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1、第五章 泌尿系统疾病 第二节 肾小球疾病,定义,肾小球疾病是一组有相似的临床表现（如血尿、蛋白尿、高血压等），但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双侧肾小球的疾病。可分为原发性、继发性、遗传性。原发性肾小球疾病，它在肾小球疾病中占大多数，且是我国引起慢性肾衰竭的主要原因。,肾小球疾病总论,名解,原发性肾小球疾病的分型,根据国内1992年原发性肾小球疾病分型标准，原发性肾小球疾病的临床分型为：1.急性肾小球肾炎2.急进性肾小球肾炎3.慢性肾小球肾炎4.隐匿性肾小球肾炎5.原发性肾病综合征,多选,发病机制,多数肾小球疾病是免疫介导性炎症疾病。一般认为，免疫机制是肾小球疾病的
2、始发机制，在慢性进展过程中也有非免疫、非炎症机制参与。1.免疫反应（1）体液免疫：两种方式致病： 循环免疫复合物的沉积；原位免疫复合物的形成。（2）细胞免疫：细胞免疫是否可直接诱发肾炎，目前尚无定论。,选择,2.炎症反应：始发的免疫反应需引起炎症反应，才能导致肾小球损伤及其临床症状。炎症介导系统可分为炎症细胞和炎症介质两大类： 炎症细胞：主要包括单核-巨噬细胞、中性粒细胞、血小板等，它们可产生多种炎症介质，造成肾小球炎症病变； 炎症介质：经典的如补体、血管活性胺等，近年来细胞因子、细胞黏附分子、活性氧等炎症介质逐渐被认识，并证实其在肾炎发病机制中起重要作用。,发病机制,3.非免疫、非炎症损伤
3、免疫介导性炎症在肾小球疾病中起主要作用和（或）起始作用，在慢性进展过程中存在着非免疫因素的参与，有时会导致病变持续和恶化。长期高血压会导致肾小球内高压，加重肾脏病变。大量蛋白尿可作为独立致病因素使肾脏病变加重。高脂血症是加重肾小球损伤的重要因素之一。,定义,慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是指起病方式不同，病情迁延，病变进展缓慢，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展成慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。 主要临床表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压。,慢性肾小球肾炎,名解,发病机制,大多数慢性肾炎的病因不清楚。仅少数急性链球菌感染后肾炎可迁延而致慢性肾炎。大多数慢性肾炎起病即属慢性过程。从发病机制来说，发病的
4、起始因素多为免疫介导炎症，导致病程慢性化的机制除免疫因素外，非免疫、非炎症因素占有重要地位。,选择,【 临床表现 】,慢性肾炎的典型表现有：1.轻、中度蛋白尿：为慢性肾炎的必有表现。患者尿液中泡沫明显增多，且不易消失。2.血尿：多为镜下血尿，也可有肉眼血尿。3.轻、中度水肿：晨起眼睑和颜面部水肿，下午和晚上可出现下肢水肿。水肿与肾小球滤过率下降，导致水钠潴留有关。,慢性肾炎的典型表现有： 4.高血压：表现为轻度或持续的中度高血压，临床上与普通高血压的表现类似，如头痛、头晕等。 5.肾功能进行性损害：早期患者的肾功能可以正常，但随着病情的发展，表现为内生肌酐清除率下降但尚在代偿范围内，或继续下降
5、达到轻度氮质血症的标准。,1.尿液检查：尿常规尿蛋白定性多为（+），24小时尿蛋白定量多在13g/d。 尿沉渣镜检可见红细胞增多，多为肾小球源性血尿。2.血液检查：肾功能恶化进展到氮质血症期时可有血尿素氮、血肌酐上升，内生肌酐清除率下降。晚期可出现血浆白蛋白降低，血脂可升高。3.肾穿刺活检：可以确定病理类型。,实验室及其他检查,选择,凡临床上有蛋白尿、血尿、水肿和高血压的表现达到1年以上，无论有无肾功能的损害均应考虑此病。在除外继发性肾小球肾炎和遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎。,诊断要点,治疗要点,治疗的主要目的在于防止或延缓肾功能进行性减退，改善症状和防治严重并发症，而不以消除尿
