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1、第十二章 神经系统疾病患儿的护理,1、小儿脑和脊髓发育特点： 神经系统的发育在胎儿期最早开始，出生时大脑的外观已与成人大脑外观十分相似，但沟回较浅且发育不完善，皮质较薄，细胞分化较差，髓鞘形成不全，对外来刺激反应缓慢且易泛化。 小儿脊髓的发育，在出生时功能已较为成熟，新生儿的脊髓末端在第三腰椎水平，4岁时上移达第一腰椎上缘，所以婴幼儿腰椎穿刺时应注意，约在3岁时完成髓鞘化。,2、脑脊液的正常值脑脊液压力：儿童0.691.969kPa（70200mmH2O），新生儿0.290.78kPa（3080mmH20）外观：清亮3、神经反射：小儿神经系统发育不成熟，神经反射具有相应的特点。 （1）出生时即
2、存在而以后逐渐消失的反射（原始反射），如觅食反射、握持反射、拥抱反射等，生后34月消失，颈肢反射生后56个月消失，吸吮反射1岁左右完全消失。如这些反射持续存在则影响动作发育，属异常现象。,（2）出生时存在，以后永不消失的反射，如角膜反射、瞳孔对光反射、咽反射、吞咽反射等，如这些反射减弱或消失，表示神经系统出现异常。（3）出生时并不存在，以后逐渐出现且永不消失的反射，如腹壁反射、提睾反射等，在新生儿期不易引出，到1岁时才稳定。（4）病理反射 34个月前小儿肌张力较高，Kernig征可为阳性；2岁以下小儿巴宾斯基（Babinski）征阳性（对称）亦为生理现象，若单侧出现或2岁后出现为病理现象。4、
3、小儿神经系统检查：一般情况检查、头颅和脊柱检查、运动检查 检查头、躯干及四肢的随意运动、反射检查、感觉检查,第一节癫痫,一、定义癫痫（epilepsy）是多种原因所致的慢性脑功能异常综合征，是小儿神经系统常见疾病之一。临床表现为反复惊厥发作。惊厥发作（seizures）是由于大脑神经元过度同步的异常放电引起的突发性、一过性脑功能障碍，表现为意识、运动、感觉、情感或认知等方面的短暂异常。我国人群癫痫患病率为3.35.8，其中半数以上在10岁以内起病。,二、病因1、原发性：病因与遗传因素密切相关。2、继发性或症状性：先天性脑发育异常，如脑回畸形、胼胝体缺如、灰质异位等；后天获得性脑损伤，如围产期损
4、伤、缺氧、中枢神经系统感染、中毒、颅脑外伤或占位性病变等。3、隐原性：高度怀疑为症状性，但尚未找到确切病因。,三、临床发作类型（一）常见的癫痫发作形式1、全身性强直-阵挛发作：又称大发作，是小儿癫痫中最常见的发作类型。表现为意识突然丧失，可突然跌倒或尖叫，肌肉呈强直性收缩，随即出现节律性肢体痉挛性抽搐，口吐白沫，逐渐呼吸恢复，抽动减少，肌肉松弛，意识逐渐恢复。2、简单部分运动型发作：发作开始意识不丧失，表现为癫痫灶对侧肢或面部抽搐，口、唇、拇指、示指最常受累。部分性发作后，受累部位可能出现一过性麻痹，持续几分钟或几小时。,3、复杂部分性发作：即精神运动性发作，可表现为发作突然，意识障碍如突然凝
5、视、产生幻觉等，同时伴有反复刻板的自动症，如咀嚼、吞咽等行为。4、部分性发作泛化成全身性发作：部分性癫痫灶的异常饭店由一侧扩散到对侧大脑半球，则变为全身性抽搐，并伴有意识丧失。（二）癫痫持续状态：癫痫发作持续30分钟以上，或反复发作、发作期间意识不恢复者，称为癫痫持续状态。,四、诊断检查1、脑电图 如发作期间脑电图记录到痫样放电是诊断癫痫最常用的依据。常用的检查方法有常规脑电图、剥夺睡眠脑电图、24小时脑电图、遥测和录像脑电图等。2、影像学检查 常用MRI或CT检查。对明确癫痫的器质性病因具有重要意义。尤其对部分性发作、神经系统检查有局灶体征的病因诊断意义更大。,五、治疗原则1、治疗原则 彻底
