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1、内科护理（二）,主讲人：范荣吉,欢迎来到网络课堂,第三章循环系 第一节 总论 第二节 心力衰竭,循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经、体液组成。,第一节总论一、循环系统的解剖结构和生理功能,瓣膜解剖位置（4个瓣膜）,心壁分层心脏壁分3层（由外向内）：心外膜、肌层、心内膜,心外膜（心包脏层）与心包壁层形成心包腔，腔内含少量浆液（30-50ml）起润滑作用。,选择,心脏传导系统 心传导系统由特殊分化的心肌细胞组成，其主要功能是产生并传导冲动，维持心脏的正常节律，包括窦房结（起搏点、自律性最高）、房室结、房室束、左右束支及浦肯野纤维（传导速度最快）。,选择填空,心脏血供,心脏冠状动脉（起源于主动
2、脉根部) 营养心肌的血管左冠状动脉，分为前降支（冠心病的好发部位）和回旋支，负责左心房、左心室前壁、侧壁及室间隔前23部位心肌血液供应（左、侧、前）右冠状动脉主要供给右心房、右心室、左心室后壁、室间隔后13部位的心肌和窦房结、房室交界区等处。,选择,动脉(A)又称阻力血管静脉(V)又称容量血管毛细血管(Cap)又称功能血管,动脉血：含氧量多,呈鲜红色!含大量营养物质。静脉血：二氧化碳量多,呈暗红色!含代谢物质(废物)。 血液循环对比记忆：体循环：左心室动脉系统毛细血管静脉系统右心房肺循环：右心室肺动脉肺毛细血管肺静脉系统左心房,调节血液循环的神经、体液,1.神经调节 交感神经：通过肾上腺素使心
3、率加快、心肌收缩力增强，周围血管收缩，血压升高；副交感神经：通过乙酰胆碱使心率减慢，心肌收缩力减弱，周围血管扩张，血压降低。2.体液调节 儿茶酚胺、钠、钙可加速心率，加强心肌收缩力；乙酰胆碱、钾、心肌抑制因子则减弱心肌收缩力。,第二节 心力衰竭一、概念 心力衰竭又称心功能不全，是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。判断心脏收缩功能障碍的主要指标是射血分数下降，一般40% （正常大于50%）,名词解释,上3层楼出现气急、呼吸困难、心慌等-级上5层楼出现气急、呼吸困难、心慌等-级,二、心功能的分级,拓展,选择简答,三、慢性心力衰竭,（一）
4、病因和发病机制1.基本病因（1）心肌损害：各种心脏病（2）心脏负荷过重：1）压力负荷（后负荷）过重：是指心脏射血阻力增加。主A瓣、肺A瓣狭窄；高血压；肺A高压。,选择,三、慢性心力衰竭,（一）病因和发病机制 （2）心脏负荷过重： 2）容量负荷（前负荷）过重：是指心脏所承受的血容量增加。见于二尖瓣、主A瓣关闭不全；房间隔、室间隔缺损；动脉导管未闭；甲亢、贫血。 2. 诱因：特别是呼吸道感染，最常见的心律失常（心房颤动）,选择,三、慢性心力衰竭,（一）病因和发病机制3、发病机制（1）血流动力学异常（2）神经内分泌的激活（3）心肌损害和心室重塑,选择,（二）临床表现慢性心衰临床表现：左心衰竭和右心衰
5、竭的区分 左心衰竭：病理生理基础：肺循环淤血 右心衰竭：病理生理基础：体循环淤血右心 肺 左心 全身 ；全身 右心 肺左心衰，血泵不到全身，留在肺，致肺循环淤血右心衰，血泵不到肺，留在全身，致体循环淤血,三、慢性心力衰竭,选择,1.左心衰主要临床症状出现的病生基础为肺循环淤血,最早,典型,晚期,严重,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,急性肺水肿,劳力性呼吸困难,体征：第一心音减弱；心尖区舒张期奔马律； 交替脉（特征性体征）,选择,水肿：典型体征凹陷性、对称性、低垂部位,颈静脉怒张：重要体征,肝颈静脉反流征阳性（+）特征性体征,紫绀,体征：长期肝内淤血可导致心源性肝硬化。症状：胃肠道症状最常见,2、