6、蛋白和血尿为目标。1.积极控制高血压：目标是将血压控制在130/80mmHg以下。用药方面应选择能延缓肾功能恶化、且具有肾保护作用的降压药。（1）利尿剂：有水钠潴留的容量依赖型高血压首选利尿药，如氢氯噻嗪。,选择,治疗要点,（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：对肾素依赖型高血压首选ACEI类，ACEI类药物除具有降低血压的作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用，因此目前临床可作为慢性肾炎患者控制高血压的首选药物。（3）其他：受体阻滞剂，如阿替洛尔；其他还可选用钙拮抗剂，如氨氯地平。,选择,治疗要点 2.限制饮食中蛋白质和磷的摄入：肾功能不全氮质血症期的患者应限制蛋白质及磷的摄
7、入。低磷低蛋白饮食的目的是减轻肾小球内高压力、高灌注、高滤过，延缓肾小球硬化。3.抗血小板聚集药：大剂量双嘧达莫，小剂量阿司匹林有抗血小板解聚作用。4.糖皮质激素和细胞毒药物：一般不主张积极使用。,主要护理措施,1.注意休息 慢性肾炎患者若蛋白尿不多，水肿和高血压不明显，肾功能损害不重时，可以从事较轻的工作，避免重体力活动。,选择简答,2.饮食护理慢性肾炎患者一般给予低盐、适量蛋白质、高维生素饮食。对于有氮质血症的患者，应帮助患者制定合理的饮食计划：（1）限制蛋白质的摄入：选择优质蛋白，0.6-0.8g/kg.d,减轻肾脏负担，同时保证身体所需营养。（2）保证热量的摄入：30%-40%由脂肪供
8、应，选择饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸的比例为1：1；其余的热量由糖供给。（3）血压高者限制钠盐摄入：钠盐的摄入量为13g/d。水肿时还应限制水的摄入 。,主要的护理措施,3.用药护理：嘱其不要擅自改变药物剂量或停药，以确保满意的疗效。4.病情观察：注意观察尿量，水肿程度有无加重，是否出现胸、腹腔积液。密切观察血压变化，血压突然升高或持续高血压可加重肾功能的恶化。监测肾功能如内生肌酐清除率、血肌酐、血尿素氮，定期检查尿常规，监测水、电解质、酸碱平衡有无异常。,健康教育,健康教育的重点在于嘱患者注意休息，避免致肾功能恶化的各种诱因。1.向患者说明感染、劳累、妊娠、高血压、使用肾毒性药物等诱因会使肾功能
9、恶化，加重病情。2.注意保暖、预防感染。,简答,健康教育,3.病情稳定后可以从事较轻的工作，避免重体力活动。4.青年女性应避免妊娠。5.遵医嘱长期、规律服用降压药物治疗，维持血压在较稳定的水平。6.避免使用肾毒性药物，如庆大霉素、丁胺卡那等药物。,简答,真题讲解一、单项选择题1.下列关于慢性肾小球肾炎治疗目的和方法的描述，正确的是【 A 】 A.防止或延缓肾功能减退，改善症状，防治并发症 B.使用糖皮质激素或细胞毒药物为主 C.以消除尿蛋白和血尿为目标 D.提高血浆胶体渗透压,2.慢性肾小球肾炎患者必有的临床表现是【 A 】 A轻、中度蛋白尿 B轻、中度水肿 C肉眼血尿 D高血压3.慢性肾炎治
10、疗的主要目的是【 D 】 A.消除尿蛋白B.减轻血尿 C.减轻水肿 D.延缓肾功能恶化,二、多项选择题1.护士对慢性肾炎患者出院指导正确的是【 ABDE 】 A.注意保暖 B.避免与上呼吸道感染者接触 C.有咽痛等上感征象可自行用药 D.病情稳定可从事较轻的工作 E.有高血压者规律服用降压药,2.慢性肾小球肾炎氮质血症患者适宜的饮食为【ABE】 A低盐 B高维生素 C高蛋白 D植物蛋白质为主 E限制磷的摄入,三、名词解释 1.肾小球疾病 2.慢性肾小球肾炎三、简答题1.简述慢性肾小球肾炎患者的健康教育。答： 注意保暖，预防感染:避免与上呼吸道感染者接触:一旦有发热、咽痛等感染表现应立即就医；注
11、意个人卫生；病情稳定后可从事较轻的工作；遵医嘱长期规律服用降压药物，维持血压的稳定；避免感染、劳累等加速肾功能恶化的诱因:遥免使用肾毒性药物，如庆大霉素等。,谢谢观看,Thank You!,内科护理学（二）,主讲人：范荣吉,欢迎来到网络课堂,第五章 泌尿系统疾病 第二节 肾小球疾病,肾病综合征（NS）是由多种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征：大量蛋白尿（尿蛋白定量3.5g/d）；低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）；水肿；高脂血症。其中、两项为诊断所必需。,肾病综合征,名解,病因和发病机制,临床表现,1.大量蛋白尿：起病根源。肾小球滤过膜受损，血浆蛋白大量漏出，当原尿中蛋白含量超过
