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1、儿科护理学（二）第四章住院儿童的护理第一节住院儿童的心理反应和护理一、儿童对住院的心理反应1.分离性焦虑自婴儿中期至学龄前期的儿童，特别是6个月至2岁半的婴幼儿，与父母或最亲密的人分开时所表现出来的行为特征，称为分离性焦虑。分离性焦虑可分为三个阶段：反抗阶段、失望阶段、超然或否认阶段。（1）反抗阶段：儿童与父母分离后表现出的侵略性、攻击性反应。较大婴儿的行为包括哭闹，连续呼喊妈妈，抓住父母不放，拒绝与陌生人接触。幼儿的行为有用语言攻击陌生人如：“你讨厌”、“你走开”，对陌生人进行身体攻击（脚踢、口咬、手打），企图逃跑去找父母等。这些反抗行为可持续几小时至几天，哭叫直至精疲力竭。他们拒绝任何人的
2、关怀，悲痛难以被抚慰，若陌生人如护士接近会使反抗加剧。（2）失望阶段：儿童感到没有找到父母的希望，停止哭泣，但明显表现出抑郁、悲伤、沮丧、无活力。儿童的活动减少，对周围的一切如环境、食物、游戏不感兴趣，与他人不沟通，并表现出退化行为，如吸吮自己的拇指或咬指甲、尿床、拒绝用杯子或碗而用奶瓶等。这些行为持续的时间，对不同儿童来说可有所不同。儿童的身体状况可由于拒绝进水、进食或不活动等行为而受到伤害。（3）超然或否认阶段：若长期与父母分离，儿童表面上会表现出最终适应了这种分离，对周围的一切开始有较大的兴趣，表现得很愉快，能够与陌生人接触，与其他人一起游戏，而且形成新的人际关系。但值得注意的是，这种行
3、为只是一种无可奈何接受或忍受与父母分离的结果，而不是获得满足的表现。儿童把对父母的感情全部压抑下来，以建立新的但很浅显的关系来应对失落和痛苦情绪。他们变得更以自我为中心，而且将重要的情感依附于物质上，父母来探视和离开时，表现得满不在乎。这种情况并非在情绪上不存在问题，而更需要精神上的支持与抚慰。一旦达到超然或否认阶段，将对儿童产生难以扭转的、极其不利、甚至永久性的影响。大多数情况下，因住院而导致的分离均是短暂的，不会造成如此严重的结果。分离性焦虑是儿童与亲人分离时的正常反应，也表示了小儿与亲人有密切的关系。护理人员及患儿家长应正确认识儿童分离性焦虑各阶段的表现及其对住院患儿的影响，从而采取有效
4、措施减少焦虑的程度，避免对儿童造成伤害。对婴儿期和幼儿期的儿童应尽量减少与父母的分离，即为患儿父母提供陪住的机会。父母与患儿同住在病房，能够减少分离性焦虑带来的伤害；父母参与患儿的护理计划，也能够对患儿的康复起到积极的作用。当分离不可避免时，可采用几种方法缓解分离的副作用。首先，护士必须理解患儿的哭闹、攻击等行为是由于分离所导致的，用和蔼、恰当的语言，目光接触和抚触等方式安抚、陪伴患儿，尽快与患儿建立和谐的关系。其次，熟悉的物品能提高患儿适应分离的能力。护士应通知家长从家中带来患儿喜爱的物品，如玩具、枕头、奶瓶等。这些物品能使患儿得到满足和安全感。医院陌生的环境和声音等也会增加患儿的恐惧和焦虑
5、情绪。护士应根据患儿的年龄及理解力，用简单易懂的言词或其他方式，向患儿介绍医院的情况和生活制度，熟悉医院环境，介绍有关的医护人员，并介绍同室的其他患儿，使患儿对新环境有所了解，减少焦虑心理。对于年长的患儿，护士应创造坚持学习的环境，鼓励同伴的探视，鼓励保持多种联系和沟通方式，鼓励参加各种活动等，都可以降低住院造成的副作用。2.控制感丧失住院常导致儿童身体被束缚、日常生活规律被打乱、被强迫性地依赖于他人等，从而使儿童感到失去了对自己的控制感。同时，各种积极的感官刺激减少，而医院的各种声音、颜色、气味、身体侵入性刺激等，使患儿感到压抑。幼儿和学龄前期是发展自主性和主动性的时期。他们通过运动、游戏、
6、人际互动和沟通、日常活动等方式获得自主和主动感。他们的思维特点是以自我为中心，认为自己是万能的，因此对各种身体约束或制动反应最为强烈。患病住院则使日常稳定熟悉的环境发生改变，严格的住院制度，不同的照顾方式和生活环境，以及治疗护理过程中被束缚，使患儿被迫依赖于他人，从而感到不能控制自己的世界，感到受到威胁。有利于缓解患儿控制感丧失的护理措施：首先，尽可能地促进患儿的活动自由。为了防止过多约束患儿，护士应尽量争取患儿的合作，获得患儿的配合。创造安全的环境，减少约束患儿的时间。如将患儿放在有围栏的小床上，可使患儿在小范围内活动。第二，尽可能保持患儿的日常生活规律。住院使患儿的规律的日常生活被打乱，这