6、右心衰：体循环淤血,体征,（三）实验室及其他检查,辅助检查：均可反映心功能状态1.X线检查 有无肺淤血可直接反映心功能状态，主要为肺门阴影增大、肺纹理增加。肺淤血的特征性表现Kerley B线：肺野外侧清晰可见的水平线状影)2.超声心动图 诊断心衰最主要的仪器检查，3.有创性血流动力学检查4.放射性核素和MRI检查,选择,（四）诊断要点1.心脏病的特点,如心脏增大；2.肺淤血的症状和体征；3.体循环淤血的症状和体征；4.其他辅助检查指标,选择简答,真题讲解一、单项选择题1.左心衰竭最早出现的症状为【 A 】 A.呼吸困难 B.咳痰 C.咯血 D.颈静脉怒张,2.患者，女性，78岁。半月前因急性
7、广泛前壁心肌梗死，急性左心衰竭急诊入院治疗。出院前，患者休息时无症状，室内步行数十米后感心悸、气短，休息后很快缓解。据此可判断，该患者NYHA心功能分级属于心功能 【 B 】 A.级 B.级 C.级 D.级,3.患者.男性，71岁，诊断慢性心力衰竭5年。根据美国NYHA心功能分级标准，患者目前的心功能分级属于III级，则该患者体力活动受限程度符合【 C 】 A.体力活动不受限 B.体力活动轻度受限 C.体力活动明显受限 D.不能从事任何体力活动,二、多项选择题1.洋地黄的毒性反应可表现为【ABE】A.恶心呕吐 B.头晕头痛C.可凹性水肿 D.大量蛋白尿 E.心律失常,2.美国纽约心脏病协会(N
8、YHA)心功能分级级患者表现为【 ABC】 A.体力活动轻度受限 B.休息时无症状 C.一般日常活动即可出现心悸、呼吸困难等症状 D.休息较长时间后症状可缓解 E.不能从事任何日常活动,3.造成全身血容量增多而引起慢性心力衰竭的基本病因包括 【 ABDE 】 A.冠心病 B.慢性贫血 C.甲状腺功能亢进 D.肺动脉高压 E.心肌炎4.患者，男性，71岁。确诊慢性右心功能不全3年。该患者因体循环淤血导致的常见临床症状及体征有【BCE】 A.咳嗽、咳痰 B.水肿 C.食欲不振 D.咯血E.颈静脉怒张,三、填空题 1.心脏的传导系统主要功能是产生并传导冲动，维持心脏的正常节律。 2.右心衰竭患者长期
9、肝内淤血可致心源性肝硬化。四、名词解释 1.心力衰竭 五、简答题 1.简述美国NYHA心功能分级标准,谢谢观看,Thank You!,内科护理（二）,主讲人：范荣吉,欢迎来到网络课堂,第三章循环系 第二节 心力衰竭,（五）治疗要点 1.减轻心脏负担（1）休息（2）饮食（低钠5g/d）（3）利尿剂的应用（4）血管扩张剂的应用2.加强心肌收缩力3.防止各种诱因4.治疗原有心血管疾病,选择,利尿剂的应用,排钾类,氢氯噻嗪（双克）呋塞米 （速尿）吲达帕胺,保钾类,螺内酯 （安体舒通）氨苯蝶啶 阿米洛利,选择,减轻前负荷,血管扩张剂的应用,扩张小动脉,扩张小静脉,减轻后负荷,ACEI（卡托普利）,硝酸甘
10、油,同时扩张小A、V,硝普钠,选择,加强心肌收缩力1.洋地黄类药物最常用（地高辛和毛花苷C、毒毛花苷K）2.受体兴奋剂（多巴酚丁胺、多巴胺）3.磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农）,选择,洋地黄治疗心衰的药理作用 增强心肌收缩力和减慢心率作用，不增心肌耗氧量，用药监测心率变化。用药前检查心率，心率小于60次/min则不用。,选择,使用洋地黄禁忌症 严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小时内不宜使用；洋地黄中毒或过敏者为绝对禁忌证。 低氧、低钾、高钙易促使洋地黄中毒。静脉钙剂和洋地黄不同时使用，若必需用，至少间隔46小时。,选择,洋地黄毒性反应（两最一神经）,1.胃肠道反应：食欲
11、下降、恶心、呕吐等。（最早）2.神经系统反应：视力模糊、黄绿视、头晕、头痛、谵妄等。3.心脏方面反应：是最严重毒性反应，常出现各种心律失常，室早二联律最常见。心率低于60次/分，节律由规则变不规则，由不规则变为规则，脉搏为间歇脉，ECG：ST段出现鱼钩样改变警惕中毒。,选择简答,洋地黄中毒的处理“二停一补一纠”,立即停用洋地黄 停用排钾利尿剂 补充钾盐 纠正心律失常（快速者用利多卡因或苯妥英钠、心室率缓慢者用阿托品），禁用电复律（易致室颤）,选择简答,（六）护理措施,1.饮食 限制含钠高食品，每日食盐摄入量少于5g,严重水肿者无盐低钠饮食，摄入钠量不超过0.5g。2.休息、活动）,需长期卧床患
