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1、肿瘤化疗药物的职业防护 及安全管理,肿瘤内科张媛媛,主要内容,肿瘤化疗药物的职业防护化疗药物职业暴露的危害化疗职业暴露防护化疗药物的静脉安全管理化学治疗静脉的评估与选择化学治疗给药的准备化学治疗药物外渗的处理,肿瘤化疗药物的职业防护,化疗药物职业暴露的危害化疗职业暴露防护,基本概念,化疗的定义是化学药物治疗的简称。指应用化学药物杀灭肿瘤细胞或限制肿瘤细胞的生长，以达到治愈或好转，提高患者生活质量，延长生存期的一种方法。细胞毒药物的定义指一类可有效杀伤免疫细胞并抑制其增殖的药物。可通过皮肤接触或吸入等方式造成包括生殖系统、泌尿系统、肝肾系统的毒害，还具有致畸作用。,化疗药物进入体内的途径,消化道
2、,皮肤黏膜,呼吸道,化疗药物散发到空气中形成肉眼看不见的浓雾和小液滴，通过呼吸道进入人体。,化疗药液直接接触皮肤或不慎喷溅至眼睛，致使药液进入人体。,接触化疗药物后未彻底洗手就进食，进食被污染的食物或容器，配制或执行化疗时吃东西，均会使化疗药物通过消化道进入人体。,与化疗药物存放、溶解、配制、给药方式等有关配药时：打开安瓿，注入药剂时粉末散出；注药时：加压过大，拔针时瓶内为正压，药液喷出； 操作时：污染手或操作台；给药时：药液漏到手上或污染工作服甚至地面；患者化疗后排泄物污染：呕吐物、大小便等。,化疗职业暴露的危险因素,加药时污染的操作台,化疗职业暴露的危害,急性影响 风疹、过敏反应，恶心、呕
3、吐、头痛、头昏、脱发慢性影响 致癌、功能性障碍、病理性肥胖、月经周期紊乱、早产、异位怀孕、肝脏损伤,细胞毒性药物职业危害表现,职业暴露的护士和药房工作人员有更高的患癌风险孕期职业暴露导致的胎儿结构缺陷不良妊娠结局，包括停孕、流产或自然流产；不孕；早产和孕期职业暴露的护士，其子女学习障碍。医务工作人员在细胞毒性药物暴露后的染色体损伤急性症状例如脱发、腹痛、鼻痛、接触性皮炎、过敏性反应、皮肤损伤和眼睛损伤,国内护士化疗防护现状调查,化疗药集中配置的医院只占4.8%（8家）只有38%的医院有化疗防护设施 (63家)在使用防护设备的医院中, 只有13%的医院使用了符合防护要求的设备 (8家)化疗操作中
4、带手套的占81%, 而正确带手套符合防护要求的仅占9.6% (16 家)62%的医院护士操作时没有穿隔离衣,调查单位: 国内167家医院,化疗职业暴露防护中的薄弱环节,防护设备很多接触化疗药物的医院或科室没有生物安全柜；治疗室通风设备差；废弃物处理不当，暴露在空气中；使用生化安全柜进行化疗药物配制，在室内空气中或物体表面仍然存在可测量级别的化疗药物污染。（欧洲：Sessink等1992）,化疗职业暴露防护中的薄弱环节,防护意识差洗手不及时或不彻底不戴手套或不穿隔离衣，白大衣换洗时间过长操作环节：配制、给药等环节受到污染管理者不重视，未制订防护操作规程年轻护士缺乏培训,如何防护？,防患于未然,化
5、疗职业暴露防护,化疗职业防护的两个基本原则工作人员尽量减少与化疗药物的不必要接触；尽量减少化疗药物污染环境。,个人防护用品要求,护目镜,一次性鞋套,一次性防渗透隔离衣,一次性聚氯乙烯手套,一次性乳胶手套,化疗防护中个人防护是非常重要的，尤其是在硬件设施还不具备的条件下，有效的个人防护对于保护操作者本身的健康还是能够起到相当重要的作用。个人必需防护用品包括：一次性防渗透隔离衣，要求前部完全封闭，袖口必须加长可以卷入手套之中。手套：要求双层。内层为聚氯乙烯手套，外层为无粉乳胶手套。由于手套的通透性会随着时间的增加而增大，通常每操作60分钟或遇到手套破损、刺破和被药物沾污则需要更换手套。要戴防护眼镜