7、是患儿产生控制感丧失的主要原因之一。第三，在病情稳定的情况下，护士可以和患儿一起商量，共同制定时间表，解决日常生活被打乱的问题。护士应尊重年长儿的个人意愿，为其提供自我决策的机会。促进患儿独立和自我护理能力的发展，这对于缓解患儿控制感的丧失和恢复健康都是非常有利的。二、对住院儿童心理反应的护理1.识别影响儿童适应住院的因素主要包括：（1）成长发展的年龄阶段。（2）所患疾病及其严重程度。（3）以往患病、与父母分离或住院的经历。（4）应对应激事件的技巧。（5）其他可利用的支持系统或资源。2.满足住院儿童心理社会方面的需要患病和住院可造成儿童身心创伤。躯体疾病可以影响情绪和精神，心理上的创伤也可以影
8、响身体。心理护理可给予儿童及其家庭心理上的支持，并直接影响治疗和护理效果。由于住院儿童年龄，疾病和病情，住院时间的长短均有个体差异，因而对住院有不同的心理反应，护士应首先了解患儿在心理方面及社会方面的需要，从而根据不同的心理反应，采取相应的护理措施，以满足患儿需要。（1）生长发育的需要：儿童在住院期间，其动作能力、语言能力、认知能力、社会适应能力等各方面的发展不应停滞甚至倒退，而应得到良好的促进和发展。（2）住院期间特殊的心理要求：儿童在住院时，因疾病和环境改变而产生许多新问题和特殊需要：与家庭分离，离开父母及熟悉的人，离开熟悉的环境；改变在家庭中的生活习惯，适应医院的新环境；丧失自我照顾能力
9、和自我控制感；疾病带来的痛苦和创伤；手术及各种治疗、护理过程带来的疼痛及恐惧；对死亡的恐惧。3.增加住院儿童的安全感（1）促进了解：向患儿父母及保育人员询问患儿的心理及有关情况，以利于根据患儿的特点进行身心护理。同时，使家长体会到医护人员对患儿的关心、负责，增强信任感，以解除父母的疑虑，密切护患关系。根据患儿的年龄及理解力，用简单易懂的言词向患儿介绍医院环境和生活制度，介绍有关的医护人员，并介绍同室的其他患儿，减少患儿焦虑心理。（2）减少分离：近几年，医院的规章制度已发生较大变化，很多医院同意家长尽可能多地陪伴患儿。这对5岁以下儿童更好适应住院有很大帮助，使分离性焦虑的程度得以减轻。（3）减少
10、控制感的丧失：努力取得患儿的合作，减少对肢体的束缚，增加患儿自由活动的时间和空间。同时，安排好治疗和护理的日程计划，尽量维持儿童日常的生活作息，如吃饭、穿衣、睡眠和游戏等。鼓励儿童的独立性，支持他们做自己可以完成的活动，促进其控制感。（4）预防、减轻身体伤害和疼痛：关心和爱护患儿，做好各项护理工作；对患儿的疼痛反应要及时评估，并给予有效的处置。经常巡视观察，不仅要观察患儿病情变化，而且观察患儿的姿态，面部表情及动作等方面的变化。（5）固定护士照顾患儿：尽可能让固定的护士照顾患儿，以增加亲密感，以及为患儿提供全面的、连续的身心护理，满足患儿的需要。4.不同年龄阶段住院儿童的心理护理婴儿不同阶段婴
11、儿对住院的反应有所不同：（1）6个月以前婴儿：如能满足其生理的需要，一般比较平静，较少哭闹。但此时是婴儿和母亲开始建立信任感的时期，若患儿住院，此过程就会被迫中断。此外，婴儿还需要各种有益的外界刺激和身体的运动，以发展感觉和动作能力，此阶段住院，婴儿在感觉、动作的发育上也将受到一定的影响。主要护理措施：尽量做到有固定的护士对患儿进行连续的全面护理，使患儿与护士建立起信任感；给患儿身体上的接触，如搂抱、抚摸等；提供有益的环境刺激，如轻声的说话，轻柔的音乐等，减少不良的环境刺激，如各种仪器、器具的声响，大声的吵闹，强烈的光线等；让家长陪伴患儿及参与护理过程，促进母子的情感连结，有利于小儿的身心发展
12、。（2）6个月以后婴儿：此期婴儿对母亲的依恋越来越强，住院时主要表现为分离性焦虑。主要护理措施为：护士首次接触患儿时，不要突然从父母怀抱中把其强迫抱走，而应在家长在场的情况下，先与其父母交谈，使患儿对护士有一个熟悉的过程，以减轻陌生感和恐惧心理；护士要尽量固定、连续地为患儿提供护理，以满足患儿感情上及其他方面的需要；了解患儿住院前的习惯，并尽量保持一致。允许将婴儿喜爱的玩具和物品带到医院，给予其心理抚慰；保持婴儿与父母的密切联系。幼儿幼儿对母亲的依恋之情甚深。他们开始知道器官的名称，但不知其功能，惧怕打针、手术影响身体的完整。对住院诊治疾病误认为是惩罚，怕被父母抛弃。同时，对医院环境不熟悉，生