12、肾小管的重吸收能力时，导致大量蛋白尿产生。患者表现为尿液中出现大量泡沫。 2.低蛋白血症：主要由于血浆蛋白大量自尿液中漏出，此外肝代偿合成血浆蛋白不足等因素也加重了低蛋白血症。长期低蛋白血症会导致营养不良，表现为面色苍白，疲乏无力，头晕等。,选择,3.水肿：是肾病综合征患者最明显的体征。水肿部位常随体位而移动，晨起眼睑、头枕部和腰骶部水肿明显，活动后则逐渐以下肢水肿为主；水肿呈可凹性，严重时可波及全身，出现体腔积液。4.高脂血症和高血压：与低蛋白血症刺激肝脏代偿性合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减少有关。,5.并发症（1）感染：是常见的并发症，与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及激素治疗有关。是肾病综合
13、征复发和疗效不佳的主要原因之一。（2）血栓和栓塞：以肾静脉血栓最为多见。血栓、栓塞并发症是直接影响肾病综合征治疗效果和预后的重要因素。（3）急性肾衰竭：少数患者可出现肾实质性肾衰竭，表现为无明显诱因出现少尿、无尿，经扩容、利尿治疗无效。（4）蛋白质及脂肪代谢紊乱：长期低蛋白血症可导致营养不良，免疫力低下。,选择,实验室及其他检查,1.尿液检查：尿常规尿蛋白定性检查为（+）, 24小时尿蛋白定量为3. 5g/d。尿沉渣镜检可见红细胞和管型等。2.血液检查：血浆白蛋白30g/L；血胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白增高。3.肾功能检查：当出现肾前性氮质血症或急性肾衰竭时，血尿素氮、血肌
14、酐升高，内生肌酐清除率降低。4.肾穿刺活检：明确病理类型。,选择,诊断要点,肾病综合征的诊断标准为：大量蛋白尿（尿蛋白3.5g/d）；低白蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）；水肿；高脂血症。其中、两条为诊断必备，同时伴有或其中的一项或两项，即可诊断为肾病综合征。,简答选择,治疗要点,1.一般治疗 凡有严重水肿、体腔积液者应卧床休息，直至水肿消失。水肿消失，一般情况好转后方可起床活动。饮食方面给予正常量优质蛋白饮食。,选择,2.对症治疗 （1）利尿消肿：总的原则是不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足，加重血液高凝倾向，诱发血栓、栓塞并发症。 噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂：两类药物可以合用，既可以增强
15、利尿效果又可以减少低钾血症的发生，为利尿治疗的基础药物。 提高血浆胶体渗透压：包括渗透性利尿药和血浆或血浆白蛋白。,（2）减少尿蛋白：通过有效地控制高血压，可以不同程度地减少尿蛋白，进而有效延缓肾功能的恶化。常用药物有ACEI类。,3.主要治疗（1）糖皮质激素：首选药物，通过抑制免疫和炎症反应等途径发挥其利尿、消除尿蛋白的作用。应用激素治疗，应遵循的原则是：起始量要足；减撤药要慢；维持用药要久。目前常用的服药方法为顿服法，即一天剂量在早晨8点顿服。（2）细胞毒药物：协同激素治疗可以提高缓解率。（3）环抱素：二线用药，用于治疗激素和细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。,主要护理措施,1.休息和活动
16、：全身严重水肿，合并胸腔积液、腹水，有严重呼吸困难者应绝对卧床休息。病情缓解后逐渐增加活动量，减少并发症的发生。2.饮食护理：合理饮食能改善患者的营养状况并减轻肾脏负担，蛋白质的摄入是关键。蛋白质：正常量的优质蛋白质，0.8-1g/kg.d；保证足够热量，其中脂肪供能30%-40%，剩余热量由脂肪供给。有明显水肿，高血压或少尿者，钠盐的摄入量3g/d。,3.水肿部位的皮肤护理指导患者穿宽大柔软棉织品衣裤，保持床铺平整干燥。避免皮肤长时间受压，协助卧位或坐位患者定时变换体位，并有适当支托，预防水肿的皮肤受摩擦或损伤。避免医源性皮肤损伤。做肌内注射时，严格无菌操作，将皮下水肿液推向一侧再进针，穿刺