6、，普通眼镜无防护作用。戴一次性圆帽和有效的一次性口罩。12层以上纱布口罩效果更好（每四小时更换一次）。穿一次性鞋套。,药物配置的区域要求,集中配置。 药物配置区禁止进食、喝水、嚼口香糖、化妆。 配置区张贴化疗药物外溢、皮肤或眼睛沾染等意外接触的紧急处理流程。 药物配置区应有水池，最好有冲洗眼睛的喷头。存储药物区域张贴警告标签。生物安全柜、排气装置。,集中配置,生物安全柜,生物安全柜的使用与维护,专业人员定期更换高效滤过器（3-6月一次）。专业人员安装，每隔半年验证1次。风机24小时持续运转。柜内备塑料背面的垫子、防漏防刺容器。操作者穿着防护装备。操作前后用酒精擦拭台面、物体表面。避免频繁的人员
7、流动。定期进行消毒、清洗（每周1次）。清洗、消毒操作流程,准备用物,消 毒,着防护装备,清 洗,处理废弃物,漂 洗,化疗职业暴露防护-防护基本要求,防护操作规程防水性防护衣、一次性口罩帽子、戴聚氯乙烯手套再加乳胶手套；操作台铺一次性防护垫，操作完毕后更换；打开安剖时轻敲将药粉降于瓶底，垫纱布后打开；溶解药物时，应将溶酶沿瓶壁缓缓注入瓶底，待药粉浸湿后再搅动；,目前国内使用的生物安全柜是专门针对高毒性药物试验与生产设计的，主要特点是在级B2型安全柜基础上配有对有毒化疗药物起吸附作用的活性炭滤器，可防止有毒气体溢出，没有气体的在循环过程，更有效地保护操作者,化疗职业暴露防护-防护基本要求,瓶装药物
8、稀释及抽取药液时，应插入双针头，保持瓶内稳定的压力；完成操作后用75%酒精擦拭操作柜内部；备药后一切废弃物应放入密闭袋中进行集中处理；操作后沐浴更衣；,化疗职业暴露防护-防护基本要求,给药采用密闭式静脉输液法，小壶加药时用纱布围住小壶后缓慢加药，避免漏出；操作完毕后用肥皂流动水彻底洗手；药液洒出后应用纱布吸附药液，粉剂洒出后应用湿纱布轻轻擦拭；不慎将药液溅到皮肤或眼睛应立即用肥皂水或盐水彻底冲洗；所有废弃物应高温焚烧；医院必须有污水处理装置。,人体排泄物的安全处理,细胞毒性药物完全清除的时间根据个人和药物的不同而不同。 对于大多数细胞毒药物来说，在服用后48h之内，其在尿中的清除基本完成（范围
9、1-6天）； 在服用后7天之内，其在粪便中的清除基本完成（范围5-7天）。需要注意安全的持续时间为48h。,应穿好工作服和戴好手套；有可能发生有害液体溢出或溅出时，应使用护目镜；手套被污染后应立即丢弃；工作服被污染及时更换；排泄不能自理的患者，应经常清洗皮肤，或使用保护性乳膏；洗手间冲刷患者排泄物时至少冲2次，之前加盖。,人体排泄物的安全处理,初始干预皮肤：移除任何可疑污染衣物，立即用肥皂、清水清洗皮肤。眼睛：立即用生理盐水或清水冲洗眼睛至少15分钟。吸入：尽快离开暴露区域。根据指引使用特异性药物干预。报告不论职工或患者发生暴露都应及时向医院管理部门报告。,意外暴露后处理程序,化疗药物溢出紧急
