儿早期确诊、避免神经精神发育严重缺陷的极佳防治措施。2.血清T3、T4、TSH测定 任何新生儿筛查结果可疑或临床可疑的小儿都应检测血清T4、TSH浓度，如T4下降，TSH增高即可确诊。血清T3浓度可降低或正常。3.骨龄测定 手和腕部X线拍片可
41、见骨龄落后。4.TRH刺激试验 用于鉴别下丘脑或垂体性甲低。若血清T4、TSH均低，则怀疑TRH、TSH分泌不足，可进一步做TRH刺激试验：静注TRH7g/kg，正常者在注射2030分钟内出现TSH峰值，90分钟后回至基础值。若试验前血TSH值正常或偏低，在TRH刺激后引起血TSH明显升高或出现时间延长，表明病变在下丘脑；若TRH刺激后血TSH不升高，表明病变在垂体。5.甲状腺扫描 可检查甲状腺先天缺如或异位。6.基础代谢率测定 基础代谢率低下。六、治疗原则由于先天性甲低在生命早期对神经系统功能损害重，因此早诊断、早治疗至关重要。一般在出生3个月内即开始治疗者，不致遗留神经系统损害，因此治疗开
42、始时间越早越好。不论何种原因引起者，应尽早开始甲状腺素的替代治疗。先天性甲状腺发育异常或代谢异常起病者需终生治疗，以维持正常生理功能。常用药物有甲状腺素干粉片和左旋甲状腺素钠，开始剂量应根据病情轻重及年龄大小而不同，并根据甲状腺功能及临床表现随时调整剂量，应使：TSH浓度正常，血T4正常或略偏高，以备部分T4转化为T3；新生儿甲低应在开始治疗24周内使血清T4水平上升至正常高限，69周内使血清TSH水平降至正常范围。每日一次正常大便，性状正常，食欲好转，腹胀消失，心率维持在儿童110次/分、婴儿140次/分，智能进步，体格发育改善。药物过量可出现烦躁、多汗、消瘦、腹痛、腹泻、发热等。因此，治疗
43、过程中应注意随访，根据血清T4、TSH水平及时调整剂量，并注意监测智能和体格发育情况。七、常见护理问题1.体温过低 与代谢率低有关。2.营养失调：低于机体需要量 与喂养困难、食欲差、消化功能减低有关。3.便秘 与胃肠道功能减低、肠蠕动减慢、肌张力低下、活动量少有关。4.生长发育迟缓 与甲状腺素合成不足有关。5.知识缺乏 患儿父母缺乏有关疾病的知识。八、护理措施1.保暖 注意室内温度，适时增减衣服，避免受凉。加强皮肤护理。2.保证营养供给 指导喂养方法，供给高蛋白、高维生素、富含钙及铁剂的易消化食物。对吸吮困难、吞咽缓慢者要耐心喂养，提供充足的进餐时间，必要时用滴管喂或鼻饲，以保证生长发育所需。
44、经治疗后食欲好转者，代谢增强，应及时增加食物量，补充各种营养。3.保持大便通畅 指导防治便秘的措施；提供充足液体入量；多吃水果、蔬菜；适当增加活动量；每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次；养成定时排便的习惯；必要时采用大便缓泻剂、软化剂或灌肠。4.加强行为训练，提高自理能力 通过各种方法加强智力、行为训练，以促进生长发育，使其掌握基本生活技能。加强患儿日常生活护理，防止意外伤害发生。5.指导用药 使家长及患儿了解终生用药的必要性，以坚持长期服药治疗，并掌握药物服用方法及疗效观察。甲状腺制剂作用缓慢，用药1周左右方达最佳效力。服药后要密切观察患儿生长曲线、智商、骨龄，以及血清T3、T4和TSH的变化等，
45、随时调整剂量。药量过小，影响智力及体格发育；药量过大，则可引起烦躁、多汗、消瘦、腹痛和腹泻等症状。因此，在治疗过程中应注意随访，定期测量身高、体重、身体比例，观察运动功能发育及测试智能发育，复查血清T3、T4和TSH浓度。治疗开始时，每2周随访1次；血清TSH和T4正常后，每3个月随访1次；服药12年后，每6个月随访1次。6.宣传新生儿筛查的重要性 本病在内分泌代谢性疾病中发生率最高，早期诊断至为重要。7.对已经发生弱智的儿童，应给予学习和生活上的指导和帮助。名词解释：先天性甲状腺功能减退症：答疑编号506488140101正确答案：先天性甲状腺功能减退症简称甲低，是由于甲状腺激素合成或分泌不
46、足所引起的疾病，又称为呆小病或克汀病，是小儿最常见的内分泌疾病。简答题：简述儿童糖尿病患儿常见的护理问题。答疑编号506488140102正确答案：1.营养失调：低于机体需要量与胰岛素缺乏所致代谢紊乱有关。2.潜在并发症1）酮症酸中毒：与胰岛素治疗中断、过食、发生急性感染有关。2）低血糖：与胰岛素使用过量有关。3）高渗性非酮症性昏迷：与胰岛素使用不当、血糖控制不好有关。3.有感染的危险：与蛋白质代谢紊乱所致抵抗力低下有关。4.知识缺乏：患儿及家长缺乏糖尿病控制的有关知识和技能。例题患先天性甲状腺功能减退症的新生儿早期表现是A.高热B.哭闹C.生理性黄疸时间延长D.腹泻答疑编号506488140103正确答案：C小儿先天性甲状腺功能减退症的典型症状出现在A.出生后1个月B.出生后2个月C.出生后6个月D.出生后7个月答疑编号506488140104正确答案：C新生儿甲状腺功能减退症的临床表现不包括A.常有腹泻B.胎便排出延迟C.体温低四肢冷D.对外界反应迟钝答疑编号506488140105正确答案：A先天性甲状腺功能减退症患儿服用甲状腺素片的原则是A.终身服用B.症状减轻可停药C.至青春期开始停药D.至成年后停药答疑编号506488140106正确答案：