17、后用无菌干棉球按压至不渗液为止。向患者及家属解释保护水肿部位的皮肤极其重要。,4.用药护理：使用激素和细胞毒药物治疗的患者应注意观察药物的副作用。5.病情观察：定期测量患者体重，注意水肿消长情况，观察并记录生命体征尤其是血压的变化。记录24小时出入量。定期测量血浆白蛋白、血红蛋白等反映机体营养状态的指标。同时密切监测尿常规、肾功能、血浆蛋白、血清电解质等变化。,IgA肾病是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病。 IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的病因。,IgA肾病,名解,临床表现,1.前驱感染：起病前多有感染，最常见的是上呼吸道感染（如咽炎、扁桃体炎）。2.血尿：几乎所有I
18、gA肾病的患者都表现为血尿。3.其他表现大约l0%15%的患者呈现血尿、蛋白尿、高血压、轻度水肿等急性肾炎综合征的表现。,选择,实验室及其他检查,1.尿沉渣镜检：可见尿中红细胞增多，且呈现多形性，提示为肾小球源性血尿。2.血清IgA：大约一半的患者血清IgA增高，与病情的活动性无关。3.肾穿刺活组织检查：IgA肾病的病理类型主要为系膜增生性肾小球肾炎，病变程度可轻重不一。,选择,治疗要点,IgA肾病是肾免疫病理相同，应根据不同的临床和病理综合给予合理治疗。 1.仅有血尿和或轻度蛋白尿（尿蛋白1g/d）的低危患者，一般首选血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体的拮抗剂。 2.大量蛋白尿或肾病综合
19、征、病理类型较轻的患者，先选择激素。,选择,3.进展性IgA肾病、病理以活动性病变为主、血肌酐不超过250mol/L的患者糖皮质激素联合细胞毒药物能明显防止终末肾衰的发生。 4.血管炎和新月体性IgA肾病，糖皮质激素联合细胞毒药物可改善病理改变、稳定肾功能。,主要护理措施,1.休息：嘱患者卧床休息。 2.饮食护理：IgA肾病患者应予优质蛋白的饮食，同时应限盐。（1）优质蛋白饮食；（2）限制盐的摄入：一般3g/d克为宜。 3.病情观察：观察患者的尿量、颜色及其性状的变化，血压高、水肿的患者应定时测量血压。 4.心理护理：护理人员应该给予患者更多的关心和鼓励，帮助他们树立战胜疾病的信心。,选择简答
20、,健康教育,1.锻炼身体：增强体质是预防IgA肾病发生和复发的重要环节。2.观察扁桃体的变化：急性扁桃体炎可诱发血尿的发作。3.指导患者自我病情监测：护士应指导IgA肾病患者出院后注意病情的变化。发现异常情况及时就医。4.注意避免使用肾毒性药物：药物治疗要在医生的指导下进行，避免应用对肾脏有损害的药物。应定期复查，如再次出现血尿、水肿、少尿应立即来院就诊。,简答,真题讲解一、单项选择题1.肾病综合征常见的并发症是【 B 】 A.血栓和栓塞 B.感染 C.急性肾衰竭 D.蛋白质及脂肪代谢紊乱2.护士对肾病综合征患者饮食指导中正确的是【 B 】 A.优质高蛋白饮食 B.正常量优质蛋白饮食 C.优质
21、低蛋白饮食 D.高植物蛋白饮食,二、多项选择题1.下列关于肾病综合征并发症的叙述正确的是 【ABC】 A.感染是常见的并发症 B.感染是疾病复发和疗效不佳的主要原因之一 C.血栓与肾病综合征患者的血液高凝状态有关 D.肾动脉血栓做多见 E.一般不会发生急性肾衰竭,2.患者,男性,35岁,因“双下肢高度水肿6个月”入院,怀疑其为“肾病综合征”,为明确诊断,须进一步追查的化验结果是【BD】 A.血糖水平 B.24小时尿蛋白定量 C.血肌酐水平 D.血白蛋白水平 E.血钾水平,三、填空题1.肾病综合征是一组以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症为临床表现的临床综合征。2.IgA肾病必有的表现是血尿。3.治疗肾病综合征首选药物为糖皮质激素。四、名词解释肾病综合征IgA肾病,五、简答题 简述肾病综合征患者水肿部位的皮肤护理要点。 答：(1)穿宽大柔软棉织品衣裤,保持床铺干燥平整； (2)避免皮肤长时间受压,协助患者定时改变体位; (3)避免医源性皮肤损伤:肌内及静脉注射时,严格无菌操作,将皮下水肿液推向一侧再进针,穿刺后用无菌干棉球按压至不渗液为止;选用5-6号针头,拔针后压迫一段时间； (4)解释水肿部位因血液供应差,皮肤营养不良,容易受损且损伤后不易修复 。,谢谢观看,Thank You!,