13、活习惯发生改变，使其感到没有安全感。由于幼儿的语言能力有限，住院后在语言沟通上有很大困难，使其感到苦恼。两岁左右是开始探索世界的时期，住院会使幼儿感到受束缚，阻碍其自主性的发展。幼儿住院的反应主要是分离性焦虑，可表现有退化行为。主要护理措施：（1）设固定护士对幼儿进行连续、全面的护理，使其有安全感。初次接触患儿应在父母在场的情况下。（2）尽量满足幼儿住院前的爱好及生活习惯，并耐心讲解医院的生活安排及周围环境，减少焦虑情绪。（3）了解患儿的习惯用语和特殊表达方式，并可用非语言的沟通方式与患儿交流。为患儿讲熟悉的故事，玩熟悉的玩具和游戏会帮助患儿减轻陌生感。（4）使患儿有机会发展其自主性，如可让其
14、自己吃饭、穿衣，在一定情况下，允许其有自行选择的机会，若病情许可，不要过分限制活动。当患儿身体某部位活动受限时，尽可能用其他方式代替，如限制了走路，可用童车、轮椅等代替，但应注意采取安全措施。（5）当有皮肤破损时，应及时进行局部包扎，使其感到安全。学龄前儿童此期儿童思维能力进一步提高，并努力发展自己的主动性。学龄前儿童住院主要存在的问题包括：分离性焦虑，惧怕陌生环境，怀疑被父母遗弃和受到惩罚，惧怕身体的完整性受到破坏。学龄前儿童开始应用防卫手段应对住院这一危机，包括退化、否认、退缩、转移和升华等。主要护理措施：（1）护理人员和护理方法要保持稳定，使患儿熟悉周围环境和有关人员。（2）用患儿易于理
15、解的词语和方法，解释手术、治疗或护理的简要过程，以减少疑虑。利用适当的时机和方法，说明住院的原因，使患儿确信住院不是惩罚。（3）为患儿提供适当的游戏、绘画、看电视、听故事等活动，使儿童有机会表达情感，发泄恐惧和焦虑情绪。（4）鼓励患儿参加适当的自我照顾和护理工作，建立自信心和自尊心。学龄儿童此期儿童开始勤奋学习，以求学业上的进步。同学和教师对其有较大影响。住院学龄儿童的反应与以前各阶段有很大不同，主要问题是担心学业落后于别人；与学校和同学分离感到孤独；担心自已会残废或死亡；因怕羞对体格检查不能很好配合，不愿意回答个人卫生方面的问题；疑虑会受到惩罚；害怕陌生环境、怕医生、怕治疗和诊断等。主要护理
16、措施：（1）保持护理人员的连续性，增强患儿的信任感和安全感。（2）建立必要的规章制度，保证患儿的安全，必要时也可采取一些灵活性措施以减轻患儿的压力。创造条件使患儿有活动的机会，对行动困难的患儿，应设法使其感到轻松和愉快。（3）进行体检及各种操作时，要注意保护患儿的隐私和自尊心。（4）通过绘画、图书等方式，简要地讲解医疗器械的功能，手术部位及手术过程，治疗的必要性，并向患儿解释其他部位不会受伤害。允许他们收集使用过的无害的医疗器具，以重温这些经历。（5）组织患儿看书、做作业、绘画、猜谜语及游戏。（6）鼓励患儿适当从事自我护理和个人卫生工作。（7）使患儿家长了解患儿对患病和住院的反应，以便家长对患
17、儿进行帮助。（8）鼓励患儿与同伴和老师联系，允许同伴来院探视。青少年青春期是发展角色认同的时期，因受伤、患病住院所造成的任何与同伴不同之处均会使青少年感到悲哀，因此，帮助住院青少年保持与其同伴的联系十分重要。主要护理措施：（1）把住院青少年介绍给其他同龄患者，鼓励他们一起活动。（2）在治疗和护理过程中保护病人隐私。当青少年患者在场时，不应提及其身体缺陷或与常人不同之处。（3）鼓励完成力所能及的自我护理活动，并给予适当的选择权力，以增强独立性。（4）条件允许的情况下，鼓励青少年参加体育运动或花费精力的活动，使其有发泄的机会。（5）帮助青少年与陪伴、家人或老师保持联系，维持正常的社会交往，减少自卑
18、感和退缩行为。第二节住院儿童家庭的反应和应对 一、家庭对儿童住院的反应患儿住院对家庭是一个生活事件，家庭成员特别是患儿父母会因为患儿住院而出现不同程度的心理应激反应，不同的人对同一心理应激反应有所不同。应激反应与性别、文化程度、职业、家庭经济状况、居住环境及患儿的性别、病情轻重程度及家庭中拥有孩子的数量相关。家长对儿童患病住院的最初反应往往是否认，不相信自己的孩子会出现如此严重的健康问题。继而会感到内疚，认为是由于自己的过失使小儿生病，尤其是由于照顾不周而引起的意外伤害，或对小儿疾病开始时的症状注意力不够，治疗不及时，或由于平时工作较忙，对孩子照顾不够等怀有很大的歉意。发生原因不明的畸形或遗传