10、处理,处理原则：,评估：污染范围、受污染人员处理：清除溢出物的人员必须穿好防护服、双层手套和眼罩粉剂湿纱布吸附，水剂干纱布吸附；清水及酒精反复擦拭眼睛清水冲洗，衣服污染及时更换污染物处理专用密封袋内,化疗药物的静脉安全管理,化学治疗静脉的评估与选择化学治疗给药的准备化学治疗药物外渗的处理,患者化疗给药的静脉通道管理,目的：提高化疗药物给药的安全性减少并发症,化学治疗给药途径,给药方法 静脉注射静滴，静泵，静推 皮下肌肉注射无刺激性药物深部注射胸腹腔注药胸腹腔灌注口服给药制成胶囊或肠溶剂 动脉治疗多见于肝脏介入膀胱灌注局部涂抹鞘内注射,静脉给药方法和途径,静脉推注 (很少用） 莫非氏滴管冲入静脉
11、滴注 持续数小时静脉滴注给药 输液泵数天的连续微剂量给药,化学治疗静脉的评估与选择,静脉的评估,给药前评估病情：患者化疗药物使用的既往史、 对药物的反应史及过敏史。既往化疗时静脉通路使用情况：外周静脉 /中心静脉目前外周静脉情况：充盈 、弹性、粗 、通畅 、颜色最佳静脉的条件：有完整、弹性的皮肤支持。血管柔软、粗直，富有弹性，易于触及，充盈良好且不宜滑动。,护理用具评估,如输液器（精密、避光），穿刺材料（中心静脉置管、留置针）。静脉穿刺部位有无出现明显的损伤。如（红、肿、疼痛及有无回血），尽快识别判断化疗药物是否渗出组织外，并采取措施以防止发生组织坏死。,给药前评估,需要确认的事项 (1)了解
12、病人是否签署化学治疗知情同意书 了解病人血液检验结果 仔细核对医生的化疗处方 药品名称（ 择菲- 吉西他滨、艾恒- 奥沙利铂） 用药剂量 给药方法,给药前评估,需要确认的事项 (2)了解使用药物的代谢途径、排泄途径和副作用 了解病人药物过敏史，是否使用过生物制剂 准备药物外渗所需用物,静脉穿刺,二十四小时内，抽血处不可静脉输液，亦不可重复穿刺血管，以避免渗漏同一护理人员执行静脉穿刺时，不可尝试穿刺二次以上，应寻求其他护士帮忙静脉留置针须依标准技术及透明胶膜固定，以利观察静脉穿刺需确定回血通畅方能执行给药,可以选择的静脉,首选深静脉(PICC,锁骨下静脉、颈内静脉、输液港等)。手臂的大静脉：腕和
13、肘之间的静脉（易固定、 粗、直）该处静脉表浅，有足够的软组织，以防止损伤神经和肌腱。有上腔静脉压迫症选择下肢静脉。病人静脉选择原则以前臂大血管为佳，其次为手背血管，注射血管需轮流使用。给予发疱性化学药物时应避免腕关节附近及肘前窝区的血管；下肢因末梢循环差，亦须避免。,不可选择的穿刺部位,手术区域侧肢体, 如乳房切除术、截肢等。 二十四小时内有穿刺史的静脉及穿刺点以下的静脉。肿瘤(新生物)侵犯的部位。肘窝或其它有潜在的肌腱或神经损伤可能的部位。炎症、硬化、疤痕部位。有上腔静脉压迫症不选择上肢静脉。选择给予化疗药物的血管，若有下列情形，则不予考虑：细小而脆弱静脉、因腋部手术、静脉栓塞或其他病变致使
14、血液循环欠佳，及曾发生药物外渗者或注射部位曾接受放射治疗者。,1.持续静脉给药应选择中心静脉,持续静脉给药的条件，就病人而言，需要有可靠的中心静脉输液管道来完成持续给药。 例如 :持续泵入氟尿嘧啶 (5FU) 48小时或 72小时 持续表阿霉素 44 小时滴注,2. 发泡剂和强刺激的药物选择中心静脉,药物 PH 值：正常值为 7.357.45 家兔耳静脉试验 持续 6小时 PH 值为 4.5 100% 诱发严重外周静脉炎 5.9 50% 诱发中度静脉炎 6.3 20% 诱发轻度静脉炎,3.其他药物可以选择静脉套管针,在不能选择中心静脉置管的情况下，可以选择外周静脉留置针。 在选择静脉留置针时应