6、祛除病因，避免诱发因素，坚持长期规律治疗。2、抗癫痫药物的使用原则（1）诊断明确后尽早给与抗癫痫药物。（2）药物开始使用时，从总量的1/22/3剂量用起，逐渐增加全量，在医生指导下服用。（3）坚持服药至癫痫病末次发作后24年，不可过早停药。（4）监测药物血浓度，根据药物的血浓度调节药物，可考虑手术。4、癫痫持续状态的治疗 首选劳拉西泮止惊,六、常见的护理问题和护理措施（一）常见的护理问题1、有误吸的危险 与抽搐时呼吸道分泌物增多有关。2、有外伤的危险 与抽搐、惊厥发作、意识突然丧失有关。3、潜在的并发症 脑水肿、酸中毒等。4、知识缺乏 患儿父母缺乏癫痫发作的急救知识及正确服用抗癫痫药物的知识等
7、。,（二）护理措施1、一般护理：保证充足的睡眠和休息；保证精神愉快、情绪稳定，避免过度的兴奋和疲劳，积极参加体育锻炼，预防感染。2、饮食护理：给予高热量、高维生素、营养丰富的饮食。3、药物治疗的护理：严格按照医嘱用药，不能随便减量、停药。4、心理护理5、健康教育,6、癫痫发作的护理：出现前驱症状时，应立即下蹲或平卧，防止摔伤；如在床上发作时，可拉起床挡防止坠床。癫痫发作时，应立即解开衣领，去枕平卧，头偏向一侧，清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，防止误吸或窒息。在上、下牙齿之间，可放置牙垫等物品，防止咬伤舌头。如患儿牙关紧闭，不要强行撬开，以免损伤牙齿。发作时，不可强行按压肢体以免引起骨折，可用手
8、护住患儿头部或在头下垫衣物等柔软物体保护患儿头部；如有呼吸困难者应立即吸氧并备好人工呼吸机。患儿未彻底清醒前，应有专人陪护，防止患儿因精神恍惚而发生意外。如遇高热时，应立即给予物理和药物降温。密切观察患儿发作形式、神志、瞳孔、呼吸、脉搏及面色变化。,第二节化脓性脑膜炎,化脓性脑膜炎：是由各种化脓性的细菌感染引起的中枢神经系统急性感染性疾病。尤以婴幼儿感染常见，其临床表现以发热、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、惊厥、脑膜刺激征及脑脊液改变为主要特征，其病死率及神经系统后遗症较多，是小儿时期严重感染性疾病之一。,一、病因化脓性脑膜炎常见的致病菌有脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，占小儿化脓性脑膜炎的
9、2/3。不同年龄阶段常见致病菌有所不同，新生儿及出生2月内的婴儿主要为B组溶血性链球菌，肠杆菌（大肠杆菌，克雷白杆菌），李氏单胞菌和金黄色葡萄球菌感染；出生2个月至4岁时，以流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌和肺炎链球菌为主，大于4岁者常见脑膜炎双球菌和肺炎链球菌的感染。,三、发病机制多数化脓性脑膜炎的致病菌是由血行播散而来的。其常见入侵途径有上呼吸道感染、胃肠道感染、皮肤黏膜、新生儿脐部感染等，细菌由感染灶入血后产生菌血症或败血症，随着血液循环到达脉络丛与脑膜，进入脑脊液。少数化脓性脑膜炎由邻近组织感染，直接到脑膜。部分由鼻漏、脑脊膜膨出和贯通性脑外伤等继发感染所致。,四、临床表现 化脓性脑膜炎主要
10、临床表现为感染表现、脑膜刺激征和颅内压增高。（1）典型表现：全身中毒症状：体温升高，意识逐渐改变，烦躁或精神萎靡、嗜睡直至惊厥、昏迷。颅内压增高：剧烈头痛、喷射性呕吐，严重者合并脑疝，出现呼吸节律不规则、双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝等。脑膜刺激征：颈强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征阳性。（2）非典型表现：新生儿起病隐匿，缺乏典型的症状和体征。常表现为体温升高或降低，面色青灰，吸吮力差、呕吐、哭声高尖，两眼凝视，前囟饱满、张力增高、头围增大，易误诊。,五、诊断检查 1、血象 白细胞总数明显增高，可高达2010940109/L；分类以中性粒细胞增加为主，占80%以上；严重感染时，白细胞可不增高。2、