19、性疾病时，更使母亲感到不安和内疚。如果患儿病程长、预后不良、缺少经济或社会支持等，会更增加家庭适应的难度。小儿患病住院往往导致正常家庭秩序和角色发生紊乱。若患儿有同胞手足，家长对其他子女的照顾必然受到影响。因此，同胞手足对患儿住院的反应可能有嫉妒、愤怒、不安感和负罪感（可认为是由于自己的过错导致其生病住院）。二、帮助住院儿童家庭采取应对措施1.评估患儿父母应激反应状态有针对性地制定住院患儿家庭支持计划。2.信息支持父母对患儿最关注的是病情和治疗方案。为患儿父母提供相关的知识和信息，帮助他们更好地应对和处理这些危机。3.对患儿父母给予情感支持心理评估：首先对患儿父母和其家人进行心理状态评估，了解
20、有无心理症状和严重程度，如：有无焦虑、抑郁、敌对、强迫、人际关系敏感等，并以此为依据，制定心理护理计划；个别化心理护理：如针对存在焦虑状态的患儿家长，最重要的是让家属知情，向其讲明患儿的病情、可能的病因、正在采取的治疗方案及预后，帮助他们接受现实，认识疾病；对患儿家属的各种疑问，应做到认真倾听、耐心解释，帮助其解除因不了解患儿疾病的预后而产生的焦虑。创造人文环境舒缓患儿家长的压力：护理人员应恪守利他的专业价值观，关心、理解、尊重患儿家长，通过及时、有效的沟通；诚恳、真挚的态度，给予患儿家长情感上的支持。同时，保持病室环境整洁、明亮、温馨、安静，环境布置通过色彩、装饰突出儿童活泼的特征，创造一个
21、人文、舒适的修养环境；护理人员对患儿提供及时、安全、有效的专业化的护理，也是对患儿家长情感支持的重要内容。第三节住院儿童常规护理一、入院时护理1.与患儿及家庭沟通的方法与儿童进行沟通时，护士应采取与患儿视线平行的位置，注意避免突然接近患儿，以及避免目光持续注视儿童，使其感到威胁。交谈时可通过娃娃等玩具作为媒介，帮助沟通。护士：语言要清楚、明确，使用较简短的语句，语速稍慢，要留给患儿表达疑问和害怕之事的时间，对儿童要诚实。年龄较大的患儿可补充叙述有关病情的细节，但应注意其记忆及表达的准确性。此外，当病情危急时可先重点询问现病史，边体检边询问，以便及时进行抢救。待病情稳定后再仔细了解全面病史。年幼
22、儿多不能自述病史，需由家长或主要照顾者代述。收集健康资料时，护士应态度和蔼，语言温和，理解家长因子女患病而引起的焦虑心情，并给予适当的安慰。护士需首先自我介绍，然后鼓励父母详细叙述病情经过，以及儿童以往的健康状况，耐心听取，不轻易打断，然后根据需要给予必要的提示和引导，以获得详尽、确切的资料。在交谈时，不要对家长的某些观念和价值观抱有成见、进行评价和批评，这会妨碍双方建立信任感，也应避免以暗示的语气引导家长提供所希望的材料，这会使资料失去真实性、可靠性。2.资料收集的特点儿科患者的资料收集与成年患者不同，有很多特殊的内容和要求，一般患儿病例资料的收集包括以下内容：（1）一般情况：包括姓名、性别
23、、年龄、出生年月日、种族、入院日期、病历申述者等项。年龄一项，患儿越小越应询问确切，新生儿期要求记天数，婴儿要求记月数，较大儿童记几岁几个月。（2）主诉：即促使家长带小儿来院就诊的主要原因（症状）及其经过。（3）现病史：即此次患病的详细情况，包括发病时间、主要症状、病情发展、严重程度，以及接受过何种处理等。还应包括其他系统和全身的伴随症状，以及同时存在的疾病，如营养缺乏疾病，贫血和佝偻病等。（4）既往健康状况：出生史：新生儿或小婴儿应重点询问，包括胎次，分娩情况，母亲怀孕经过及出生情况。喂养史：婴幼儿尤其是有营养缺乏症或消化功能紊乱者，应详细询问。包括喂奶的种类和方法，添加辅食情况。儿童进食方