12、者床上做下肢被动性或主动性活动的主要目的是避免下肢深静脉血栓形成、肺部感染等,选择,3.应用利尿剂的护理：（1）记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。（2）观察各类利尿药的副作用：监测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱，心电图U波增高等低血钾表现，同时补充补充含钾丰富的食物：瓜果 红枣 蘑菇 深色蔬菜，必要时补充钾盐。口服补钾宜饭后。静脉补钾每500ml液体中氯化钾含量不宜超过1.5g。应用保钾利尿剂注意有无胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹、高钾等。,选择,3.应用利尿剂的护理：（3）为防止利尿引起低血钾或高血钾，联合用药。 （4）利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休
13、息，早晨为宜。,选择,（七）健康教育1.指导患者避免引起心衰的诱发因素；2.休息与活动 指导患者根据心功能情况合理安排工作、活动、休息；3.用药指导 指导患者严格按医嘱服药，不可随意增减或撤换药物。服用地高辛时嘱患者如果一次漏服，则下次不要补服，以免过量中毒。长期心房颤动的患者，使用洋地黄后心室率转为规整，要注意有发生中毒的可能；4.教会患者自我监测；5.嘱患者定期门诊随访。,简答,二、急性心力衰竭1、概念 急性心力衰竭是指由于急性的心脏病变引起心排血量在短时间内显著、急剧下降，甚至丧失排血功能，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。2、病因 （1）急性弥漫性心肌损害（急性心梗、急性心肌炎）
14、（2）严重而突发的心脏排血受阻（严重二尖瓣狭窄）（3）严重心律失常（快速性心律失常）（4）过快过量静脉输液,选择名解,3.临床表现 主要表现为急性肺水肿，突发严重呼吸困难，咳大量粉红色泡沫样痰，双肺满布湿啰音和哮鸣音，极度烦躁不安、大汗淋漓。,选择简答,4.治疗要点 （1）体位：两腿下垂坐位或半卧位。（2）吸氧：高流量吸氧（68L/分），2030%乙醇湿化，降低肺泡内泡沫的表面张力，改善肺通气。（3）吗啡：烦躁者遵医嘱应用吗啡。（4）减轻心脏负荷 快速利尿：静脉注射呋塞米；血管扩张剂：硝普钠缓慢静滴（连续用不超24h、避光、现配现用）。（5）其他治疗 可静脉注射氨茶碱。,选择简答,5.护理措施
15、（1）病情观察 严密观察生命体征变化，意识状态、血气结果等（2）体位：两腿下垂坐位或半卧位，以利于呼吸和减少静脉回流，减轻心脏前负荷。（3）吸氧：高流量吸氧（68L/分），2030%乙醇湿化，降低肺泡内泡沫的表面张力，改善肺通气。（4）镇静：烦躁者遵医嘱应用吗啡，观察有无呼吸抑制。,选择简答,5.护理措施（5）保持呼吸道通畅 及时协助排痰。（6）药物护理迅速建立静脉通道，遵医嘱及时正确使用药物，观察疗效和不良反应。,真题讲解一、单项选择题1.患者,男性,78岁,因着凉后突发呼吸困难,端坐位,急诊入院。初步诊断为“急性左心衰竭”,为缓解患者呼吸困难,应将患者吸氧流量调节至【 D 】 A. 1-2
16、l/min B. 3-4l/min C.4-5L/min D. 6-8l/min,2.患者，女性， 72岁，因慢性心力衰竭长期服用洋地黄类药物治疗，近日出现疲乏、食欲减退、头痛、头晕、黄视等症状，应首先考虑其发生了【 B 】 A左心衰竭加重 B洋地黄类药物中毒 C电解质紊乱 D继发感染,3.某慢性心力衰竭患者医嘱给予静脉补钾治疗，护士在执行医嘱过程中，每500m1液体中加入氯化钾不宜超过 【 D】 A.0.3g B. 0.5g C. 1.0g D. 1.5g,二、多项选择题1.急性左心衰竭的常见病因包括 【 ACD 】A急性广泛心肌梗死 B窦性心动过缓 C.严重二尖瓣狭窄 D输液过多过快,三、填空题1.急性肺水肿患者应采取坐位,两腿下垂,以减少静脉回流 。2.洋地黄的毒性反应主要有:消化道反应、神经系统反应和心脏方面反应。,四、名词解释 1.急性左心衰竭五、简答题 1.简述洋地黄中毒的表现及处理措施。 2.简述急性左心衰衰竭的主要护理措施。,谢谢观看,Thank You!,