15、该有熟练的静脉穿刺技术，避免在同一部位多次穿刺，要选择粗而且较直的静脉。 在注射化疗药物后，原则上不做保留，因为如果出现局部 皮肤红肿，较难判断是留置针还是化疗药物引起的静脉炎。 静脉化疗使用钢针静脉穿刺，会给病人在生活上造成不方便，影响病人的活动，稍有活动很容易引起钢针刺破静脉，造成药物外渗。,化疗药物外渗的概念,化疗药物的外渗（extravasation） ：是指化疗药物输注过程中漏出或渗浸到皮下组织中 。,化疗药物外渗的临床表现,临床表现皮肤红肿、疼痛和炎症。软组织坏死、溃疡经久不愈,甚至致残。四级医疗事故： 局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，临床上要引起
16、高度重视。,外渗损伤发生的时间,可能与渗漏液的剂量、浓度、部位、个体差异有关。外渗损伤溃疡一般在310天内发生。下列情况应考虑外渗病人主诉注射部位有尖锐的刺痛或烧灼感注射部位有肿胀静脉推注时有阻力滴注过程中溶液的流速突然变慢,药物外渗的原因,药物外渗的原因1.解剖因素：年老体弱患者血管硬化原因，血管脆性增大，管腔变小、血流减慢，造成局部药物浓度升高，发生外渗。2.生理因素：静脉压升高时，如上腔静脉压迫综合征或静脉回流受阻，以及手术后上肢水肿，如果注入患肢静脉，增加外渗的危险性。3.药物因素：局部组织损伤与药物浓度和药物外渗量及接触时间有关,药物外渗的原因,4.静脉注射部位：这是一种可以由医护人
17、员控制的因素，应避免在关节处、神经和肌腱较多的部位注射。5.放射线的损伤：经放射治疗过的区域，血管弹性、密度均受到不同程度的影响，用药后有时可能发生渗漏。6 .医源性因素：少数护士缺乏注射化疗药物的经验及相关的专业知识，或没有采取适当的措施，熟练的静脉穿刺技术至关重要。,化疗药物外渗后处理,基本处理原则：如发现药物外渗应立即停止滴入，或患者诉输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也应立即停止输液。,药物外渗后的处理,1.立即停止输入，用注射器连接原针头将药液回抽，以减少化疗药的渗出量。2.更换输液器，输入生理盐水。局部封闭（发泡类）3.抬高患肢48小时，局部冷敷或冰敷（奥沙利铂除外），时间为24小
18、时左右。4.外敷清热解毒药膏，例如：美宝软膏、如意金黄散软膏、喜疗妥软膏。,药物外渗后的处理,局部封闭的方法：1. 局部封闭的常用药物有： 生理盐水5 -10ml、利多卡因2ml、地塞米松1ml2. 局部封闭的方法： 用注射器从穿刺点周围1-2cm处四个方向皮下注射。3. 注射范围直径大于10cm,预防药物外渗的有效措施,1.化疗前应该识别了解所输入药物的性质，对局部和静脉刺激程度。2.用适量的液体稀释药液，避免浓度过高。3.正确评估所选择的静脉和穿刺的部位。4.在输入药物前要抽回血来证明静脉是否通畅，正常后方可注药。,预防药物外渗的有效措施,5.给药过程中不断观察静脉情况，不断询问病人穿刺处有无疼痛和烧灼感，对于语言障碍、意识欠清患者重点关注。6.对腋窝手术后上肢水肿的病人不选择患肢静脉给药。7.有上腔静脉压迫综合征的病人应该选择下肢静脉。8.先输入非刺激性和非发疱剂药物；如果都是刺激性和发疱剂药物？应该先输入稀释量较少的药物。两种药物之间要给予生理盐水或葡萄糖液体。9.让患者了解药物外渗的症状，主动参与早期观察，对预防药物外渗有积极作用。,祝白衣天使健康快乐！,