24、式。年长儿应注意询问有无偏食、贪吃零食等不良习惯。生长发育史：询问有关体格、运动、语言、认知和心理社会等方面的发育情况。此项是儿科病人所特有的，是评估儿童健康状况的重要依据。既往健康史：包括预防接种史，患病史，住院史，用药史和过敏史等。日常活动：包括儿童日常生活作息，自理情况，排泄情况和有无特殊行为问题。（5）家庭情况：家庭是儿童最主要的生活环境，家庭环境的情况直接影响小儿的身心发展，因此，对家庭的评估是儿童健康评估的重要环节。3.儿童体格检查及注意事项（1）为取得患儿合作，在开始检查婴幼儿前应先与其交谈，或用玩具、听诊器等与其游戏，以解除恐惧心理及紧张情绪，或以表扬的语言鼓励患儿，使其勇于接
25、受检查。（2）根据患儿年龄采取适当的检查体位，可让家长抱坐着婴幼儿检查，或直抱小儿伏在家长肩上，从其背后进行检查。（3）检查中应减少不良刺激，手和用具要温暖，手法轻柔，动作快速。对儿童应注意保护其隐私，不要过多地暴露身体。（4）应注意隔离保护，检查前应洗手，必要时带口罩。避免暴露检查部位过久，以免着凉。注意预防意外，离开前要拉好床栏，检查用具，是否齐全并带离床旁。（5）检查顺序应视小儿病情、当时情绪灵活掌握。易受哭闹影响的项目如测呼吸、脉搏、心脏听诊、腹部触诊等先检查，而皮肤、淋巴结、骨骼等项目不易受哭闹影响可随时检查。检查咽部、眼部时对小儿刺激较大，应放在最后。二、住院儿童一般护理（一）入院
26、护理常规护士应理解儿童患病住院对患儿及其家庭的影响，在入院时为其提供必要的信息及情感上的支持。帮助儿童和家长做好入院的准备工作，包括物品的准备和精神的准备。对家长不要采取批评、指责的态度，以免给其带来更大的压力和对护士的不信任感。言语温和、态度亲切、工作认真负责以取得患儿与家长的信任，使患儿获得安全感和舒适感。护士在患儿入院时的工作职责包括：1.介绍病房情况 如病室环境、作息时间、探视制度，以及工作人员如主管医生、主管护士、护士长等。将儿童及家长带至其病床边，并将其介绍给其他病人和家长。2.收集患儿健康资料。3.测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，测体重并进行全身体格检查（详见本章有关内容）
27、。4.若病情允许可进行清洁护理，给患儿沐浴或部分擦浴。洗浴时，观察全身情况，特别应注意有无皮疹，以发现传染性疾病。5.在母亲离开时，对儿童进行心理护理，减轻分离性焦虑。对重症患儿，护士应根据病情协助进行治疗和抢救，待病情平稳后，再进行其他方面的护理。（二）饮食护理正在断奶的婴儿在住院期间应暂时停止断奶，继续喂哺母乳，待恢复健康后再断奶。能下地活动的患儿在护士的协助下可集体进餐，以促进食欲。奶瓶、奶头及餐具每次用后消毒。护士还应经常与营养室联系，反映患儿进食情况，以便协助营养室不断调整配餐（特殊疾病患儿的营养与饮食见有关章节）。（三）作息护理活泼好动是小儿的性格特点，故除病情严重外，勿过分限制其
28、活动。可根据情况为患儿制定生活日程，保证患儿的休息与睡眠。（四）清洁卫生根据病情及季节不同定期为患儿擦浴或沐浴。冬季每周至少一次，夏季每日至少一次。每日晨、晚间护理时可擦洗。饭前、便后洗手。患儿的衣着及被褥经常更换，保持清洁。（五）预防交叉感染和意外事故严格遵守消毒、隔离制度，认真执行各种安全防范措施，保证患儿免遭伤害。（六）促进生长发育、满足教育需求为患儿提供适当、有益的活动和游戏，减少不良刺激，如分离性焦虑、疼痛等，使其生长发育的潜能得到最大的发展。对学龄儿童应帮助其完成学业，并保持与同学和学校的联系。（七）治疗性的游戏当游戏起到应对恐惧和忧虑的作用时称为治疗性的游戏。其作用是评估儿童对疾
29、病的了解和知识，以及对儿童进行护理干预。常用的方法包括讲故事、绘画、听音乐、用玩偶游戏以及进行具有情节、戏剧性的游戏。治疗性的游戏可帮助护士接近患儿，并解释病因、治疗护理过程、自我保健知识等，同时，使患儿表达恐惧、焦虑和幻想。护士应根据患儿年龄、病情选择适当的游戏与玩具。（八）健康教育针对不同年龄和疾病的患儿及家长进行疾病预防、康复、营养、自我护理等知识的宣传。健康教育的形式应丰富多样，如个别指导和小组讨论，采用板报、宣传画和视听教育教材等多种方式。三、住院儿童的疼痛护理（一）不同年龄阶段儿童的疼痛反应特点身体伤害与疼痛反应：几乎所有儿童都对身体的损伤产生恐惧，如他们害怕被截肢、身体被侵入、躯