11、脑脊液 压力升高，外观混浊或呈脓性，白细胞数明显增多达1000106/L以上，以中性粒细胞为主；蛋白升高，糖和氯化物下降；涂片革兰氏染色找菌，阳性率70%90%；脑脊液细菌培养加药敏试验应在使用抗生素前进行，阳性率高 3、血培养 在抗生素应用之前进行，阳性率高。4、皮肤淤斑涂片 将皮肤淤点部位挑破，渗出液涂片找菌，阳性率可达50%。,六、治疗原则治疗原则：早期用药、联合用药、坚持用药、对症处理。1、抗生素治疗 在病原菌尚未明确前及早采用对常见致病菌敏感的，可通过血脑屏障的，毒性较低抗生素进行治疗。治疗疗程至临床症状消失，退热1周以上，脑脊液细胞数20106/L，以单核细胞为主，蛋白、糖恢复正常
12、为止。2、对症及支持治疗（1）保持水电质的平衡，维持内环境稳定。,（2）治疗脑水肿，高颅压：应用脱水剂、利尿剂。（3）对症处理，降温、止惊及纠正休克。3、并发症的治疗（1）硬膜下积液：少量液体不必穿刺，积液多时应反复穿刺（2）脑室管膜炎：可作侧脑室引流，以减轻脑室压力。（3）脑性低钠血症：适当限制液体入量，逐渐补充钠盐，纠正低钠血症。,八、常见的护理问题和护理措施（一）常见的护理问题1、体温过高/体温过低 与细菌感染有关。 2、疼痛（头痛） 与颅内压增高或腰椎穿刺有关。 3、潜在并发症 颅内高压、脑疝等。 4、营养失调 低于机体需要量与摄入不足、机体消耗增多有关。 5、有体液不足的危险 与颅压
13、增高恶心、呕吐有关。 6、有误吸的危险 与呕吐及意识不清有关。 7、躯体移动障碍 与部分患儿出现肢体瘫痪有关。 8、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床及意识障碍有关。,（二）护理措施1、一般护理及饮食管理（1）绝对卧床休息，保持病室空气新鲜、舒适、安静；温度在1822，湿度50%60%；减少探视的人员及探视次数，治疗及护理工作应相对集中，减少不必要的干扰。（2）维持正常体温：鼓励患儿多饮水，每4h测体温一次并记录。体温高于37.5时，应及时采取措施使体温降至正常水平，以减少大脑氧的消耗，预防惊厥发生。,（3）协助患儿生活护理：保持皮肤（尤其注意臀部）清洁、干燥，大小便不能控制者应及时更换并冲洗
14、肛周；及时更换潮湿的衣服；昏迷患儿每12h翻身一次，并按摩骨隆突处，翻身时避免拖、拉、抻等动作防止擦伤（4）饮食管理：给以高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食，少量多餐；防止呕吐发生；不能进食者，给予鼻饲或静脉营养。2、观察病情及对症处理（1）监测生命体征：发现问题及时通知医生，并做好抢救准备工作。准确记录24h出入量。,（2）严密观察病情变化，尤其注意意识、瞳孔、囟门、生命体征等的变化，如出现烦躁不安、脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反射减弱或消失等情况，说明可能有脑疝出现，应及时通知医生并做好急救准备。3、防止并发症（1）防止颅内压增高：患儿头肩抬高1530侧
15、卧位休息，以利于头部血液回流降低颅内压力；已出现颅压高时应平卧，避免发生脑疝。同时避免呕吐造成窒息；避免患儿哭闹，因哭闹可使颅内压进一步升高；按医嘱应用降低颅内压的药物（如甘露醇），严密观察患儿生命体征、眼球运动、瞳孔变化、呼吸节律、肌张力变化等。,（2）维持体液平衡的护理：观察并记录患儿皮肤、黏膜的情况，记录24h出入量，记录呕吐物的量及性质；对发热的患儿要及时降温；观察有无体液不足的表现如前囟、眼窝凹陷、皮肤弹性差、尿量减少及血压下降等；另一方面还要注意患儿颅压高时要适当脱水。（3）预防惊厥的护理：保持安静，各种护理操作集中进行，避免各种对患儿的刺激，密切观察有无惊厥的先兆。惊厥发生时注意保证患儿安全，防止发生坠床，防止舌咬伤。4、健康指导,谢谢观看,THANK YOU,