30、体外形被改变、无行动能力以及死亡等。住院后患儿会经常受各种有创性的诊疗和护理操作，这些操作会给患儿带来不同程度的疼痛。不同年龄阶段儿童对疼痛的反应有所不同，护理人员应能清楚了解和评估这些反应，并采取相应措施避免和减轻疼痛，减少对儿童的伤害。婴儿研究表明，新生儿能够感觉疼痛，长时间。大强度的疼痛刺激会对小儿今后的成长发展造成影响。6个月以前的婴儿对疼痛刺激的反应表现为大声哭泣，身体僵硬或扭动的全身性动作，也可在刺激的部位有局部的反射性退缩，面部有疼痛的表情：皱眉、紧闭双眼、嘴巴张开呈方型等。6个月以后婴儿疼痛时除哭泣外，更多表现为身体局部的退缩，以及身体的抵抗动作，如在受到疼痛刺激后推开刺激物，
31、眼睛睁开，面部出现疼痛和愤怒的表情。幼儿和学龄儿童小儿在疼痛刺激开始前就企图推开刺激物。疼痛时大声哭、尖叫，用语言表达“不要”，挥动四肢反抗，不合作，因此，有时需要某种身体束缚。同时，患儿祈求结束治疗过程，要求感情上的支持，如抱住父母、护理人员等。儿童对待持续性的疼痛会表示不安和易激惹。有些小儿在预感将有疼痛经历时就会表现出以上行为。学龄儿童此期小儿也可表现上述行为。同时，他们会用语言拖延治疗护理过程的开始，如“等一会，我还没有准备好”。疼痛时会表现出肌肉僵硬，如握紧拳头、咬紧牙关、收缩肢体、闭眼、皱眉等。青少年疼痛时较少有语言上的反抗和肢体的动作，但可用语言表达疼痛的程度，以及肌肉紧张和对自
32、己身体的控制。（二）疼痛程度的评价由于疼痛是一种严重不舒适的主观感受，在评估儿童疼痛程度时存在较大困难。护士应根据患儿的年龄和认知水平选择适当的疼痛评估工具。评估婴儿的疼痛时应注意从面部表情、哭的声音、身体动作、兴奋性、吸吮活动和对周围人的反应等多方面进行测评。较大儿童和青少年可用以下几种工具对疼痛进行评估：Wong-Baker疼痛评估脸谱表三岁以上的儿童可应用此测量图评估疼痛程度。图中是6个代表从“不疼”到“很疼”的不同疼痛程度的卡通面孔，0表示没有疼痛，10表示无法忍受的疼痛，儿童可从中选择一个面孔来代表自己的疼痛感受。（见下图）数字式疼痛评估工具此工具较常用，且应用简单，较大儿童和青少年
33、可使用此工具进行疼痛的评估。在简示图中，坐标的一端“0”表示没有疼痛，另一端“10”表示极度疼痛，被测者可选择其中一个能代表疼痛感受的数字表示其疼痛程度。数字式疼痛评估工具简示如下：数字式疼痛评估工具示意图（三）疼痛的管理对于疼痛的护理干预可分为非药物性干预和药物性干预。非药物性干预包括请家长参与陪同，用音乐、玩具等转移患儿注意力，抚摸患儿，联想法以及教给患儿放松的一些方法等。对于疼痛剧烈的患儿，可进行药物干预。麻醉药品是主要的止痛手段。在减轻小儿癌症疼痛方面应以逐渐、按时、口服、因人而异为原则。逐渐：指的是针对孩子的阶梯性麻醉药物，包括对乙酰氨基酚，可待因和吗啡。控制轻微疼痛的第一步是采用非
34、阿片类药物，如果疼痛持续，就采用弱阿片的药物，如果疼痛仍然持续，就采用强阿片类的药物；按时：指的是根据疼痛的程度，定时给药而不是必要时用药；口服：指口服给药是最简单有效的途径。尽量虽避免注射给药；因人而异：指的是减轻疼痛的有效剂量在不同的孩子或同一个孩子不同的时间变化很大，止痛药的剂量必须根据患儿的疼痛水平而定，并观察药物的疗效及副作用等。四、住院儿童的临终关怀及家庭支持1.不同年龄儿童对死亡的认识儿童对死亡的认识与其认知水平的发展有密切联系。（1）婴幼儿：并不理解死亡是什么，瀕死儿童只会用哭闹表达他们的不舒适。（2）学龄前儿童：对死亡逐渐有所认识，如日常生活中看到鸟的死亡或其宠物的死亡，但他
35、们认为死亡是暂时的，像睡觉一样，不知道死后不能复生。他们还会把死亡与自己的不良行为联系起来，认为死亡是一种惩罚。学龄前儿童最害怕与父母分别，因此，他们对死亡的恐惧是长眠不醒所带来的分离和孤独。只要能在父母身边，就感到一切安全。（3）学龄儿童：通过个人经验，如看电影、电视上人物的死亡，逐步了解死亡的概念。9岁以上儿童知道死亡是生命的终结，是普遍存在的，不可避免的。并把死亡和痛苦、伤害等联系起来，开始知道惧怕死亡。有时他们会认为死亡与自己的不良行为有关而有罪恶感。（4）青少年：对死亡的认识和成人相似，但他们很难接受生命的终止，特别是恐惧自己的愿望未实现前就死去。2.家庭对濒死儿童的反应濒死儿童父母
36、的心理反应过程可分为5个阶段：（1）否认、震惊：当父母知道自己的子女濒临死亡的消息时，首先的反应是“那不是我的孩子”，这时他们对任何人的语言和解说均不能接受，认为这是不可能的事。家长会带着孩子四处求医，不但浪费了财力而且忽视了对孩子的照顾。护士应帮助家长尽快渡过这个时期。（2）愤怒：当濒死的事实无法否认时，父母的反应是“为什么是我的孩子”，“这不公平”。父母会将愤怒发泄到医生、护士及周围人的身上。同吋也责怪自己，没有很好照顾子女，感到内疚。此时，护士应更多地倾听家长的感受，并可组织有类似经历的家长相互交流，会对他们有所帮助。（3）协议或磋商：此时家长对医护人员抱以过高期望，祈求医生、护士，有的
37、祈求神灵，只要治愈孩子的绝症，家长愿意做出任何努力和牺牲。（4）抑郁：此期父母真正意识到将要发生什么，从而对将要失去自己的爱子无比忧伤。他们往往独自回忆过去，不愿和任何人交谈。（5）接受：最后，父母认识到“那是没有办法的事”，接受既成事实。但是，很少有父母在孩子去世前能达到此阶段，往往在孩子死后几年父母才能接受这一现实。以上5个阶段并不是直线式发展的，随着患儿病情的反复，父母的心理反应也在变化。而且每个阶段持续的时间也不相同。临死前患儿的心理反应过程也会经过否认、愤怒、协议、抑郁、接受等5个阶段，但患儿和父母的心理反应阶段不是同时发生的。患儿经历每个阶段的时间较短，也会因病情的变化而发生反复。
38、年龄较小的儿童心理反应过程少于5个阶段。3.对濒死儿童家庭的护理（1）护理人员应尽可能固定，有益于给患儿以支持和安慰，也易于获得父母的信任。（2）为濒死患儿提供全面的照顾，以最大程度地减轻其痛苦，尽可能使其生活和要求得到满足。（3）鼓励父母多陪伴患儿，允许父母对患儿做其愿意做的、力所能及的护理工作，因为，父母感到能为濒死子女多做一些事情是一种心理安慰。护士应给父母提供护理患儿方面的指导。临死前儿童常希望得到身体上的接触，应鼓励父母搂抱、抚摸患儿。（4）医护人员：充分认识家长的心理反应阶段，根据不同阶段提供适当的护理服务。护士要控制自己的情感，真正理解、关心、同情患儿及家长。（5）患儿死后，父母
39、常需要在儿童身边停留一些时间，护士应尽量满足其要求。如果患儿死亡时父母不在现场，事后要求看望及介绍死亡过程，护士应理解和同情，并满足其要求。（6）在医院应安排僻静的场所，让父母表达和发泄内心的悲痛，医护人员应适当给予劝解和抚慰。五、出院护理1.出院准备患儿病情稳定后，护士应开始评估儿童和家庭对出院的准备，包括家庭是否具有对儿童照顾的知识和能力，需要哪些支持，以及社区健康服务资源等。出院计划需在住院期间尽早完成，以便帮助患儿和家长掌握必要的护理知识，如促进患儿的休息与睡眠、保证充足的营养、用药方法、病情观察等。回家后仍需特殊护理的患儿，护士应教授特定的护理技术，如鼻管喂食、注射胰岛素、化验尿糖、
40、褥疮护理、更换敷料等，使家庭学会如何促进儿童恢复健康。2.出院指导医师决定患儿可以出院时，应即刻通知家长，并准备出院所带药品，指导用药方法，安排定期复诊时间，还要与家长共同复习出院后所需的护理知识和技术。第四节小儿药疗特点及护理一、儿科用药特点及方法（一）小儿用药特点1.小儿血-脑脊液屏障不完善，药物容易通过血-脑脊液屏障到达中枢系统。因此，使用中枢神经系统药物应慎重，例如巴比妥类、吗啡类药物，它们在幼儿脑中的浓度要明显高于年长儿。2.小儿肝肾功能发育不完善，对药物的代谢功能较差。小儿尤其是新生儿肝脏酶系统发育不完善，对药物的代谢、分解功能较差，会使药物的半衰期延长，增加药物的血药浓度和毒副作
41、用。小儿的肾脏功能也不成熟，导致药物排泄缓慢，也增加了药物的毒副作用。3.小儿易发生电解质紊乱。小儿体液占体重的比例大，药物在体液中分布的比例也较高，因此，对影响水盐代谢和酸碱代谢的药物特别敏感。4.胎儿、乳儿易受母亲用药的影响。孕妇用药时，药物可通过胎盘屏障进入胎儿体内，对胎儿产生影响。部分药物也可以经过母乳作用于乳儿，引发毒性反应。如放射性药物、抗癌药、抗甲状腺激素等药物，哺乳期妇女应禁用。5.遗传因素家族中有遗传病史的患儿在用药过程中用应特殊考虑。有过敏史者应慎用诱发过敏的药物。（二）药物的选择1.抗生素小儿易患感染性疾病，且多病情急、变化快，抗感染药较常使用。应根据不同病种、病情轻重、
42、年龄大小选择用药。临床肯定为病毒感染者，可试用中药制剂；考虑细菌感染需使用抗生素者，要掌握好适应证，有针对性地选用。通常应用一种抗生素为宜，如感染严重也可联合用药。注意抗生素的毒副作用，长期用药有导致二重感染（霉菌感染和耐药菌感染）的危险。2.退热药小儿急性感染时多发热，故常用退热药。多选用阿司匹林，由于此药副反应较多，目前已多改用扑热息痛（对乙酰氨基酚）。剂量不宜过大，紧急降温时可采用安乃静滴鼻或消炎痛肠溶栓剂。六个月以下的小婴儿要慎用，尽量采用物理方法降温，如需要药物降温时，剂量相应减少，以免造成体温不升。3.镇静止惊药对抑制呼吸中枢的药如吗啡、可待因一般不用，而使用安定、苯巴比妥、氯丙嗪
43、、异丙嗪等。4.止咳平喘药婴幼儿呼吸道较狭窄又不会咳痰，发生炎症时分泌物增多，容易出现呼吸道阻塞。一般采用祛痰药和雾化吸入，使痰液变稀易于咳出。镇咳药抑制咳嗽不利排痰，尤其不主张使用像可待因、吗啡这样抑制呼吸中枢的强镇咳药。止喘药如氨茶碱，对小儿有一定的兴奋作用，要严格按剂量计算给药，新生儿、小婴儿慎用。5.泻药与止泻药小儿对脱水的耐受力差，5岁以下的小儿便秘时应以饮食调节或使用开塞露、甘油栓及清洁灌肠等通便方法，不主张使用泻药，以免引起水和电解质紊乱。小儿腹泻时不主张用止泻药，因止泻药减少肠蠕动，使肠道内毒素无法排出，反而加重病情，而是纠正脱水及电解质紊乱、控制肠道感染、辅以助消化和调整微生
44、态的活菌制剂（含双歧杆菌、乳酸杆菌等）。6.肾上腺皮质激素常与抗生素合用，用于严重急性感染，或用于过敏性疾病和哮喘发作等。一般短期使用，治疗白血病、肾病综合征、自身免疫性疾病时则疗程较长或周期性使用。使用激素时要注意其副作用掩盖病情、延误诊断。长期使用影响骨骼生长和水电、蛋白、脂肪代谢，引起高血压和库欣综合征等。水痘患儿禁用激素，以防疾病扩散和加重，激素治疗过程中发生水痘应停用激素或减量。（三）给药方法1.口服法是最常用的给药方法。神志不清、昏迷者可采用鼻饲法给药，年幼儿用糖浆、水剂、冲剂较好，也可将药片捣碎后加糖水吞服；年长儿可用片剂或丸剂。给药时应让小儿坐起或抱起，年长儿可训练和鼓励其自己
45、服药。必要时强制服药。婴幼儿可抱起，使之成半卧位，用小勺慢慢从嘴角灌入，使药达到舌根部后即可咽下。为防小儿把药吐出或呛咳，可用拇指及食指紧按两颊，使上一下颌分开，将小勺留在上下牙之间，直到将药咽下为止。2.注射法注射法起效比口服奏效快，重症、急症或有呕吐者多用此法。但注射法对小儿精神刺激较大，肌肉注射次数过多致臀部肌肉损害，可留下后遗症影响下肢运动，应尽量减少不必要的注射用药。静脉推注因小儿静脉注射不易成功，费时费事，一般只在抢救时用。多用静脉滴注，可多次给药，要注意滴速，避免进入过多液体。3.灌肠法因药物不易吸收，小婴儿又难以保留药液，一般较少使用。操作时，先用生理盐水作清洗灌肠，或在小儿自
46、然排便后给药。药物应加水稀释到1030ml，用灌肠器轻轻灌入后用手捏住肛门，以防排出。4.外用药以软膏为多，也有用水剂、混悬剂、粉剂。要避免小儿用手抓摸药物，防误入口或眼引起意外。5.其他鼻饲法一般用于昏迷的患儿，用胃管灌入只能口服的药物。舌下、含漱、吸入等。只能用于能合作的较大患儿。（四）小儿药物剂量计算1.按体重计算药量是最常用的计算方法，计算公式为：小儿剂量体重（kg）每日（或每次）每公斤体重所需剂量需连续用的药物，先算出每日总量后，再分次。临时用的药物，常直接按每次计算。若算出的剂量已超过成人量，则以成人剂量为限。2.按体表面积计算更准确，但计算复杂，故一般只用于计算抗代谢药、抗肿瘤药和免疫抑制剂等药物。小儿体表面积可从“小儿体表面积图”查得，也可按以下公式计算：30kg小儿体表面积（m2）体重（kg）0.0350.130kg小儿体表面积（m2）体重（kg）300.021.05剂量（每日或每次）体表面积（m2）每平方米体表面积需要量（每日或每次）3.按年龄计算：用于剂量幅度大，不需要很精确的药物，如止咳药、营养药等。4.按成人剂量折算此法一般仅用于未提供小儿剂量的药物，计算剂量一般偏小，故不常用。计算公式如下：小儿剂量成人剂量小儿体重（kg）/50不常用。填空题：1.